PSICOTERAPIA BREVE

Mauricio Knobel

Consideraciones previas

La práctica psicoterapéutica surgió como una necesidad en la tarea de ayudar al ser humano en sus aspectos emocionales, anímicos e intelectuales en conflicto.

La noción de “conflicto” se equipara a la de enfermedad y toda intencionalidad modificadora de esta situación se transforma en un intento de “recuperar la salud”.

La salud y la enfermedad son planteadas como antinómicas y mutuamente excluyentes. Todo lo que el ser humano puede vivir como perturbador es, entonces, enfermedad y, lógicamente, se necesita de un tratamiento.

La teoría psicoanalítica surge de la práctica clínica médica y de la experiencia que la aplicabilidad de sus conceptos trae para el bienestar del individuo llamado “enfermo”.

Sin embargo esta teoría contiene dentro de su propia estructura el germen de sus particulares características abarcadoras, que la apartan cada vez más de su campo “clínico”, para situarla dentro de todo un proceso revolucionario sobre la concepción del hombre (ser humano) y el sentido de su vida.

La psicoterapia breve de orientación psicoanalítica exige: Un conocimiento del psicoanálisis como

teoría y práctica psicoterapéutica De la psicopatología desde el punto de vista

psicoanalítico Una comprensión especial de los afectos, el

pensamiento y la conducta humana en general.

Deben poder admitirse el valor del inconciente, la sexualidad ligada integramente a todo el proceso evolutivo humano y la libertad de cada individuo,

que son premisas con las cuales el ser humano puede integrarse en las relaciones interpersonales y en el esfuerzo fecundo de una humanidad creativa y entusiasta.

Nociones del aparato psíquico ¿qué es? ¿cuáles son las pulsiones y en qué

consisten? ¿qué es el complejo de edipo? ¿qué son los mecanismos de defensa? Mencione algunos mecanismos de defensa ¿qué son las zonas erógenas?

SALUD, SALUD MENTAL NORMALIDAD

Según la OPS/OMS la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de malestar o enfermedad.

Según Knobel, es una definición imposible de lograr porque nuestra sociedad anula toda posibilidad de un completo bienestar…

Para Duchene

…la salud debe ser considerada en cada momento de la existencia del individuo y en unión simultánea de su medio y de su historia previa, como una resultante de fuerzas contradictorias donde es posible apreciar no solo el carácter positivo o negativo sino también la dirección en relación con los objetos futuros fijados por los juicios de valor.

Según Sivadon

La Salud Mental es un equilibrio dinámico de la personalidad. Lo fundamental sería el hecho de reproducirse y crecer.

De esta manera los criterios para evaluarla serían

1. Adaptación al medio social

2. Aceptación de la sexualidad

3. Aptitud para la felicidad o el goce

Para Allport, los criterios serían

1. La objetividad

2. La capacidad de separación

3. La confianza en sí mismo

4. El humor

El criterio de lo NORMAL se torna así de complejo

En primer lugar, normal ¿para qué? Cuando se nos busca para intervenir en los

procesos de conducta llamados “anormales” estamos en realidad frente a un hecho real o frente a una perspectiva prejuiciosa o interesada en ver la anormalidad en el otro. Lo que en psicoanálisis se llama Proyección.

Muchas veces el problema es si el individuo puede luchar consigo mismo sin autodestruirse frente a situaciones internas o externas altamente perjudiciales y dañinas, o sea si el sujeto puede tener la vitalidad y la tolerancia suficiente como para resistir un ataque a su equilibrio, a su natural homeostasis.

Pensamos que siempre hay en todos nosotros algo patológico. Es lo que se denomina, según Bleger sustrato sicótico de nuestra personalidad normal.

Existe la idealización del hombre (ser humano) conformado porcentualmente, cuyas aptitudes son casuales, al mismo tiempo que se traga la irritación y no le importa aburrirse en la vida. El hombre porcentualmente normal está bien adaptado y así se siente. Pero no se le debe preguntar “a que está adaptado”

Normalidad tiene que ver con adaptación a normas. Todo ser humano tiene que adaptarse a ellas, pero de forma crítica, sin caer en conductas masoquistas o autodestructivas.

Las personas “normativamente” normales

Buscan valores y metas por las cuales vivir Aprenden a tolerar los choques y las

frustraciones (sin someterse a ellos) Capacidad de tolerancia y defensa Puede postergar el cumplimiento de sus

deseos para el futuro.

No es la acción como tal, sino la motivación lo que determina la normalidad.

Niveles de integración según Bleger

1. Físico – químico

2. Biológico

3. Social

4. Psicológico

5. Axiológico

DE LO MAS SIMPLE A LO COMPLICADO

AXIOLOGICO

PSICOLOGICO

SOCIAL

BIOLOGICO

FISICO - QUIMICO

Knobel dice que para saber qué es salud, hay que tomar en cuenta:1. La ausencia de sufrimiento no es igual a

salud

2. La salud no es solamente ausencia de enfermedad

3. La salud no es un estado que el individuo obtendrá o perderá de una vez por todas

4. La salud no está vinculada a un desarrollo tan rápido y tan largo del individuo o a alguna de sus características

5. El concepto de salud no puede ser nunca un concepto estadístico.

Entonces…

La salud –mental- es el resultado dinámico y estructural del aparato psíquico funcionando

adecuadamente.

Así como (según Preston)

La capacidad de vivir

1. Dentro de los límites impuestos por su físico

2. Con otros seres humanos

3. Sintiéndose feliz

4. Productivamente

5. Sin ser un estorbo.

Conflicto Psíquico

Capítulo 3

Knobel parte de un supuesto

El individuo que se ha desarrollado: de acuerdo con sus necesidades básicas, cumpliendo su ciclo evolutivo libidinal en un medio receptivo y con buenas figuras de identificación

Tendría que ser una persona altamente adaptada y sin problemas.

Pero, como no podemos desarrollarnos así… Todos los seres humanos estamos en

determinado tipo de conflicto En situaciones psicopatológicas más o

menos estables, más o menos modificables Con mayores o menores posibilidades de

estructurarnos O de simplemente utilizar estas variaciones

como experiencias vitales que, espontáneamente, son destructurantes y estructurantes de personalidad.

Desde el nacimiento vivimos situaciones conflictivas, el ser humano es el único animal que necesita dos gestaciones, una intrauterina y otra extrauterina, siendo ambas conflictivas en nuestra cultura.

Todas las situaciones conflictivas - en lo emocional- están ligadas a la angustia

Tipos de angustias

Angustia señal Angustia automática Angustia neurótica Angustia psicótica

Angustia señal

Nos previene de las posibles amenazas exteriores sean estas imaginarias o reales.

Angustia automática: Producto de una comprobación inmediata de

una amenaza accidental real y externa

Angustia neurótica

Producto de una incesante represión de pulsiones, ya sea por impedimentos del mundo exterior o por prohibiciones del mundo interior.

Angustia psicótica

Resultado de un mundo interno poblado de fantasmas destructivos que impiden la percepción de la existencia del principio de realidad y las posibilidades que ofrece el principio del placer.

Angustia existencial

La amenaza de aniquilamiento o desmoronamiento psíquico domina todo el panorama.

Origen del conflicto Fijaciones en el proceso de desarrollo Lucha entre el sí mismo y el mundo exterior La microrealidad de una familia conflictiva y

conflictuante Macro realidad de una sociedad injusta,

violenta, represora y frustrante Estructuraciones patológicas que permiten

un penoso sobrevivir. Enfrentamientos intrapsíquicos que

conducen a estructuraciones psicopáticas.

Los síntomas ¿síquicos o somáticos? Knobel considera que todos los síntomas son

psicosomáticos porque toda perturbación anímica va acompañada de manifestaciones orgánicas y fundamentalmente de la dificultad o incapacidad de obtener el placer al cual tenemos derecho.

El conflicto se caracteriza por una sensación de dificultad interna, de tensión o de angustia que conducirá a un sentimiento de culpa.

Los principios de estructuración psicopatológica

Policausalidad Pluralidad fenoménica Continuidad genética y funcional Movilidad e interacción de las estructuras Rol, vínculo y portavoz Situación triangular

Policausalidad

Lo genético y lo postnatal se integran al impacto en el grupo familiar, determinando la predisposición para la enfermedad.

Pluralidad fenoménica En que se pueden y deben estudiar las

estrategias, técnicas y logísticas del sí-mismo, actuando en las áreas de la mente, cuerpo y sociedad.

Continuidad genética y funcional Debemos acompañar al sujeto en sus

vicisitudes de la posición esquizo-paranoide, la depresiva y maníaca, incluyendo la llamada posición patorrítmica (para mayor información ver http://psicopsi.com/diccionario-de-psicologia-social-letra-P-posicion-terminos-de-psicologia-social

Movilidad e interacción de las estructuras Deben analizarse los caracteres o

características funcionales, instrumentales, situacionales y vinculares de las mismas.

Rol, vínculo y portavoz

El vínculo en espiral, el rol con internalización ecológica y los distintos roles o liderazgos.

Situación triangular Madre, padre, hijo, donde el vínculo primero

bipersonal, después tripersonal, no debe perderse vista al otro, siempre presente, incluso multipersonal.

PSICOTERAPIA

Capítulo 4

¿quién la necesita?

Aquel individuo que: Sufre, padece, que está angustiado no consigue convivir con los demás se siente perturbado y perturbador está atormentado por la culpa no llega a disfrutar del placer, no intuye la felicidad ni el amor En su desajuste somatiza, estructura una neurosis o Hasta intenta vivir su propia realidad interna a través de una

psicósis O se desestructura cuando no consigue sobreponerse a su

pulsión de muerte y cree encontrar en el suicidio una manera de huir de su desequilibrio

Pero…

No es posible precisar la técnica psicoterapéutica sin antes tener un criterio acerca del ser humano, de sus posibles trastornos y las llamadas “fuerzas curativas” radicadas en la esfera psíquica de su individualidad.

La libertad humana del individuo se conseguirá a través de hacer consciente lo inconsciente y develar las fantasías reprimidas que obstaculizan el ejercicio placentero de nuestras pulsiones libidinales.

Lo más significativo que tiene la psicoterapia para el padecer humano es la relación interpersonal.

En esta relación debe existir por parte del terapeuta una verdadera disposición o “disponibilidad interna terapéutica”

Que no se puede desarrollar si no existe un verdadero “Eros terapéutico” ver

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/psicologia/manual_psiquiatr%C3%ADa/cap-1.htm

En la psicoterapia no es cuestión de imponer un método, sino de tener bien claro que, una vez escogida la línea de trabajo, ella merece toda nuestra atención, nuestro cuidado, nuestros estudios y nuestras investigaciones

Cualquier línea de psicoterapia exige esa disposición para el estudio y la investigación que solo la honestidad de propósitos, la búsqueda incansable de la verdad respecto al ser humano y el respeto a nuestros semejantes pueden dar.

Una vez entendidas la policausalidad fenoménica del sufrimiento humano, nuestras técnicas para aliviarlo deben perfeccionarse en la vibrante calma del laboratorio terapéutico, en la reflexión crítica de nuestras teorías y en el perfeccionamiento progresivo y basado en la experiencia de nuestro método.

Y entonces ¿qué es la psicoterapia?

La psicoterapia es una asistencia psicológica, Consiste en poner nuestros conocimientos teórico –

técnicos al servicio de una reestructuración de la personalidad

Ayudando así a resolver los conflictos y a adquirir un funcionamiento adecuado de nuestro aparato mental o anímico

Para posibilitar el goce de nuestra condición humana en un constante proceso de desarrollo y crecimiento

Que nos proporcione una inefable vivencia de plenitud, placer y felicidad

No desconocemos el compromiso ideológico que esto significa; para nosotros este compromiso consiste en la irrenunciable lucha por la libertad humana y por el derecho a una vida digna.

El paciente??? Por distorsiones semánticas de naturaleza

demagógica se pretende negar que exista un paciente, como si con ese malabarismo lingüistico el enfermo desapareciese.

Se habla del sujeto, de la persona, (del cliente??) sin percibir que se está utilizando un mecanismo de negación y de desplazamiento y anulando así el proceso terapéutico mismo.

En psicoterapia, la relación, aún cuando tenga un profundo contenido humano, no puede dejar de se esencialmente profesional.

Ser un profesional es lo que permite dedicar horas al estudio, a la supervisión , al aprendizaje y al ejercicio digno de una capacidad

que se adquiere satisfaciendo necesidades internas para obtener placer en el quehacer terapéutico

Es conveniente que el terapeuta tenga conciencia del principio de realidad de su tarea para poder ayudar realmente a la persona que lo busca.

El terapeuta debe participar en la acción conjunta que puede llevarnos a lograr una sociedad más justa y una vida más humana.

Psicoanálisis, psicoterapia, psicoterapia breve

Capítulo 5

Página 43

Psicoanálisis y psicoterapia

Según Devries, el psicoanálisis proporciona “un marco referencial más eficaz para la investigación y la comprensión del pensamiento humano que para la corrección del mismo”.

Ahora la preocupación se centra en encontrar la “función asistencial del psicoanálisis”

La psicoterapia es una secuencia natural y lógica del psicoanálisis

Franz Alexander y Thomas French empiezan a hablar de una “terapia psicoanalítica” como algo diferente del psicoanálisis

Estos autores señalan la evolución de la técnica psicoanalítica en cinco períodos1. Hipnósis catártica

2. Sugestión en estado de vigilia

3. Asociación libre

4. Neurosis transferencial (base fundamental del tratamiento psicoanalítico metodológico)

5. Reeducación emocional

Introducen dos principios básicos1. El principio de la flexibilidad (apertura, la

concepción psicoanalítica no es un dogma)2. El principio de la experiencia emocional

correctiva (ver http://es.globedia.com/experiencia-emocional-correctiva)

Elementos claves para la psicoterapia Teoría (en torno al ser humano y a las

escuelas psicológicas) Técnicas (influidas por lo anterior) Tipo de terapeuta

¿qué terapia planificará?

El terapeuta

Se protege con su depurada técnica de un COMPROMISO EMOCIONAL

Usa la idealización narcisista del método y de su propia persona

Usa una seudoidentificación con una figura analítica ideal

Justifica así su profundo temor a una verdadera experiencia emocional

Los fenómenos básicos de la experiencia psicoanalítica persisten

La regresión es inevitable

Es difícil aceptar la infancia frustrada, impotente, quejosa y coaccionada que llevamos con nosotros en forma permanente, una manera de vivir masoquista, autodestructiva y carente de placer.

Todos alimentamos la fantasía de ser adultos y de no entender por qué nos pasa lo que nos pasa y contribuimos al paradójico fenómeno de la resistencia

Como dijo Freud…

“La transferencia surge como la resistencia más poderosa al tratamiento”

No hay tratamiento sin resistencias

La transferencia

El fenómeno básico de toda relación humana El elemento más importante de toda relación

terapéutica Nos aproximamos a alguien e

inmediatamente sentimos que esa persona nos gusta, que la rechazamos o que nos es indiferente.

Nuestra historia revive en el inconciente y ese alguien es objeto de proyecciones de nuestro pasado.

Transferencia significa…

Tener pulsiones, sentimientos, actitudes, fantasías y defensas respecto de una persona actual que no se refieren a esa persona sino que son una repetición de reacciones formadas en relación con personas importantes de la primera infancia, desplazadas inconcientemente hacia figuras actuales.

La transferencia

Puede ser positiva (amorosa) o negativa (agresiva)

Facilita la alianza de trabajo (paciente – terapeuta) llamada alianza terapéutica

El terapeuta

Es quien –al interpretar la transferencia- permite revivir, aquí y ahora, en la sesión psicoanalítica, la dramática historia infantil que fue reprimida y se transformó en uno de los elementos del conflicto psíquico.

La neurosis de transferencia

Dentro de la teoría de la cura psicoanalítica, neurosis artificial en la cual tienden a organizarse las manifestaciones de transferencia.

Se constituye en torno a la relación con el analista; representa una nueva edición de la neurosis clínica; su esclarecimiento conduce al descubrimiento de la

neurosis infantil. Tomado de http://www.tuanalista.com/Diccionario-Psicoanalisis/6326/Neurosis-de-

transferencia.htm

Es inevitable que la relación terapeuta – paciente sea íntima, intensa, tenaz y plena de todos los tipos de afecto, que van desde el odio más violento hasta el amor más apasionado.

La contratransferencia

Cuanto sucede al paciente, sucede al terapeuta. Para facilitar la comprensión del proceso se ha

llamado contratransferencia a estos fenómenos y vivencias que tienen lugar dentro del terapeuta.

El paciente y lo que trae a su terapia movilizan recuerdos, afectos, hechos históricos del terapeuta.

Estos sin duda pueden dificultar su trabajo terapéutico

La existencia misma del proceso transferencia – contratransferencia configura evidentemente otro trauma de un nivel lógico o jerárquico más general.

Es en esta doble neurosis transferencial – contratransferencial donde se produce la alianza terapéutica y se puede y se debe hacerla conciente.

Esto se consigue en el trabajo de paciente y terapeuta. El paciente confía, idealiza, busca ayuda y amor, o sea, un continente para sus infinitas y reiteradas angustias.

El terapeuta se ofrece como ese continente, entiende, se angustia, ama y odia.

En su comprensión ofrece la ayuda pedida, a través de un instrumento técnico – profesional: la interpretación.

La interpretación exige…

Una comprensión del funcionamiento psíquico

De las vivencias transferenciales y contratransferenciales o de las relaciones intersubjetivas

La interpretación posibilita tener una hipótesis de aquello que acontece en el inconciente del paciente.

Si la hipótesis es válida, se produce una mutación en el mundo interno del paciente; si no lo es, puede resultar perturbadora o ser, simplemente rechazada.

La elaboración

Se produce como parte integrante del proceso psicoanalítico en virtud de las interpretaciones que llegando al inconciente permiten movilizar los afectos, las relaciones de objeto, las fantasías y sus entrelazamientos conflictivos, que gradualmente se hacen concientes.

Esta es la manera de llegar a una percepción, un insight (verdadero conocimiento del mundo interno) y el proceso de acostumbrarse a un nuevo estado de funcionamiento, en el cual sea posible aceptar el duelo por las diversas pérdidas que inevitablemente se producen en el proceso de la vida.

La técnica psicoanalítica se basa en cuatro aspectos fundamentales1. La estimulación de la regresión

2. El surgimiento de la neurosis transferencial

3. La elaboración

4. La mutación de objetos internos por medio de los mecanismos de proyección e introyección asociados a otros mecanismos de defensa que cada individuo tiene a su disposición.

Capítulo 6La contratransferencia en Psicoterapia

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Hay en la contratransferencia una movilización del terapeuta, y:

mientras menos preparado él esté, mientras menos conocimientos tenga, mientras más conflictivamente viva los

problemas de sus pacientes y sus propios conflictos personales no

resueltos,

más se apartará de la concepción teórica y mucho más aún de la aplicación práctica de la contratransferencia

Es fácil negar que un paciente nos choca de un modo o de otro con su interacción transferencial y es difícil tratar de entender si ello se debe a nuestra incomprensión de:

Una identificación concordante (identificación del analista con el yo o el ello del analizando)

O a una identificación complementaria (del analista con los objetos internos del analizando)

O más simple y dolorosamente aún, a una contratransferencia neurótica (reactiva de la propia neurosis del terapeuta)

En psicoterapia psicoanalítica o de base psicoanalítica: La comprensión más aproximada del sujeto

puede darse a través de una utilización adecuada de la contratransferencia.

El proceso de elaboración que lleva a un terapeuta a determinada interpretación, depende en cierto modo del terapeuta y de su estructuración psíquica personal frente a la movilización transferencial provocada por el sujeto en terapia.

Racker recuerda que el terapeuta debe llevar una doble vida o sea “una sana disociación”

El analista debe dividir su yo en un yo vivencial, irracional y otro racional, observador.

Cuando el terapeuta analiza su contratransferencia,

debe considerar su dosis de esquizoidía, paranoia, narcisismo y amor objetal movilizados por la transferencia,

junto a sus sentimientos de frustración, pérdida, amor y odio, deseo afectivo y agresivo que componen su personalidad,

junto con sus conflictos más específicos de toda su vida o de su existencia cotidiana como ser humano en un mundo cada vez más alienado y confuso.

El ideal neurótico de la objetividad lleva a la represión y al bloqueo de la subjetividad;

Sería la realización (aparente) del mito del “analista sin angustia ni ira”.

El otro extremo neurótico consiste en hundirse en la contratransferencia.

La verdadera objetividad se basa en cierta forma de desdoblamiento interno que capacita al analista para tomarse a sí mismo (y a su propia subjetividad o contratransferencia) como objeto de análisis.

Esta postura lo capacita para ser relativamente objetivo frente al analizado.

Capítulo 7Psicoterapia Focal y Psicoterapia Breve

Capítulo 7

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Toda terapia tiene que basarse en el diagnóstico, y éste incluye desde

los mecanismos de defensa hasta las estructuras psicopatológicas del yo, además de la situación familiar y social del

paciente (fundamental en niños y adolescentes) La ubicación geográfica del paciente en relación

con la disponibilidad de agentes terapéuticos La preparación de éstos La situación socioeconómica, como factor

etiopatogénico y de selección de la terapia realmente posible.

Con este criterio diagnóstico es posible entender que hay casos en que una terapia de corto plazo es mucho más necesaria, indicada y útil que una técnica compleja y de tiempo indefinido, que sería totalmente impractible.

Es posible entender así el concepto de terapia focal Que procura localizar un foco o centro

principal del conflicto que, resuelto por acción directa y específica, dejando de lado los otros aspectos de la personalidad, resolvería el problema.

Foco o conflicto focal se refiere al conflicto de la situación actual del paciente, debajo del cual existe el conflicto nuclear exacerbado.

La técnica de psicoterapia breve tiene su característica distintiva en el hecho de que se basa en una triada. Consideramos aspectos esenciales y característicos de este método la actitud, la planificación y el foco.

Capítulo 8Para una teoría de la técnica de la psicoterapia brevePágina 65

En la psicoterapia breve se puede tratar de esclarecer focos, es decir, varios conflictos que han de ser predominantes y accesibles; y en la psicoterapia focal se trata de localizar una determinada situación conflictiva, que sería la determinante del síntoma o malestar del paciente.

El factor tiempo

1. ¿a qué se puede llamar psicoterapia breve?

2. ¿por qué la llamamos breve?

“Desde un punto de vista práctico, limito mi tiempo de interacción terapeuta – paciente en la medida en que los conflictos y las estructuras psicopatológicas resultantes de los mismos me lo permiten.

Además, frente al paciente y su diagnóstico holístico limito mis fantasías y objetivos terapéuticos;

De común acuerdo con quien me consulta, me propongo aliviar y mejorar a esa persona y, si es posible, eliminar también algunos síntomas dolorosos.

Mi ambición terapéutica se reduce en aras de mi deseo de ayudar.

Bases de la terapia analítica

Transferencia y surgimiento de la neurosis transferencial

Estimulación de la regresión Proceso de elaboración Modificación de objetos internos a través de

la proyección e introyección

Una técnica de psicoterapia breve1. Es no transferencial

2. Es no regresiva

3. Es elaboradora de predominio cognitivo

4. Modificación objetal, reemplazando información falsa por verdadera.

El encuadre

Flexibilidad y conocimientos del terapeuta (que sepa lo que quiere y lo que puede hacer), conocer las bases teóricas

Lugar adecuado Horario preestablecido Privacidad y los elementos mínimos para

conversar

La entrevista inicial

La primera entrevista es fundamental para determinar el futuro de la relación terapéutica, que puede iniciarse o terminar en ese momento.

La entrevista inicial puede convertirse en toda la psicoterapia, se trata de una excepción pero el terapeuta debe considerar esa posibilidad.

Además –el terapeuta- debe tener también un conocimiento profundo de la psicoterapia breve, a fin de estar en condiciones de realizar una entrevista inicial que le permita fundamentar un diagnóstico holístico, psicobiosocial, fenomenológico y metapsicológico, para determinar el tipo de tratamiento que aplicará.

¿qué averiguar?

Identificación general Condiciones familiares, estructura, relaciones Socioeconómicas: Vivienda, Empleo (o

desempleo) Estado general de salud

¿qué evaluar u observar? Capacidad yoica Estructuras más o menos patológicas o más o

menos rígidas. Mecanismos de defensa utilizados durante la

entrevista Las potencialidades del entrevistado Capacidad intelectual, de simbolización y

abstracción Limitaciones en determinadas áreas del

comportamiento Tonalidad afectiva Carga afectiva en torno a determinados asuntos Los problemas que presenta.

Un aspecto fundamental a determinar es la “modalidad relacional” del paciente, o sea su forma básica de comportamiento y de relacionarse con el terapeuta, que se establece en el uso que hace de sus mecanismos de defensa.

Deben registrarse entonces, las manifestaciones transferenciales, que ayudan a comprender los problemas presentados, y las contratransferenciales, que además ayudan a pensar sobre las posibilidades que el psicoterapeuta tiene de ofrecer un tipo u otro de tratamiento psicológico…

No se puede ni se debe evitar la historia clínico - social ni la del desarrollo.

Evaluar los aspectos resistenciales es de primerísima necesidad, como también estimar la “disponibilidad” para una terapia, es decir la motivación real que el paciente tenga para buscar este tipo de ayuda.

Es importante recordar que, trabajando con criterio psicoanalítico, se debe considerar la existencia de un “motivo manifiesto de consulta” y, lógicamente, de un “motivo latente” de consulta.

El terapeuta debe tratar de detectar este último, para no quedarse tratando meramente un “malestar”, un seudofoco, sino para discriminar y seleccionar los conflictos que requieran un esclarecimiento (y una concientización) más urgente.

La entrevista inicial no es solo una sesión, un único encuentro. Puede serlo, pero puede también exigir varias sesiones.

La entrevista inicial es todo un proceso de encuentro, de conocimiento y diagnóstico de vivencias transferenciales y contratransferenciales.

Es un momento tan inefable y emocionalmente correctivo (o no) que puede determinar el futuro de una persona.

“el principal objetivo de la primera entrevista es obtener una segunda entrevista”

esto demuestra capacidad de empatía y disposición terapéutica.

El contrato terapéutico en psicoterapia breve

Página 92

Según Menninger y Holzman:

Un paciente buscar el contacto con un terapeuta (Knobel le llama Transferencia anticipada) para ser examinado, evaluado, para que se le formule un diagnóstico, o al menos una hipótesis diagnóstica, para obtener información sobre lo que le ocurre y para ser aconsejado sobre el tratamiento a seguir, cuando ello es posible

Es un pacto, un convenio por el cual el terapeuta y paciente se ponen de acuerdo sobre lo que harán, y asumen compromisos que quedan explícitos y sobre los que no debe haber engaño.

El diagnóstico no necesariamente implica recurrir al manual de clasificación de enfermedades (DSM IV o CIE 10), sino que debe hablar francamente con el paciente acerca de los conflictos y perturbaciones de éste y acerca del por qué la necesidad de un tratamiento terapéutico.

Se trata del trabajo realizado por dos personas, pero en una dirección única: la mejoría del paciente. Ambos deben establecer las reglas del proceso.

Citando a Fiorini, menciona que desde la entrevista inicial se debe hablar de lo que es una psicoterapia,

de cuáles son los papeles que habrán de desempeñar el terapeuta y el paciente y de lo que se espera que haga cada uno.

Aborda también la necesidad de anticipar resistencias y de hacer una formulación realista de lo que se espera de una psicoterapia de corta duración

En la cual se resolverán los problemas Se ayudará al paciente a entenderlos mejor y a

enfrentarlos con mayor capacidad.

Según Knobel, se debe formalizar la relación contractual1. Explicación de la función y de los objetivos

terapéuticos

2. Estos deben explicarse como limitados

3. No se ocultará al paciente su estado ni los conflictos que le producen desajustes, angustias, inadaptaciones autodestructivas o autopunitivas

4. Se evitará dar a la psicoterapia un carácter mágico o sugestivo.

5. Se establecerán los horarios, días de tratamiento, feriados

6. Se señalará especialmente la norma del secreto profesional y se exigirá lo mismo del paciente, el uso de términos vulgares será necesario y que la reserva en el tratamiento permitirá una mejor comunicación.

7. Confianza y relato de todo8. Las sesiones serán cara a cara9. Se establecerán los honorarios según las

circunstancias: encuadre, posibilidades del paciente y situación del terapeuta.

10. Establecer el tiempo de duración de cada sesión y el número de las mismas.

…sobre honorarios, tiempo de sesión y duración de la psicoterapia brevePágina 95

El profesional que trabaja en instituciones hospitalarias o en universidades tiene un salario y ésos son sus honorarios.

El paciente, aún cuando sea indigente, sabe (o debería saber) que paga a su terapeuta a través de la institución;

Y muchas veces paga hasta más de lo que puede, si incluimos (como se debe hacer) sus gastos de transporte y las horas de trabajo perdidas.

Hablar de la “desvalorización de la terapia” como algo absoluto es desconocer nuestra realidad. Muchas veces valoriza, y paga mucho, el pobre, el desocupado, el socialmente postergado.

Y el terapeuta, dentro de ese encuadre, tiene que valorar el esfuerzo del paciente para aliviar su angustia, para poder seguir amando en un mundo que lo desprecia.

El terapeuta debe valorar lo que ese paciente le enseña

Por eso no acepto a un terapeuta sólo de élite, sólo de diván

Creo que ese terapeuta se margina de lo real Y por eso muchas veces teoriza con lo imaginario Y se refugia en neologismos

pseudoepistemológicos Que masturbatoriamente le permiten evitar una

vivencia contratransferencial culposa. Y sin duda hasta tendrá que llegar a negar la

existencia del fenómeno contratransferencial.

Otro problema importante es decidir qué duración tendrá cada sesión.

Por tradición o por sometimiento a un superyó psicoanalítico, nos mantenemos aferrados a la “hora de cincuenta minutos”

¿cincuenta minutos exactos?

Se debe evitar la tentación contratransferencial de aclarar “un poco más” algún asunto; o de entrar en una transferencia que el paciente trata de forzar por sus contenidos infantiles al servicios de la resistencia.

Una de las diferencias entre terapia focal y terapia breve, es que en la breve se abandona el contenido manifiesto para tocar el latente.

Pero… en síntesis el tiempo de la sesión está determinado por su contenido y por la vivencia transferencial – contratransferencial del proceso terapéutico.

El proceso es dinámico, activo, ambos participan y ambos “saben” cuando conviene parar

Cada terapeuta deberá llegar a configurar cuál será su “tiempo operacional”, dentro del encuadre disponible en esta psicoterapia no regresiva de tiempo y objetivos limitados.

El tiempo operacional es el que le permite regular y adecuar sus intervenciones para el propósito terapéutico.

La mayor y más significativa “alarma contratransferencial” es sentir la necesidad de alargar las sesiones.

Puntos básicos

1. El tiempo de psicoterapia está determinado por un tiempo interno del terapeuta, en el que considera que podrá abarcar, aunque limitadamente, aspectos conflictivos y podrá ayudar a entenderlos y tal vez a resolverlos.

2. La disponibilidad de tiempo del paciente, siempre que su patología no lleve a exageradas distorsiones o a consideraciones estructurales patológicas, y su estructura de personalidad, su modalidad relacional, su nivel intelectual, los mecanismos de defensa permitan adecuar el tiempo y el número de sesiones a una finalidad terapéutica de objetivos limitados.

La selección de pacientes…

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1. Una estructura yoica relativamente preservada, capacidad intelectual

2. Capacidad de hablar y de oír, no encontrarse gravemente perturbado en lo biológico.

3. Tener una historia bio-psico-dinámica que revele que ha superado crisis

4. Algún tipo de compromiso emocional (presente o pasado) con otra persona.

5. Dar muestras de sentimientos o una indiferencia que contraste con lo que su historia revela.

6. Establecer una relación con el terapeuta

7. Facilitar una aproximación interpersonal con el terapeuta.

8. Poder entender cuando se encuentra en situaciones de crisis, emergencia o precariedad.

9. Revelar cierta motivación para la psicoterapia

10. Disponer de tiempo para esta tarea y usarlo de común acuerdo con el terapeuta.

11. Aceptar la erogación económica, el tiempo operacional, el tiempo terapéutico adecuado y el encuadre disponible.