Psicosis agudas 3[1]
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Psicosis agudas
CICLIPA II
Clínica Psiquiátrica – Facultad de Medicina - UDELAR
Dr. Álvaro Cardozo
Dr. Marcelo Escobal
Junio/07
Psicosis
Alteración del contacto con la realidad Mundo propio, incompartible Del que no puede salir voluntariamente Mal rapport Sin conciencia mórbida
Concepto de agudeza
Horas/días de evolución Experiencia sensible y actual Más vivida que relatada Cursa con una alteración de conciencia Variabilidad del humor y la afectividad Con alteración de las conductas basales
Formas clínicas
Episodio de descompensación de un trastorno del humor: Manía, Melancolía.
Psicosis Delirante Aguda Confusión Mental
Importancia en Medicina General
Detección precoz Primeras medidas terapéuticas Enlace con psiquiatra Diagnósticos diferenciales.
Elementos de agudeza
Conciencia Pensamiento Humor Contexto
Conciencia: alterada.
Alteración oscilante de conciencia: distraibilidad, fatigabilidad, fascinación hipnoide.
Adherido a una experiencia sensible, actual, inmediata, íntimamente vivenciada, inefable
Variabilidad del cuadro día a día, recrudescencia parahípnica.
Pensamiento: delirio
Ideas de temática polimorfa Sin trabajo delirante, sin
sistematización Predominio de la vivencia alucinatoria
por sobre la actividad ideoverbal relatada
Humor: lábil.
Lábil, variable, oscilante Angustia, ansiedad Irritabilidad, cólera, fastidio Euforia.
Contexto
Instalación aguda, súbita Alteración de las conductas basales Alteración de las conductas complejas Valorar el contexto médico y
psiquiátrico (enfermedad médica, intoxicación, puerperio, Retardo Mental, Trastorno de la Personalidad)
Principales síndromes
Síndrome de exaltación del humor Síndrome depresivo Síndrome delirante Síndrome confuso-onírico
Síndrome de exaltación del humor
Humor: eufórico, expansivo, exaltado, irritable
Pensamiento: taquipsiquia: fuga de ideas y verborrea.
Actitud: lúdica, megalomaníaca, hiperactividad
Conciencia: distraibilidadCorresponde a un EPISODIO MANIACO
Síndrome depresivo
Humor en menos, tristeza, inhibición Anhedonia, apatía, abulia, abatimiento Desánimo, desgano Anestesia afectiva Dolor moral: culpa, ruina, minusvalía Cottard: inmortalidad, condena, negación
Corresponde a un EPISODIO DE MELANCOLIA
Síndrome delirante
Temática múltiple Mecanismo múltiple: predomino
intuitivo y alucinatorio Inefable, se impone, inmediata
convicción Sistematización mala Estructura polimorfa Constituído desde el inicio Elementos de agudezaCorresponde a una PDA
Síndrome confuso-onírico A. Síndrome confusional:
Conciencia: alteración profunda, global, con incapacidad de síntesis
Atención: obnubilación, distraibilidad Memoria: falsos reconocimientos,
fabulaciones, evocación difícil. Orientación: desorientación TE Pensamiento: desorganizado, caótico,
fragmentario Afectividad: ansiedad fluctuante,
perplejidad
Síndrome confuso-onírico II B. Síndrome delirante onírico
Temática zoopsias y preocupación laboral Mecanismo alucinatorio, ilusiones,
dismorfopsias, dismegalopsias Sistematización mala Estructura onírica: fragmentario,
encadenamiento escénico, intensamente vivido, caótico, en oleadas, caleidoscópico, adherido.
Corresponde a una CONFUSION MENTAL
SEGÚN el DSM IV:
Trastorno Bipolar (Manía+Depresión) Trastorno Depresivo Mayor
Trastorno Psicótico Breve (PDA) Trastorno Esquizofreniforme (PDA)
Delirium (Confusión Mental)
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Causa médica / orgánica Entre diferentes psicosis agudas Con psicosis crónicas Con algunas neurosis Con algunos trastornos de
personalidad
Causas médicas I
Sospecha de causa médica: edad de comienzo tardía 1º episodio elementos atípicos. Mala respuesta al tratamiento sospecha por hallazgos clínicos/paraclínicos presencia de alucinaciones visuales u olfativas
Causas médicas II Endocrinológicas / Metabólicas
Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopatía hepática, Addison, diabetes
Carenciales Neurológicas:
Parkinson, esclerosis múltiple, corea, tumores, TEC, demencia, epilepsia, encefalitis, tumores, hematoma subdural, corea.
Infecciosas: Neurolúes, HIV, meningitis
Otras: Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio
Causas médicas III
Sustancias: Estimulantes: anfetaminas, cocaína, Depresores: alcohol, BZDEn intoxicación o abstinencia.
Fármacos: Psicofármacos: antidepresivos Corticoides. Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa,
reserpina, alfametildopa, ßbloqueantes, ACO.
DD entre psicosis agudas
Sospecha según agrupación sindromática
Manía Vs PDA Manía Vs Confusión Mental Melancolía Vs PDA PDA Vs Confusión Mental
DD con Psicosis Crónicas PC: Esquizofrenia, Paranoia, Parafrenia. Diagnóstico evolutivo (más claro en intercrisis). Evaluar elementos de mal pronostico Importa determinar si es una forma de inicio
agudo de una psicosis crónica. En las psicosis crónicas existen síntomas fuera de
la fase aguda que aclaran diagnóstico.
DD con Neurosis
Neurosis histérica descompensada con síntomas disociativos. (psicosis disociativa histérica)
Nos aleja: Ausencia de una personalidad histérica AP de síntomas conversivos o
disociativos Falta de desencadenante emocional,
beneficio secundario, “belle indiference” Conflicto inconsciente en juego.
DD con Trastornos de la Personalidad
Trastorno de la Personalidad, descompensado, con síntomas disociativos.
Puede ser un trastorno de la personalidad histriónico, limite, esquizoide, esquizotípico. Descompensado o sobreagregando una PDA.
Etiopatogenia: vulnerabilidad-estrés
Vulnerabilidad Biológica: RM, AP de Psicosis Agudas Psicológica: TP grupo A ó B
Estresores Biológicos: enfermedad médica,
intoxicación, puerperio, abandono de tratamiento.
Psico-sociales: duelos, mala continencia social
Psicopatología
Concepto de conciencia en psiquiatría es más amplio que en medicina general o neurología
Continuum de la desestructuración de conciencia de las psicosis agudas 1er nivel: ético-temporal: trastornos
afectivos 2do nivel: oniroide: PDA 3er nivel: onírico: confusión mental
PARACLÍNICA: El diagnóstico es siempre clínico
Bio-Psico-Social
OBJETIVOS: Descartar DD: s/t etiología orgánica Valoración general: terreno, comorbilidad,
complicaciones médicas del episodio Valoración para el tratamiento
PARACLINICA: biológico
Valoración médica y neurológica (signos focales, consumo de sustancias, tiroides, etc.)
Rutinas, función hepática, HIV, VDRL, serología hepatitis, ß-HCG
Dosificación sustancias en sangre/orina Según contexto: TAC, RMN, EEG Para ECT: RxTx, ECG, fondo ojo, valoración
por internista (descartar contraindicaciones absolutas)
PARACLINICA: psicológico
Entrevistas psiquiátricas valorando: rasgos de personalidad mecanismos de defensa frente a la
angustia nivel intelectual elementos de vulnerabilidad del terreno
psicológico En diferido puede complementarse
con tests
PARACLÍNICA: social
Entrevistas con terceros para: Datos que ayuden a descartar los DD
(funcionamiento previo, comorbilidad médica o psiquiátrica, consumo de sustancias o tratamientos previos)
valorar presencia de estresores valorar soporte social, MSEC consentimiento informado para
eventual ECT
TRATAMIENTO:
Dinámico según evolución Bio-Psico-Social Multidisciplinario
TRATAMIENTO:
Internación Porque:
Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes) Riesgo para terceros (heteroagresividad)
En hospital psiquiátrico (hospital general si etiología orgánica)
Objetivos: Cuidado del paciente (estado general, conducta) Tratamiento para rápida remisión del episodio
TRATAMIENTO: biológico
Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona, Olanzapina, otros.
Sedación: Benzodiacepinas, NL sedativos
Hipnóticos ECT:
si no mejora en aprox 10 días previa valoración y consentimiento gran efectividad, seguro
TRATAMIENTO: psicológico-social
PSICOLOGICO: Entrevistas diarias para: vínculo y alianza terapéutica confrontar el delirio (buscar crítica
delirante) contacto con la realidad en diferido según contexto: psicoterapia
SOCIAL: Entrevistas con 3ºs para: alianza terapéutica, soporte social psicoeducación, detección precoz
TRATAMIENTO: alta hospitalaria
CUANDO: Organice conciencia y mejore contacto
con la realidad Estabilice conductas basales y
afectividad Aparezca la crítica delirante
CON: Antipsicóticos (v/o, depósito); mínimo 1
año si es un primer episodio Sedación según necesidad Control en policlínica psiquiátrica
EVOLUCION Y PRONOSTICO:
1/3: remisión total, sin recaídas 1/3: remisión total, con reiteración
del episodio. 1/3: evolución a psicosis crónica o
Trastorno Bipolar.
BUEN PRONOSTICO:
Comienzo busco, polimorfismo Alteración de conciencia y
oscilaciones del humor Buen funcionamiento previo Delirio muy vivenciado Desencadenante grave (reactividad) Poco tiempo de evolución
MAL PRONOSTICO:
Tema delirante corporal: hipocondría, transformación corporal.
Trabajo delirante: elaboración. Mal funcionamiento previo:
aplanamiento afectivo, rasgos de personalidad esquizoides.
+ Tiempo de evolución del episodio Mala adherencia al tratamiento, mal
MSEC, AF de psicosis crónicas
Bibliografía recomendada
Ey, Henry: “Tratado de psiquiatría” Kaplan & Saddock: “Sinopsis de
Psiquiatría” Talbott: “Tratado de psiquiatría”.