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Lo esencial en...

Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de ori-gen multifactorial que puede afectar a la piel y a los anejos y, en ocasiones, a las articulaciones. Se caracteriza por alte-raciones complejas en la diferenciación y crecimiento epi-dérmico, junto con anomalías bioquímicas, inmunitarias y vasculares. Además del componente físico, la psoriasis afec-ta negativamente a la calidad de vida de quien la padece.

De distribución universal, la psoriasis es una enfermedad muy prevalente que afecta al 1,5% de la población, sin que existan diferencias entre hombres y mujeres. Existen 2 picos de incidencia, el primero alrededor de los 20 años y el se-gundo entre los 50 y 60 años1.

Aspectos clínicos

La lesión elemental típica de la psoriasis es la placa psoriási-ca, que consiste en una placa sobreelevada, eritematosa, bien definida, con una descamación blanquecina. Si la rascamos y desprendemos las escamas, aparecerá un sangrado punti-forme (signo de Auspitz). Las placas son de tamaño varia-ble, y suelen distribuirse de manera simétrica, sobre todo en las superficies extensoras de las extremidades, con tendencia a aparecer sobre traumatismos, dando lugar al fenómeno iso-mórfico de Köebner.

La psoriasis es una enfermedad con diversas formas clíni-cas de presentación, aunque hay que tener en cuenta que un mismo paciente puede presentar una u otra en función del momento, o incluso varias formas a la vez1:

Psoriasis en placas (psoriasis vulgar). Es la forma más frecuente (> 80%) y afecta a codos, rodillas, superficies ex-tensoras de las extremidades, cuero cabelludo, región lum-bosacra, etc., con placas típicas entre 1 y 10 cm de tamaño y habitualmente poco sintomáticas, aunque a veces el paciente refiere prurito (fig. 1).

Psoriasis en gotas (guttata). Pequeñas pápulas de pre-dominio en tronco, eritematodescamativas (fig. 2), que sue-len aparecer después de una infección de vías respiratorias altas por estreptococo betahemolítico del grupo A, en niños y adultos jóvenes, pudiendo remitir espontáneamente en 2-3 meses.

Psoriasis invertida (flexural). Afecta a los pliegues (in-guinales, axilares, interglúteos, submamarios y umbilical), con lesiones eritematosas intensas, brillantes, con tendencia a fisuración del pliegue y fases exudativas (fig. 3), siendo frecuente la sobreinfección por Candida albicans.

Psoriasis del cuero cabelludo. Afecta a más del 50% de los pacientes con psoriasis, y puede coexistir con el resto de formas clínicas. El prurito es frecuente en esta localiza-ción (fig. 4). Puede dar lugar a alopecia, generalmente rever-sible.

Psoriasis

Rosa Taberner Ferrer

Servicio de Dermatología. Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. Illes Balears. España.

Correo electrónico: rtaberner@gmail.com

● La psoriasis es una enfermedad crónica frecuente, de origen multifactorial, que suele provocar un gran impacto psicológico a quien la padece.

● Aunque la mayor parte de los pacientes se beneficiarán del tratamiento tópico, un 20% de los mismos van a precisar de tratamiento sistémico en algún momento.

● Se calcula que el riesgo de desarrollar artritis psoriásica es del 20%.

● Las comorbilidades asociadas (obesidad, hipertensión arterial, hígado graso, aspectos psicológicos) pueden limitar de manera importante la indicación de tratamientos sistémicos.

Palabras clave:

Puntos clave

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Psoriasis palmoplantar. Más frecuente en mujeres pos-menopáusicas, puede ser muy invalidante, por la aparición de hiperqueratosis marcada y fisuras muy dolorosas. Existen formas pustulosas palmoplantares (fig. 5). Es una localiza-ción especialmente resistente a los diferentes tratamientos tópicos.

Figura 1. Placas de psoriasis vulgar no tratada, con localización tí-

pica en rodillas.

Figura 2. Psoriasis en gotas.

Figura 5. Psoriasis palmoplantar, con presencia de pústulas estériles.

Figura 3. Psoriasis flexural, también con placas en tronco.

Figura 4. Psoriasis en cuero cabelludo.

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Psoriasis ungueal. Casi el 40% de los pacientes con psoriasis tienen afectación ungueal (fig. 6), que de forma más rara puede presentarse de manera aislada. Es más fre-cuente en pacientes con artritis psoriásica, y podemos distin-guir aquellas lesiones que aparecen por afectación de la ma-triz (pitting, leuconiquia, onicodistrofia), de aquellas que se producen por afectación del lecho ungueal (manchas de aceite, manchas asalmonadas, onicólisis, hiperqueratosis subungueal). También podemos observar hemorragias en as-tilla o anoniquia, con pérdida total de la uña (en especial en psoriasis pustulosa).

Psoriasis pustulosa. La intensidad de la inflamación puede provocar la aparición de lesiones pustulosas en lugar de placas. Es una forma infrecuente de psoriasis, que se aso-cia con más asiduidad a artropatía. Su variante generalizada (von Zumbusch) se inicia de forma brusca y se caracteriza por fiebre, malestar general y erupción eritematosa generali-zada sobre la que aparecen pústulas de pequeño tamaño y descamación en su fase resolutiva. Es una forma grave que precisa ingreso hospitalario por sus complicaciones poten-cialmente graves. También existen formas pustulosas anula-res o formas localizadas, en el ámbito palmoplantar o en los extremos de los dedos de las manos (acrodermatitis continua de Hallopeau).

Eritrodermia psoriásica. Suele presentarse como un agravamiento de una psoriasis preexistente, como conse-cuencia de diversos factores (sobre todo tratamientos inade-cuados), siendo excepcional que constituya la forma de pre-sentación de la enfermedad. Se trata de una eritrodermia exfoliativa seca que ocupa más del 90% de la superficie cor-poral, afectando tanto a la piel como a los anejos (fig. 7). Puede evolucionar a una forma pustulosa generalizada, y es frecuente que se asocie a artritis. Cursa con afectación del estado general, fiebre y leucocitosis. Pueden surgir compli-

caciones graves (hipertermia por un trastorno de la termorre-gulación, desequilibrios electrolíticos y sepsis), por lo que es motivo frecuente de ingreso hospitalario.

La asociación estadística de distintas enfermedades con la psoriasis puede reflejar la implicación de factores etiológi-cos comunes, aunque también puede ser consecuencia del carácter crónico de la enfermedad y de su tratamiento. Ade-más de la artritis (que se observa en un 20-25%), los pacien-tes con psoriasis tienen un riesgo incrementado de cáncer cutáneo no melanoma, linfoma de Hodgkin, enfermedad in-flamatoria intestinal, depresión, obesidad (fig. 8), hígado graso y cardiopatía isquémica. Además, la psoriasis es más habitual y más severa en pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana2-5.

Diagnóstico diferencial

Aunque la psoriasis es una enfermedad de diagnóstico clíni-co, en algunas ocasiones, y dependiendo de la forma de pre-sentación, tendremos que diferenciarla de otras entidades:

Psoriasis en gotas: toxicodermia, sífilis secundaria, pi-tiriasis rosada de Gibert, pitiriasis liquenoide, liquen plano.

Psoriasis del cuero cabelludo: tiña capitis, dermatitis seborreica.

Psoriasis invertida: intertrigo candidiásico, glucagono-ma, histiocitosis de células de Langerhans, enfermedad de Hailey-Hailey.

Psoriasis ungueal: onicomicosis, liquen plano.Psoriasis palmoplantar: eccema crónico de manos,

dermatitis de contacto, queratodermia palmoplantar, síndro-me de Reiter.

Figura 6. Psoriasis ungueal severa en mujer joven. Figura 7. Psoriasis eritrodérmica.

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Medidas terapéuticas

La primera consideración que se debe tener en cuenta es si el paciente es tributario de tratamiento sistémico (para lo que debería ser remitido al dermatólogo), o por el contrario, es factible un tratamiento tópico. Para ello, hay que valorar la extensión de la enfermedad (en general si < 5% de la su-perficie corporal se encuentra afectada, se puede tratar tópi-camente), la localización y el impacto sobre la calidad de vi-da en el paciente (además de otros factores, como edad, comorbilidades, respuesta a tratamientos previos, etc.).

La terapia tópica representa el primer escalón de trata-miento en la psoriasis, siendo los corticoides tópicos (solos o en combinación con otros principios activos) los fármacos más utilizados1,6:

Emolientes: la piel con psoriasis tiende a la xerosis, por lo que el uso de emolientes (habitualmente con algún quera-tolítico, como la urea) mejora el aspecto de la piel y la ac-ción del resto de tratamientos.

Queratolíticos: disminuyen el grosor de la capa córnea, y son especialmente útiles en formas hiperqueratósicas y palmoplantares. Se utiliza el ácido salicílico y la urea.

Alquitranes: actualmente en desuso por su baja cosme-ticidad y el posible riesgo de cáncer cutáneo con el alqui-trán de hulla. Se siguen utilizando para formulaciones en champú.

Corticoides tópicos: su eficacia está en relación con el efecto antiinflamatorio, antiproliferativo, inmunosupresor y vasoconstrictor. Se utilizan corticoides de potencia media-al-ta, con una gran diversidad de vehículos dependiendo de la localización y extensión (lociones, cremas, pomadas, un-güentos, espumas, champús, etc.). Su uso continuado está li-mitado por sus efectos secundarios, en especial los tróficos sobre la piel y la taquifilaxia (pérdida de eficacia por uso re-petido). Para evitarlos, se recomiendan pautas intermitentes y combinarlos con otros principios activos.

Retinoides tópicos: el tazaroteno 0,05 o al 0,1% dismi-nuye el grosor de la placa de psoriasis, aunque su uso puede estar limitado por la irritación que produce. Su utilización está contraindicada en el embarazo.

Derivados de la vitamina D: inhiben la proliferación de los queratinocitos e inducen su diferenciación. Se dispone de 3 sustancias: calcitriol, tacalcitol y calcipotriol (el más uti-lizado). La combinación de calcipotriol con corticoides po-tentes ha demostrado ser superior a la acción de cada fárma-co por separado, y se aplica una vez al día, en pomada o gel.

Inmunomoduladores: los inhibidores de la calcineuri-na (pimecrolimus y tacrolimus) tienen una eficacia reducida en la placa de psoriasis por su bajo poder de penetración, pe-ro sí pueden estar indicados en zonas de piel fina, como la cara y los pliegues cutáneos.

Aunque los tratamientos tópicos pueden estar indicados en todos los pacientes con psoriasis, se calcula que en un 20% de los pacientes tendremos que recurrir a tratamientos sistémicos, siendo habitual que se utilicen unos u otros de manera rotatoria en función del perfil de cada paciente1,7.

Fototerapia: se utiliza el ultravioleta B de banda estre-cha (311 nm) como tratamiento de elección. Eficaz y seguro en la mayor parte de situaciones. Su principal inconveniente es la accesibilidad (no disponible en todos los hospitales). La radiación ultravioleta A + psoraleno oral es una alternati-va en psoriasis grave, aunque el manejo es más complejo.

Tratamientos sistémicos convencionales:Metotrexato. De administración semanal, por vía oral o

subcutánea, la respuesta clínica es del 60% a las 16 sema-nas. Contraindicado en embarazo y lactancia, hepatopatía o infección concomitante. Necesita controles clínicos y analí-ticos estrechos.

Ciclosporina A. Indicada en las formas más severas, a dosis 2,5-5 mg/kg/d, en ciclos cortos de 3-6 meses. Sus prin-cipales limitaciones son la hipertensión arterial y la nefro-toxicidad. Es el tratamiento más eficaz y con mayor rapidez de acción.

Figura 8. Psoriasis en pequeñas placas en paciente obeso.

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Acitretina. Es más eficaz en formas pustulosas y palmo-plantares, y se puede combinar con fototerapia. Su principal limitación es la teratogenia (anticoncepción obligada hasta 3 años después de finalizar el tratamiento).

Tratamientos biológicos En España su utilización está restringida a formas mode-

radas a severas de psoriasis que no han respondido, presen-tan contraindicación o intolerancia a la terapia sistémica convencional, incluyendo ciclosporina, metotrexato y fotote-rapia. Los tratamientos biológicos están diseñados para blo-quear de forma específica determinadas dianas moleculares relevantes en la patogenia de la psoriasis8. En la actualidad disponemos de fármacos antifactor de necrosis tumoral α (etanercept, infliximab, adalimumab) y antiinterleuci-na-12-23 (ustekinumab).

Seguimiento

La psoriasis es una enfermedad con tendencia a la cronici-dad, que en ocasiones cursa a brotes, y que habitualmente mejora en los meses de verano.

Aparte de controlar la eficacia del tratamiento tópico, vale la pena incidir en aquellos factores evitables que contribu-yen a empeorar la psoriasis, como la obesidad, el tabaco, el alcohol y las infecciones. Además, existen diferentes fárma-cos que son capaces de producir exacerbaciones en la pso-riasis, entre los que se encuentran las sales de litio, los beta-bloqueantes, los antipalúdicos, los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores de la enzima convertidora de an-giotensina, el interferón-α y el imiquimod9.

Criterios de derivación

-ciones especiales).

la valoración por parte de reumatología.

Errores frecuentes

pacientes con psoriasis.-

cientes.

psoriasis moderada y severa.

la severidad de la psoriasis (betabloqueantes, litio, etc.).-

te a la hora de pautar uno u otro tratamiento.

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