Pruebas diagnsticas

Pruebas diagnsticasLa medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre.

Indudablemente una de las principales actividades cotidianas realizadas por los mdicos, corresponde al establecimiento de diagnsticos. En este proceso intervienen la historia clnica, el examen fsico y la realizacin de pruebas complementarias. Cuando existen varias hiptesis diagnsticas, se realizar el diagnstico diferencial y los exmenes complementarios ayudarn a tratar de aclarar las dudas existentes. Si solamente hay una sospecha diagnstica, las pruebas complementarias ayudarn de confirmarla. Una buena prueba diagnstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un examen son: Validez: grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. Reproductividad: capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicacin en circunstancias similares. La variabilidad biolgica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test, determinan su reproductividad. Seguridad: determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo. Con que seguridad un test predecir la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test qu probabilidad existe de que este resultado indique presencia de la enfermedad? Esta probabilidad est muy influenciada por la prevalencia de la patologa. Adems, es conveniente que el test sea: sencillo de aplicar aceptable para los pacientes o la poblacin general escaso en efectos adversos econmicamente soportable.Validez de una prueba diagnstica. Sensibilidad y especificidad.Tabla de 2 x 2Resultado de la pruebaVerdadero diagnstico

EnfermoSano

PositivoVerdaderos Positivos(VP)Falsos Positivos(FP)

NegativoFalsos Negativos(FN)Verdaderos Negativos(VN)

SensibilidadProbabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad. Es decir:

De ah que tambin la sensibilidad se conozca como fraccin de verdaderos positivos (FVP).EspecificidadProbabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos. A partir de una tabla como la tabla, la especificidad se estimara como:

De ah que tambin sea denominada fraccin de verdaderos negativos (FVN).Resulta obvio que lo ideal sera trabajar con pruebas diagnsticas de alta sensibilidad y especificidad, pero esto no siempre es posible. Las pruebas de tamizaje (screening) deben ser de alta sensibilidad para poder captar a todos los enfermos. Una prueba muy sensible ser especialmente adecuada en aquellos casos en los que no diagnosticar la enfermedad puede resultar fatal para los enfermos, como ocurre con enfermedades peligrosas pero tratables, como los linfomas o la tuberculosis, o en enfermedades en las que un falso positivo no produzca serios trastornos psicolgicos o econmicos para el paciente (por ejemplo, la realizacin de mamografa en el cncer de mama). Las pruebas confirmatorias del diagnstico deben ser de alta especificidad, para evitar falsos positivos. Los tests de alta especificidad son necesarios en enfermedades graves pero sin tratamiento disponible que las haga curables, cuando exista gran inters por conocer la ausencia de enfermedad o cuando diagnosticar a un paciente de un mal que realmente no padece pueda acarrear graves consecuencias, ya sean fsicas, psicolgicas o econmicas (por ejemplo, en el caso del SIDA).

El patrn de oro

La evaluacin de la exactitud de una prueba se basa en su relacin con alguna forma de saber si la enfermedad est verdaderamente presente o no lo est: una indicacin consistente de la certidumbre a la que a menudo se hace referencia como patrn oro. Habitualmente, el patrn oro es difcil de alcanzar. En ocasiones, el patrn de exactitud es en s mismo una prueba relativamente simple y de bajo costo, como un cultivo farngeo en busca del estreptococo beta-hemoltico para validar la impresin clnica de una inflamacin farngea o una prueba de anticuerpos en busca del virus de la inmunodeficiencia humana. No obstante, habitualmente no es as. Mucho ms a menudo es preciso recurrir a pruebas relativamente complejas, de costo elevado o que conllevan riesgos para asegurar la existencia o inexistencia de la enfermedad. Entre estas pruebas, cabe citar las biopsias, las exploraciones quirrgicas y, naturalmente, la autopsia.Para las enfermedades que no son autolimitadas y habitualmente se manifiestan al cabo de algunos aos despus de sus primeros indicios, los resultados de un seguimiento pueden servir como patrn oro. La mayor parte de cnceres y de enfermedades crnicas degenerativas se incluyen dentro de esta categora. Para stas es posible una validacin, incluso si no es viable una confirmacin inmediata del rendimiento de una prueba, porque el patrn oro disponible de inmediato conlleva demasiados riesgos o tiene un costo demasiado elevado.Puesto que utilizar estas formas ms precisas de establecer la certidumbre casi siempre comporta mayor costo y riesgo, los clnicos y pacientes prefieren pruebas ms simples que el riguroso patrn oro, al menos inicialmente. Para determinar la naturaleza de una neumona se utilizan las radiografas de trax y los frotis del esputo ms que una biopsia pulmonar con un anlisis de tejido pulmonar patolgico. De forma parecida, los electrocardiogramas y las enzimas sricas frecuentemente se utilizan para establecer el diagnstico de un infarto agudo de miocardio ms que un procedimiento de diagnstico por imagen. Las pruebas ms simples se utilizan como sustitutos de formas ms elaboradas, pero ms exactas, para establecer la existencia de la enfermedad, a sabiendas de que existe cierto riesgo de clasificacin errnea de los resultados. Este riesgo est justificado por la seguridad y comodidad de las pruebas ms simples. Slo son tiles cuando se conocen los riesgos de una clasificacin errnea y se consideran aceptablemente bajos. Esto requiere unos datos confiables que comparen su exactitud con un patrn adecuado.

Equilibrios entre sensibilidad y especificidad

Evidentemente, es deseable disponer de una prueba que sea al mismo tiempo muy sensible y muy especfica. Por desgracia, esto habitualmente no es posible. En lugar de ello, existe un equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad de una prueba diagnstica. Esto es verdad siempre que los datos clnicos adquieran una variedad o espectro de valores. En estas situaciones, la localizacin de un punto de corte, el punto del continuo entre lo normal y lo anormal, constituye una decisin arbitraria. Como consecuencia, para cualquier resultado de una prueba determinada expresada en una escala continua, una caracterstica (p, ej., la sensibilidad) slo puede aumentar a expensas de la otra (p. ej., la especificidad).Otra forma de expresar la relacin entre la sensibilidad y la especificidad para una prueba determinada es construyendo una curva denominada curva de caractersticas operativas para el receptor (ROC). Se traza mediante una grfica la tasa de verdaderos positivos (sensibilidad) frente a la tasa de falsos positivos (1 especificidad) a lo largo de una serie de puntos de corte. Los valores en los ejes fluctan desde una probabilidad de 0 a 1,0 (o alternativamente, desde 0 hasta el 100%). Los exmenes que consiguen una buena distincin se ubican en el extremo superior izquierdo de la curva ROC. Las con peor rendimiento presentan curvas que se acercan a la diagonal, que muestra las tasas de verdaderos positivos y falsos positivos que se produciran si se usara una moneda al aire.

Seguridad de una prueba diagnstica. Valores predictivos.Los conceptos de sensibilidad y especificidad permiten valorar la validez de una prueba diagnstica. Sin embargo, carecen de utilidad en la prctica clnica. Tanto la sensibilidad como la especificidad proporcionan informacin acerca de la probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en funcin de la verdadera condicin del enfermo con respecto a la enfermedad. Sin embargo, cuando a un paciente se le realiza alguna prueba, el mdico carece de informacin a priori acerca de su verdadero diagnstico, y ms bien la pregunta se plantea en sentido contrario: ante un resultado positivo (negativo) en la prueba, cul es la probabilidad de que el paciente est realmente enfermo (sano)?. Valor predictivo positivo:Probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporcin de pacientes con un resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos:

Valor predictivo negativo:Probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba est realmente sano. Se estima dividiendo el nmero de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado negativo en la prueba:

Influencia de la prevalencia.Los valores de sensibilidad y especificidad, a pesar de definir completamente la validez de la prueba diagnstica, presentan la desventaja de que no proporcionan informacin relevante a la hora de tomar una decisin clnica ante un determinado resultado de la prueba. Sin embargo, tienen la ventaja adicional de que son propiedades intrnsecas a la prueba diagnstica, y definen su validez independientemente de cul sea la prevalencia de la enfermedad en la poblacin a la cual se aplica.Por el contrario, el concepto de valores predictivos, a pesar de ser de enorme utilidad a la hora de tomar decisiones clnicas y transmitir a los pacientes informacin sobre su diagnstico, presenta la limitacin de que dependen en gran medida de lo frecuente que sea la enfermedad a diagnosticar en la poblacin objeto de estudio. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un resultado negativo permitir descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo as el valor predictivo negativo mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitir confirmar el diagnstico, resultando en un bajo valor predictivo positivo. Bibliografa1. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Epidemiologa clnica. Ciencia bsica para la medicina clnica. 2 ed. Madrid: Editorial mdica panamericana; 1994. 2. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology: the essentials. 4 ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. 3. Ruiz Alvaro - Morillo Luis. Epidemiologa Clnica: Investigacin clnica aplicada. (2004) Editorial Mdica Panamericana