PRUEBAS REUMATOLOGICAS

LIQUIDO SINOVIAL

Es un trasudado dializado del plasma sanguíneo a través de la membrana sinovial al que se añade acido hialuronico , que le proporciona viscosidad

ANÁLISIS DEL LIQUIDO SINOVIAL

Éste debe obtenerse mediante jeringuilla sin anticoagulante y distribuirce en tubos esteriles con antigoagulante o sin el , para sus diferentes estudios

Su analisis esta indicado en monoartritis u oligoartritis

Permite distinguir si es de causa mecánica o inflamatoria y en muchos casos descubrir la etiología

CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL

EXAMEN MASCROSCOPICO

COLORLIQUIDO NORMAL O NO

INFLAMATORIO ES INCOLORO O AMARILLO PALIDO Y TRANSPARENTE

LIUIDO TURBIO :AMARILLO MAS INTENSO Y OPACO PRESENCIA DE LEUCOCITOS O PIOCITOS

TURBIDEZ LECHOSA: PRESENCIA DE CIRSTALES DE URATO MONOSÓDICO –PIROFOSFATO CALCICO-HIDROXIPATITA -

COLESTEROL

HEMARTROS: LIQUIDO ROJO O SANGUINOLENTO (TRAUMKATISMO ARTICULAR O DIATESIS HEMORRAGICO)

VISCOSIDAD: 2.8 - 400

DENSIDAD: 1.008 – 1.015

(-) EDAD / DERRAMES

ARTICULARES INFLAMATORIOS O SEPTICOS

(+) DERRAMES TRAUMATICOS

Y ARTROSIS

EXAMEN MISCROSCOPICO

10-200 celulas / ul CELULAES

( LEUCOCITOS)

>220 PATÓLOGICO

POLIFORMONUCLEARES 7% ( MENOS DE 25

celulas /ul

MONONUCLEARES MAS DEL 70 %

25 % LINFOCI

TOS

48 % MONOC

ITOS

CELULAS SINOVALES : 3-5 %

CELULAS PLASMATICAS : 10 %

NO EXISTEN EOSINOFILOS , BASOFILOS, NI

HEMATIES EN EL LIQUIDO SINOVIAL

NORMAL

OTROS HALLAZGOS

ARTRITIS

RAGOCITOS(>5%)

GRANULOCITOS CON INCLUSIONS

CITOPLASMTACIAS MULTIPLES

CELULAS LE ARTRITIS DE LES

BIQUIMICA

PROTEINAS TOTALES : 1-2g /dl

*inflamatorio >2.5 g/dl*septico >3g/dl.

ACIDO LACTICOELEVADO : ARTRISTIS

SEPTICA

GLUCOSA*DESCIENDE 20% EN LIQ. INFLAMATORIOS/ 50% EN

INFECCIOSOS RESPECTO A LA GLUCOSA SANGUINEA

EXAMEN DE LOS CRISTALES

Se utiliza una preparación húmeda usando luz polarizada. Porta y cubreobjetos limpios y secos antes de usarse para evitar artefactos de las partículas birrefringentes de polvo. Bordes del cubreobjeto sellados con esmalte de uñas para retrasar la evaporación.

Objetivo de 10X hasta el de inmersión para observar los cristales más pequeños.

Cristales de urato monosódico: varillas como agujas. Fuertemente birrefringentes.En el 90% de casos de gota aguda por urato y cerca del 75% entre ataques. Cristales intracelulares característicos de la gota aguda por urato. A veces se observan en la artritis séptica. 

Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (CPPD) se encuentran en las llamadas enfermedades por depósitos de cristales de CPPD.

Rombos, varillas o rectángulos, débilmente birrefringentes.

Se asocian con artritis degenerativas y artritis asociadas con hipomagnesemia, hemocromatosis, hiperparatiroidismo e hipotiroidismo.

Artropatia por Hidroxiapatita, típicamente pequeños, sin birrefringencia.

Cristales de oxalato cálcico dihidratado: en artropatía asociada a diálisis renal crónica y en la oxalosis primaria, un error innato del metabolismo. Cristales lipídicos, se han implicado como causantes de artritis agudas. Corticoesteroides cristalinos ( en inyección intraarticular) Cristales de colesterol, en derrames crónicos como la artritis tuberculosa o AR Polvo de guantes (talco), artefacto por cirugía articular.

Otros: cristales de inmunoglobulinas monoclonales o crioglobulinas, cristales de Charcot - Leyden, fragmentos amiloideos, fragmentos de cartílago, fibrillas de colágeno y hebras de fibrina, cristales de hematoidina de hemorragias previas, cristales de anticoagulantes, esmalte de uñas, fragmentos protésicos y partículas de polvo.

ESTUDIOS INMUNOLÓGICOSFactor reumatoide (FR) en líquido sinovial en casi el 60 % de los pacientes con AR, una cantidad igual o poco más baja que en suero. Anticuerpos antinucleares (ANA), en LS en casi 70% de los pacientes con LES y el 20% de los pacientes con AR.No muy específicas para su uso práctico. Niveles de complemento son del 10% del nivel en suero, con la inflamación se elevan del 40% al 70% con la inflamación.Consumo del complemento en LES y AR causa niveles menores al 30% del mismo en suero. También se le encuentra dsminuido en artritis bacteriana o inducida por cristales.  

EXAMEN MICROBIOLÓGICO-Tinción de Gram Sensibilidad: 75% para estafilococos50% para Gram negativos25% para gonococos. Muy alta especificidad en manos expertas

- Tinción de Ziehl - Neelsen o KinyounSensibilidad de casi 20%Cultivos para M. tuberculosis positivos en casi el 80% de los casos (6-7 semanas). Biopsia sinovial en sospecha de Artritis tuberculosa para diagnóstico rápido. PCR para detectar infecciones tuberculosas, como análisis complementario.

Enfermedad de Lyme - artritis en casi 60% de los pacientes.PCR para Borrelia burgdorferi en LS es positivo en 96% de los casos no tratadosELISA en plasma, el análisis de elección. Valor predictivo positivo de serología en Lyme es de 6.1% como examen de detección.

Cultivo de LS sensibilidad de 75-95% para infecciones articulares no gonocócicas en pacientes que no han recibido antibióticos. Para las GC, del 10-50%. Cultivos anaeróbicos y aeróbicos deberían ser habituales. Cultivos para hongos y micobacterias sólo en caso de sospecha clínica. Análisis de PCR para LS y tejido sinovial para detección de Borrelia, Neisseria, Chlamydia y Micoplasma.

CORRELACIÓN CLÍNICA

Derrames no inflamatorios (Grupo I)- recuentos leucocitarios menores de 3,000/microlitro, minoría de neutros.(Artrosis, artritis traumática, osteoartropatía neuropática, sinovitis vellonodular pigmentada y fiebre reumática precoz).

-Derrames inflamatorios (Grupo II)

- recuentos leucocitarios entre 3,000 y 75,000/microlitro, neutros aprox. la mitad.(AR, LES, síndrome de Reiter, fiebre reumática, artritis aguda por cristales, artritis asociada a enf. inflamatoria intestinal, artritis psoriásica y sinovitis en gotas adiposas)

- Derrames purulentos (infecciosos) (Grupo III)Recuento leucocitario mayor a 50,000/microlitro,más de 90% son neutros.(Infecciones articulares bacterianas, fúngicas y tuberculosas)

-Derrames hemorrágicos (Grupo IV) -asociados con la artritis traumática, sinovitis vellonodular pigmentada, hemangioma sinovial, osteoartropatía neuropática, prótesis articulares y transtornos hematológicos (hemofilia, trombocitopenia, terapia anticoagulante, enfermedad de células falciformes, síndrome mieloproliferativo).

EXCEPTO LA TINCIÓN DE GRAM, CULTIVOS Y EXAMEN DE CRISTALES, LA MAYORÍA DE LOS HALLAZGOS EN EL EXAMEN DEL LS NO SON ESPECÍFICOS Y DEBEN INTEGRARSE EN SU CONTEXTO CLÍNICO.

INTERPRETACION DE PRUEBAS REUMATOLOGIOCAS

Introducion:• El monitoreo inmunologico de

laboratorio en reumatologia, se utiliza para confirmar o descartar un diagnostico basado en caracteristicas clinicas

• El panel o perfil reumatologico no es aconsejable, ya que por lo general conlleva multiples falsos positivos

Atributos del test a utilizarSensibilidadEspecificidad Valor predictivo positivoValor predictivo negativo

Atributos del test• Sensibilidad

–% de pacientes con una enfermedad que tienen un resultado positivo

• Especificidad–% de pacientes sin la enfermedad,

que tienen un resultado negativo

• Valor predictivoProbabilidad de enfermedad, o

ausencia de esta basado en un resultado positivo o negativo

Valor predictivo negativo (VPN)VN/(vn+ falso negativo)

Valor predictivo positivo (VPP)VP/(vp + falso positivo)

Caracteristicas de diferentes ANAs

Antigen Condition Sensitivity Specificity

Anti-dsDNA Ab SLE 57% 97%

Anti-Sm Ab SLE 25-30% high

Anti-Ro/SSA Ab Sjogren’s 8-70% 87%

Anti-La/SSB Ab Sjogren’s 16-40% 94%

Scl-70 Scleroderma 30-40% 100%

Anticentrome CREST 65% 99.9%

Anti RNP MCTD 95% 96%

HEMATOLOGIAHematología: (ACD)

Serie roja → anemia normocítica, normocrómica

Serie blanca → Leucocitosis→ Leucopenia

Plaquetas: → Trombocitosis: actividad inflamatoria → Trombocitopenia: anticuerpos

efecto deInmunosupresores.

Reactantes de fase aguda• Grupo de proteinas sintetizadas en el

higado, en respuesta a la inflamacion. – Fibrinogeno (CID)– Haptoglobina (Hemolisis intravascular)– Proteina C reactiva– Alfa -1- antitripsina (enfisema)– Ferritina (PCR normal)

Marcadores comunes de inflamacion

• VES

– Mide la distancia en mm que los GR caen dentro de un tubo especifico (Westergren or Wintrobe) durante 1 hora

– Disminuye en un 50% despues de 1 semana de no tener inflamacion

Condiciones no inflamatorias con ves ↑

EdadSexo femeninoObesidadEmbarazo

Algo para recordar• Limite superior normal de VES

ajustada a la edad –Varon: edad/2–Mujer: (edad + 10)/2

Causas de VES marcadamente elevada

• VES >100– Infeccion, bacteriana (35%), TB–Enfermedades del tejido conectivo

( PMR, LES, vasculitides (25%)–Malignidad: linfomas, mieloma,

(15%)

Causas de VES extremadamente baja

• VES ~ 0mm/hr–Agammaglobulinemia–Afibrinogenemia/disfibrinogemia–Policitemia extrema (Hematocrito

>65%)–Viscosidad del plasma elevada

Proteina C reactiva (PCR)

• Proteina pentamerica–Propiedades de reconocimeinto y

activacion • Activa la via clasica del complemento

• Modula el comportamiento de las celulas fagociticas (influencia inflamatoria y no inflamatoria)

PCR• Reactante de fase aguda producida

por el higado–Responde a IL-6 y otras citoquinas–Se eleva dentro de las 4 horas post

lesion tisular–Pico entre las 24-72 horas–Vida media de 18 horas

Algo para recordar

• PCR <0.2 mg/dL: normal• PCR 0.2-1.0 mg/dL: indeterminada

(Puede verse en tabaquismo, DM)• PCR >1.0 mg/dL: inflamacion• Niveles > 10mg/dL sugieren infeccion

bacteriana (hasta en el 85% de los casos), o probablemente vasculitis sistemica o CA metastasico

Pruebas mas especificas

Electroforesis de proteinas • Cuantifica la respuesta a la fase aguda

–Aumento en las zonas de alfa 1 y 2 (alfa 1 antitripsina y haptoglobina)

–Aumento en el area beta, gama (fibrinogeno y PCR)

–Disminucion en la prealbumina, albumina y en la zona beta (transferrina)

Electroforesis de proteínas normal

Inflamacion aguda

Gamapatia policlonal

LE Cell

Celula LE es un PMN que contiene el nucleo fagocitado

ANA: ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

Microscopia de Inmunofluorescencia

Celulas HEp-2 (derivadas de la lineal epitelial tumoral )

se incuban con el suero del paciente

Se agregan anticuerpos fluorescentes, los cuales se ligan a los anticuerpos del paciente ligados al nucleo

Son autoanticuerpos dirigidos contra componentes nucleares

ANA

Las titulaciones son usualmente positivas en 1:40

Titulaciones clinicamente significativas (con HEp-2 cells) ~1:160

ANAAlta sensibilidad en LES pero poca

especificidadANA positivo tiene un valor

predictivo de solamente 11% ANA se encuentran en 5-10% de

pacientes sin enfermedad del T.C.Las infecciones pueden indicar un

ANA positivo

ANA Enfermedad LES MCTD Enf. Hepatica

Autoinmune Sindrome Sjogren’s Polymyositis Artritis Reumatoide Esclerosis multiple

% ANA-positivo 95% 95-100% 60-100%

75-90% 30-80% 30-50% 25%

Son los ANA una buena herramienta diagnostica en LES

PATRONES DE ANA

HomogeneoDifusoLES.

AnilloLESHepatitis autoinmune

MoteadoLESMCTDSjogrenEscleroderma

NucleolarEsclerodermaCA hepatocelular

Ana`s inducidos por medicamentos

Procainamida Hidralazine fenotiacinas Difenilhidantoina Isoniazida Quinidina

Ana y anti Ro

En situaciones raras, ANA pueden ser negativos en LES, pero en ellos se detectan los anticuerpos anti RO.

Los anticuerpos anti Ro son comunes en

Sjogren primario o secundario

Especificidad de Diferentes Pruebas Reumatologicas

dsDNA

RNP SM SS-A SS-B CENTROMERE

LES 60% 30% 30% 30% 15% Rare

RA (-) (-) (-) Rare Rare (-)

MCTD (-) >95%

(-) Rare Rare Rare

Escleroderma

(-) Low titer

(-) Rare Rare 10-15%

CREST (-) (-) (-) (-) (-) 60-90%

Sjogren’s (-) Rare (-) 70% 60% (-)

Anticuerpos contra proteina ribonuclear (RNP)

Se detectan en LES, Escleroderma, MCTD

Anticuerpo Anticentromero y anticuerpo anti SL c70

• Hasta en el 98% de pacientes con esclerodermia

Anti-dsDNA Ab Previo al Dx de LES

• Especificidad de 55% ,tuvieron anti-dsDNA

Evaluacion del Paciente con ANA positivo y Artralgias Generalizadas

Si la titulacion de ANA > 1:160, considerar perfil lupico

ANA Anticuerpos ds DNA Anti Sm

Otras pruebas

Hematologia Factor

reumatoideo VES orina simple anticoagulante

lupico anticuerpos

anticardiolipina

Anticuerpos Antifosfolipido

Grupo heterogeneo de anticuerpos que se ligan a las proteinas plasmaticas y tienen afinidad por las superficies fosfolipidas

Anticuerpos anticardiolipina

Anticoagulante lupico Anticuerpo da VDRL

positivo Beta 2-glycoproteina I

Anticuerpos Antifosfolipido

Anticuerpos anticardiolipina se miden por ELISA para detectar las isoformas IgG, IgM

Anticoagulante lupico se mide por un test dependiente de fosfolipidos (Prolonga PTT)

Anticuerpo asociado al falso positivo para sifilis (VDRL) pero FTA-abs Negativo

Beta 2-glycoprotein I mide por ELISA.

Anticuerpos Antifosfolipido

Condiciones: 8% de la poblacion normal Infecciones cronicas como HIV, HEP C Medicamentos e.g., fenotiazinas, hidralazina,

fenitoina, procainamida, quinidina ~20% pts. Con vasculitis sistemicas ~15% pts. Con aborto recurrente ~50% pts. Con LES y anticuerpo antifosfolipido

desarrollaran un evento trombotico

.

Crioglobulinas Immunoglobulinas que precipitan en

temperaturas frías y que se redisuelven por

calentamiento.

Se suele medir analizando el crioprecipitado del

suero.

Si el criocrito es mayor al 1% se procede a su

lavado y estudio.

Su presencia determina el fenomeno de

raynaud y la acrocianosis.

Y otras como: Artralgias, artritis, vasculitis

cutanea, isquemia digital, afectación visceral

Crioglobulinas

Tipo I: Inmunoglobulina monoclonal por lo general IgM, aparece en mieloma múltiple.

Tipo II: el precipitado tiene un componente monoclonal y otro policlonal, asociada a síndromes linfoproliferativos malignos.

Tipo III: crioglobulinas monoclonales, se asocian a

enfermedades crónicas sistémicas.

Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA), suero. Son anticuerpos dirigidos contra componentes del

citoplasma de los neutrófilos. Existen dos tipos : c-

ANCA( 90 a 95% de especificidad) y p-ANCA ( 50%

de especificidad)

VN: negativo.

Positivo: granulomatosis de Wegener, poliarteritis

microscópica, glomerulonefritis, enfermedad de

Crohn.

Factor reumatoideo, suero.

Es un anticuerpo (IgM) formado hacia un anticuerpo IgG

que se observa y asocia generalmente con la artritis

reumatoide.

VN: ausente

Positivo: artritis reumatoide (80%) , enfermedad mixta

de tejido conectivo, poliomiositis , dermatomiositis.

También en enfermedades no reumáticas como

endocarditis, hepatitis crónica, TBC, sífilis.

Enfermedades que cursan con FR positivo

Enfermedades

reumatológicas

AR (80-85%)

Sjogren’s (75-95%)

MCTD (50-60%)

Crioglobulinemia

(40-100%)

Escleroderma (20-30%)

Sarcoidosis (15%)

Polimiositis (5-10%)

Condiciones no

reumatologicas

Hepatitis cronica

Enfermedad pulmonar

Neoplasias (colon)

Envejecimiento

Infecciones

SIDA, Mononucleosis, TB,

sífilis, parásitos,

endocarditis

Frecuencia de positividad hacia FR en la población normal

Edad 20-60 años 60-70 años >70 años

Frecuencia de FR+ 2-4% 5% 10-25%

Anticuerpos anticitrulinados

Método ELISA basado en filagrina de la piel humana

o peptidos sinteticos citrulinados

El aminoacido blanco en filagrina es la citrulina

Alta especificidad y moderada sensibilidad para AR

• Sensibilidad del 68% para AR

• Especificidad del 98% para AR

• Pueden estar presentes en TB y en otras conectivopatias

• Implicaciones clínicas:

– Predicen un curso más agresivo con daño articular progresivo

Complemento, suero.

Grupo de proteínas globulínicas que facilitan la respuesta

inmunológica e inflamatoria, permitiendo la afluencia de anticuerpos

y leucocitos al area de inflamación. Las cifras C3 y C4 son las más

utilizadas para detectar y evaluar las alteraciones autoinmunes.

VN: 75 a 160 U/ml. ( C3: 55 a 120 mg/dl y C4: 20 a 50 mg/dl)

Pueden estar disminuidos debido a cirrosis, enfermedad

autoinmune, artritis, LES, rechazo de transplantes, desnutricion.

Elevado: fiebre reumática, infarto agudo de miocardio, cancer.

Enfermedades asociadas con niveles bajos de complemento

Reumatologicas LES, vasculitis sistemicas, crioglobulinemia, AR (raro)

Glomerulonefritis Post estreptococica y membranoproliferativa

Infecciosas Sepsis, endocarditis bacteriana subaguda, Hepatitis B

• C3 y C4 generalmente disminuidos al aumentar la actividad de la

enfermedad en LES

• Niveles bajos predicen recidivas

– C4 disminuye antes que c3 y permanece mas tiempo disminuido

Acido Urico

El acido úrico es el resultado final del catabolismo de las purinas. Las concentraciones elevadas de acido úrico pueden dar lugar a la formación de cristales en las articulaciones (gota).

VN: 250- 750 mg/24 Hr. (Orina)VN: varón 4.8 – 8.5 mg/dl.Mujer: 2.7 - 7.3 mg/dl.

Elevado: por aumento de su síntesis ( síndromes mieloproliferativos crónicos, mieloma múltiple, gota, macroglobulinemia de Waldestrom, anemia perniciosa.Por defecto de su excreción renal: insuficiencia renal, uso de diuréticos tipo tiazida.Bajo: hepatitis, síndrome de Fanconi.

GRACIAS