Psicosis y Esquizofrenia

Dr. José Luis Salas Jerez

Los trastornos en los que la psicosis es un rasgo definitorio Esquizofrenia Trastornos psicóticos inducidos

por sustancias (es decir, inducida por fármacos)

Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo

Los trastornos en los que la psicosis es un rasgo definitorio Trastorno delirante Trastorno psicótico breve Trastorno psicótico compartido Trastorno psicótico debido a una

condición médica general

Los trastornos en los que la psicosis es un rasgo asociado Manía Depresión Trastornos cognitivos Demencia de Alzheimer

Esquizofrenia Es una alteración que persiste durante por

lo menos 6 meses e incluye por lo menos 1 mes de síntomas de la fase activa (p. ej., dos [o más] de los siguientes: – ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje

desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatónico y síntomas negativos).

Subtipos de esquizofrenia (paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual).

Trastorno esquizofreniforme se caracteriza por una

presentación sintomática equivalente a la esquizofrenia, excepto por la duración (p. ej., la alteración dura 1 a 6 meses) y por la ausencia del requerimiento de que exista un deterioro funcional

Trastorno esquizoafectivo es una alteración en la que se

presentan simultáneamente un episodio afectivo y los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia, y está precedida o seguida por al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas importantes de alteración del estado de ánimo

Trastorno delirante se caracteriza por al menos 1

mes de ideas delirantes no extrañas sin otros síntomas de la fase activa de la esquizofrenia

Trastornos psicóticos Trastorno psicótico breve: es una

alteración psicótica que dura más de 1 día y que remite antes de 1 mes

Trastorno psicótico compartido: es una alteración que se desarrolla en un sujeto que está influenciado por alguien que presenta una idea delirante de contenido similar

Trastornos psicóticos Trastorno psicótico debido a

enfermedad médica: se considera que los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica

Trastorno psicótico inducido por sustancias

Trastorno psicótico no especificado

Las 5 dimensiones de síntomas:

Síntomas positivos

Síntomas positivos de la psicosis Ideas delirantes Alucinaciones Distorsiones o exageraciones en

el lenguaje y la comunicación Lenguaje desorganizado

Síntomas positivos de la psicosis Comportamiento desorganizado Comportamiento catatónico Agitación

Síntomas negativos

Síntomas negativos de la psicosis Embotamiento afectivo Retirada emocional Pobre relación Pasividad Aislamiento social Apático Dificultad en el pensamiento

abstracto

Síntomas negativos de la psicosis La falta de espontaneidad Pensamiento estereotipado Alogia: restricciones en la fluidez

y productividad del pensamiento y el habla

Síntomas negativos de la psicosis Abulia: restricciones en la

iniciación de la conducta dirigida a objetivos

Anhedonia: Falta de placer Deterioro atencional

Síntomas cognitivos

Síntomas de agresividad y hostilidad

Síntomas depresivos y ansiosos

4 dopamine pathways

Vía mesolímbica

Hipótesis dopaminérgica de la psicosis

Vías mesocorticales dopaminérgicas

Vía nigrostriatal

Vía tubero infundibular

Las etapas de la esquizofrenia

Historia Natural de la Esquizofrenia

10 20 30 40 50 60

Buena

FunciónPsicopatológica

Pobre

Edad (años)

Premórbidaneurodllo

n. corticalesProdrómosneuroplast.striatocor.-mesolímb.

Progresiónneurotóxico

striato-corticolímb.

Estabilización yrecurrencias

Lieberman et al., 1996

Neuroprotección, excitotoxicidad, y el sistema de glutamato

Eventos durante excitoxicidad

Eventos durante excitoxicidad

Eventos durante excitoxicidad

Eventos durante excitoxicidad

Eventos durante excitoxicidad

“Genograma” de los Antipsicóticos

1960 s

1950 s

1970 s

1980 s

1990 s

Clorpromazina

Antipsicóticos convencionales

Clozapina

Antipsicóticos atípicos de Primera Línea

Weiden, P. 2001

Antipsicóticos

Convencionales• Clorpromazina

(Largactil)• Haloperidol (Haldol)• Trifluoperazina

(Stelazine)• Perfenazina (Trilafon)• Tiotixeno (Navane)• Decanoato de

flufenazina (de Anatensol)

Atípicos• Clozapina (Leponex)• Olanzapina (Zyprexa)• Quetiapina (Seroquel)• Ziprasidona (Geodon)• Risperidona

(Risperdal)• Palinperidona (Invega)

¿Qué hace que un antipsicótico sea típico?

4 acciones:

Efectos 2° de antipsicóticos típicos

Bloqueo H1

Efecto 1 antagonista

Galactorrea

Síntomas extrapiramidales

Bloqueo D2 = acetilcolina

Bloqueo receptores acetilcolina SEP

“up-regulation” y disquinesia tardía

Efectos adversos de los antipsicóticos

Extrapiramidalismo:• 35% - 75% ptes por bloqueo D2 > 75%

Distonías agudas:• Hombres jóvenes (2.3-10%). 4-7 días de tto.

Acatisia:• Bloqueo D2 del 60% (23%). 5-60 días de tto.

Parkinsonismo (acinesia):• Mujeres ancianas (15-30%). 2-4 sem. de tto.

                             

    

Manejo de efectos secundarios

Parkinsonismo: • Biperideno (Akineton® Tab 2 mg y Amp 4 mg• Difenhidramina 100 mg /d

Acatisia: • Propanolol (Inderal® Tab 10 y 40 mg)• Biperideno, • Benzodiazepinas (Diazepam, Tafil, Rivotril etc)• Disminución de dosis, cambio de grupo.

Efectos Terapéuticos y Adversos del bloqueo por Antipsicóticos

Terapeúticos:• Disminución de la

sintomatología positiva

Adversos:• Efectos

extrapiramidales• Efectos endocrinos:

galactorrea, aumento de la prolactina, cambios menstruales, disfunción sexual

D2

APS clásicos

Leche

EPS

S. positivos

S. negativos

Prolactina

Haloperidol (Haldol)

• Indicaciones:– Psicosis– Tics, Tourette– Trastorno

conductuales en niños

– T. de conducta en demencias

• Dosis:– 1 – 40 mg/d vo– IM: 5 mg c/dosis– Oral: dosis inicial

1-15 mg • Tab. 5 mg• Amp. 5 mg• Sol: 2 mg/ml

¿Qué hace a un antipsicótico atípico?

Bases Moleculares de la Atipicidad

Fundamentos:

• Los antipsicóticos atípicos se diferencian de los típicos por su afinidad a receptores 5HT2/D2

– Alta afinidad por el receptor 5HT2 (5HT2A)– Baja afinidad por el receptor D2

Fernández A,Esquizofrenia y neuroplasticidad, 2002

Bases Moleculares de la Atipicidad

Baja Afinidad D2

• Los antipsicóticos se adhieren al receptor D2 con similar proporción pero difieren en la rapidez con que se disocian de éste

• La DA endógena ocupa 25% al 40% del receptor D2 . Los

antipsicóticos compiten con la DA endógena para regular su función.

Kapur S.y col, J Psychiatry Neurosci 2000;25:161-6

Bases Moleculares de la Atipicidad

• AT o AA tienen efecto antipsicótico cuando ocupan el 65% de los receptores D2, en el sistema límbico

• AT o AA generan SEP cuando ocupan el 78% al 80% de los receptores, en el núcleo estriado

• Clozapina y Quetiapina no pueden bloquear mas del 70% de los receptores D2 por lo que no producen elevación de prolactina ni EEP

Kapur S.y col, J Psychiatry Neurosci 2000;25:161-6

Explicación del Perfil de Efectos Terapeúticos

• Bloqueo del receptor D2 en la vía mesolímbica para reducir los síntomas positivos

• Aumento de la Dopamina y bloqueo del receptor 5HT2A en la vía mesocortical para reducir los síntomas negativos

Explicación del Perfil de Efectos Secundarios

• Antagonismo 5HT2A en la vía nigroestriatal reduce síntomas extrapiramidales.

• Antagonismo 5HT2A en la vía nigroestriatal reduce Diskinesia Tardía.

• Antagonismo 5HT2A en la vía tubero infundibular reduce hiperprolactinemia.

Antipsicótico Atípico significa:

• Para el Clínico:– Poco o ningún efecto extrapiramidal.– Buena acción sobre síntomas negativos.

• Para el Farmacólogo:– Antagonismo 5HT2A/D2.

• Para la Empresa Farmacéutica:– Nuevo, diferente y económicamente prometedor.

• Para el que tiene que pagar:– Muy costoso a corto plazo.

• Para el Farmacoeconomista– Buena relación costo-beneficio a largo plazo.

Antipsicóticos de 2° generación

• Estabilizadores del estado de ánimo• Pueden mejorar aspectos cognitivos:

conciencia, juicio, insight– Compromiso en la adherencia

• Su mejor tolerancia y eficacia disminuye la disforia– Mejora la adherencia

¿Los antipsicóticos con múltiples mecanismos terapéuticos, son mejores que los antagonistas

selectivos D 2

Nombre ® Dosis Vía Equival.Olanzapina Zyprexa 10-20 VO-IM 4Quetiapina Seroquel 300-600 VO 125Risperidona Risperdal 4-6 VO 1Ziprasidona Geodon 80-160 VO-IM 40

Clorpromazina

Largactil 300-600 VO 100

Haloperidol Haldol 5-15 VO-IM 2

Tratamiento extrapiramidalismo

Difenhidramina Benadryl 25-50 mg tid25-50 mg im

Biperideno Akineton 2 mg tid5 mg im

TX agudo im

• Haloperidol 5 mg im • Geodon 10 mg im• Zyprexa 10 mg im