PSICOFARMACOLOGÍA PARA PISCÓLOGOS Y PSICOANALISTAS

Adriana Savio Corvino // Seminario “Casos Locos”// Julio 2007

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PSICOFARMACOLOGÍA PARA PISCÓLOGOS Y PSICOANALISTAS:

Entre todos los desarrollos de las áreas tanto científicas como técnicas, se halla el avance la psicofarmacología.- Desde le descubrimiento de los efectos indeseables de la CLORPROMAZINA1 a mediados del silo XX hasta la síntesis del primer psicofármaco de diseño – FLUOXETINA2 - los progresos se han ido dando en un ritmo de progresión geométrica en los últimos quince años.- Entre uno de los pioneros de la psicofarmacología nos encontramos con el DR. Joseph Moreau de Esquirol, (1804-1884), el cual acompañó como se acostumbraba en aquellos tiempos a un acaudalado enfermo a Oriente, de donde trajo una serie de riquezas químico farmacológicas en el correr de tres años. De las diversas sustancias con las que regresó se describe el hachís; el cual tras su estudio hizo referir al médico al análisis de los padecimientos mentales. Plantea: “Me persuadí que a través de la droga un individuo debería poder iniciarse en el misterio de la alienación, llegar al núcleo escondido de estas alteraciones, tan variadas tan extrañas que se denominaba con el nombre colectivo de “locura”.”Con estas experiencias conseguí alcanzar lo que el definición como el “punto primordial” que era un estadio intermedio entre la analogía del sueño y del delirio.”3- Los comentarios y alusiones ala psicofarmacología se remontan a épocas inmemoriales, pero lo cierto es que no se le había ofrecido el sitio axiológico en el que se coloco hasta hace poco tiempo dentro de nuestra era contemporánea.- En Los últimos tiempos las consultas en psicopatología, cambiaron su forma de presentación; ¿Se ha cambiado la posición del sujeto ante el sufrimiento psíquico? ¿Cambió su posición ante este hecho?- Los pacientes hoy en día, arriban a la consulta psicológica pos consultas variadas del orden de lo médico; con el comienzo de sus síntomas muchos de ellos hacen una serie de consultas médicas previas a la psicológica y son los menos quienes llegan sin medicación.- La medicación muchas veces, viene acompañando al paciente que ahora tiene una presentación distinta producto de esta, por lo que su presentación inicial ya no es tal.- Se necesita saber con respecto a un sujeto medicado, con el fin de moverse con mayor libertad y pensar con mayor precisión en todos los aspectos de la posible cura, etc.- Estamos de acuerdo con la doctora y psicoanalista Graciela Jorge al plantear el tema de la cura, de esa “cura” actualmente tan tecnificada y diseñada por las drogas de diseño que permite trabajar con los elementos mórbidos o pre-mórbidos que el paciente porta pero desde un lugar más alejada y quizás un poco difuminado y no precisos a razón de los efectos de la medicación. Entonces ¿con qué y de qué problemas y molestias reales y tales para el paciente estamos trabajando? si los síntomas la mayoría de las veces se enmascaran y nos confunden a razón de la química consumida.- De ahí esto que la autora escribe: “ El objetivo de este libro es lograr ampliar la idea de verdad sobre ese sujeto del que venimos hablando y así tener la posibilidad de considerarlo también desde otro lugar, luego de haber incorporado elementos básicos mínimos de farmacología general así como de sus implicaciones clínicas; otra visión.”- “La introducción de los psicofármacos produjo profundos impactos; la nosología y los criterios diagnósticos tradicionales entraron en un periodo de crisis de la cual todavía no han salido […]…la concepción misma de lo que hoy es enfermedad mental, ha llegado a un punto de revisión digno de una revuelta copernicana.”4 Ante esta situación, una forma de, al decir de Ulloa “meter el cuerpo” será la posibilidad de des-naturalizar o mejor dicho, naturalizar en el contexto apropiado los conceptos babelizados tanto del campo psicoanalítico como el de psiquiátrico, y volver a la idea de que la Psicofarmacología, más que cualquier disciplina requiere de “la aventura interdisciplinaria” (Valdez, Lizardo)5 para poder ser campo de todos y de nadie al mismo tiempo.- “Conocer con qué elementos y en qué condiciones trabaja el otro, hace posible incluirlo en una tarea conjunta y en una clínica más productiva”6 1 La clorpromazina se usa para tratar los trastornos psicóticos y los síntomas como las alucinaciones, las delusiones y la hostilidad. También se usa para prevenir y tratar las náuseas y los vómitos, los problemas de comportamiento en los niños y para aliviar los ataques severos de hipo.- ( Med Line Plus Fuente de información médica en la Web) 2 Antidepresivo serotoninérgico selectivo – Nombre comercial Prozac-. (Idem) 3 Delbarre, G “ Psicofarmacología”, Ed Masson, Esp.1991; pp 4 Prólogo de los autores.- 4 Stahl Stephen, “Psicofarmacología esencial” Lab. Dador, 19998 5 Valdez, Lizardo “La aventura interdisciplinaria”, Inst. de Estad. En Salud Mental.- 1998 6 “Psicofarmacología para psicólogos y psicoanalistas” Jorge Graciela, Ed. Letra Viva.- pp 20 .-


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La historia de la Psicofarmacología: Desde los tratados Egipcios hasta el Aloperidol: La psicofarmacología puede definirse como una disciplina científica centrada en el estudio de los fármacos que modifican el comportamiento y la función mental a través de su acción sobre el sistema neuroendocrino. Se trata de un campo del saber que tiene un marcado carácter multidisciplinario, al agrupar el interés que comparten farmacólogos, bioquímicos, psiquiatras y psicólogos por el análisis de las sustancias que actúan modificando las funciones del sistema nervioso que se manifiestan en la conducta de los individuos. La psicofarmacología como ciencia puede ser abordada desde diversas perspectivas, pues todas ellas confluyen y la construyen interactivamente; el surgimiento de los medicamentos y la búsqueda de sanar la padecencia en el paciente también presenta una interesante dimensión desde el punto de vista de las costumbres culturales, los discursos de valor y l discurso de poder. Tal es así que podríamos decir que quizás sería fructífero interpretar a la psicofarmacología a modo de DISPOSITIVOS, pues al igual que la DROGA según pensamientos de Focault; es un espacio y no espacio al mismo tiempo donde se decantan y renacen significancias y simbolismos que no necesariamente solo tienen que ver con el plano médico. En este plano se presenta el tema del poder hegemónico médico, ocupando lugar en la cotidianeidad del dolor del paciente, la arquitectura de construida del dolor en sí mismos, la forma de padecerlo y la manera de interpretar como portador de la cura al sujeto político social que se interpreta como “sanador”. ¿El paciente acude primeramente al psicólogo, al cura u al médico? ¿Cómo se cargan los cuerpos sociales de estos poderes institucionales en la circunstancias de dolor? ¿A quién y por qué razón se re significa en primera instancia? ¿Es realmente la acción de la sustancia sanadora o el efecto sedante de cumplir con el mandato moral de acudir a pies de la Medicina? ¿Actualmente continuamos usando las mismas lógicas de sentido, para concurrir al terapeuta que las usadas para hacerlo al médico? ¿Es solo la presencia de enfermedad la que nos dirige a la consulta en amabas dimensiones? Son solo cuestionamientos que pasan por nuestra mente, al momento de recibir en un futuro a un paciente en consulta y hallarnos ante un sujeto que realmente no esgrime claramente lo que padece, o que finalmente terminamos abordando desde un sentido que no es el acertado, sino solo el justo según la padecencia que sus psicofármacos dejan vislumbrar.- Pero ¿Es ese el verdadero Motivo de consulta? ¿Podemos estar seguro de éste a pesar de conocer los efectos adversos de la medicación consumida? ¿Será igual de efectivo el tratamiento para este paciente? Por supuesto nos referimos a casos concretos en que no se pide la medicación previa a la terapia con el objeto de poder estabilizar al paciente.- ¿Trabajamos sobre la esencia real de la dimisión del problema, o sobre la base de un pseudos conflicto, promovido y enrarecido por una serie de efectos y contra efectos de las medicaciones proporcionadas y auto procuradas la mayoría de las veces? Nuestro trabajo lo organizaremos temáticamente de la siguiente manera: Primeramente haremos una presentación de los principales acontecimientos históricos que dieron cabida al surgimiento de la Psicofarmacología como disciplina científica. Lo cual nos remitirá no solamente a lo histórico concreto, sino al plano etnológico de los sistemas de representaciones según la época, de la enfermedad en nuestra sociedad occidental. Luego pasaremos a un área más biológica donde conjuntamente a la obra presentada de guía7, plantearemos el marco teórico conceptual concreto del trabajo. Posteriormente veremos la parte Fármaco- Química de las drogas que actualmente se prescriben médicamente, para luego acceder a la parte de análisis de casos clínicos desde la psicofarmacología. Finalmente veremos planteos teóricos de Lacan principalmente, y posibles conexiones temáticas entre su pensamiento y el área abordada en dicho trabajo. Para luego llegar a las conclusiones del trabajo.- Principios histórico-culturales de la Psicofarmacología como ciencia:

Trataremos de realizar un análisis conceptual de la psicofarmacología y para ello debemos revisar los principales acontecimientos históricos que han marcado el curso de la disciplina, destacando los descubrimientos más relevantes que se han sucedido en ámbitos como la práctica clínica psiquiátrica, la investigación farmacológica de laboratorio, y los estudios conductuales realizados con animales y seres humanos.

Como Disciplina independiente, la Psicofarmacología se inicia en épocas muy recientes, estamos hablando de inicios del siglo XX; pero lo que sí sabemos es que el ser humano ha hecho uso de sustancias psico activa, con el

7 “Pisocfarmacología para psicólogos y psicoanalistas” Jorge Graciela, Ed. Letra Viva.-


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fin de sanar y disminuir el dolor, miles de años A.C.- Lo que sucede según Conessa y Bruger8 es que lo que actualmente es difícil de discernir, es cuánto existía de mágico que constituía esencialmente alo curativo médico y viceversa. Pues no olvidemos que las funciones clínicas la mayoría de las veces se simbolizaban en el cuerpo de un mago o brujo de la comunidad.- Es evidente, que no hay que perder de vista que: la concepción de salud, de enfermedad y por ende de la existencia de la naturaleza humana , a modo de dispositivos, pues así creemos en ellos, han cambiado y en función de las variaciones han construido el imaginario “Medico curativo” a imagen y semejanza de sus contenidos.- Los Egipcios 3000 años A.C. ya contaban con una colección de 26 tomos de medicina general y drogas para curar las padecencias de su época; contaban con drogas como el cáñamo, y bebidas alcohólicas para mejorar el dolor. ·…1500 años A.C, el papiro de Ebers ya ofrecía su formula magistral para sanar la enuresis…”9 No podemos olvidar a los que luego, sistematizarían y ordenarían racionalmente tales sustancias, que fueron los presocráticos. Entre ellos encontramos a Empédocles gran fito terapeuta especializado en la cura con hierbas medicinales; Hipócrates10 médico de la Magna Grecia, primero en la historia del hombre en organizar un sistema de clasificación de las personalidades según la situación de la bilis en el organismos y Galeno, ya más cercano a la era Cristiana, que será la influencia precia y necesaria para el desarrollo completo de la medicina hasta nuestros días. Estos dos últimos desarrollarían el sistema de personalidades clasificadas humoralmente, lo cual posteriormente llevaría a otras clasificaciones médico psiquiátricas acordes a las que se deberían descubrir y diseñar fármacos y drogas tratantes.- Pues será también la caracterización y clasificación de las padecencias psicopatológicas lo que diseñará en parte el camino que la psicofarmacología se vió ordenado a continuar; elemento en lo que también influenciará lo que el orden social ético y médico juzgue acerca de los males de salud y cómo combatirlos.- Galeno localizó el alma racional en el encéfalo, donde llegaba el pneuma tras su sustanciación en el corazón. En concreto, argumentó que al cerebro le llega la sangre arterial, portadora de los espíritus vitales, que son allí transformados en animales o psíquicos, y distribuidos por los ventrículos cerebrales. Desde allí empapan las estructuras del encéfalo y se derraman hacia la médula y los nervios, llevando al cuerpo entero la sensibilidad y el movimiento. Aunque Galeno consideró que el alma era espiritual, defendió también que los instrumentos orgánicos del conocimiento y la volición podían impedir el recto curso de las funciones psíquicas, originando alteraciones de conducta (Paniagua, 1998). En concreto, y ateniéndose al decir hipocrático, propuso que un humor en exceso podía originar una sintomatología cuyas características dependerían del humor afectado y de su localización. Tales aspectos de la enfermedad serían cruciales para elegir el tratamiento adecuado, su lugar de administración y la dosis necesaria para lograr la normalización del humor en cuestión. Para ello podían emplearse remedios naturales, vegetales, animales, minerales y dietéticos (entre los cuales destacaba el opio), unos remedios cuya aplicación iba a estar determinada por el principio alopático (Moreno, 1998b).11 La obra de Galeno ejerció una influencia decisiva en los siglos posteriores, dado que las teorías humoral, del pneuma psíquico y de los espíritus animales han sido el hilo conductor de las posteriores conceptualizaciones referentes a la enfermedad, condicionando en gran medida los tratamientos disponibles -que consistieron básicamente en sangrías, cataplasmas, purgantes y eméticos (Burn, 1965)12-. Encontramos ya numerosas teorías y creencias que van a tener una influencia decisiva en los remedios medicinales que se emplearán posteriormente. Los griegos conocieron el opio, ciertas bebidas alcohólicas, el cáñamo, el beleño, la mandrágora y el ergot. Estas sustancias no solo las empleaban con los fines terapéuticos concretos; sino con propósitos recreativos y etnogénicos. A ello se aplica la etimología del término FÁRMACO que proviene del griego phármakon, que hace referencia simultáneamente a un polo de cura y otro de veneno / envenenamiento. Esta ambigüedad ponía de manifiesto el carácter curativo, adictivo o tóxico que podían tener las sustancias utilizadas, dependiendo del uso que el individuo hiciera de las mismas (Escotado, 1999). Así, durante la Edad Media la medicina mantiene y amplía el pensamiento médico galénico, enriqueciéndolo además con las enseñanzas procedentes de la medicina islámica, no olvidar que las Cruzadas de Paz, tenían sus

8 Conesa, P. y Brugger, A. (1998). Historia de los modelos experimentales en psicofarmacología. En D. Barcia (Ed.), Historia de la Psicofarmacología (pp.509-620). Madrid: You & Us. 9 Toro Trallero, “Psicofarmacología clínica de la infancia y de la adolescencia”, Ed. Masson, 1998.- pp3.- 10 Hipócrates, basado en la teoría de los cuatro elementos de Empédocles, caracterizó los cuatro temperamentos básicos: colérico, melancólico, sanguíneo y flemático que correspondería a un exceso de bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema respectivamente.- (Dicc. De Filosofía Ferrater Mora, pp 226, Ed Morata) 11 En D. Barcia (Ed.), Historia de la Psicofarmacología (pp. 53-85). Madrid: You & Us. 12 Burn, H. (1965). Las drogas, los medicamentos y el hombre. Buenos Aires: Eudeba.


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consecuencias culturales pues por el camino famosos de la seda trasegaba a Europa más occidental las sabidurías incluso medicinales. La base de los tratamientos medievales en cuanto a la farmacológico, se centrará en clasificar según desequilibrios químicos de ciertas medicaciones para evitar el polo mortífero del asunto; se apuntará directamente la creación de tratados en torno a la cantidades y proporciones que deben usarse, ala posología en sí para alcanzar el verdadero efecto de Phármakón, o sea según Escotado13, el equilibrio entre la acción concreta en el organismo lo cual es aprovechable en la dosis justa y el desequilibrio de sobre saturación y alteración orgánica.- (Escotado,1999).

14 Durante el Renacimiento hay variados avances en el plano de las padecimientos mentales; surge la imagen y acción del médico Paracelso (1493-1541) que dedicó sus trabajos de alquimia al estudio de toda clase de hierbas, minerales y metales, en un intento de identificar los principios activos responsables de sus efectos curativos. SE especializo en las propiedades terapéuticas del hierro, empleado en casos de anemia e Histeria. A partir del siglo XVII la doctrina galénica va a dejar paso a una medicina empirista liderada por Sydenham15 (1624-1689), que perseguía desarrollar un método curativo estable para cada enfermedad a partir de la observación clínica cuidadosa y el razonamiento inductivo lógico. Recién en el siglo XVIII, coincidiendo con un cambio de mentalidad dichos planteamientos se comienzan a considerar y se tiende a defender justificadamente que el estado a-normal que generaban los fármacos no era algo censurable sino todo lo contrario, había que pasar por la sedación y salirse de estado ambiente muchas veces, para alcanzar la propiedad terapéutica del fármaco (Escotado, 1999). La Psicofarmacología moderna Al correr del siglo XIX y la primer parte del Siglo XXX se dan una serie de acontecimientos de distintas índoles que van a constituir los cimientos básicos sobre los cuales se apoyará la moderna psicofarmacología. Nace la necesidad de conocer principalmente los verdaderos efectos curativos de las hierbas, se apuntará más a conocer la utilidad real de los medicamentos lo cual se relacionará con el surgimiento de los primeros laboratorios dedicados a sintetizar sustancias.- Este cambio de mentalidad coincide en el tiempo con la creación de

13 Escotado, A. (1999). Historia general de las drogas. Madrid: Espasa-Calpe. 14 Laplantine, Francoise “Antropología de la enfermdad”, Ed Del Sol, 1999, pp 395.- 15 Ídem, pp 256.-


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los primeros laboratorios dedicados a sintetizar sustancias de uso medicinal y recreativo. Los descubrimientos: morfina por Sertürner en 1806,etc- En 1920, Match describía a la psicofarmacología como una "tierra virgen, llena de promesas", se refería a un campo de conocimiento que englobaba a todos aquellos estudios farmacológicos y psicológicos dedicados a analizar los efectos psíquicos de los fármacos (Caldwell, 1978)16. Cabe citarse, en este sentido, los trabajos realizados por E. Kraepelin a finales del siglo XIX, considerados por el propio autor como pertenecientes al campo de la farmacopsicología (Healy, 1993). Según Dekiner (1969, citado en Bayés, 1977), el término psicofarmacología nace en 1956 como resultado del encuentro entre las ciencias del comportamiento y la farmacología experimental, cuando Sidman bautizó con este nombre al ámbito de conocimiento científico interesado por el estudio de las interacciones entre las drogas y la conducta (un ámbito que será conocido poco después como farmacología del comportamiento). Posteriormente el descubrimiento accidental de la LSD, la introducción de la reserpina en la medicina occidental, y la demostración de la utilidad clínica de los antidepresivos e IMAOS, Actuaron de constituyentes de la psicofarmacología reconocida finalmente como disciplina científica. De este modo, ya desde sus inicios, la psicofarmacología se constituyó como un campo del saber con un carácter tanto básico como aplicado. El uso de drogas psicotrópicas pasa a comprenderse como posibles variables cuantificables de las diferencias cualitativas y cuantitativas producto de sus efectos. Pasan a ser comprendidas como herramientas útiles de la arquitectura del comportamiento del hombre.- Wundt, será citado como fundador de la psicofarmacología por sus experimentos centrados en los efectos cursantes a raíz de las sustancias psicoactivas y venenos.17 Los primeros estudios científicos de las acciones conductuales generadas por fármacos son atribuidos a los trabajos del farmacólogo Match en 1915 Sin embargo muchos opinan que la psicofarmacología se inicia con las observaciones clínicas durante la década de los cincuenta entre los cuales se destacan dos eventos claros: trabajos con LSD-25 con la que se modifica la psique y el descubrimiento de los efectos antipsicóticos de la clorpromacina (ALOPERIDOL) que permite el control del proceso psicopatológico.-

16 Caldwell, A. E. (1978). History of psychopharmacology. En W. G. Clark y J. del Giudice (Eds.), Principles of psychopharmacology (pp. 9-40). 17 Bayés, R. (1977). Iniciación a la farmacología del comportamiento. Barcelona: Fontanella.


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CONCEPTUALIZACIONES BÁSICAS Y PRINCIPIOS

DE LA

NEUTRORTANSMICIÓN QUÍMICA

A NIVEL DEL SNC

“Vemos esbozarse, realizarse, un acercamiento natural e inevitable, una fusión de lo psicológicos con lo

fisiológico, de lo subjetivo con lo objetivo. El problema que desde hace tantos años acompaña al pensamiento humano encontrará una solución “concreta”. La misión sublime de la cinética es un futuro muy próximo

consiste en contribuir al máximo a esta fusión.”

IVAN PAVLOV18

18 TORO TRALLERO, “PSICOFARMACOLOGÍADE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA”, Ed Masson; Esp. 1988. Cita del autor, pp 5.-


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Introducción a la farmacología general:

“El obstáculo era solo un estímulo” Páez Vilaró.- Etimológicamente “Farmacología” proviene de la palabra gr. PHARMACON, que significa medicamento y de “logos” que es estudio del; es la ciencia que estudia los fármacos y todas sus interrelaciones con el organismo. En este libro se comprenderá indistintamente Fármaco de medicamento.- Fármaco: droga preparada para ser usada en la curación de enfermedades. Medicamento: toda droga o preparación efectuada con drogas que por su forma terapéutica y dosis puede destinarse a la curación, alivio, de un estado patológico o para modificar el sistema fisiológico en beneficio de la persona a quien se le administre (FNA VII edición) Droga: sustancia que puede utilizarse en la elaboración de medicamentos. Es toda sustancia simple o compuesta, natural o sintética que puede emplearse en la elaboración de medicamentos, medios de diagnóstico, y diversas formas que puedan modificar la salud de los seres vivientes. (FNA VI EDIC.) Clasificaciones posibles acerca de la Farmacología: Farmacología: 1era Clasificación: General: trabaja con conceptos aplicables a todas las drogas Especial: trabaja con los referidos a cada grupo de drogas – antibióticas, psicofármacos, etc.) 2da Clasificación: Según las diversas ramas de la ciencia: Farmacotecnia: una de las ramas de la Farmacia – ciencia y arte de preparar y despachar los medicamentos- Farmacodinamia: estudia los efectos bioquímicos y fisiológicos de las drogas en los organismos Farmacocinética: estudia como el organismo metaboliza los fármacos. Es decir comos e absorben, se trasforman y se eliminan. Farmacoterapia: se dedica al estudio del uso de las drogas en la prevención y el tratamiento de la enfermedad 3era Clasificación Farmacología Clínica: que estudia las acciones de los medicamentos en el hombre 4ta Clasificación: Farmacología experimental: cuyas investigaciones se desarrollan sobre animales de experimentación o sistemas in Vitro.- La fármacocinética y la Farmacodinámica constituyen las dos ramas más importantes de la Farmacología.-


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La FARMACOCINÉTICA – Estudia el paso del fármaco por el organismo- : Estudiará como absorbe-distribuye-metaboliza-excreta los fármacos.- Las formas más usadas en Psicofarmacología son comprimidos cápsulas y tabletas. Éstas son administradas por vía oral, debiendo para ser absorbidas realizar un pasaje a través del s membranas biológicas – tubo digestivo- hacia la sangre.- VOLUMEN DEL CONCENTRACION EN EL ORG. A LO LARGO DEL TIEMPO FÁRMACO ADMINISTR. Un fármaco será adecuado si alcanza: la concentración adecuada, en el tejido adecuado en el momento adecuado.- El objetivo que persigue la intervención farmacológica es que el fármaco alcance los niveles plasmáticos terapéuticos deseables, con el fin de alcanzar la máxima respuesta terapéutica y alcanzar a su vez, el mínimo de efecto secundarios indeseables.- Farmacocinética Se ocupa de: LO QUE EL ORGANISMO LE HACE AL FÁRMACO La Célula y su composición: Es la menor unidad de estructura capaz de sobrevivir en forma independientes, utilizando materiales inertes y manteniendo sus propiedades funcionales – respiración, crecimiento, reproducción, etc.) La membrana biológica está compuesta por dos capas de proteína, una interna y otra externa separadas por una capa de lípidos; a través de esta estructura de membrana se produce la absorción de la droga, según dos tipos básicos de mecanismos de absorción: Activos (Con gasto de energía)- Con gasto de energía obtenida por Hidrólisis del ATP. Transporte de tipo activo Pasivo (sin gasto de energía) – A favor de un gradiente (hacia concentraciones decrecientes) 1- Difusión Simple 2- Difusión Facilitada – Con ayuda de un Carrier – transportador- Siempre que se hable de administración oral, durante los primeros minutos; luego que la droga es absorbida; el fármaco llega al hígado y otros organismos de gran irrigación. Si se administra el fármaco por vías endovenosazos ahorramos la absorción porque se introduce directamente en la circulación general. Una vez en plasma sanguíneo la droga circula como droga libre; solo así difunde a través de membranas y ejercer acción farmacológica. Existe otra fracción de droga que nos e difunde a través de la membrana: es la droga UNIDA a proteínas.- Esta actúa como reservorio, para luego liberarse lentamente y ejercer su acción como droga libre. Bio Disponibilidad: de una droga, ala cantidad o concentración determinada y suficiente de la misma, que llega al sitio de acción y es capaz de producir acción


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farmacológica. Se la mida en porcentajes. La droga circulante deberá ser distribuida en los distintos órganos, para poder actuar. La distribución de la droga es generalizada cuando llega al SNC, a donde llega atravesando la BHE ( Barrera hemato encefálica).- Tal barrera está constituida por los espacios intercelulares de la pared capilar: el tamaño de dichos espacios determina cuales moléculas de droga pasan y cuales no obviamente, las de los psicofármacos lo hacen.-

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19 Stahl, pp 15


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Bio Transformación y metabolización: son conceptualmente equivalentes. LA metabolización es la transformación molecular de las drogas. Las sustancias que posibilitan este proceso son llamadas ENZIMAS. Enzimas: catalizadores biológicos, sustancias que aceleran las reacciones químicas que se producen en los sistemas biológicos. Químicamente son proteínas. Actúan sobre una sustancia que se denomina sustrato. Este, a través de la acción enzimática, se transforma en producto o metabolito.- Este paso ocurre fundamentalmente a nivel hepático. Familia Enzimática: citocromo P450, es un grupo de enzimas. Actúan sobre múltiples sustratos catalizando diversas reacciones.- Se concentran en hepatocitos y localizados en mitocondrias y retículos endoplasmáticos. Participan en la elaboración de ácidos biliares colesterol y prostaglandinas entre otros.- Vida Media o tiempo medio de eliminación: tiempo que transcurre para que la concentración de la droga en el plasma – la sangre está compuesta por elementos citológicos o celulares y de una poción líquida, el plasma, que es la solución donde se encuentran las mencionadas células.- es el tiempo que transcurre para que la concentración de la droga en el plasma, disminuya la mitad de su concentración inicial.- Con este valor se calcula el intervalo entre tomas de medicamento y obtener el nivel buscado de concentración de la droga en la sangre. Excreción: salida de la droga libre y metabolitos, al exterior, por vías naturales, por riñón, por bilis, pulmón.-

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20 Toro; “Psicofarmacología”, pp 248.-


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21 FARMACODINAMIA – estudia los mecanismos de accion de los fármacos sobre el organismo-: Estudia las acciones efectos y mecanismos de acción de las drogas en el organismo. LAS drogas se clasifican según sus mecanismos de acción y según este criterio se dividen en Inespecíficas y específicas.-

1- Inespecíficas: ejercen acción a nivel subcelular, produciendo alteraciones fisicoquímicas de la membrana. Actúan a mayores concentraciones que las específicas.

2- Específicas : grupo dentro del cual se encuentran los psicofármacos, ejercen su acción a nivel molecular a través de receptores y actúan a baja concentración.-

Se ocupa de LO QUE EL FÁRMACO LE HACE AL ORANISMO

RECEPTOR: Receptor: Molécula que al interactuar con la droga origina una respuesta celular Los psicofármacos al ser drogas de acción específica arman una “estructura” con el receptor e interactúan con ella y son capaces de producir una respuesta celular.- Características de una Receptor:

1- Macromolécula 2- Se constituye en su gran medida por proteínas 3- Se halla en la biofase, sitio de acción de la droga, a nivel molecular de las células efectoras – membranas

tanto citoplasmáticas como nucleares).- 4- Interactúa específicamente con la droga

21 Ilustración de Jorge Graciela, pp 29.-


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5- Tiene alta afinidad por la droga – al unirse ambos forman un complejo droga-receptor- Tanto las drogas específicas como las inespecíficas, ejercen acción farmacológicas, o sea modifican la función celular; a la visualización de la acción se le llama EFECTO. En las drogas capaces de unirse a receptores – o sea en drogas de acción específica- podemos distinguir dos aspectos: potencia y eficacia. POTENCIA Y EFICACIA: LA capacidad e la droga para unirse aun determinado receptor, a lo que se denomina AFINIDAD (por dicho receptor) o POTENCIA. Cuanto más se aumenta la afinidad de una droga por su receptor, mayor será su potencia. Actividad Intrínseca: Capacidad de producir respuesta u efecto biológico. Son homologables: EFICACIA = INTENSIDAD DEL EFECTO ACTIVIDAD INTRÍNSECA = PROPIEDAD DE DROGA DE PRODUCRI RESPUESTA POTENCIA= Concentración necesaria de droga para percibir un efecto determinado AFNIDAD = CAPACIDAD E LA DROGA D EUNIRSE CON UN DETMEINADO RECEPTOR. Efecto Máximo: Efecto obtenido por la droga cunado todos los receptores están ocupados o sea a concentraciones saturantes (al 100 %). CURVAS DOSIS-RESPUESTA:

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22 Ídem, pp 33.-


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23 Efecto Máximo: Es el obtenido por la droga cuando están ocupados todos los receptores, o sea concertaciones saturantes. DOSIS EFECTIVA: (DE50) Es la dosis que produce el 50% del efecto máximo. Sirve para determinar la potencia relativa de un fármaco (el efecto máximo es el producto por la droga cuando están ocupados todos los receptores) o sea, en concentraciones saturante. Según los parámetros eficacia(o actividad intrínseca) y potencia(afinidad) las drogas pueden ser AGONISTAS, ANTAGONISTAS, ETC.-

DROGAS AGONISTAS COMPLETO: tiene potencia y eficacia

DROGAS SGONISTAS PARCIAL: tiene igual potencia pero menor eficacia que el egonista completo

DROGAS ANTAGONISTAS: tiene potencia pero carecen de eficacia.

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23 Ídem, pp 34.-


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PARÁMETROS PARA EVALUAR LAS DIVERSAS CONSECUENCIAS DE UNA DORGA EN UN PACIENTE: FARMACODINAMIA:

24 ACCIÓN Y EFECTOS FARMACOLÓGICOS: La acción farmacológica de una droga es la transformación de las funciones celulares que produce, ya se estimulándolas o inhibiéndolas. La objetivación de tal acción la llamamos EFECTO.

EFECTO PLACEBO: Sustancia que no tiene acción farmacológica pero sí efecto terapéutico.

EFECTOS ADVERSOS: Efectos perjudiciales producidos por una droga en el organismo del paciente, y es mediante la fármaco vigilancia mediante lo cual se detectan las reacciones adversas.- Pueden ser:

a) Dosis-Dependientes: 1- Efectos Colaterales 2- Efectos Secundarios 3- Intoxicación

b) Dosis- Independientes:

24 Ídem, pp 35.-


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1- Idiosincrasia 2- Hipersensibilidad 3- Toxicidad 4- Carsinogénisis 5- Síndrome de Sub presión

REACCIÓN ADVERSA DEFINIDA: 1- Evidenciable luego de un tiempo de tratamiento 2- Niveles sanguíneos del fármaco comprobados 3- Desaparece al suspender el fármaco 4- Re Aparece al administrarlo 5- Síntomas inexplicables por la patología del paciente ni por la acción de otra droga.

REACCIONES ADVERSAS POR MECAINSMOS DOSIS- DEPENDIENTES

25 INTOXICACIÓN:

a) Caso de Auto administración con fines suicidas: se ingieren dosis sup. Alas terapéuticas b) Caso de Enlentecimiento de la eliminación de la droga: habría niveles céricos sup. A los

terapéuticos. Ocurre en caso de insuficiencia renal , ancianos o neonatos, etc.- 25 Ídem, pp 37.-


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REACCIONES ADVERSAS- DOSIS-INDEPENDIENTES

a) Idiosincrasia: respuesta típica, cualitativamente diferente de efectos caract. De la droga. Mec. Desconocidos, temprana con base genética

b) Hipersensibilidad: o alergia, reacción inmunológica (Caract. De reacc. Alérgica) requiere que hay exposición previa ala droga (sensibilización). El proceso se centra en un segundo contacto con la sustancia en el cual opera la memoria inmunológica.

SINDORME DE SUPERSIÓN: Síntomas en el paciente luego de interrumpir bruscamente la administración de fármacos con los que se les estuvo medicando por un periodo en gral prolongado. Ej psicofármacos que generan es la BENZODIAZEPINA.

TOCXIDIDA FETAL: Dependiendo del momento de exposición la droga, se producen malas formaciones anatómicas, bio químicas funcionales etc. Algunos fármacos que producen daño fetal: agentes anti tumorales y talidomida

EFECTO CARCINOGÉNICO: Causado por antineoplásicos o imunosupresores, entre otros. Se continúan usando por ser mayores su beneficios terapéuticos que sus efecto negativos.- VARIACIONES INDIVIDUALES: Existen diversos tipos de respuesta individual a los fármacos: lo cual se define bajo este concepto.

26 TAQUIFILAXIA:

Disminución de la respuesta a una droga, luego de su repetida administración a intervalos cortos.

26 Ídem, pp 40


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FACTORES QUE MODIFCAN LA ACCION FARMACOLOGICA:

Edad Peso Sexo Embarazo Funciones gastrointestinales, hepáticas, renales, cardiovasculares Stress Proceso inflamatorio o infeccioso Interacciones medicamentosas Hora del día: ritmo circadiano – cerca de un día- Dosis Vía de administrar. Caract. De la Droga como: velocidad de absorción y velocidad e eliminación.

DOSIS: Cantidad de droga que deben administrarse a un ser vivo para producir un efecto determinado. DOSIFICACION: Estimación de la dosis para un objetivo determinado POSOLOGÍA: Estudio de la dosificación DOSIS USUAL: produce el efecto terapéutico en la mayor parte de los pacientes – según estadísticas. DOSIS TERPÉUTICA MÍNIMA: mayor dosis que produce el efecto deseado o terapéutico. DOSIS MÁXIMA: es la mayor dosis que pueden ser tolerada sin aparición de reacciones tóxicas o adversas ciertas. RANGO TERPÉUTICO: indica margen de uso de la droga, dado pro la distancia entre dosis máx. y dosis mín. DOSIS DIARIA: dosis total para un día DOSIS DE ATAQUE: efecto deseado debe producirse en forma urgente; es una dosis mayor que lo habitual para el inicio del proceso.- DOSIS DE MANTENIMIENTO: ES LA QUE SE ADMINISTRA CON UN LAPSO DE 4,5 vidas medias entre una y otra DOSIS LETAL: es la que genera muerte en un 50% de animales tratados DOSIS EFECTIVA: es la que produce efecto deseado en 50% de la población estudiada. INDICE TERPÉUTICO:La relación entre la dosis efectiva y la dosis letal que nos dá el margen de seguridad de una droga. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Se genera cuando se administra a un paciente dos o más fármacos que de una u otra forma interactúan en su organismo. Ello se dá por:

Aumento de eficacia terapéutica Potenciando la acción de uno u ambos fármacos Produciendo una reacción adversa


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CONTRAINDICACION: Indicación de la droga que no debe efectuarse ante determinados diagnósticos; ej. Hipersensibilidad a los oponentes de la droga.- PRECAUCION: es aquella indicación de la droga sobre la que deben tomarse medidas especiales para que su administración sea sin riesgos.- ADVERTENCIAS: son las informaciones que se deben dar a los pacientes que reciben determinados fármacos respecto de las interferencias sobre funciones motoras y de alerta y la necesidad consecuente de evitar tareas de riesgo como conducir vehículos o trabajar con máquinas.-

NOMENCLATURA DE DROGAS Y PREPARADOS: Nombre Químico: corresponde ala estructura química o molecular de la droga completamente desarrollada.- Nombre Genérico: corresponde al nombre químico abreviado. Se determina por organismos nacionales e internacionales para facilitar la comunicación científica.- Nombre Registrado: es nombre fantasía creado por quien lo fabrica, usado para la venta del producto. Al estar registrado tiene protección legal.- Drogas y preparados oficiales: inscriptos en la farmacopea de cada país.- Preparados oficiales: pueden o no estar inscriptos en la FNA Preparados no oficiales: no inscriptos en la FNA LA RECETA: Pedido que hace el médico al farmacéutico para que dispense un producto o para que prepare y dispense un preparado magistral. En casos de errores el farmacéutico esta facilitado para no dispensar la receta BIOEQUIVALENCIA: Propiedad de dos o más fármacos de producir iguales efectos biológicos. Se pueden intercambiar sin modificaciones significativas de sus efectos terapéuticos y adversos.-

DESARROLLO DE LA NEURO TRANSMISIÓN27: Los efectos beneficiosos y también nocivos de cualquier fármaco dependen de la relación existente entre distintos factores:

1- Modos de Administración – dosis e intervalo entre dosis y dosis- 2- Caract. Del fármaco que determina su concentración en el lugar efector tras su pasar por el organismo

(Farmacocinética).- 3- Acción del fármaco en el lugar efector y resultado final de tal acción (Farmacodinamia)

27Toro Trallero, “Psicofarmacología clínica de la infancia y de la adolescencia”, Ed. Masson, 1998.- pp8.-


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4- Características del organismo que recibe el fármaco.-

PRINCIPIOS DE LA NEUROTRANSMISIÓN QUÍMICA: La moderna psicofarmacología es en gran parte la historia de la neurotransmisión química. Para poder comprender las acciones de los fármacos en el cerebro y el impacto de los trastornos en el sistema nerviosos central (SNC) y para luego interpretar las consecuencias conductuales de los medicamentos psiquiátricos se debe dominar el lenguaje y los principios del a neurotransmisión química. Así que es necesario poder desarrollar conceptos para comprender mejor la neurociencia de cómo los fármacos actúan sobre le SNC. LA SINAPSIS: La neurotransmisión química tiene lugar en la sinapsis, lugar especial donde se conectan dos neuronas. La neurona puede enviar información sináptica a otras neuronas como recibirla.- La neurona envía información sináptica por medio de un largo axón, que ramifica en fibras terminales dispuestas para hacer el contacto sináptico en sus dendritas cuerpo celular y axón. La estructura especializada permite que sea posible la neutro transmisión química.

La neurotransmisión presenta tres dimensiones28: La neurotransmisión química puede describirse en tres dimensiones

a) Espacial b) Tiempo c) Función

a) Espacio: el sistema nervioso anatómicamente concebido: El SNC se representa como un conglomerado de conexiones de cables entre neuronas, lo cual representaría el SNC anatómicamente concebido, las neuronas envían impulsos eléctricos de una parte de la celular a otra parte de la misma célula por medio de sus axones, pero estos impulsos eléctricos no saltan directamente a otras neuronas. Las neuronas se comunican al lanzar una neurona un mensaje químico o neurotransmisión a los receptores de una segunda neurona. Esto ocurre solamente en los lugares de conexiones sinápticas entre ellas. La comunicación entre neuronas es por lo tanto, química, no eléctrica. Esto es un impulso eléctrico en la primera neurona se convierte en señal química en la sinapsis entre ésta y una segunda neurona, en un proceso

28 Stahl, Stephen, “Psicofarmacología”, pp 45.-


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conocido como neurotransmisión química., Esto ocurre solamente en una dirección, desde le Terminal del axón pre sináptico a uno cualquiera de una serie de sitios de una segunda neurona post sináptica.- a1) El Espacio: sistema nervioso químicamente concebido Actualmente se ha descubierto que el mensajero químico enviado por una neurona a otra puede propagarse por difusión a otros lugares alejados de la sinapsis. Así, la neurotransmisión puede ocurrir en cualquier receptor compatible dentro del radio de difusión de neurotransmisión de forma no muy distinta a la comunicación moderna con teléfonos celulares que funcionan dentro del radio de una célula dada. Este concepto nuevo, se define como sistema nerviosos concebido químicamente, en el que la neurotransmisión ocurre según soplos “químicos”.- O sea que nos solo se requiere únicamente la presencia de dos neutroansmisores sino que también puede haber comunicación por contacto con un medio que químicamente lo propicie o sea por medio de lo que en medicina se llama “sopa química”.- El SNC químicamente concebido es importante para comprender las acciones de los fármacos que actúan en varios receptores del neurotransmisor dado que tales fármacos actuarán en todos los sitios en que haya receptores relevantes, y no solo en los lugares en que tales receptores sean inervados por el sistema nervioso anatómicamente concebido.- b) El tiempo: señales rápidas frente a señales lentas Algunas señales de neurotransmisores son muy breves, pues solo duran unos milisegundos. Ejemplos de señales rápidas son: neurotransmisor glutamato y ácido gamma-aminobutírico (GABA). El glutamato es un neurotransmisor que estimula a todas las neuronas ( Ej. Nombre Comercial GLutabeplex, droga Glutamato y complejo B). El GABA es un mensajero que las inhibe a todas. Ambos neurotransmisores actúan por medio de señales rápidas. Las señales de otros neurotransmisores pueden ser más largas y durar muchos milisegundos e incluso varios segundos. Los neurotransmisores que actúan por más tiempo se llaman neuromoduladores, pues las señales lentas pueden durar lo suficiente para persistir y modular una neurotransmisión ulterior producida por otro neurotransmisor. Una señal neuromoduladora de acción larga puede determinar el tono de una neurona y puede influirla no solamente por su acción primaria propio si uno por la acción modificadora sobre la neurotransmisión de un segundo mensaje químico potenciado antes de que la primera señal se haya desvanecido. Ejemplos de neurotransmisores de señalización lenta son: la serotonina y los neurolépticos.-

C)Función : La tercera dimensión de la neurotransmisión química es la de función. La cascada de acontecimientos moleculares y celulares puestos en marcha por el proceso de señalización química. Un impulso eléctrico en la primera neurona se convierte en una señal química en la sinapsis por un proceso conocido como ACOPLAMIENTO EXCITACIÓN-Secreción.- Una vez que un impulso eléctrico invade el Terminal del axon presináptico en la primera neurona, causa la liberación del neurotransmisor químico almacenado allí.- El camino para que se produzca una comunicación química va siendo dado por la síntesis previa y almacenamiento de neurotransmisor en el axón Terminal pre sináptico de la primera neurona. El neurotransmisor es empaquetado y almacenado en la neurona presináptica en vesículas como un reservorio listo para emanar contenido. Una vez que se ha disparado desde la neurona pre sináptica el neurotransmisor, atraviesa la sinapsis buscando e impactando los lugares diana de los receptores, que son muy selectivos para ese neurotransmisor. El neurotransmisor actúa como una llave que encaja bastante selectivamente en una cerradura receptora. Esto inicia un proceso que reconvierte el mensaje químico en un impulso eléctrico en el segundo nervio. También desencadena numerosos consecuencias bioquímicas en la segunda neurona.-


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La ocupación del receptor por el neurotransmisor –primer mensajero-. Provoca que se den procesos intercelulares, comenzado por mensajeros adiciones dentro de la célula. El segundo mensajero es una producto químico intracelular creado por el primer mensajero neurotransmisor, al ocupar el receptos fuera de la célula en la conexión sináptica entre la primera y la segunda neurona. La señal intracelular del segundo mensajero le da a la segunda neurona que cambie sus flujos iónicos, que propague o interrumpa los impulsos eléctricos neuronales, que fosforice las proteínas intra celulares o que ponga en marcha otros procesos. Los fármacos que actúan sobre el SNC, se sabe que actúan y afectan casi todos los componentes concebibles de este proceso de neurotransmisión química. Asimismo, se sabe que las enfermedades mentales y neurológicas presentan afectadas esas mismas zonas y dinámica química de la neurotransmisión. Fármacos Naturales: Muchos autores hablan de la Farmacopea de Dios o la farmacología de Dios, a algunos neurotransmisores que existen de formas naturales y pueden ocasionar iguales efectos a los fármacos de diseño o artificiales.- Los fármacos a menudo imitan a los neurotransmisores naturales del cerebro; tal es el caso de la beta-endorfina que es un tipo de morfina que crea el propio cerebro, o de la actualmente tan usada melatontina que es el mejor antioxidante natural que existe.- Lo que ha sucedido durante la historia de la farmacología es que por lo general se descubren antes los fármacos artificiales que los naturales; lo que ocurrió con por ejemplo; la morfina antes de conocer la beta endorfina, la benzodiazepina (DIAZEPAM) antes de conocer los receptores de las benzondiazepinas y el antidepresivo amitriptilina antes de conocer el transportador de la serotonina.- Actualmente por medio de la biología molecular, se ha descubierto que los materiales genéticos de una neurona son responsables de la producción de receptores del neurotransmisor, y que esta puede modulares por adaptaciones fisiológicas por fármacos y por enfermedades, La neurona está modificando dinámicamente sus conexiones sinápticas a lo lardo de toda la ida, a la programación genética a los fármacos y a las enfermedades.- Receptores y enzimas: blanco de la acción de los fármacos Todos Los fármacos que actúan sobre el SNC presentan su acción en dos etapas; en términos completos generalizan la recaptacion de neurotransmisión sináptica; primeramente como estimulantes agonistas o bloqueadores antagonistas de los receptores de los neurotransmisores y en segundo término, como inhibidores de las enzimas reguladoras. O sea que para que un fármaco produzca efecto se comporta de la siguiente forma:

1. Estimula ( agonista) o Bloquea (antagonistas) los receptores neurotransmisores 2. Inhibe las enzimas reguladoras

ACTUAN SOBRE LA NEUROTRANSMISION SINÁPTICA Organización de un Receptor: Los receptores son largas cadenas de aminoácidos y por ende, un tipo de proteína. Se alojan parcialmente dentro de la membrana neuronal. Los receptores de los neurotransmisores se forman por tres porciones; segmento extracelular, el transmembranario y el intracelular. Algunos fármacos pueden competir con el neurotransmisor por su propio sitio de unión, intentando ó imitar al neurotransmisor que normalmente se une allí, o bloquearlo.


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Por otra parte, están presentes os canales iónicos; que son constituidos por algunas proteínas transmembronarias que forman conductos a través de la membrana neuronal para posibilitar que los iones cargados atraviese la membrana. Existen canales para muchos iones incluso para los de socio, potasio cloro, calcio, etc. Los canales iónicos en el SNC pueden ser modulados de tal forma que el canal esté en algunas ocasiones abiertos o permeables y cerrado o impermeable en otras. Algunos canales logran esto por medio de una compuerta molecular.- La Enzima como sitio de acción de los fármacos: Las enzimas se hallan involucradas en múltiples aspectos de la neurotransmisión química. Cada enzima es también un blanco potencia para fármacos que actúan como inhibidores de enzimas, las más importantes en le procesos de la neurotransmisión son aquellas que fabrican y destruyen a los neurotransmisores.- Los precursores son transportados al fondo del neurotransmisor guiado por enzimas sintetizadoras de neurotransmisores. La acción enzimática es por ende, la conversión de una molécula en la otra, o sea, la conversión de un sustrato en un producto. Los sustratos para cada enzima son muy selectivos y lo son los productores. Los inhibidores de una enzima son muy selectivos también, para una enzima en comparación con otra. La enzima puede unirse tanto a un sustrato como a un inhibidor si está en presencia de él; si lo hace con este último ello impedirá la unión al sustrato y la formación de productos.- La composición de los fundamentos de cómo los receptores y enzimas afectan a la neurotransmisión no debe subestimarse, ya que ayudará a recordar que gran parte de la farmacología contemporánea está basada en la premisa de que la mayoría de fármacos y muchas enfermedades que afectan al SNC lo hacen a nivel de la sinapsis y en el proceso de la neurotransmisión química.- Los receptores y las encimas será el blanco de las acciones de los fármacos en psicofarmacología. PUNTOS DE GRAN IMPORTANCIA A TENER EN CUENTA: Podemos observar que al decir de Pavlov es inmanente el uso y conocimiento adecuado sobre las funciones neuroquímicas para comprender mejor el trabajo desde la psicofarmacología. Debemos quizás, como estudiantes de psicología que somos percibirlo y buscarlo comprender desde un punto de vista dinámico y didáctico a razón de los pocos elementos médicos con los que contamos en nuestra carrera. En síntesis se trata de un gran viaje, de un largo camino que recorrerá la estructura química y molécula de la sustancia que ingresa al organismo por diversos medios. En una primera instancia a nivel cerebral hay que tener presente la importancia del encuentro sináptica y las características del espacio inter sináptico; o sea químicamente que componentes presenta y cuales se ausentan que inhiben o potencializan determinados efectos como resultado final. Cuando el fármaco arriba la SNC; no encontramos con un contacto a nivel de la superficie neuronal (membrana celular) la cual según las interacciones iónicas que se encuentre “vistiendo” será la recepción o rechazo que sabrá otorgar. Es así que otro punto importante a considerar ese l concepto de fármaco actuando sobre Enzima; la misma data de un proteína que fomenta o inhibe la entrada del fármaco al espacio intra celular lo cual generará el efecto “blanco” o no producirá consecuencias si el viaje al centro de la célula lo hace junto a una enzima “suicida” como tienden a llamarse. Recordemos que según la química conductora o no que exista sobre la superficie celular de las neuronas, dependerá el efecto que se consiga. Es así que de ahí importa el concepto de los canales iónicos que serán realmente conductos propiciados por determinadas corrientes electro conductoras que propiciarán o no la entrada de otras sustancias, siempre acompañándose por las enzimas. Por supuesto que como en todo viaje existen medios de transportes que en este caso datan de sustancias que auspician de transportadores de determinadas, por ejemplo hormonas; cuando actúan sobre ellos inhibidores como los antidepresivos ( caso de la Fluxetina) se da una verdadero “descarrilamiento” de las moléculas que sobre el medio transportador contenían en este caso serotonina, lo cual termina alcanzando el objetivo buscado que es inhibir o bloquear químicamente el desenlace de este “viaje” que traerá o no, determinadas respuestas a nivel conductual.-


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QUÍMICA Y MECÁNICA DE LA NEUROTRANSMISIÓN

PSICOPATOLOGÍA CLINICA

PSICOFARMACOLOGÍA ESPECÍFICA


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NEUROTRANSMISIÓN:

Cpto: Pasaje de un impulso nervioso de una neuron a otra. Las bases de la neurofarmacología se deben al intenso estudio del sistema nervios autónomo (SNA), del sistema somático (SS) como del parasimpático (PS), estudios a que fines del siglo XIX permitieron el análisis del a neurotransmisión (NT); los primeros neurotransmisores estudiados fueron la adrenalina y la acetilcolina.-

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: formado por la MÉDULA ESPINAL y el ENCÉFALO, donde están los centros de control más importantes que interpretan estímulos y elaboran respuestas. Aquí también se producen las respuestas voluntarias y se controlan instintos, tales como el hambre y la sed, la necesidad de aparearse, el cuidado de las crías, etc.

Tipificacion Farmacológica de los Neurotrasnisores: Con el objeto que se vean aumentadas las opciones de comunicación cerebral, cada neurotransmisor puede actuar sobre más de un receptor de neurotransmisores ; hasy multiples subtipos de neurotransmiores para cada droga.- Es como si las llaves de neurotransmisores pudieran abrir ene l cerebro muchas cerraduras receptoras.- El neurotransmisor es la llave maestra, y otros pueden ser más selectivos y actuar sobre uno de los receptores, como un llave específica para una única cerradura.- SE puede hacer que los fármacos más selectivos imiten el neurtranmisor, y los fármacos más selectivos son cpaces de imitar la acción del neurotransmisor natural sol uno de los subtitpos de receptor.- La figura muestra una llave maestra que es capaz de interactuar cuna 6 subtipos diferentes del receptor y ene l llavero habrían seis fármacos diferentes.-


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29 La comunicaron entre neurotransmisores y receptores cerebrales se dá a partir de una ingeniería inteligente de las comunicaciones intra cerebrales.-

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO (SNA): RIGE VIDA VEGETATIVA Y VISCERAL.- Consta de:

1. Parte Central : riencéfalo e hipotálamo 2. Parte Perfiférica

El sistema nervioso autónomo, (también conocido como sistema nervioso vegetativo), a diferencia del sistema nervioso somático, recibe la información de las vísceras y del medio interno, para actuar sobre sus músculos, glándulas y vasos sanguíneos. El sistema nervioso autónomo, al contrario que el sistema nervioso somático y central es involuntario, activándose principalmente por centros nerviosos situados en la médula espinal, tallo cerebral e hipotálamo. También, algunas porciones de la corteza cerebral como la corteza límbica, pueden transmitir impulsos a los centros inferiores y así, influir en el control autónomo. El sistema nervioso autónomo es sobre todo un sistema eferente e involuntario que transmite impulsos desde el sistema nervioso central hacia, tamaño pupilar y secreción de glándulas exocrinas y endocrinas, regulando funciones tan importantes como la digestión, circulación sanguínea, respiración y metabolismo. Los nervios autónomos están formados por todas las fibras eferentes que abandonan el sistema nervioso central, excepto aquellas que inervan el músculo esquelético. Existen fibras autonómicas aferentes, que transmiten información desde la periferia al sistema nervioso central, encargándose de transmitir la sensación visceral y la regulación de reflejos vasomotores y respiratorios, por ejemplo los barorreceptores y quimiorreceptores del seno carotídeo y arco aórtico que son muy importantes en el control del ritmo cardíaco,

29 Ídem, Stahl, pp 86.-


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presión sanguínea y movimientos respiratorios. Estas fibras aferentes son transportadas al sistema nervioso central por nervios autonómicos principales como el neumogástrico, nervios esplácnicos o nervios pélvicos. También el sistema nervioso autónomo funciona a través de reflejos viscerales, es decir, las señales sensoriales que entran en los ganglios autónomos, la médula espinal, el tallo cerebral o el hipotálamo pueden originar respuestas reflejas adecuadas que son devueltas a los órganos para controlar su actividad. Reflejos simples terminan en los órganos correspondientes, mientras que reflejos más complejos son controlados por centros autonómicos superiores en el sistema nervioso central, principalmente el hipotálamo., y lo constituye una cadena de ganglios. Está implicado en:

• Raíces torácicas Raíces dorsales • Raíces lumbares • Raíces sacras • Plexos • Plexo braquial • Plexo lumbosacro • Nervios • Pares craneales • Nervios de miembros superiores • Nervios de miembros inferiores

Ilustr. 1 SIST. NERVIOSOS PARASIMPÁTICO

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO (PORCION CRANEOSACRA)

El Sistema Nervioso Parasimpático es una parte del sistema nervioso autónomo o Vegetativo, cuyos nervios nacen tanto del encéfalo como de médula espinal a nivel sacro El Neurotransmisor de este sistema, tanto de las neuronas pre y postganglionares es la acetilcolina. Anatomía del sistema nervioso parasimpático Los centros nerviosos de origen de las fibras preganglionares del parasimpático están localizados tanto en el encéfalo como en el plexo sacro en la médula espinal. Estas fibras nerviosas se ramifican por el territorio de algunos nervios craneales como el nervio facial o nervio vago o por los nervios pélvicos en el plexo sacro. Tipos de: Neuronas del sistema nervioso parasimpático El sistema nervioso parasimpático tiene dos tipos de neuronas: Neuronas centrales o preganglionares: Están cerca de un núcleo cerebro-espinal, mientras que su cilindroeje sigue a un nervio raquídeo o craneal y llega a los ganglios periféricos, donde pueden establecer sinapsis o bien lo hacen en el interior del órgano efector parasimpático. Las fibras preganglionares son largas, mientras que las postganglionares son cortas (contrariamente al simpático). Las fibras del parasimpático no forman fascículos y no pueden ser seguidas, excepto el vago y nervios pélvicos. Neuronas periféricas o postganglionares: Son neuronas cuyo cuerpo se localiza en el ganglio nervioso que se sitúa en el mismo órgano diana, y el axón que origina es muy corto porque actúa en este órgano diana. Topografía del sistema nervioso parasimpático.Topográficamente se dividen en cuatro porciones: Porción hipotalámica: Los centros donde se originan las fibras preganglionares son los núcleos supraóptico, paraventricular y los núcleos del túber del hipotálamo anterior. De ellos salen fibras que en sentido descendente van a terminar en las células secretoras de la neurohipófisis y forman los fascículos supraóptico-hipofisarios, paraventrículo-hipofisarios y tubero-hipofisarios. La interrupción de estas fibras determina la diabetes insípida. Porción mesencefálica: Las fibras pregangliónicas nacen de los núcleos de Edinger-Vestfall y mediano anterior, muy próximos al núcleo del motor ocular común y marchan por dentro del nervio motor ocular común


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hasta el ganglio ciliar donde hacen sinapsis. Las fibras nacidas de este ganglio, fibras postgangliónicas, forman los nervios ciliares cortos que llegan al músculo ciliar y al iris. La función de estas fibras es la de producir miosis al contraer el esfínter del iris y la de acomodación del ojo a la visión próxima al contraer el músculo ciliar. Porción rombencefálica: Posee distintas fibras nerviosas que recorren distintos nervios craneales como: Fibras que recorren el facial: Fibras que recorren el glosofaríngeo: Fibras que recorren el vago: Porción sacra: Los núcleos nerviosos están dentro de una sustancia gris de la porción sacra que se extiende desde el segundo segmento sacro hasta el final de la médula espinal. Las fibras nerviosas salen al exterior a través de dos pares de nervios raquídeos, el tercero y cuarto nervios sacros que se unen en el plexo pélvico o hipogloso. Del plexo pélvico se originan fibras parasimpáticas que van a inervar la musculatura lisa del colon descendente, colon sigmoide y recto, órganos genitales internos y externos, vejiga urinaria y uretra. La función del parasimpático sacro es la de producir relajación de los esfínteres y contracción de las paredes musculares, provocando la micción, la defecación y la erección de los órganos genitales. Función del sistema nervioso parasimpatico La función principal del sistema nervioso parasimpático es la de provocar o mantener un estado corporal de descanso o relajación tras un esfuerzo o para realizar funciones importantes como es la digestión, micción o el acto sexual. Realiza funciones opuestamente complementarias con respecto al sistema nervioso simpático. Por tanto el sistema nervioso parasimpático participa en la regulación del aparato cardiovascular, del aparato digestivo y del aparato genitourinario. Hay tejidos, como el hígado, riñón, páncreas y tiroides, que reciben inervación parasimpática, lo que sugiere que el sistema parasimpático participa en la regulación metabólica, aunque las influencias colinérgicas sobre el metabolismo no están bien conocidas. Aparato cardiovascular: Los efectos del sistema parasimpático sobre el corazón están mediados por el nervio vago. La acetilcolina disminuye la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción del miocardio por múltiples mecanismos como: Disminución de la velocidad de despolarización del nodo sinusal. Retraso de la conducción de los impulsos a su paso por la musculatura auricular. Alargamiento del periodo refractario. Disminución de la velocidad de conducción a través del nódulo auriculoventricular. Inhibición de las terminaciones nerviosas del sistema nervioso simpático sobre las fibras miocárdicas. Aparato gastrointestinal: La inervación parasimpática del intestino discurre por el nervio vago y los nervios sacros de la pelvis. El parasimpático produce: Aumento el tono de la musculatura lisa gastrointestinal. Estimulación de la actividad peristáltica. Relajación de los esfínteres gastrointestinales. Estimulación de la secreción exocrina del epitelio glandular. Aumento de la secreción de gastrina, secretina e insulina. Aparato genitourinario: El parasimpático sacro inerva la vejiga urinaria y los genitales. La acetilcolina aumenta el peristaltismo ureteral, contrae el músculo detrusor y relaja el trígono y el esfínter vesical, por lo que su papel es esencial para coordinar la micción. Aparato respiratorio: Está inervado por fibras parasimpáticas procedentes del vago. La acetilcolina aumenta las secreciones traqueobronquiales y estimula la broncoconstricción. Farmacología del sistema nervioso parasimpático Agonistas colinérgicos Inhibidores de la acetilcolinesterasa: fisostigmina Agentes bloqueantes de los receptores colinérgicos


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SIST. NERVIOSOS SIMPÁTICO ( PORCION TORACOLUMBAR)

ES PARTE DEL SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO: Está formado por las cadenas laterovertebrales a ambos lados de la columna vertebral. Conecta con los nervios espinales mediante los ramos comunicantes, así, los núcleos vegetativos medulares envían fibras a los ganglios simpáticos y estos envían fibras postgangliónicas a los nervios espinales. La acción se ejecuta con un brazo aferente y otro eferente, mediante un arco reflejo. Brazo eferente: Se origina en las astas laterales de la médula espinal, tiene carácter simpático y circula a través de la raíz anterior, luego abandonando esta raíz van a los ganglios simpáticos, a través de las ramas comunicantes blancas. Del ganglio simpático salen fibras postganglionares: Unas tras hacer sinapsis en el ganglio simpático vuelven hacia el nervio raquídeo, este tronco se llama «ramo comunicante gris». Al acompañar al nervio raquídeo llega a todas las estructuras. Otras se dirigen acompañando a los vasos y junto con ellos alcanzan los territorios que inervan. Son los ramos perivasculares. Por último están los fascículos o nervios esplácnicos o viscerales, se distribuyen por las vísceras. Brazo aferente: las fibras viscerales atraviesan la cadena simpática, mediante el ramo comunicante blanco, y llegan al nervio raquídeo. El cuerpo de la neurona está en el ganglio raquídeo, terminando en las astas posteriores. Las neuronas intercalares cierran este arco, conectando las astas posteriores con las laterales. Funciones. Dilata las pupilas, aumenta los latidos del corazón, dilata los bronquios, disminuye las contracciones estomacales, estimula las glándulas suprarrenales. Desde el punto de vista Psicológico nos prepara para la acción, el funcionamiento del sistema nervioso simpático está asociado con la psicopercepción de un estimulo de carácter emocional no neutro.

EL SISTEMA NERVIOSOS AUTÓNOMO SE CONFORMA POR SIST. NERVIOSOS SIMPÁTICO Y PÁRASIMPÁTICO:


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Tanto el sistema simpático como el parasimpático, ejercen acciones estimuladoras y acciones inhibitorias; ambas se integran para sostener en función de su interacción la HOMESTASIS. Cuando el organismo lo necesita; por lo general prima la acción del sistema simpático como respuesta masiva, y existe una preparación APRA que esto sea posible por el Sistema parasimpático.-

30 Absolutamente todo el Sistema Nerviosos, incluyendo por ende al SNA, está formado por órganos cuya estructura íntima está constituida por tejidos nerviosos. Las neuronas que constituyen el tejido celular están conectadas entre sí, el impulso nervios para de una a otra, - neurotransmisión- La estructura histológica – de tejidos- y la fisiológica- de funciones-, por medio de la cual se puede realizar la neurotransmisión se denomina sinopsis.- Los diversos grupos de psicofármacos que actúan a nivel de la neurotransmisión accionan de la siguiente manera:

30 Jorge, Graciela “Psicofarmacología para psicólogos y psicoanalistas”, ED Letra Viva, 2004, pp 48.-


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La neurotransmisión sería la comunicación intercelular por neurotransmisores; según ello, la neurona envía – a modo de mensajero, -ver más adelante en el trabajo- a modo de emisario una señal química a otra neurona, que en respuesta modifica sus funciones. Las drogas que actúan en el sistema nervioso lo hacen modificando este proceso ó sea el fármaco modifica la neurotransmisión.- Características de un Neurotransmisor:

• Sustancia Química • Sintetizada en la terminal nerviosa con intervención enzimática • Almacenado en vesículas pre sinápticas • Liberado por acción del estimulo nervioso • Reconocido y fijado por receptores de membranas post sináptica • Produce excitación – despolarización. O inhibición - hiperpolarización- de la membrana post sináptica • Inactivado por mecanismos rápidos en la biofase, para posibilitar el restablecimiento de la actividad

sináptica.- Se define como diseño racional al desarrollo de una fármaco que sea capaz de actuar exclusivamente en el desarrollo de un fármaco que sea capaz de actuar exclusivamente sobre un lugar de acción específico del SNC; un caso es el de la bomba de recaptacion de la serotonina. Caso de la FLUOXETINA – Antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptacion de la serotonina. Nombres comerciales: Depreless, Flotex,Fluodep,Fluoxetina, Foxeina,Neupax, etc.--Ver adelante tema bombas químicas , fenómeno químico cinético-. En la depresión mayor puede darse una disfunción de las neuronas serotoninérgicas lo cual genera problemas además de la padecencia central.- La biosíntesis de la serotonina se realiza a partir del precursor triptofano – aminoácido- por acción enzimática, en el Terminal sináptico. SE libera la medio y es inactivada por recaptacion. Los IRSS (ver más adelante), al impedir la recaptacion aumentan la concertación de serotonina en plasma, produciendo efecto antidepresivo.- LA NEUROTRANMISICION QUÍMICA COMO BLANCO DE LA ACCIÓN DE LAS ENFERMEDADES:

Receptores Y Enzimas como blancos de la acción de las enfermedades en el sistema nervioso central: Las enzimas y los receptores hacen que las cosas sucedan. La manera más potente de cambiar el funcionamiento de una neurona mediante un fármaco consiste en interactuar con uno de sus receptores clave o inhibir a uno de sus principales enzimas. Pero esta solo es una de las perspectivas de la psicofarmacología; la de las enzimas y los receptores como lugares de acción de los fármacos. Pero no olvidemos que mirando el tema desde otra perspectiva podemos percibir que las enzimas y los receptores son también los lugares de acción de las enfermedades.31- EEENNNZZZIIIMMMAAASSS

HHHAAACCCEEENNN QQQUUUEEE LLLAAASSS CCCOOOSSSAAASSS SSSUUUCCCEEEDDDAAANNN YYY SSSOOONNN LLLOOOSSS SSSIIITTTIIIOOOSSS DDDEEE AAACCCCCCIIIOOONNN DDDEEE LLLAAASSS

EEENNNFFFEEERRRMMMDDDAAADDDEEESSS PPPSSSIIIQQQUUUIIIÁÁÁTTTRRRIIICCCAAASSS... --- RRREEECCCEEEPPPTTTOOORRREEESSS

Si los receptores y enzimas son tan fundamentales para explicar las acciones de los fármacos sobre la neurotransmisión química, no debería llamarnos la atención saber que son las enfermedades cerebrales que desorganizan la neurotransmisión química, y lo hacen alternado las enzimas y receptores.- La mayoría de las eces son patrones alterados de comportamientos conductuales a razon de anomalías conductuales o motoras las que generan el desvarajuste a nivel de la neutroansmisión química.- La alteración neuroquímica se halla diversamente alterada se´gun los tipos de trasntornos psiquiátrico, cerebo vasculares y concernientes al área que estén afectados.-

31 Stahl, Stephe, “Psicofarmacología esencial”, Ed, Ariel Neurociencia, 1996 Cambridge University, pp 77 a 78.-


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Será la psicofarmacología la disciplina que se dedicará a hallar las lesiones moleculares dentro del sistema nervioso, a fin de determinar qué es lo que funciona mal en la neurotransmisión química.- ¿Qué ganamos conociendo la carencia que existe y el lugar donde se identifica, la falta molecular a nivel de la neurotransmisión? Ganamos comprender y des andar un camino lógico que nos conduce a poder por medio de la farmacología corregir y hasta a veces eliminar los síntomas psiquiátricos y neurológicos del trastornos cerebral.- Aquí sobrevienen uno de nuestros mayores cuestionamientos; La farmacología corregirá razones y causas bio somáticas, pero qué sucede con aquellas etiologías que devienen no de la química sino del entramado de situaciones vivencias y todo tipo de situaciones que afectan al sujeto pero que no registran huella a nivel químico y sí generan consecuencias? Entonces uno se pregunta: ¿Qué es primero, la terapia o al terapia farmacológica? ¿El paciente pierde al ser medicado la posibilidad de vivenciar plenamente cociente una terapia? ¿Qué se le aporta y que se le está negando ante su derecho de salud? ¿Cómo interpretar todos estos aspectos y no predicar a favor únicamente de uno u otro campo disciplinar? ¿Cómo hallar un discurso ecuánime que priorice ante todo al paciente como ser bio psico social, pero principalmente como ser libre? ¿Cuál es la solución? ¿LA solución es la fármaco terapia hasta los últimos días de vida del paciente? Ó¿ saber trabajar desde las bases de ese “trabajo arqueológico” al cual se refería Freíd como análisis? ¿O será abordar al paciente desde esa concepción de síntoma de la cual tanto habló Lacan? ¿Se tratará quizás de ese buscar acompañarlo en el camino que lo conduzca a la paz de su interior entre dos fuerzas contrarias que en síntesis según Lacan es lo que produce el síntoma? ¿Por qué leer el síntomas únicamente y de forma casi exclusiva desde los médico químico ¿ ¿por qué no interpretar la situación no como Causa efecto sino a partir del Efecto buscar las causas – llámeselas catextizaciones de objetos diversos, lucha entre energías, libídos frustradas etc.?. Tres Disciplinas que buscan explicar desde la ciencia los trastornos psiquiátricos: Hay Tres disciplinas aplicables – según la mirada bio de este tema- para abordar las enfermedades del sistema nerviosos central, y estas son : Neurociencia – neurobiología, Psiquiatría Biológica y Psicofarmacología.- NEUROCIENCIA: Estudio del cerebro y del funcionamiento neuronal, hace énfasis en el funcionamiento cerebral normal en animales experimentados más que en hombres.- Gracias a dicha ciencia se han descubierto las enzimas los neurotransmisores, receptores, y la regulación genérica y molecular del funcionamiento PSIQUIATRIA BIOLOGICA: Está orientada hacia el descubrimiento de anormalidades en la biología cerebral, asociadas con las causas o las consecuencias de los trastornos mentales. Se ha buscado conjuntamente con los descubrimientos de la Neurobiología, poder avanzar en las carencias que se halan a nivel enzimático y de receptores como cursantes de los problemas; incluso se ha explorando a nivel del ADN y ARN con el fin de averiguar sobre elementos hereditarios que se traspasaran por esta vía y refirieran al deterioro de las enzimas y sus receptores.- PSICOFARMACOLOGÏA: No solo se orienta hacia el conocimiento de nuevos fármacos y sobre la acción de las acciones sobre el SNC, sino que busca comprender las causas de las enfermedades del SNC alterándolas con fármacos ya conocidos.-


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NEUROBIOLOGIA MOLECULAR Y TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS: Deben haber según últimos estudios al menos cuatro elementos claves:

Vulnerabilidad genética al expresión de la enfermedad Estresares procedentes de acontecimientos vitales que le acontecen al indiv. La personalidad, habilidades de afrontamiento (resiliencia), y apoyo social de otros. Influencias ambientales que inciden sobre su genoma e incluyen virus y enfermedades diversas.

Variable: Vulnerabilidad Genética: En este caso se dá que a raíz de la existencia de un gen anormal, éste genera algún producto génico anormal. Las consecuencias de la producción de este producto genético consiste en que el funcionamiento celular se haya deteriorado y produce por ende, una enfermedad hereditaria.- Un caso posiblemente explicable de esta hipótesis sería el de la enfermedad de Huntington. A su vez según este planteo tiene cabida lo que se conoce como la HIPOTESIS DE LOS DOS IMPACTOS; la cual plantea que no solo es suficiente el impacto genético sino un segundo impacto que puede ser proporcionado por estress del entorno etc.- En realidad hasta el momento se piensa más que uno, en vez de heredar el trastorno mental en sí lo que heredaría sería la predisposición a adquirir el trastornos.- Así algunos trastornos mentales como la esquizofrenia y la enfermedad bipolar pueden permitir la herencia más de la predisposición a adquirir la padecencia; mientras que enfermedades como depresión ansiedad o el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), pueden permanecer latentes con más frecuencia en el individuo vulnerable. Hay que recordar también que la vulnerabilidad únicamente no es razón suficiente para que la enfermad se autoproclame como presente.- Lo que sí asegura la existencia e irrupción de una enfermad será la interacción de un genoma conjuntamente con elementos del contextos que lo fomenten en cuanto a la vulnerabilidad No debemos olvidar que los rasgos de personalidad son genéticamente influidos o ambientalmente determinados por experiencias tempranas del desarrollo infantil.- El sujeto presenta rasgos de personalidad que lo conducen positiva o negativamente a un afrontamiento con sus vulnerabilidades cuando estas se ven azuzadas o tranquilizadas según el manejo del contexto que haga el sujeto.-


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Variable: Plasticidad Neuronal y trastornos psiquiátricos: Hay aspectos neurofisiológicos que no deben ser olvidados; como es le caso de plasticidad del sistema nerviosos al cual nos referimos. El transporte de información en el cerebro y su circulación dependen de la sinopsis, y esta puede o no estar promovida en sus procesos de ramificación comunicacional, poda crecimiento o muerte.- Hay que tener en cuenta el desarrollo del potencial completo o no del cerebro; lo cual está presente en retraso mental e incluso actualmente se dice de la esquizofrenia. De esta forma mejorar la neuroquímica de la plasticidad cerebral es una meta importante de los nuevos fármacos.- La poda fuera de control puede observarse en enfermedades causadas por mecanismos genéticos los cual producen la poda alocadamente caso de Vejez Prematura y complicaciones vinculadas.- Las enfermedades de orden genético que además se acompañan de acciones evolutivas destructivas son las más nefastas.-

Demasiada neurotransmisión: ES otro mecanismos patológicos, un ejemplo de ello es la Excitotocididad (abertura constante del canal de calcio para la entrada de calcio a la neurona, lo cual la sobre recarga de excitación y la termina destruyendo). Otro tipo de enfermedades de este corte serían las que detienen el proceso antes de destruir ala neurona pero la dejan hiperactiva y muchas veces deteriorada. Caso de la Epilepsia, Psicosis y del pánico.

Epilepsia: descompensación energética de descarga neuronal en una área del cerebro; se da a través de ataques convulsivos.-

Psicosis: comparte rasgos son los ataques convulsivos, en los que la transmisión excesiva de DOPAMINA en las áreas mesolímbicas del cerebro provoca síntomas como delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento en diversos trastornos psiquiátricos.-

Trastornos de Pánico: ataques convulsivos quizás en zonas referentes a los sentamientos y emociones

como la parahipocampal, por lo que se da pánico, miedo, sensación de muerte, de volverse loco, etc.-


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Si habláramos metafóricamente; podríamos decir que el Psicofármaco debería actuar a modo de Bombero que apaga el invencido que refiere a los ataques psiquiátricos de quemazón neuronales. Pero no solo es apagar el fuego in situ sino salvar al mismo tiempo a los sustratos neuronales que aún sirven y pueden ser salvados para utilidad futura.-

NEUROTRANSMISIÓN DOPAMINÉRGICA, ANTIPSICÓTICOS Y ANTIPARKINSONIANOS.- La DOPAMINA, se origina a partir del precursor TIROSINA, por acción enzimática en el terminal sináptico, liberándose al medio siendo eliminada por recaptacion. Hay relación entre la acción de la DOPAMINA y la producción psicótica – en especial la alucinatoria- y tomamos por referencia la ESQUIZOFRENIA.- La DOPAMINA ejerce su acción y consiguiente efecto farmacológico interactuando con los receptores domapaminérgicos.- Los llamados antipsicóticos o neurolépticos, bloquean los receptores impidiendo así la acción de la dompamina, consiguientemente impidiendo la acción alucinatoria; relacionada con la dompaina. Este proceso se localiza, desde lo anatómico en una vía de conducción nerviosa con ramificaciones hacia diferentes puntos de la corteza cerebral – llamada mesocorticolímbica ) La corteza es la parte más nueva (evolutivamente) y la más grande del cerebro. Es aquí donde ocurre la percepción, la imaginación, el pensamiento, el juicio y la decisión La Corteza es ante todo una delgada capa de materia gris – normalmente de 6 neuronas de espesor, de hecho – por encima de una amplia colección de vías de materia blanca. La delgada capa está fuertemente circunvolucionada, por lo que si la extendieses, ocuparía unos 2500 cm2. Esta capa incluye unos 10.000 millones de neuronas, con cerca de 50 trillones de sinapsis. Las circunvoluciones tienen “crestas” que se llaman giros, y “valles” que se llaman surcos. Algunos surcos son bastante pronunciados y largos, y se usan como límites convenidos entre las cuatro áreas del cerebro llamados lóbulos. La ruta cerebral en la que interviene activamente la dopamina es la llamada mesocorticolímbica. Las neuronas de la región ventral tegmental del cerebro transmiten dopamina a otras conectadas con diversas partes del sistema límbico, responsable de la regulación de las emociones, la motivación, la conducta, el sentido del olfato y diversas funciones autonómicas o involuntarias, como el latido cardiaco o la respiración.


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Regiones sensoras y motoras de la corteza cerebral humana. Cada parte de estas regiones está relacionada con la parte del cuerpo que se muestra en el dibujo.


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La enfermedad de Párkinson se asocia a la pérdida de neuronas dopaminérgicas, y a la disminución del nivel de dopamina. Esto se relacionará con síntomas de la enfermedad como rigidez temblor, entre otros.- Cuando el bloqueo de los antipsicóticos alcanza neuronas de la vía nigroestriatal - La vía de control del movimiento se llama ruta nigroestriada; la dopamina32 se libera en unas neuronas que se originan en una zona del cerebro llamada sustancia negra (substantia nigra), y están conectadas con otra conocida como cuerpo estriado (corpora striata), que desempeña una función importante en el control del sistema musculoesquelético-. Se producen entonces, síntomas extrapiramidales conocidos como parkinsonismo medicamentoso.-

NEUROTRANSMISION COLINÉRGICA33:

El neurotrotranmisor por excelencia es la ACETILCOLINA (ACH), una vez generada es degradada una enzima llamada acetilcolinesteradas. Los compuestos organofosforados – insecticidas- impiden la eliminación de la acetilcolina generando una intoxicación colinérgica. Esta se puede contrarrestar con una droga llamada ATROPINA, de acción anticolérgica.-

Intoxicación Colinérgica: Confusión hipotensión, convulsiones, coma parálisis respiratoria; el paciente puede morir de no ser tratado adecuadamente.- Los psicofármacos causan efectos adeversos de origen anticolérgico :visión borrosa, sequedad bucal, constipación, efectos que pueden verse con neurolépticos y antidepresivos tricíclicos.

Casos por ejemplo: neurolépticos: Largactil 25; Antidepr. Tricíclicos: Anafranil 25 Clomax , etc.- Por sobredosis de antidepresivos tricíclicos, se produce una intoxicación cuyos síntomas son similares a los que aparecen en una intoxicación por atropina. El paciente se presenta con piesl roja, seca, caliente, taqueicardia, midarasis, manía, delirio confusión alucinaciones visuales, excitación agitación y suma gravedad.- NEUROTRANSMISOR COLINÉRGICO: Es el primer neurotransmisor descubierto. Se sintetiza a partir de la colina sérica. La acetilcolina esta formada por dos componentes acetato y colina, los cuales se unen mediante la acción de al acetilcolina transferasa, esta reacción tienen lugar en su mayor parte en los terminales nerviosos más que en otras regiones neuronales. Neurotransmisor que se libera de las vesículas sinápticas para propagar impulsos por la brecha sináptica. Se encuentra en las neuronas motoras de la espina dorsal, en las neuronas preganglionares del SNA y en las neuronas postganglionares del SNP. Las vías colinérgicas se proyectan desde los núcleos basales de Meynert, situados en el pálido, al córtex (frontal y parietal principalmente), y al tálamo, amígdala e hipocampo. Los receptores colinérgicos se dividen en nicotínicos( Recordar Los antidepresivos de base acícdo nicotínica) y muscarínicos. Los receptores nicotínicos se unen a los canales iónicos, son más rápidos y generalmente excitatorios, se bloquean por el curare y se estimulan por la nicotina y la acetilcolina. Los receptores muscarínicos se unen a la proteína G, son más lentos, son excitatorios o inhibitorios, son bloqueados por la atropina y estimulados por la muscarina, pilocarpina y acetilcolina.

32 DOPAMINA, neurotransmisor esencial para el funcionamiento del sistema nervioso central. Desempeña un papel clave en

el funcionamiento cerebral y la conducta humana. (Intra Med Portal Médico) 33 Sthul, Extractos.-


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La Colina es transportada del plasma a las neuronas gracias a la actividad de sistemas de transporte de alta y baja afinidad; el de alta afinidad es exclusivo de neuronas colinérgicas y dependiente del Sodio extracelular. La Colina puede desempeñar un rol importante en procesos neuroquímicos relacionados con la regulación del afecto. Se han reportado altos niveles cerebrales de Colina asociados a ánimo depresivo. La Acetilcolina es la substancia encargada de la transmisión de impulsos nerviosos de las neuronas pre a las postganglionares, en los ganglios del sistema nervioso autónomo. A nivel del sistema nervioso parasimpático también media la transmisión entre la neurona postganglionar y el órgano efector. Además, es el mediador de la transmisión nerviosa de la placa motora terminal. Existen grandes diferencias en los efectos que desencadena la Acetilcolina en diferentes sitios de transmisión colinérgica:

FUNCIONES MOTORAS: La inyección intraarterial cercana de Acetilcolina, produce contracción muscular similar a la causada por estimulación del nervio motor. Disminución del potencial de reposo en músculo intestinal aislado y aumento en la frecuencia de producción de espigas, acompañado de incremento en la tensión. Regulación central de la función motora extrapiramidal. Efecto excitador de los ganglios basales que contrarresta la acción inhibidora de la Dopamina.

FUNCIONES NEUROENDOCRINAS: Aumenta la secreción de vasopresina por estimulación del lóbulo posterior de la hipófisis. Disminuye la secreción de prolactina de la hipófisis posterior.

FUNCIONES PARASIMPATICAS: Interviene en la ingestión de alimentos y en la digestión, en los procesos anabólicos y el reposo físico. Aumenta el flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal. Aumenta el tono muscular gastrointestinal. Aumenta las secreciones endocrinas gastrointestinales. Disminuye la frecuencia cardíaca.

FUNCIONES SENSORIALES: Las neuronas colinérgicas cerebrales forman un gran sistema ascendente cuyo origen se halla en el tronco cerebral e inerva amplias áreas de la corteza cerebral y es probablemente idéntico al sistema activador reticular, además de mantener la consciencia parecen intervenir en la transmisión de información visual, La acetilcolina también interviene en la percepción del dolor y la memoria.

NEUROTRANSMISIÓN GABAÇERGICA Y BENZODIACEPINAS:


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El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio. SE sintetiza en el terminal sináptico a partir de su precursor, el ácido glutámico por acción enzimática. Una vez sintetizándose libera al medio, donde interactúa con receptores específicos de membrana, ejerciendo a su acción inhibitoria: hipnosis, miorrelajacion, y acción anticonvulsionante. Las benzodiazepinas (BZDP) ubicándose también en tales receptores, “potenciarían” la accion inhibitoria del GABA. El principal mecanismo de finalización de la acción del GABA es la recaptacion neuronal y extraneuronal. Otro mecanismo de inactivación de menos incidencia es la acción enzimática –degradación.- Es claro que los aminoácidos están entre los neurotransmisores más abundantes en el Sistema Nervioso Central, y que la mayoría de las neuronas utilizan ácido g-amino butírico (GABA) y glutamato como neurotransmisores. GABA y glutamato regulan la excitabilidad de muchas neuronas en el cerebro (GABA es un inhibidor, mientras que Glutamato es un excitador) y por tanto están implicados en importantes procesos fisiológicos así como en eventos patofisiológicos. Los fármacos que aumentan los eventos inhibitorios de GABA disminuyen los eventos excitatorios regulados por Glutamato. Usualmente se percibe al sistema nervioso central como un conjunto de células excitadas. Las células nerviosas no solamente excitan a sus vecinas, sino también las inhiben. La inhibición está mediada por el GABA, que fue identificado como constituyente químico único del encéfalo y considerado como transmisor inhibidor desde 1950, y aunque su potencia como depresor del sistema nervioso central no fue reconocida de inmediato, es uno de los mayores transmisores

inhibitorios: inhibe el encendido neuronal. Recientemente su estudio ha adquirido importancia creciente por su rol en la génesis de la ansiedad y otras alteraciones psiquiátricas.

ACIDO GLUTÁMICO GABA

El GABA se encuentra en todo el cerebro, pero su mayor concentración está en el cerebelo. Posiblemente todas las neuronas inhibitorias cerebelosas transmitan con GABA, las celulas en canasta, las estrelladas y las de Golgi. Las neuronas GABAérgicas están localizadas en la corteza, hipocampo y las estructuras límbicas; son neuronas de circuito local en cada una de las estructuras o sea que su cuerpo celular y sus axones están contenidos dentro de cada una de las estructuras. La acción de las neuronas GABAérgicas es importante en neuropsiquiatría porque un buen número de ansiolíticos, sedantes y anticonvulsivantes ejercen su acción farmacológica al actuar sobre sus receptores. Síntesis y degradación de GABA El GABA es sintetizado a partir de la descarboxilación del Glutamato, mediada por la enzima Glutamato Descarboxilasa (GAD) Una vez sintetizado, el GABA es introducido en vesículas y está listo para salir de la neurona presináptica. Cuando se produce el estímulo nervioso, GABA es liberado de la neurona presináptica y llega hasta la neurona postsináptica donde es reconocido por los receptores GABAA y GABAB. El GABA que no interacciona con los receptores es recaptado bien sea por la célula presináptica o por las células gliales. Una vez allí, mediante la GABA Transaminasa es degradado a semialdehído succínico que lo convierte a Succinato. La glutamato descarboxilasa se halla en interneuronas, riñón, hígado, páncreas, ganglios autónomos, epífisis e hipófisis posterior; mientras la

GGLLUUTTAAMMIICCOO

DDEESSHHIIDDRROOGGEENNAASSAA


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distribución de la GABA aminotransferasa es similar a la MAO: mitocondrias, médula espinal, nervios craneales, cerebelo, células gliales y células ependimarias productoras de líquido cefalorraquídeo.

Neurotransmisión GABAérgica

El GABA procede de la neocorteza inhibidora 4S-8S y del sistema estrio palidal. De allí parten fibras gabaérgicas inhibidoras destinadas al locus niger y al núcleo interpeduncular. Desde el núcleo arcuato hipotalámico parte el haz túbero infundibular gabaérgico que por el fórnix integra el circuito mnémico. A nivel del tálamo óptico existen dos subnúcleos GABAérgicos, el núcleo neurorreticular central y el núcleo geniculado lateral. Del núcleo del rafe caudal parten fibras gabaérgicas que ascienden por el haz procencefálico dorsomedial. En cuanto al cerebelo, las neuronas de Purkinje son GABAérgicas, mientras que las neuronas en cesto, las estrelladas y las de Golgi son ricas en glutamico amino descarboxilasa.

Sinapsis GABAérgica

En la glía la glucosa mitocondrial origina el ciclo de Krebs, dando orígen al shunt GABAérgico: glutamina-glutamato-GABA. El GABA actúa sobre los receptores postsinápticos de alta afinidad al sodio y los receptores de baja afinidad, abriendo los canales ionóforos de cloro e hiperpolarizando la membrana logra inhibir la estimulación postsináptica.

Fármacos relacionados La ausencia de inhibición neuronal mediada por GABA puede desencadenar en numerosos procesos patológicos como los estados epilépticos. Existen numerosos fármacos que potencian la acción de GABA desde diferentes frentes: Existen los agonistas de los receptores GABA-A como las benzodiazepinas, los barbituratos, los esteroides neuroactivos, el alcohol y los anestésicos. El valproato sódico, es un inhibidor de la semialdehido succínico deshidrogenasa y de la GABA transaminasa, su mecanismo de acción consiste en inhibir enzimas que están relacionadas con la degradación de GABA y mantiene por tanto los niveles de GABA necesarios. Otra estrategia consiste en bloquear la recaptación de GABA por las neuronas presinápticas; jugando este papel se encuentra el ácido diaminobutírico, el ácido nipocótico y la guvacina. Así mismo, existen los antagonistas de los receptores GABA que, contrariamente producirían estados convulsivos: la Picrotoxina.Si bien el GABA es el mayor aminoácido neurotransmisor inhibitorio del cerebro, muchas células GABAérgicas se hallan inhibidas por otras similares; fármacos como las benzodiacepinas o Ácido valproico, al estimular el GABA, pueden aumentar la inhibición (retroalimentación negativa) y disminuir la inhibición de otras interneuronas con la consiguiente activación paradojal. En tal sentido se han identificado tres categorías de ligandos con efectos radicalmente diferentes: agonistas (como el Diazepam y otros ansiolíticos), antagonistas (como el Flumazenil) y agonistas inversos que son ansiogénicos, proconvulsivantes y estimulantes de la alerta (como las Betacarbolinas); por analogía con el sistema opioide se ha propuesto la existencia de un posible ligando endógeno, el cual de existir realmente podría ser un importante apoyo biológico para la regulación de la ansiedad; con este propósito se han sugerido numerosos compuestos como la Etilbetacarbolina, el N-desmetildiazepam y el inhibidor de la unión al Diazepam; de los cuales, el último es un candidato importante que posee actividad como agonista inverso y se ha hallado en el organismo humano, aunque su rol como modulador de la transmisión GABAérgica es cuestionado. Los receptores para el GABA-A, de los que el Muscinol es un potente antagonista, la Bicuculina, un antagonista competitivo y la unión al GABA se puede aumentar con benzodiacepinas, barbitúricos, etanol y algunos esteroides; las Beta carbolinas pueden bloquear estos efectos, produciendo convulsiones y ansiedad. Y los receptores GABA-B, donde el Baclofeno es un antagonista, y el GABA tiene una potencia relativamente baja que no es afectada por las benzodiacepinas. Los tejidos cerebrales y líquidos corporales de animales deprivados y no deprivados de sueño contienen factores activos inductores del sueño, como la substancia promotora del sueño que posee dos componentes (Uridina y Glutatión oxidado) que parecen regular el sueño fisiológico. La Uridina puede facilitar la neurotransmisión inhibitoria a nivel sináptico del complejo receptor GABA-A-Uridina. En contraste, el Glutatión oxidado puede inhibir la neurotransmisión excitatoria a nivel sináptico del receptor de Glutamato. De tal manera, los dos


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componentes de la substancia promotora del sueño, promueven el sueño ejerciendo una acción complementaria en los dos sistemas neurotransmisores mayores en el cerebro, que tienen funciones mutuamente recíprocas. Así, a través de las funciones multidimensionales del sueño, la Uridina puede contribuir a recuperar la actividad de las neuronas, mientras el Glutatión puede contrarrestar los eventos excitotóxicos. En otras palabras, el sueño, a nivel conductual, es un proceso de restricción neuronal y de destoxificación a nivel celular Recientemente, el GABA ha sido implicado en la fisiopatología de la Esquizofrenia. Estudios recientes obtenidos de autopsias indican que la función del GABA se halla disminuida en áreas cerebrales que involucran cambios estructurales bien descritos que se han observado en Tomografía axial computarizada y resonancia magnética en la esquizofrenia; estos cambios estructurales se ha reportado que se hallan asociados con síntomas negativos, pobre funcionamiento premórbido y con disminución del turnover de la Dopamina y la Serotonina En base a la influencia putativa de estos compuestos en la neurotransmisión cerebral, varios neurotransmisores cerebrales (como GABA, Serotonina y Noradrenalina) han sido implicados en la fisiopatología del trastorno de pánico. Estudios en humanos han mostrado que la expresión del transportador para el GABA se halla disminuida en el hipocampo de pacientes epilépticos. Hecho que podría deberse al funcionamiento del transportador en forma retrógrada, debido a que la membrana está despolarizada. Todo ello disminuiría el riesgo de hiperactividad glutaminérgica neuronal, que, tras alcanzar un determinado umbral, causaría convulsiones. Por este motivo existe gran interés en encontrar fármacos que inhiban el transportador de GABA. En la médula y tallo cerebral, el aminoácido Glicina, además de otras funciones metabólicas, parece ser transmisor inhibidor post-sináptico, y es liberado por axones cortos de células regionales, con un porcentaje de sinapsis aproximadamente similar al GABA. Se conoce aún menos la identidad de los transmisores excitadores; sin embargo, los ácidos aspártico y glutámico, que excitan las neuronas, satisfacen muchas de las características exigidas a los neurotransmisores excitadores y están involucrados en la transmisión de señales entre las fibras aferentes primarias de la piel y los receptores musculares y las neuronas del Sistema nervioso central. Por aparte, las acciones químicas del Glutamato han despertado en años recientes gran interés clínico. Es considerado un estimulador en las células piramidales en la corteza y el hipocampo. En el cerebelo sirve como neurotransmisor de las células granulares y en los tractos sensorios aferentes primarios, sólo o en combinación con neuropéptidos como la Substancia P o la Bradicinina. A nivel clínico se ha propuesto que los efectos disiociativos y psicomiméticos de la Fenciclidina se deben a su interferencia con la acción del Glutamato en las neuronas piramidales de la Corteza y el Hipocampo. Los efectos neurobiológicos del alcoholismo, como intoxicación, convulsiones, delirium tremens, síndrome de Wernicke-Korsakoff y síndrome alcohólico-fetal, pueden comprenderse como un espectro de las consecuencias de los efectos del etanol sobre el sistema glutamatérgico. El consumo agudo de etanol facilita la transmisión GABAérgica (por incremento de la conductancia del cloro a través del receptor GABA) e inhibe la función glutamatérgica (por disminución de la conductancia catónica a través del receptor NMDA); inversamente, el desarrollo de tolerancia asociado con el consumo crónico de etanol, lleva a una reducción de la función GABAérgica y a un incremento de la glutamatérgica. La inhibición prolongada del receptor NMDA por el etanol resulta en el desarrollo de supersensibilidad, la retirada aguda del etanol causa aumento marcado de la actividad de las neuronas post-sinápticas como en el sistema noradrenérgico y en forma extrema exitotoxicidad inducida por Glutamato.


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PSICOFÁRMACOS: “Son los fármacos o medicamentos destinados a modificar -ej atenuar y mitigar- los síntomas de las llamadas Enfermedades mentales”. Psicofármacos es todo fármaco o droga útil destinado a producir efectos sobre el comportamiento, con fines médicos: actúa sobre síntomas psiquiátricos.- Otra lectura sería: los psicofármacos son medicamentos o fármacos destinados a aliviar síntomas en diferentes situaciones de padecimiento psíquico, observables tanto en estructuras psicóticas como neuróticas-. Clasificacion de los Fármacos: Según la clasificación de Delay y DEnicker, se reconcen dos grandes grupos: los psicolépticos o depresores y los psicoanalépticos o estimulantes del humor o antidepresivos.-


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34 Jorge, ppp 45 a47


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CUADRO DE ANSIEDAD: 35 El origen de la ansiedad es una desesperación relacionada con la espera de un peligro o bien de una catástrofe que tiene en el espíritu de los individuos un carácter inmanente. La ansiedad como fenómeno psíquico se acompaña la mayor parte de las veces como angustia fenómeno físico condicionado por alteraciones neurovegetativas, por otra parte comunes a todos los estados emocionales: sensación de constricción torácica, palidez, sequedad de mucosas, diaforesis36.- Manifestaciones Clínicas y Estudios farmacológicos: La clínica se monitorea en cuanto a síntomas de ansiedad a través de la escala de Hamilton la cual determina los diferentes síntomas observados durante los estados ansiosos. BENZODIACEPINAS: a) Descubrimiento:

LA historia de los ansiolíticos en especial de las BZD en terapéutica, inicia hacia la década de los cincuenta cuando en lab. Roche empezaron un pgma. De investigación que buscaba sintetizar nuevos tranquilizantes. En esta serie existían ya el el MEPROBAMATO, la RESERPINA y la CLORPROMACINA, y en aquel momento Sternbach sintentizo el CLORDIACEPÖXIDO y luego el DIACEPAM (Valium).-

37 35 Delbarre, B “Psicofarmacología”; Ed. Masson; 1991, pp 93 a 123, Extráctos.- 36 Término médico para referirse a una sudoración profusa que puede ser normal (fisiológica), resultado de la actividad física, una respuesta emocional, una temperatura ambiental alta o un síntoma de una enfermedad subyacente (patológica).


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37 Idem, pp 77.- 38 Toro; “Psicofarmacología”, pp 325-.-


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39 Toro; “ Psicofarmacología”, pp 325-.-


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El estudio que se ha realizado en animales, demostró las características anticonvulsionantes, miorrelajantes, anti agresivas del grupo de las benzodiazepinas.- Receptores de las Benzodiacepinas: En el encéfalo actualmente se ha comprobado la existencia de lugares de fijación saturables con gran afinidad a las benzodiazepinas.- No olvidar que los receptores situados en el córtex, y en el sistema límbico están relacionados con la actividad ansiolítica.-


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DEPRESION:

La depresión modifica la vida física y psíquica. En el ámbito físico se produce un enlentecimiento relativos e todas las funciones, sobre todo las digestivas, una atonía, un agotamiento frente a cualquier esfuerzo. En el ámbito psíquico aparecen una falta de seguridad en sí mismo, un sentimiento general de inferioridad, un pesimismo sistemático, temor por el futuro, cierta abulia e inquietudes poco fundadas, pero difícilmente reductibles.- YA en la antigüedad como lo hemos mencionado al principio del trabajo; el mismo Hipócrates mencionaba algunos de estos síntomas y los fundamentaba a través de las cantidades existentes en el organismo de bilis negra acumulados en el hipocondrio derecho de donde proviene la palabra hipocondría.- Delay en 1947 descubre la gran relación entre estrés y depresión y vincula el planteo a través del trabajo del diencéfalo.- En 1940 se busca con tratamientos orgánicos como el electroshock, para que luego surjan los antidepresivos tricíclicos; y en 1954 se introduce el uso de dos antituberculosos cuyas actividades estimulantes del sistema nervios central habían sido consideradas como un efecto secundario. LA depresion e suna emociona universamlemente padecida, pero el tema será discernir entre depresión que requiere tratamiento médico de la que no. Métodos para abordar la depresión por medio de diversos neuromedidores: Nordadrenalina Serotonina Dopamina Feniletinamina

ANTIDEPRESIVOS (Grupo de los Timoanalépticos o estimulantes del humor)

HASta hace poco tiempo se pensaba que la acción farmacológica endentecía el metabolismo de la noradrenalina o de la serotonina, o que inhibía la receptación de estas aminas a nivel pre sináptico. En el caso de la inhibición de la noradrenalina hablamos de los inhibidores llamados IMAO y en el caso de los inhibidores de la serotonina hablamos de los antidepresivos tri cíclicos. Los llamados antidepresivos son con toda probabilidad los psicofármacos más polivalentes; pues su tutilidad se despliega en una notable gama de usos terpéuticos. Tanto los inhibidores de la monooxidasa como los tricíclicos hicieron su aprarición en la década del cincuenta. En la década delo noveneta, se hace una espectacular entrada en escena de los inhibidores selectivos de la recapatación de la serotonina ( ISRS). Su eficacia es tan elevada como la de los tricíclicos, con menor efécto tóxico n especial se diminuye lla cardiotoxicidad, hace se que imponga su uso clínico.- Según Vademécum 200740, los antidepresivos son fármacos que mejoran los estados depresivos tanto primarios como secundarios. Para cada uno de ellos usado como monodroga durante un tiempo suficiente y a dosis adecuada , la probabilidad de éxito está entre 60 y 80% Todos ellos requieren un periodo de latencia entre 1 y 6 semanas, para alcanzar el objetivo terapéutico. E la depresión unipolar recurrentes están indicados para la profilaxis de nuevos episodios. Además de su efecto antidepresivo muchos tienen valor psiquico en cuadros como: trastornos psíquicos, fobias pánicos obsesiones compulsiones y trastornos somatomorfos. Las principales precauciones a tener en cuanta con la administración de fármacos son:

ii. En personas depresivas de base un trastorno bipolar pueden desencadenar un episodio maníaco por lo cual deben asociarse un estabilizador del humor

iii. En pacientes con riesgo suicida aquellos antidepresivos que sena potencialmente letales usados en sobredosis deben ser custodiados y administrados en cada toma por otra persona responsable.-

40 FARMANUARIO 2007, Gúa fármaco Terpéutica, Uruguay.- pp 510 a513 y 664/ a 713


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CLASIFICACION DE ANTIDEPRESIVOS SEGÚN SU ACCION:

ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE NORADERNALINA = IMAO (1) ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE SEROTONINA = ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS.-

(2) ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS

(TRAZODONA Y MIANSERINA) (3) INHIBIDORES DE NORADERNALINA = IMAO INHIBIDORES DE SEROTONINA = ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS. Antidepr. 1era- Generación ATÍPICOS (TRAZODONA Y MIANSERINA) Antidepr. De 2da - Generación

41

41 Idem, pp 75.-


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(1) IMAO – Inhibidores de la Monoaminooxidasa. DEf: La Monoaminooxidasa (MAO), es una enzima (proteína) que cataliza la oxidación de las aminas.-Las Aminas son cada uno de los compuestos orgánicos que se consideran formalmente derivados del amoniaco, por sustitución de uno o más átomos de hidrógeno por radicales alquilo, arilo, o de las dos clases: las aminas, según el número de átomos de hidrógeno sustituidos, pueden clasificarse en primarias, secundarias y terciarias.42 Los IAMO, incrementa la disponibiilidad de los neurotransiores monoamínicos – adrenalina, noradrenalina, serotonina, dopaamin, feniletilamina- impidiendo su degradación por acción de la MAO,.- Efectos Secundarios generales: Efecto “Queso”; producto lácteo que contiene gran cantidad de tiramina, lo cual altera increíblemente el efecto del MAO y genera por ende un incremento elevado de la presion arterial.- En el tratamiento con IMAO deben evitarse alimentos ricos en triamina: por ejemplo aves, carnes, alcohol, quesos, salchichas, , etc.- Otros efectos secundarios sería: hipotensión ortostática, mareos, somnoliencia vespertina, estreñimiento, etc.- Contraindicaciones: en alergia, y no se puede dar en pacientes que consumen a su vez, antidepresivos seotoninérgicos.- Como lo indica su nombre actúa por inhibición de la acción de la enzima monoaminoxidasa. LA MAO degrada las catelcomidas de la Terminal sináptica, que está fuera de las vesículas sinápticas, o sea que impidean la siminuación del neurotransmisor. Aumenta la cantidad de neurotransmisores en biofase con lo que aumenta el efecto del os neurotransmisores.- Síndrome del Queso: Uno de los precursores de los neurotransmisores es la triamiana; es una sustancia ingerida en los alimentos como el queso, etc.- Cuando se administra un IMA se disminuye en la cantidad de enzimas MAO intestinal y hepática con el aumento por ende la tiramina disponible. Ésta desplaza de la vesícula la noradrenalina y se genera un síndrome hipertensivo. Se dá con alimentos como quesos duros, porotos arvejas, embutidos, higos envasados, etc.- Acciones Farmacológicas:

• Poca Acción sobre el umbral convulsivo • Pocos efectos sobre la conducción cardiaca

Efectos Adversos:

• Riesgo de switch maníaco • Reactivación de la productividad psicótica en pacientes con historial psicótico • Estimulación psicomotriz • Insomnio • Cefaleas • Hipotensión ortostática • Aumento de peso • Interacciones medicamentosas y severas.-

Indicaciones:

• Depresión atípica- aumento de peso, sueño, y apetito. • Depresión en gerentes • Falta de respuesta buena a tricíclicos y otros antidepresivos • Trastornos fóbicos de pánico agorafobia, TOC, y dolor crónico.-

Podemos encontrar dentro de esta familia de Antidepresivos a los siguientes sub grupos de fármacos:

MOCLOBEMIDA

42Vila-Romano, Ed Larousse, 1992 “ Diccionario de Química Orgánica”.- pp 256


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No es conveniente su uso e pacientes con riesgo de suicidio; debe evitarse el consumo de grandes cantidades ade alimentos con tiramina ( ej quesos) . Contraindicaciones: Puede desencadenar estado maníacos y delirantes.- Se requiere fármaco vigilancia.- Nombres Comerciales Animex , Aurorix, Moclobemida

TOLOXTANO Contraindicación: uso en estados maníacos y delirantes Separar de uso de alcohol y separarlo de consumo de otros IMAO.- Nombres Comerciales: Humoryl

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43 Stahl, pp 127.-


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(2) IRSA – Inhibidores de la Recaptación de Serotonina Antagonistas 5 HT-2 Mecanismos de acción: bloquean la recaptacion neuronal de las aminas NA y 5HT aumentando su disponibilidad en el espacio sináptico. Como consecuencia de ello se observan cambios directos e indirectos, que llevan al efecto antidepresivo.- Bloquean la recaptacion del a serotonina y aumentan la disponibilidad de la neurotransmisión en la sinapsis – ejerciendo así su acción farmacológica, antidepresiva.- Acciones farmacológicas:

• Mejora estado de ánimo de los pacientes depresivos gracias la disminución de la ideación depresiva y la mayor capacidad de concentración

• Disminución de la idea suicida • Estabilización de los ciclos del sueño • Estabilización del apetito • Restablecimiento progresivo del a comunicación

Efectos Adversos:

44 Stahl, pp 205.-


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• Viraje – switch maníaco45 • Activación de síntomas sicóticos • Inquietud psicomotriz • Sedacion diurna • Efectos adversos sobre le sueño • Crisis convulsivas • Temblores • Síndrome confusional • Hipotensión ortostática • Sequedad bucal • Constipación • Retensión urinaria • Aumento de la presión intraocular • Reacciones alérgicas. Por intoxicación aguda pueden causar la muerte. Son drogas con bajo índice terapéutico y deben estar controladas.- Indicaciones de aplicación

• Trastornos depresivos todos • Distimia • TOC – Trastornos Obsesivos Compulsivos- • Trastornos de Pánico con ágorafobia o sin ella • TDHA en la infancia • Enuresis.


NEFAZADONA: Contraindicación: Alergia a antidepresivos, daño hepático activo. Duplica la vida media del Alprazonlam y y cuadriplica la del Triazolam. Nombres Comerciales: Nefaril, Nefadoz 100, NEfaril 200 y NEfazod 200 Su mas nefasta efecto secundario sería la potencial cardiotoxicidad Ç; pues estos fármacos endentecen la conducción cardiaca, elevan la presión sistólica y diastólica y generan taquicardias.- Alteración de la precisión ortostática generando hipotensión ortostática- se produce una alteración entre los tiempo-lapsos Inter. sístole y diástole-.-

45 Vertex Rev Arg. De Psiquiatría. Vol. XIII - Nº 48 - Junio/Julio/Agosto 2002 M. Ruiz, C. Vairo, D. Matusevich, C. Finkelsztein Switch Maníaco por Sobreingesta de Fluoxetina. “Se presenta el caso clínico de una paciente que desarrolló un episodio maníaco posterior a la ingesta autoagresiva de altas dosis de fluoxetina en una única toma; también desarrollamos una revisión bibliográfica sobre el switch maníaco por antidepresivos. En pacientes con trastornos afectivos la frecuencia de manía inducida por antidepresivos ha sido estimada entre el 3,7% y el 33%, pudiéndose explicar esta amplia diferencia por variaciones en los estudios debido a diferentes diagnósticos y diferentes tratamientos antidepresivos incluidos. En la base de datos analizada (Medline) existen trabajos que reportan switch maníaco por fluoxetina. En todos los casos se trata de pacientes que recibían tratamiento con fluoxetina, en dosis y tiempo adecuados. No hallamos reportes de switch por una única toma de antidepresivos. El impacto de switch maníaco por antidepresivos es relativamente elevado, por lo que existen estudios que han intentado encontrar predictores clínicos de este fenómeno. No es posible diferenciar si el episodio maníaco en curso es debido a la naturaleza de la enfermedad bipolar o si es mediado por medicación. Por lo tanto, creemos que el fenómeno de manía inducida por antidepresivos debería ser definido e investigado en estudios prospectivos controlados.” Pp 44.-


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También producen efecto anti colinérgicos, que son visión borrosa, boca seca, estreñimiento intestinal, confusión. IRDA (Inhibidores selectivos de la recaptacion de la Dopamina) Ej; nombre comercial Survector; está indicado en cuadros depresivos parkinsonianos, como en los inhibición psicomotriz marcada.- IRNS (Antidepresivos duales, o inhibidores mixtos) Al inhibir tanto a noradrenalina como serotonina, tiene un efecto de acción similar a tricíclicos e IMA, pero con diferentes y menores efectos adversos.- Efectos Adversos:

• Nauseas. • Mareos y vértigos • Somnolencia • Sudoración • Sequedad bucal • Escalofríos y temblores • Pérdida de peso • Disfunción sexual • Aumento presión arterial y frecuencia cardiaca

Se elijen ante la intolerancia de los tricíclicos, dada su similitud ero con el beneficio de tener muchos menos efectos adversos.-

(3) Antidepresivos Atípicos:

MIANSERINA: Su mecanismo de acción consiste en aumenta la libración de NA.- Se usa como droga de reemplazo de tricíclicos e IMAO, como se dá con los antidepresivos de segunda generación cuando no se pueden proporcionar.- Es droga de elección en depresiones muy ansiosas acompañadas de insomnios. Efectos adversos:

• Sedación • Astenia • Aumento de peso • Facilitación de aparición de convulsiones en especial en pacientes pre dispuestos • Agranulocitis46 y cierto tipo de arritmia.-

MIRTAZAPINA: Mecanismos de acción: favorece la liberación de noradrenalina y serotonina, ejerciendo así una acción dual. Se usa en depresiones muy ansiosas, tiene efecto hipnóforo – favorece el sueño- y de sedación.- Nombres comenrciales: Mizapin, Remeron.-

BUPROPION:

46 Medline Plus Web Médica.”Afección que se presenta cuando una persona no tiene suficientes glóbulos blancos sanguíneos llamados neutrófilos o granulocitos”.-


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Inhibe la captación de la DOPAMINA; y de noradrenalina. Depresiones con componente parkinsonianos y cuando predomina la inhibición psicomotriz.- Nombres comerciales: Buprin, Bupriol, Nixin.-

TRAZODONA: Actúa como un IRSS, pero menos potente y no genera problemas adversos en lo sexual. Contraindicaciones: Lactancia y embarazo, epilepsia, menores de 18 años, insuficiencia cardiaca, glaucoma, etc.- Nombre comercial: Taxagon 150.- Aclaración Importante; en textos sobre Psicofarmacología de 1991 hallamos al Litio incorporado como parte de los Antidepresivos dentro del grupo de los atípicos; según el Vademécum del 2007 el litio yá figura como anti psicótico dentro del grupo de los estabilizadores del humor y a nivel del área neurológica dentro del subgrupo de la Carbamazepinna y Valproatos.- Interacciones: con Alcohol, opiaceos neurolépticos, barbitúricos benzodiazepínicos, puede bloquear efectos de los antihipertensivos.- Conclusiones al respecto47: Los antidepresivos cada día cuentan con más y variadas aplicaciones al tema clínico; pero paradójicamente en cuando a la clínica depresiva estos fármacos aún no terminan de convencer en cuanto a su acción. Enuresis, hiperactividad, bulimia nerviosa trastornos obsesivos compulsivos e incluso los trastornos de ansiedad parecen ser más sensibles a los antidepresivos que los propios trastornos del humor-. El tema es que los efectos secundarios en los IMAO son las desventajas peores para muchas veces no elegirlos.- Demás está aclara que cualquiera sea el efecto eficiente de un fármaco la psicofarmacología debe acompañarse obligadamente de las correspondientes intervenciones psicológicas y psiquiátricas.-

EUTIMIZANTES: FÁRMACOS ESTABIILIZADORES DEL HUMOR – TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE

TRASTORNOS BI POLARES

LITIO, CARBAMACEPINA Y ACIDO VALPROICO En 1818 por Davy se aísla el metal litio, y se lo incorpora a tratamientos en 1940 pero aplicándolo a la gota, y a los cálculos renales; recién en 1960 se demuestra su eficacia en tratamientos de pacientes con cuadros bipolares.- Aún no se tiene claro el mecanismos de acción del Litio a nivel cerebral; pero se hipotétiza que probablemente, actúe gracias ala símilaridad del Ion Litio con los iones de calcio y potasio; un posible mecanismos de acción podría ser la disminución de la acción de aumento de transporte de socio a través de las membranas neuronales – lo cual fomentaría los conductos químicos que se producen hacia el área intraneuronal) reduciendo las concentraciones en el segundo mensajero ( ver esquemas explicativos en parte primera del trabajo, cuadros referentes).- “Estabilizante del animo, es una droga que reduce la frecuencia de episodios maníacos o depresivos, que no aumenta la frecuencia de Efectos Secundarios: de ninguno de los episodios” (Bowen 1998) En la fase inicial puede observarse; manifestaciones gastrointestinales, fatigabilidad y debilidad muscular. También posibles temblores.

47 Toro Trallero, “Psicofarmacología clínica de la infancia y de la adolescencia”, Ed. Masson, 1998.- pp 109


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Contraindicaciones: En el embarazo en especial en primer trimestre, con enfermedades renales, enfermedades tiroideas, hipersensibilidad alérgica. Interacciones con: Antibióticos, carbamacepina, diuréticos y agentes antiinflamatorios. También antihipertensivos y antiopsicóticos.-

Podemos encontrar dentro de esta familia de Antidepresivos a los siguientes sub grupos de fármacos: Dentro de los antiepilépticos:

CARBAMACEPINA: Fármaco utilizado para variadas situaciones como: epilepsia – en especial centralizadas en el lóbulo temporal-, neuralgia del trigémino, diabetes insípida. Y en trastornos bipolares y de conducta.- Efectos Secundarios: Gastrointestinales, ataxia, sedación torpeza, rash cutáneo.- Contraindicaciones: Embarazo, uso de IMAOS en la últimas dos semanas, enfermedad hepática y renal.-

ACIDO VALPROICO: Es eficaz en la epilepsia, y en casos de bipolaridad es muy efectivo conjuntamente con la carbamacepina y el clonacepam.- Efectos Secundarios: gastrointestinales, incremento del apetito, aumento de peso.- Contraindicaciones: Embarazo, enfermedad hepática y renal.- Otros: Lamotrigina, Gamapentin, Topiramato.-

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48 Stahl, pp 102.-


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ESQUIZOFRENIA:

Se dan varias formas clínicas de esquizofrenia, psicosis de evolución progresiva que comprenden:

Trastornos de la efectividad: apatía ambivalencia de los sentimientos Tras. Intelectuales: alteraciones del juicio, imposibilidad de concreta razonamientos abstractos, bloqueo de

pensamiento, delirio y alucinaciones. Alteraciones psicomotoras: ambivalencia de los actos catalepsia Alteraciones neurovegetativas: hipersudoracion, hipersalivación, alteraciones vasomotoras.-

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NEUROLÉPTICOS: Deben el nombre de neurolépticos al síndrome que describieron Delay y Denicker a principios de los 50`cuando se inició el uso de clorpromazina. Se denominó síndrome neuroléptico y se caracterizaba por tranquilidad emocional, enlentecimiento psicomotor, e indeferencia afectiva.- Def. Fármaco que tiene una acción antipsicótica que afecta fundamentalmente a la actividad psicomotora y que generalmente no presenta efectos hipnóticos. Usos: Estados delirantes y alucinatorios agudos y crónicos. Ansiedad insomnio y agitación psicótica. Episodios maníacos e hipomaníacos,.- Contraindicaciones: Precauciones Enfermedad por Parkinson, depresores del SNC.-

49 Stahl, pp 356.-


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CLASIFICACION DE LOS NEUROLÉPTICOS EN DOS GRANDES GRUPOS.- Bloquean los receptores de D2 a la dopamina. Acción: inhiben los síntomas positivos y productivos entidades, ejerciendo así su efecto antipsicótico.- Reseña Farmacocinética: Absorción: por vía oral es lenta, hay interacción con alimentos. El primer paso al área hepática es importante en estos fármacos. Por vía inyectable aumenta mucho su biodisponibilidad.- Distribución: se acumula principalmente en cerebro y también en pulmón. Metabolización y eliminación: principalmente en el higado.- Excreción: metabolitos eliminables por orina. Vida media: de 20 a 40 hs Indice terpéutico, Alto son drogas seguras.- Indicados ante cuadros de: esquizofrenia, manía trastornos depresivos con síntomas psicóticos y demencia.- Efectos Adversos (Conceptos válidos para todos los fármacos):

• Los efectos adversos se pueden dar pero no es excluyente que siempre sea así • En casod e darse la incidencia mayor es la de los efcto adversos tolerables, no graves.- • Los efectos adversos graves son de baja incidencia • A pesar de los efectos adversos visibles, el costo/ beneficio sigue dando a favor del beneficio de la droga.- • Es fundamental conocer los efectos adversos con el fin de diferenciarlos de otras acciones y de las

medicamentosas. Efectos Adversos de los Neurolépticos típicos: Distonías Agudas: espasmos musculares de cuello, lengua, cara, espalda, que se observan al inicio del tratamiento.- Disquinesias Agudas: se obs. Al inicio del tratamiento, movimientos anormales de lengua y mandíbula.- Parkinsonismo Medicamentoso: rigidez temblor y enlentecimiento de movimientos corporales.- Acatisia: necesidad impresiona de movimiento constante, o imposibilidad de mantenerse quieto Disquinesias Tardías: movimientos anormales que surgen con el uso de antipsicóticos Otros efectos: Sequedad bucal Sedación Constipación Visión borrosa Aumento de peso – muchas veces causa de abandono de tratamiento a largo plazo-. Síndrome de Discontinuación:


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Se produce por interrupción brusca de la medicación, - en este caso neuroléptica- que se administra. Se caracteriza por náuseas, vómitos temblor, sudoración, taquicardias cefaleas e insomnio.- Síndrome neuroléptico malignos: Síndrome de muy baja incidencia, ronda en la indiosincracia – no se conoce su origen- que surge al inicio del tratamiento pero puede llegar a ser mortal. Con síntomas de temperatura muy elevada, mutismo confusión, sudoración intensa temblor e incontinencia.- Antipsicóticos Atípicos: CLOZAPINA Actúan sobre síntomas positivos – retraimiento abulia- de la esquizofrenia como en los negativos. Con ellos hay menos incidencia de síndrome extrapiramidal – rigidez y temblor-. La droga prototípica será Clozapina: y los nombres comerciales serán: Seroquel, Risperdal, Midax, Lapenax, Zeldox.- Efectos Adversos: aumentos de peso; y terminantemente prohibido recetarlo en pacientes con problemas en la médula ósea, pues bajan los granulocitos neutrófilos en la sangre. También se puede dar: sedación y somnolencia, alteraciones endocrinas, insomnio, alteraciones, agitación, mareos, cefaleas, hipotensión ortostática.- Indicaciones obre los antipsicóticos atípicos: Son la primera elección para la esquizofrenia por su efecto sobre sus síntomas negativos y positivos y por la baja de síndrome extrapiramidal. También se pueden usar en trastornos depresivos con síntomas psicóticos en trastornos ilusorios y en demencia entre otros.-


CLORPROMAZINA: Neuroléptico de referencia; usos en estados delirantes agudo0s graves, ansiedad y agitación psicótica.- Nombre Comerciale: Largactil 25, Cloropromax, Neurogel, Cloropromax .-

CLORPROTIXENO: Antipsicóticos en donde predomina su acción sedante sobre su acción antidelirante. Nombre Comercial: Truxal.-

FLUFENAZINA: Idem, anterior Nombre comercial: Modecate

HALOPERIDOL: Poderoso antidelirante con escasa accion sedativa.- Nombre Comercial: HAldol, Haloperidol.-


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LEVOMEPROMAZINA: Antipsícótico y poderoso sedante. Nombre Comercial: Nozidan y Nidrane.

PIMOZIDA Neuroléptico con acción predominantemente antidelirante y deshinibitoria.- Nombre comercial: Orap Fuerte.-

PIPOTIAZINA: Antipsicótico y neuroléptico fenotiazínico.- Nombre Comercial: Piportil.-

PROPERICIAZINA: Neuroléptico con especial acción sedativa y sobre trastornos de conducta. Nombre Comercial: Neuleptil.-

TIORIZADINA: Predominio de acción sedativa sobre la anti delirante.- Nombre comercial: Meleril, Serc 10.-

ZUCLOPENTIXOL: Se usa para episodios psicóticos agudos. Nombre comercial: Clopixol.-

ANSIOLÍTICOS:

BENZODIAZEPINAS( BZDP): Su mecanismo de acción está relacionado con la actividad gabaSINÉRGICA. El GABA es le principal neurotransmisores inhibidor del SNC. Las benzodiazepinas se final en el los lugares específicos de los receptores del GABA y de los canales del cloro, provocando un aumento de la afinidad del receptor Gabra hacia su neurotransmisor GABA, por que aumenta el flujo de iones cloruro hacia las neuronas.- Las BZDP consiguen que las puertas del canal aumente su frecuencia de apertura potenciando así la acción del GABA. Refuerzan la inhibición de la neurotransmisión que naturalmente produce el GABA. Efectos Secundarios: mareos, ataxia, déficit congnocitivos, depresión respiratoria. Acción farmacológica:

• Ansiólicis- disminución de la ansiedad- • Sedación- tranquilidad • Miorrelajación. Relajación muscular.- • Acción hipnófora- facilitadota del sueño pero no una acción Hipnótica pues no lo produce de

forma instantánea.- Efectos Adversos: cefaleas, vision borrosa, alteración dela memoria.-


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LAS BZDP son útiles en casos de:

• Trastorno generalizado de ansiedad • Fobia social • Trastorno por estrés post traumático • Trastorno de pánico • TOC • Insomnio • Abstinencia alcohólica • Bipolares • Psicosis agudas o delirios • Estado de mal epiléptico.- Efectos Paradojales: Tolerancia, dependencia física y psíquica, Síndrome de abstinencia y de retiro brusco .-

Contraindicaciones: No se pueden recetar en pacientes con hipersensibilidad, cuidado especial en pacientes con alteraciones hepáticas y alteraciones respiratorias.-


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ANTIHISTAMÍNICOS:

Los antihistamínicos son fármacos que bloquean los receptores de la histamina reduciendo o eliminando sus efectos. La histamina es un mediador químico que el cuerpo libera en las reacciones alérgicas.

Contraindicaciones: sedacion, disminución de la coordinación motora, mareo hipotensión excitación paradójica, etc.- Interacciones;: No se puede combinar con otros fármacos depresores del SNC, o con alcohol.-

BUSPIRONA: Actúa como antagonistas de los receptores de la serotonina. Efectos Secundarios: cefaleas, náusea, molestias gástricas, mareos, inquietud.- Contraindicaciones: Alteraciones hepáticas, renales, embarazadas y madres lactantes.- Interacciones;: No debe adm, conjuntamente con los inhibidores de la monooxidasa (IMAO) debiendo pasar dos semanas; no se puede dar conjuntamente con el haloperidol.-


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HIPNÓTICOS:

Son inductores del sueño y generan:

• Disminución del tiempo de comienzo del sueño • Disminución del número de despertares nocturnos • Aumento total del sueño Su indicación por excelencia es para insomnio transitorio.- HIPNÓTICOS BZDP Bezondiacepinas de acción corta, se usan para conciliar el sueño.- Benzodiacepinas de acción media se usan para los despertares nocturnos y para el despertar temprano antes de la hora esperada.- BARBITÚRICOS: Su uso fue reemplazado por el de las BZDP, siendo la causa de ello su bajo índice terapéutico y la dependencia y abstinencia, Se usa actualmente como medicación pre anestésico y anestésico.


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50 Extraido de Jorge, pp 81 84 .-


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LA CLINICA

Y

LA

PSICOFARMACOLOGÍA

Los fármacos podrán actuar sobre el soma, pero nunca sobre el síntoma analítico que emana de la historia de vida del sujeto. Esto nunca lo podrá cambiar un fármaco.


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ACCIONES MEDICAMENTSOSAS Y EFCTOS ADVERSOS:

SUS DIFERENCIAS EN LA CLINICA

Acción Medicamentosa: es la modificación que una droga ejerce en alguna función de una célula. El efecto o respuesta es la objetivación o comprobación de la acción – Ej: DIAZEPAM (Valium) genera relación en los músculos uterinos disminuyendo su espasmo – hasta aquí la acción- con la consecuente disminución del dolor – efecto-

DISMINUCIÓN DE LOS ESPASMOS = ACCION

DISMINUCIÓN DEL DOLOR = EFECTO

Los Terapeutas que reciben a un paciente medicado, perciben los efectos medicamentosas, tanto los esperados como los adversos. Efectos Adversos: producidos por una droga que el medico no busca por ser perjudiciales para el paciente Dentro de los efectos Adversos están: los colaterales y los secundarios que son los producidos por dosis habituales y no se presentan si la droga no actúa o sea si no hay acción farmacológica.-

USO DE PSICOFÁRMACOS EN TRATAMIENTOS PSICOANALÍTICOS:

CUÁNDO ES SOSTÉN Y CUÁNDO ES OBSTÁCULO:

Síntoma Médico y Síntoma Psicoanalítico: Los psicofármacos son fármacos que mitigan síntomas. Estos síntomas lo son en el sentido médico – e el sentido psiquiátrico- del término.- Es fundamental caracterizar un síntoma médico y diferenciarlo de uno analítico, para luego observar la situación. Síntoma: del gr. Symptona, algo que ocurre. Trastornos subjetivos experimentados por el paciente.- Síntoma Médico: todo aquello que el paciente dice que siente, puede o no estar correlacionado con un signo – lo que el medico percibe objetivamente-.- Síntoma Psiquiátrico: es un síntoma médico, por ejemplo: el paciente alude a que escucha voces.- Los síntomas psiquiátricos pueden ser modificados por psicofármacos.- Síntomas Psicoanalíticos: Forma en que el inconciente soluciona un conflicto entre dos fuerzas antagónicas. Busca reconciliarlas.- Es muy resistente porque está sostenido desde ambos lados.-

El Psicoterapeuta al conocer todo esto, puede derivar lo antes posible a control por el psiquiatra tratante.

Así, evitar una de las principales causas de abandono del tratamiento psicofármacológicos que es la falta de seguimiento en general por ausentismo

del paciente. Esto con el fin de que la psicofarmacoloía siga siendo núcleo del tratamiento

conjunto y no se transforme en obstáculo de él.-


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“A juicio de los legos los síntomas constituyen la esencia de la enfermedad, para ellos la curación equivale a la supresión de los síntomas.”51 ”Los síntomas neuróticos son el resultado de un conflicto---en un conflicto un fragmento de la personalidad sustenta ciertos deseos y otro se vuelve y se define contra ellos…” “El conflicto se engendra por la frustración, ella hace que la libido pierda su satisfacción y busque otro objeto.” Para lograrla.- Los otros objetos despertarán enojo en otras partes de la personalidad de modo que se produzca un veto que e un principio imposibilita la nueva modalidad de satisfacción. Los rodeos que darán posteriormente la libido no atendida en su momento, son los caminos de la formación del síntoma. Los síntomas son la satisfacción nueva o sustitutiva que se hizo necesaria por la frustración.- Las dos fuerzas enemistadas vuelven a coincidir en el síntoma, se reconcilian, gracias a un compromiso de formación de un síntoma.- El síntoma analítico puede estar acompañado de síntomas somáticos; pero por más que sus “acompañantes “se disuelvan esté primero persistirá pues es el origen.- EL modelo psicoanalítico resolverá cosas que no logra resolver el modelo médico psiquiátrico con su farmacología.- Entre discurso científico y analítico hay más que una relación de dependencia histórica, solidaridad de estructura.” “Esta solidaridad lógica demasiado a menudo degradad a artefacto narciscístico de lucha de fronteras se muestra absolutamente necesario desprenderse de una cuestión simplemente utilitaria de la ética, para dar cuenta del funcionamiento social, de sus posibilidades incluso de reproducción y del estado coyuntural del malestar e a cultura que después Freíd varía considerablemente.”52 ¿Cuándo un psicofármaco puede ser sostén de un tratamiento psicoanalítico? El psicofármaco actúa como sostén cuando mitiga un síntoma médico que detiene o dificulta el trabajo analítico. Casos en que el psicofármaco debe darse como sustento del tratamiento:

• Niveles muy altos de angustia y/o de ansiedad que cusan “parálisis” asociativa y pánico con estado de despersonalización

• Equivalentes de angustia manifestados a nivel del cuerpo , caso de conversiones que perturban su funcionamiento en forma excesiva.-

• Insomnio que lleva al agotamiento y dificulta a. asociación.- • Productividad psicótica; alucinaciones desorganización perdida de lazos sociales y afectivos.- • Manifestaciones depresivas muy severas, el paciente no puede levantarse de la cama o lo hace de forma

ultra acotada.- • Trastornos alimentarios graves que hacen peligrar la vida.- • Toxicomanía y adicciones, caso en que la sustancia adictiva ha tomado la vida general del sujeto.-

51 Freud Conferencia 23ava “los caminos de la formación del sistoma”.- 52 Lacan, Intervenciones y Textos “Psiconalálsiis y medicina”.-

Los psicofármacos tienen acción sobre la ansiedad, los equivalentes de angustia, l las expresiones de depresión y

alucinaciones. Os e puede actuar sobre un organismo, hasta sobre un cuerpo un soma, pero no sobre un síntoma analítico anudado y

sostenido por la propia historia de vida.-


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¿Cuándo puede el psicofármaco obstaculizar un tratamiento? • Cuando está incorrectamente indicado por falla diagnostica o por falta de diagnostico: caso en que los

psicofármacos no son administrados por médicos psiquiatras.- • Cuando se lo indican para bajar la angustia del trabajo analítico, que es lo que motoriza al mismo.- • Cuando hay desarticulación en el trabajo conjunto entre psicoterapeuta y psiquiatra, para ser efectiva la

necesaria suplementacion de ambas formas de abordaje.-

El trabajo disciplinar desarticulado sea por la razón que sea, es innegable en cuanto al estrago clínico qwue esto determina.-

PSICOFÁRMACOS, PSICOTERPAIA…LA EFICACIA DE LO IMPERFECTO: Según Lacan 53 el analista releva la herencia dejada vacante por el médico de la era tecnobiológica. La medicina psiquíatrica actualmente se deja atravesar por los planteos del DSMIV, antecedentes en el DMI del 50, era de clasificación farmacológica de Delay y Deniker. El objetivo de estos manuales era de uniformar las clasificaciones psiquiátricas y crear códigos comunes.- Actualmente el diagnostico psiquiátrico se centra en la ubicación de la entidad en las diferentes categorías del manual, a fin de lograr el diagnóstico adecuado. Al fin de ello, se marca el tratamiento de psicofarmacoterpaia y psicoterapia - por general cognitivo conductual-. En los últimos quince años ha comenzado la era de la psicofarmacología, marcada por la psiconeurobiología y ala genética, debemos por ende conocer la psicofarmacología y la farmacología para hacer un so racional de los mismos ante el paciente.- Debemos tener en cuenta que:

• El psicoanálisis y la psiquiatría se diferencian básicamente por su método, siendo el primero conjetural, mientras que el medico sostiene el modelo inductivo deductivo. Dos modelos diferentes de valor ; el subjetivo y el objetivo.-

• No toda psicoterapia sostiene como postulado básico aquel que propone la orientación analítica: Suponer que el sujeto es responsable de las consecuencias de su decir”

• La eficacia de ambas se potencia si las suponemos prácticas que se interrelacionan entre sí. En cambio si las asumimos complementarias caemos en la ilusión de que es posible arribar a un estado de normalidad cura-felicidad sin malestar, lo que siempre conduce a un desengaño.-

PSICOFARMACOLOGÍA EN CASOS DE URGENCIA: Una buena intervención con la palabra puede resolver ciertas cuestiones de urgencia sin usar métodos psicofármaco lógicos. Casos de Urgencias: Intervención en Crisis: Casos de estrés severo pueden sumergir al sujeto en situaciones en las que llegaría a agotar sus recursos psicológicos. Este es el concepto de crisis. La intervención en crisis proporciona un lazo con el sujeto, con quien se puede pautar un tratamiento Elementos que curan de al intervención en crisis:

• Ofrecen posibilidad e realizar catarsis; preludia la aparición de la palabra y del sujeto • Ofrece apoyo y sostén • Refuerza la red social en que está el sujeto • Espacio potencia de escucha- el paciente sabe que puede volver a ver a la misma persona- • Allana Obstáculos de la familia, para ayudar al paciente.-

53 Lacan, “Charlas en Saint Anne” 1963.


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Víctimas de Duelo agudo o de desastre: Casos de pérdidas de un ser querido, de una aparte del cuerpo; desastres como terremotos, accidentes graves inundaciones.- Duelo Normal: El duelo normal se fija “arbitrariamente” en un tiempo de 6 meses a 1 año desde el momento de la pérdida, del acompaña del paciente durante un lapso.- Cuando no lo hace una psicoterapia se torna ventajosa. Medicación; los antidepresivos y la sedación intensa no están indicados en el curso de un duelo normal.- Duelo complicado o prolongado: Son pacientes a quines se les alarga el tiempo de duelo que se considera “normal”, estando mucho tiempo sin poder resolver procesos. Muchas veces el causante de un proceso depresivo es un duelo no resuelto.- Este duelo abarca a quines consultan por equivalentes somáticos de depresión.- Es buena la derivación a tratamientos psicoterapéuticos.- En un duelo prolongado la situación se extiende más allá del arbitrario límite de seis meses a un año.- Víctimas de desastre: Se pueden distinguir diversos tipos de víctimas:

• Con graves lesiones físicas – víctimas directas • Familiares de víctimas • Miembros del rescate

Medidas Generales:

• Ser muy elásticos con las diversas reacciones de la víctimas, muchas veces se hacen difíciles de contener.-

• Dar información fidedigna a supervivientes y familiares.- • Los que presenten alteraciones más inesperadas que la habitual deben derivarse a evaluación

especializada para un posterior tratamiento. • Psicofármacos de uso acotado indicación puntual y muy precisa.-

Tratamientos: Posibilidad de tratamiento individual a todos los que lo deseen Terapias grupales Espacios de reflexión especiales para colaboradores en el rescate Víctimas de Violación: Apoyo y contención psicológica, incluso para permitir la asistencia médica. Tratamiento psicológico:

• Considerar principios de la intervención en crisis. • Hacer saber ala víctima beneficios de una tratamiento psicoterapéutico para su recuperación- No

presionarla en caso que no desee hablar en ese momento • Acompañamiento en decisión personal en cuanto ala denuncia o no del agresor.- • Si la angustia y la ansiedad son severas un buen apoyo medicamentoso puede colaborar con el sostenén

del paciente – (Caso de BZDP).-


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La Farmacología a lo largo de la Historia y qué nos depara:


74

54

54 Jorge; pp 133 y 134


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Arribando a inicios del Siglo XXI, se inicia la nueva era farmacológica, con el diseño racional de fármacos.- Los psicofármacos de diseño son desarrollados concentrándose en un mecanismo cerebral considerado fundamental en la fisiotología, de un síndrome psiquiátrico específico. Los IRSS son los primeros psicofármacos resultantes del diseño racional – la flueoxetina se sintetiza en 1988-.- Esto consiste en obtener un fármaco que actúe sobre un lugar específico del sistema nerviosos central y no sobre varios - lo que sucedía con fármacos descubiertos a partir del descubrimiento casual-.


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Ventajas del diseño racional de los fármacos de diseño:

• Se reduce la interacción medicamentosa del fármaco • Disminuyen los efectos no deseados • Mejora el índice terapéutico la eficacia y la tolerancia del fármaco.-

Desventajas:

• Las drogas se estudian en un sistema in Vitro • Deben ser ensayadas en estudios clínicos y pre clínicos bajo el mandato de la FDA en USA.-


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PSICOPATOLOGÍA, PSICOFARMACOLOGÍA

Y

ESPACIO TERPÉUTICO

DESDE LACAN

UNA MIRADA QUE NOS CONVOCA

“La Apuesta de todo el esfuerzo de Lacan, es romper con una clínica

“Lista para usar” a la que verbaliza así:

“…el almacén de todos los accesorios está

puesto en el Interior y se los vá sacando

según las necesidades.”55

55 Assoun, Jean Laurent, “Lacan”, Ed. Amorrortu Bs. As, 2004, pp 135.- Cital del autor.-


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A modo de Conclusión:

Joyce, Wittgenstein; el rol del terapeuta y cómo abordar el Síntoma:

[a] Creemos firmemente que es realmente Lacan quién mucho tiene para aportarnos en cuanto a ideas acerca del pensar la clínica con pacientes psicóticos y por ende, pacientes que tarde o temprano deben guiar su manejo también con la farmacoterpia. En este punto justamente será interesante poder acercarnos a estas realidades a partir de ensayos que está hablado en el lenguaje de nosotros como terapeutas y no únicamente desde la mirada médico-psiquiátrica.- Desde ese lugar que nos “legaron” en cuanto a qué parte nos toca “asistir” como terapeutas sin pisar el terreno del psiquiatra.- Para ello creemos pertinente, primeramente analizar conceptos generales entorno a la psicosis según Laca, los cuales podremos ejemplificar por medio de casos que este mismos analizo como lo fueron el del filósofo ilustre Wittgenstein y el literato irlandés James Joyce.- A través de este último, Lacan generará un fantástico seminario en torno al concepto y más precisamente la concepción de “Synthome”.- Es así que optaremos por desandar el camino; planteando aspectos referentes a la psicosis para acceder luego a lo que se comprende como Síntoma y así desentrañar las discrepancias conceptúales que podemos hallar con el plano médico-psiquiátrico en cuanto a ello; lo cual por supuesto nos hace trabajar con otros instrumentos metodológicos al reconocer el “problema” desde otro lugar. Aquí sobrevendrá el conflicto acerca de los registros de valores y sentidos según se actúa o no, y volveremos ala pregunta que nos cuestionamos al inicio del trabajo: ¿Cómo trabajar con pacientes medicados? ¿HaSta donde nos ayuda en la clinica terapéutica y hasta donde nos obtura?- Así, finalmente volver a cuestionar: ¿qué lugar ocupa el terapeuta en el entramado del campo profesional de la salud mental? ¿Quiénes somos los psicoterapeutas en dicha trama? ¿Los que llegamos APRA “apagar las brasas finales”? ó ¿Los que podemos comprometernos en un legítimo trabajo interdisciplinario con psiquiatras que ayuden en el mismo sentido, al paciente?.- [b] “Si el éxito es ganar tiempo… ¿Será por eso que a parti del DSMIII-R, se excluyó prácticamente el psicoanálisis como psicoterapia a dictar – en líneas generales? Casi como coincidentemente deja de aparecer las neurosis como categoría de diagnostico […] Sobrevivir en la posición medica propiamente dicha hoy, es tarea casi imposible. Ello incluye a psicoanalistas que como médicos participan de estas problemáticas.”56 “La oposición de las ciencias exactas a las ciencias conjeturaIes no puede sostenerse ya desde el momento en que la conjetura es susceptible de un cálculo exacto (probabilidad) y en que la exactitud no se funda sino en un formalismo que separa axiomas y leyes de agrupación de los símbolos”57 Actualmente son muchas las influencias casi descontextualizantes que recibimos del entorno profesional, muchas más que en los tiempos de Lacan; pero es cierto, que escuchar decir a un médico psiquiatra psicoanalista que se ha llegado casi al fin del Psicoanálisis como técnica obsoleta, es muy fuerte y contundente.- ¿Es que terminaremos todos “consumiendo” – maercadotécnicamente también- terapias cognitivo conductuales, asemejándonos casi a una ingeniería interna que se enmienda con sustancias

56 Jorge, Graciela “psicofarmacología para psicólogos y psicoanalistas”, pp 125.- 57 Lacan, “Ciencia y Verdad”, pp 48


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químicas? ¿Dónde quedará la esencia humana, como humanos que somos; lo cual nos remite a Lyotard y a sus correlatos sobre la Posmodernidad que tan inteligentemente la autora sabe retomar para hablarnos de la situación del médico ante la ciencia y el mercado. ¿Será que solo en este desierto de cálculos y ciencia fría, vacío de sensaciones y experiencias es que nos sentimos más seguros? ¿Será que ahora los psicólgos ocuparemos el lugar desafiante del re constructor casi filosófico que busca demostrar que la magia de la vida real es la que vale?.- Según Lacan: “…es el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición médica propiamente dicha”. 58 Hoy más que nunca en este febril siglo XXI, es el médico psiquiátrica que tanto arengó a favor de terapias conductuales “fases”, que requiere para sobrevivir el acercamiento casi incondicional a ese personaje necesario y excluyente para su existencia profesional; el paciente.- “La posición de psicoanalista no deja escapatoria, puesto que excluye la ternura del "alma bella". Si también es paradoja decir esto, también es acaso la misma. LA ciencia y la verdad”59 “No hay ciencia deI hombre, porque el hombre de la ciencia no existe, sino únicamente su sujeto”60 Porqué buscar anidarse únicamente en la protección casi obsesiva del DSMIV y no considerar además las psicopatogenias psicosomáticas; lo cual explica la desaparición de raíz de las neurastenias y problemas de salud originados por conflictiva psicosomática en general.- Según el médico psiquiatra infantil Prego , la grandísima falencia – valga la redundancia- del DSM IV – y del DSM en generales la no consideración de normas perspectivas en función también de los casos de pródromos lo cual no cubre este manual, y según dicho psiquiatra es una gran carencia que repercute luego en la acción clínica con el paciente real. “El DMIV, solo diagnostica los cuadros clínicos ya planteados como tales – casi artificialmente- Por lo que podríamos decir que este manual trabaja con el 10% de la población total, o sea toda la población que entra solo en la franja de los que comparten el cuadro tal cual está percibido. No se atienden los Pródromos y ese es el problema; es necesario atender las personalidades pré mórbidas, patológicas también, pues puede ser asistidas por neurolépticos para evitar desenlaces futuros más nefastos.”61 Entonces no prueba más fehaciente que la opinión de este médico, que a través del cuestionamiento que hace al diseño del DSMIV habla también de una carencia de la Ciencia Médica al creer ciegamente y actuar únicamente bajo esta base que se ablanda en presencia de nuestra actualidad sanitaria.- Por eso pensamos nuevamente en Lacan cuando plantea que : “EL analista toma el relevo de la herencia dejada vacante por el médico de la era tecnobiológica”.62 ¿Pero será que solo este “nicho” nos depara como “herencia” que debemos agradecer? ¿Entrar a la Ciencia por la puerta de atrás? ¿Tomar la parte que nuestros “mayores” nos ceden? Nos lo ceden, pero lo trascendente, lo que ha cambiado lo que ha dejado entrever las no omnipotencias profesionales, es que lo hacen por real necesidad porque es cierto, que actualmente quizás la ciencia médica deba compensar a ocuparse más del Synthome , de la psicosomática y en síntesis de comprender humanamente ala esencia humana de sus pacientes.- Esto es bucear en el Entramado de la existencia, comprender la dimensión de lo que es la vida psíquica también que mucho tiene que hablarnos de estas fuerzas internas en guerra confortándose que tan siendo escuchadas quizás no busquen irrumpir en el cuerpo.- El tema de fondo es que la Psicología siempre fue delineada y existió en función del espacio que no ocupaba, sobre el que aún no se explayaba la Psiquiatría que además tenía el plus de reconocimiento de ser “médica”.- Una pseudos ciencia que hoy en día está demostrando que el mundo ya no se mueve en clave científica sino en clave existencial, se buscan los significados de la esencia y no lo que indican únicamente los manuales.- Pues muchas veces, las etiologías de los cuadros psiquiátricos tienen base en el entramado oscuro y azaroso de las vivencias psicológicas; las hipótesis genéticas hereditarias ya están de modè y las causa se hacen más completas de rastrear. Solo el arqueólogo más experto – al decir de Freud- , el más especialista en casos encriptados es el que logra discernir y alcanzar curar con la palabra lo que no modifica ni hace olvidar el fármaco.- Hoy más que nunca, por lo anteriormente expuesto, creemos que comunicación e interacción psiquiatra psicólogo es vitalmente necesario para conseguir el mayor bien en la salud de nuestro paciente.-

58 Lacan, “Intervenciones y Textos I. Psicoanálsis y Medicina”. Ed. Manantial, 1996.- 59 Lacan, “Ciencia y Verdad”, pp 35 60 Ídem, pp 35.- 61 Psiquiatra Intafntil PRego, Cursode Psicforamacología APPIA, 23 de Abril de 2007 62 Lacan, Jacques “Charlas en Saint Anne” 1963.-


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Actualmente los tratados de psiquiatría están delineados en función del DSM IV, el primero DSM I nació en 1950, paralelamente a la clasificación de psicofármacos de Delay y Deniker; ¿Cómo mesurar la enfermedad? Con una misma unidad de medida según cada cuadro, siguiendo entonces los planteamientos de la ciencia positiva, se debería regularizar todo tipo de cuadro a través de un mismo método de “medición”: la aplicación de un único manual.- Uniformizar las clasificaciones; ¿Pero es que realmente podemos uniformizar todos, absolutamente todos los cuadros y considerar todas sus posibles variaciones?.- Es por ello que muchas veces con la palabra no basta, pero sin ella tampoco, porque existen partes de la vida de la existencia de ese paciente que aluden a su problema y se encuentran ahí, en la vida del paciente, y no en el cuadro que indica cual es la dolencia.- “…el inconsciente está estructurado como “lalengua”, sino que está estructurado como un lenguaje, y volveré sobre esto más tarde.”63 “El arte de un medico es propio, y su ciencia es de todos”.64 Con respecto al tema, lo que trae Lacan, es el planteamiento de que la autoridad que emana, dialéctica con el rol medico y su significado – significante- que lo acompaña y vive en las mente de los pacientes, es creación genuina de los mismo pacientes y a el se lo ofrecen, pero también son los únicos capaces de arrebatárselo y dejarlo simbólicamente sin titulo alguno.- “ “La extensión de la receta médica, implica en un número de casos una situación incomoda para él. Por otra parte, la negativa a la extensión es, también, de gran costo personal para el profesional, dada la reacción que provoca en el solicitante. He aquí, por ejemplo, en el que medico pierde la “posibilidad de supervivencia de la posición médica propiamente dicha.”65 [c] Tras las huellas del Synthome… ¿Para qué le sirve a un psicoterapeuta tener conocimiento psico-farmacológico? Principalmente, sería para re-derivar al psiquiatra tratante y para evitar con ello transformar a la psicofarmacología en el puente de un posible tratamiento conjunto y que no se torne así en un obstáculo.- El tema es que este planteo es muy acorde al pensar médico pero ¿cuánto de ese fármaco recetado y co-vigilado con el psiquiatra de parte del psicoterapeuta obtura síntomas necesarios de expresión para la historia del paciente? Por supuesto, no estamos haciendo una apología de la anti farmacología, pero todos sabemos que muchos elementos de la historia vital de nuestro pacientes se disipan y se diluyen en vaguedades que nunca llegan a contener la intensidad de los deseos, energías y pulsiones que antes les daban vida.- No vamos a entrar en defender a la anti farmacología en casos psicóticos graves, que sí requieren de una compensación química para su manejo incluso en el espacio terapéutico; pero ¿Cuál es caso de neurosis e incluso muchas veces leves psicosis-histéricas? ¿Cuál es le caso de automedicación en pacientes, que muchas veces ni el mismo terapeuta lo sabe? El Fármaco mitiga el síntoma, y esta definición no tiene mucha trascendencia compleja si la percibimos desde lo médico, puesto que el síntoma se comprende como: todo aquello que el paciente “Dice que siente”, pero se toma en cuenta el concepto desde la etimología griega – Sympton =algo que ocurre [en lo concreto, comprobable empíricamente].- Así al pregunta que emana es: ¿qué hacemos con lo que forma parte, muchas veces es base y no se constante como causa por no se constatable desde la ciencia médica como hecho? Entonces que el fármaco sea un mitigador del síntoma, no es trascendente según el concepto de síntoma médico que es “todo aquello que ocurre”.-, ¿Pero si el síntoma es mucho más que ese 2algo”? Según Lacan, el síntoma es lo que viene de lo real66; lo cual por supuesto hace cambiar toda la significaría de este conceptos y de lo que él representa en la vida misma del paciente. De ahí por ende, también cambiará entonces, la trascendencia [en este caso negativa] que adquirirá el fármaco.- Muchos autores, plantean la posibilidad que Lacan, a través de un neologísmo en el caso de la palabra Sinthome, esté aludiendo a un proceso psicológico típico de ciertas psicopatías, pues uno puede preguntarse el porqué de la elección de Joyce y Wittgenstein, dos personalidad de suma controversia desde lo psicopático, para analizar el novel concepto lacaniano.-

63 LaCAN, jaCQUES, “Charla en Saint Anne”, pp 4.- 64 Jorge, Graciela, cita pp 123, Beranrd.- 65 Lacan, Jacques, “Psicoanálisis y Medicina”, 1996 66 Lacan Jacques, “Conferencias “1975


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Este Síntoma, que Optará por definirlo Sinthome; es un elemento con la capacidad de ligar entre si a:; lo real, lo simbólico y lo imaginario. Es pura esencia humana cotidiana de vida ; es la fuente de significados de donde emanarán todas las significancias que contribuirán la vida de nuestro paciente.- “Hay entonces dos sentidos del síntoma: el síntoma es valor de verdad, es la función que resulta por la introducción en 'un cierto tiempo histórico que he fechado suficientemente, de la noción de síntoma. El síntoma no se cura del mismo modo en la dialéctica marxista y en el psicoanálisis.”67 Acorde a Lacan, será el sinthome la “unidad de medida” gracias ala cual podrá comparar a modo de “unidad de medida” esta estructura con la del nudo, que constituye por excelencia la representación estructural de la psicosis que se conforma con las miasmas variables que se constituyen el sinthome vinculadas entre sí; lo simbólico imaginario y real unidos entre sí los cuales vinculados conforman las invenciones delirantes del mundo del psicótico.- Entonces uno se pregunta: ¿qué nuevas puertas nos abren estos planteos ante la clínica? Estos conceptos aportan ideas para trabajar temas muy vinculados a lo planteado en este trabajo como ¿qué sucede con aquellas psicosis “sistematizadas”? ¿Qué sucede con aquellas psicosis que no presentan factores desencadenantes? Si el paciente presenta la estructura psicótica en sí y no muestra a los ojos de la medicina psiquiátrica los síntomas clásicos ¿Cómo abordar a dicho paciente? Los pensamientos de Lacan nos acercan entonces, a una dimensión de suma complejidad y es gracias a ella que ya el técnico no debe descansar abúlicamente en la ¡tranquilidad” de la ciencia, para aventurarse a explorar nuevos intersticios en donde quizás en un futuro se hallen las explicaciones que aún la medina no ha podido responder.- “No hay interpretación que no concierna...a qué? al lazo de lo que, en lo que oyen, se manifiesta en palabra, el lazo de esto con el goce. Puede ser que lo hagan de algún modo, inocentemente, a saber, sin darse cuenta nunca que no hay una interpretación que quiera decir nunca otra cosa, pero finalmente, una interpretación analítica siempre es eso.”68 Lacan distingue en el síntoma su constitución y autopromoción y producción de significante. El camino de expansión y crecimiento es el significante, de donde emana la metáfora y el sentido. Y por otro lado, más tarde, distingue lo que viene de lo real interrumpiendo el sentido, interrumpiendo la “dirección” ordenada que llega por vía del discurso de la autoridad.. Ese segundo sentido del síntoma es “lo que hace cruz para que las cosas anden” según palabras de Lacan, lo que interfiere, molesta, obstaculiza. La vertiente simbólica del síntoma, será su expansión significante, es operativa para la autoridad, enlaza al saber y demanda otro que también está presente.-

“ El síntoma estría referido al orden del significante y este impone la referencia a la estructura”69 De esta manera, pensamos nuevamente en Joyce y Wittgenstein; si el síntoma en parte representa el nombre del padre, en la psicosis lo que quizás entonces se registra, sea el déficit que ello implica a nivel simbólico. El repudio de la función paterna (Forclusión) a nivel simbólico crea una carencia un “agujero negro” un vacío que debe ser sustituido por una formación anexa y “salvadora”. Esta es muy precaria pero cumple medianamente su función y se llamará Synthome.- Se podría decir que con Joyce y Wittgenstein, Lacan los toma como casos paradigmáticos para aludir a la idea explicativa de los mismos a través del “rigor psicótico” que observa en ambos. “Yo no prodigo los ejemplos, pero cuando me meto con ellos los constituye en paradigmas.”70 Dos anudamientos en función de dos vidas diversas en que el sinthome irrumpe, y es observable por medio de elementos tales como los neologismos, juegos de palabras reflejados en sus obras; y en el caso de Wittgenstein variados elementos llamativísimos como: la Forclusión a la enésima potencia reflejada ene. Discursos a través de la negación ante la posibilidad e saber en qué lugar se encuentra la verdad – variable muy desestructurada en sus escritos- Sus pensamientos hablaban de que:“La armonía entre pensamiento y realidad, como todo lo metafísico, hay que buscarla en la gramática del lenguaje”, y es este dualismo casi mecánico

67 Idem, “Charlas en Saint Anne”, pp 16.- 68 LAcan, Jacques, “Charlas en Saint Anne”, pp6 69 Assoun, Paul Laurent, “Lacan”, Ed Amorrortu, Bs. AS. 2004 pp 133 70 Ídem, pp 134, cita de Lacan.-


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hallable en la gramática del lenguaje. En la esencia del apalabra, en su estado más privado e intrínseco en su significancia.- Con respecto a Joyce, Lacan en sus seminario de 1975 planteó que él represaría un ejemplo de la estructura de sinthome; debemos con ello capturar la idea de ese cuerpo conceptual que busca trasmitir algo desde la significancia para otro, dentro del cual el creador – Joyce o Wittgenstein- introducen su vida su esencia, su cuerpo en ellos hasta el punto de vivir gracias a ello, pues es dicha estructura el punto de contacto con un mundo externo del que no sabe participar activamente de forma relativamente sana a raíz de su rigor psicótico – alimentado para la hiriente forclusión paterna.- “El complejo de Edipo como tal es un síntoma. Es en tanto que el Nombre-del-Padre es también el padre del nombre que todo se sostiene, lo que no vuelve menos necesario el síntoma. Este Otro del que se trata, en algo que en Joyce se manifiesta por el hecho de que él está, en suma, cargado de padre. Es en la medida en que ese padre, como se comprueba en el Ulises, él debe sostenerlo para que subsista, que Joyce por su arte, su arte que es siempre ese algo que, desde el fondo de las edades, nos llega como surgido del artesano, es por su arte que Joyce hace subsistir no solamente a su familia, sino que la ilustra, y de paso ilustra lo que él llama my country. El espíritu increado, dice, de su raza - es con eso que finaliza el Retrato del Artista - ésa es la misión que él se da.71” El síntoma en ambos casos citados ambos autores se convierten entonces, ellos mismos en el Sinthome, lo viven como parte de su ser y a su vez, el sinthome los hace actuar como su pertenencia.- El padre falla ante el hecho de dar un nombre, una significancia para otro y para el propio nombre del padre; y es entonces el sujeto el que por medio de una incansable tarea de auto contracción, se cimienta y se levanta como una obra arquitectónica, al decir de Lacan como una obra de arte (thekné, mimesis) según la estética que se autoporporciona en función del mundo que produce para hallar finalmente su nombre. También es pertinente aclarar que existe de manera tangible un devenir epistemológico que ha acompañado los cambios de pensamiento que Lacan promovió; pasando de su obra de 1950 con un fuerte énfasis en l el Padre, a 1970 donde comienza a enfatizar el sinthome; y reivindica el planteo que haría en 1938 en la Encyclopédie donde aludió ala decadencia de la imago paterna en la civilización moderna que nos queda para la post!!!]. El Hombre cambia con la era y por ende las estructuras pertenecientes a su mundo psíquico lo hacen también con él quizás de ahora en más no sea la imagen paterna y pase a ser trascendental la auto designación del hombre como un alguien que se autoproclaman por sus propios medios.- Cada vez nos acercamos más al hombre y nos distanciamos más de las regularidades; cada vez hallamos más respuestas en lo subjetivo particular y menos riqueza en lo que se define como “Objetivo”.- ¿Qué sucede enconches en la clínica? ¿Qué sucede entonces son la forma de abordar los casos clínicos? ¿Qué sucede con las “garantías” de las ciencias formales y positivas” ¿Qué métodos de abordaje usar?

[d] Ciencia Rigor Psicótico y el Nudo Gorromeo sobre el que danza el Saber Médico Con las variaciones que correspondan, tanto el “rigor psicótico” de Wittgenstein, y el de Joyce., según Lacan, se encuentra también en la ciencia, pero los científicos, parten de una comunidad - comunidad científica- de trabajo que articula el saber en que se inserta cada uno – es como la articulación de un gran nudo, pero más ordenado y meno psicotizante-. En cambio, un analista –como Sócrates- sólo tiene el recurso de la histeria como salida a su caos interior.- “La cuestión es saber en qué medida lo que la ciencia, la ciencia a la que el psicoanálisis, tanto ahora como en tiempos de Freud, no puede hacer más que escoltar, lo que la ciencia puede alcanzar que se ajuste al término de real.”72

71 Lacan, Jacques, “Ciencia y Verdad”, pp 17.- 72 Lacan, Jacques, “ciencia y Verdad”, pp 12.-


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ADDENDA: Cuando inicié este trabajo, realmente me sentí ante un gran desafío, puesto que la farmacología en sí representa un terreno casi – o mejor totalmente- inexplorado como estudiantes de psicología que somos. Comprobé como bien lo dice la autora en que se inspira el trabajo, que evidentemente todo cambia desde el discurso donde estamos posicionados. Las lógicas de sentido, los valores, los “arriba” y los “abajo” como diría Focault La ciencia de “ordenar” según determinados criterios aceptados como “válidos” de acuerdo a determinados contextos y muchas veces no válidos para otros. Podría decir que el problema planteado se me hizo carne y de esta forma, tuve todo tipo de problemas, desde lo metodológico hasta lo conceptual; tuve que re aprender a plantear un trabajo constituido con elementos del terreno médico psiquiátrico en su lado más árido como ciencia; y muchas veces callar la opinión que ridículamente sería personal ante la estructura de una molécula química.- Eso es así y punto, la ciencia así lo percibe y nunca cambiará o solo un científico podrá hacerlo con propiedad. Cuando me enfrenté en especial a este punto concreto, me dí cuenta de la violencia de significados con que están muchas veces superpuestos los terrenos psiquiátrico - psicológicos. ¿Cómo un psicólogo puede entrar en el terreno psiquiátrico sin sentirse un tanto asediado por la casi perfección obsesiva de la ciencia “impoluta”? ó ¿Cómo entonces, un psiquiatra puede dejar de pensar en imaginaciones demasiado prodigias ante nuestros planteos diagnósticos?. Justamente es éste el punto que Graciela Jorge aborda, planteando la necesidad imperiosa de comunicación entre ambos discursos de lo que siempre pacíficamente se habla pero por intransigencias de ambas partes, violentamente se impide.- Entonces me surge la siguiente pregunta ¿Por qué Psicofarmacología para Psicólogos y Psicoanalistas? ¿Únicamente? En la necesidad de no delimitar fronteras separatorias se genera la auto segregación: “Nosotros no podemos medicar y Uds. sí” “los que medican y los que no lo hacen”, entonces nosotros debemos acceder a un manual “pre escolar” para poder aunque sea detentar una parte, pequeña pero parte al fin del “poder” ¿Médico? (Focault).- Esta es nuestra “contienda” pero ¿qué sucede con el paciente? Rehén muchas veces de dos contextos dispares que tironean de el hacia sí y se contradicen en sus instrucciones el uno con el otro? ¿Cómo solucionamos actuando des esta forma el sufrimiento y padecimiento cuando no, la desesperación de la locura del paciente?.- En las últimas jornadas de Diagnósticos que se realizaron en la UDELAR73, una Psicoanalista discutiendo acerca de un caso clínico de extrema complejidad argumentaba: “Cuidado con pasar a este chico enseguida a manos del psiquiatra…porque el psiquiatra sabe todo y sácate, lo medica porque piensa que es así que es así y listo, y entonces el tratamiento terapéutico que se le debe aplicar al chico no se realiza o no de la misma manera.” (???!!!!) ¿Cuáles son entonces las garantías que se tienen realmente, y la confianza sobre cuerpo medico psiquiátrico? ¿Cómo podemos pretender diálogo cuando se los fantasea como opositores ante lo que nosotros podamos construir desde lo terapéutico? Saforcada y Terris dos epidemiólogos reconocidos mundialmente argumentan: “El terreno sanitario es de todos y no es de nadie”.-

73 Junio de 2007


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BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

APPIA, Curso de Psicofarmacología Dictado por Prof. Dr. Psiquiatr. Inf Prego

Assoun, Jean Laurent, “Lacan”, Ed Amorrortu, 2004.-

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Valdez, Lizardo “La aventura interdisciplinaria”, Inst. de Estad. En Salud Mental.- 1998

Vilé, “Manual de Biología”, Ed Paidós.-


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Indice Tematico:

PRIMERA PARTE

Psicofarmacología para Psicólogos y Psicoanalistas La historia de los psicofármacos: desde los Egipcios al Aloperidol Principios Hit. Culturales de la Psicofarmacología como Ciencia Psicofarmacología Moderna

SEGUNDA PARTE

Conceptualizaciones básicas y principios de la Neurotransmisión química a nivel del SNC

Parámetros para evaluar las consecuencias del fármaco en un paciente.

TERCERA PARTE

Psicopatología Clínica, Psicofarmacología Específica Neurobiología molecular y trastornos psiquiátricos Neurotransmisión Dopaminérgica, Colinérgica y Síntesis GABA Fármacos y clasificación según el Cuadro Psicopatológicos Ansiedad-Benzodiacepinas // Escala de Hamilton Depresión-Antidepresivos: IMAO, IRSA, IRDA, IRNS, Atípicos.- Eutimizantes: Litio, Carbamazepina, Ácido Valproico.- Neurolépticos Ansiolíticos Antihistamínicos Hipnóticos

CUARTA PARTE

La clínica y la psicofarmacología desde lo dinámico Psicofármacos: ¿Sostén u Obstáculo en la clínica?

QUINTA PARTE

Psicopatología, Psicofarmacología y terapia desde Lacan. Una mirada que nos convoca

Joyce, Wittgenstein; el rol del terapeuta y cómo abordar el Synthome Tras las huellas del Synthome Ciencia, Rigor Psicótico y el Nudo Gorromeo sobre el que danza el saber médico Addenda Bibliografía Anexo UNO – Tabla Antipsicóticos y las interacciones con otros fármacos.-

Imagen de tapa: Variations on

Bridgman's Heads de Steven Mulack

PSICOFARMACOLOGÍA PARA PISCÓLOGOS Y PSICOANALISTAS

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