Artículo de revisión _r~-~- ~--

Pulpectomía y materiales de obturaciónPulpectomy and filUng materials

Resumen

I Escalaya Advincula, Carolina Elizabeth. 1

La pulpectomia nos permite mantener en el arco dentario los dientesprimarios con afección pulpar hasta su recambio por las piezas perma-nentes. Elobjetivo del presente es revisar los últimos estudios acerca delas técnicas de preparación, las soluciones de irrigación, los materialesde obturación del conducto radicular, teniendo en cuenta sus ventajasy desventajas e incorporando nuevos conocimientos acerca de este pro-cedimiento, que nos puedan acercar al éxito clínico y radiográfico.

Palabrasclave:

. Pulpectomía,

. Dentición primaria,

. Conducto radicular.

Abstract

The pulpectomy permits us to maintain in the dental arch the primaryteeth with pulpar affection to its spare by the permanent pieces. Theobjective of the present is to revise the last studies about the prepara-tion techniques, the root canal irrigants, root canal filling materials,keeping in mind their advantages and disadvantages and incorporatingnew knowledge about this procedure, that can approach us the clinicaland radiographic success. (Odontol Pediatr 2009;8(2):31-35)

Keywords:. pulpectomy,. primary dentition,. root canal.

IntroducciónElobjetivo principal de la terapia pulpar en odontologíapediátrica es el mantenimiento de la dentición primariahasta la correcta erupción de la dentición permanente,en las mejores condiciones. 1,2Mantener las piezasdeciduas hasta su exfoliación fisiológica le va permitiral niño desarrollar correctamente funciones como lamasticación, deglución y fonación, además nos permiteprevenir maloclusiones y preservar la estética. Cuandola pulpa dentaria se ve afectada, frente a una pulpitisirreversible o una necrosis pulpar, el tratamiento deelección es la pulpectomía (Fig. 1). 1,2,3

Lapulpectomía es una técnica endodóntica que permiteel retiro total, tanto cameral como de los conductos, dela pulpa vital o necrótica, preparando la cavidad pulparpara recibir un material obturador (Fig.2). Eltratamien-to debe permitir la reabsorción de la raíz y del materialde obturación en el momento oportuno para permitir laerupción normal de la pieza sucedánea. 1,4,5,6

Después del tratamiento, los síntomas deben desapa-recer, el procesoinfecciosodebe resolverse,y radio-gráficamente se debe evidenciar disminución del árearadiolúcida. 1

Pieza 53, con compromiso pulpar.

Fig. 1

,. Egresadadel Programade Especializaciónen OdontologiaPediátrica,UniversidadPeruanaCayetanoHeredia

Odontol Pediatr Vol8 W 2 Julio-Diciembre2009 ~

Elizabeth C. Escalaya~.-- _:i' IT--:

Pulpa dental extirpada de de la pieza 53.

Fig.2.

Hidróxido de Calcio como medicaciónintraconducto.

Las contraindicaciones que se de-ben de tener en cuenta son piezasque presentan perforación del pisocameral por caries o iatrogenia, endientes con reabsorción interna,reabsorción ósea patológica sobreel germen del diente permanenteo ante la presencia de un quistedentígero. 2,3,7

Pre~jlCjón biomecánicaLa anatomía de las piezas deciduas ypermanentes difieren mucho entre sí,tanto externa como internamente. 3

Aminababi y col (2008) estudiaron160 molares deciduas en 85 pacien-tes de 4 a 6 años. Enpromedio en elmaxilar superior todas las primerasmolares presentaban tres conductos;el 70.9% de las segundas molarespresentaban tres conductos y en29.1% el cuarto conducto estabapresente. En el maxilar inferior el79.2%de las primeras molares infe-riores, presentaban tres conductosy 20.8%cuatro conductos. Todas lassegundas molares presentaban cua-tro conductos. Lasprimeras molaresinferiores es la pieza que presentamenor accesibilidad comparadas conlas piezasrestantes. 8

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I Irrigación del conducto.

Fig.3.

La preparación de los conductosradiculares en las piezas deciduaspuede realizarse de tres maneras:de la forma convencional, con instru-mentos manuales; con ultrasonido ycon sistemas rotatorios. 3,9Conagluy col (2006) no encontraron diferen-cias significativas en las tres técnicasde preparación.9

Seow en el año 1991, mostró a lapreparación ultrasónica, útil y eficazen dientes primarios. 10

La instrumentación rotaria dismi-nuye significativamente el tiempode trabajo clínico de la preparaciónbiomecánica, pero la desventajaes el costo del equipo, y el éxitodependerá también de la eficienciay experiencia del operador. 9,11

Soluciones de irrigaciónEl hipoclorito de sodio (NaOCl),ensus diversas concentraciones, es uti-lizado en el tratamiento de conduc-tos desde 1920. ELhipoclorito tieneacción solvente de tejidos blandos,presenta efecto antiséptico y bacte-ricida, promueve la desodorizacióny el claramiento de la dentina. Poracción mecánica de arrastre permiteexpulsar productos sólidosy semisó-lidos fuera del conducto radicular.(Fig.3)

Dentro de las complicaciones re-portadas, se puede producir unareacción alérgica por su extravaciónal periápice. 3,12

La clorhexidina es un antiséptico,activo contra un amplio espectrode aerobios y anaerobios, bacteriasGram positivas y Gram negativas asícomo especies de Cándida principal-

..

Pieza 74 con imagen radiolúcida anivel de furca

Fig.4.

mente la cándida albicans y virus.La clorhexidina presentó efectoantimicrobiano de forma similar alhipoclorito de sodio cuando son usa-dos en irrigación intracanal. 12

En un estudio realizado en perrosdonde se compararon diferentesconcentraciones de hipoclorito desodio,al1, 2.5y 5%y clorhexidinaal2%,se concluye que ningunade estassoluciones inactivó completamentelos efectos nocivos de las endotoxi-nas periapicales, sin embargo en laspiezas donde fue utilizado el hipo-cloritode sodioal 5%y clorhexidinaal 2%el infiltrado inflamatorio en lazona periapical fue menor. 13

Medicación intraconductoLa medicaciónintraconducto estájustificada en caso de Necropul-pectomia 11, es decir con lesiónperiapical evidente radiográfica-mente (Fig. 4), ya que el éxitodel tratamiento endodóntico estádirectamente influenciado por laeliminación de los microorganis-mos de los conductos infectadosy de la región periapical. 2,3,12,13

Rocha y col (2008) detectaron mi-croorganismos, con predominio decocos y bacilos, agrupados en biofilmsen piezas que presentaban necrosispulpar y lesión periapical visible ra-diográficamente. Además se eviden-cian signos de reabsorción radiculary ausenciade fibras colágenas. 14

El paramonoclorofenol (PMNF)es uncompuesto fenólico extensamenteusadocomo medicaciónintraconduc-to. Modula la acción inflamatoria einmune de los tejidos periapicales,esvolátily suacción es a distancia. 13

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El Hidróxido de Calcio es conside-rado como la mejor protección delcomplejo dentino pulpar, ya quese ha demostrado su capacidad deinducir la formación de un puentemineralizado sobre el tejido pulpar(Fig. 5). Generalmente se prefiereno utilizar el hidróxido de calcioen la terapia pulpar en la denticióndecidua por inducir a la reabsorcióninterna. Pero es reconocida su utili-dad como medicación intraconductopor su alto PHy promover el procesode cicatrizaciónperiapical.3,4,5

El mantenimiento de una alta con-centración de iones hidroxilo puedecambiar la actividad enzimática delas bacterias y promover su inacti-vación.4

Estamedicacióntiene un gran campode acción y, por tanto, eficaz contrauna amplia gama de microorganis-mos, sin tener en cuenta su capaci-dad metabólica. Este medicamentotiene un similar efecto en bacteriasaerobias, anaerobias, Gram positivoy Gram negativo. 5

Materiales de revisiónEnodontología pediátrica, el Mate-rial de obturación ideal debe tenerlas siguientes propiedades:. Reabsorción similar a la reabsor-

ción de las raíces. Inocuos para los tejidos periapi-cales del germen permanente.. Defácil reabsorción si se presenta-rá sobreobturación fuera del ápice.. Antiséptica.. De fácil manipulación para ser lle-vado a los conductos radiculares. Buena adhesión a las paredes delconducto.. Noser susceptibles a la reducción.. Ser fácil de retirar del conductoen caso necesario.. Ser radiopaco. No debe endurecer de tal formaque podría desviar la erupción delsucedáneo. 3,4,6

Losmateriales de obturación puedenser clasificados en tres categorias 4:

Categoria 1:

Con un fuerte efecto antibacteriano,incluye a:

- Oxido de Zinc con paramonoclo-rofenol alcanforado.

- Hidróxido de Calcio con para-monoclorofenol alcanforado.

- Oxido de Zinc Eugenol conformocresol.

Categoría 11:Con un intermedio efecto antibac-teriano, incluye:

- Oxidode Zinc con clorhexidina- Oxidode Zinc y Eugenol- Oxido de Zinc mezclado con

agua destilada;

Categoría 111:

Con ningún o mínimo efecto antibac-terianos incluye:

- Vitapex- Hidróxido de calcio mezclado

con agua

Oxido de Zinc Eugenol (OZE)

Descrito en 1930 como el primer ma-terial de obturación de conductos. Esuno de los materiales más utilizados,pero a la vez crea controversia suuso por la presencia del eugenol. Sonreportados estudios que demuestrantanto su éxito como su fracas03,4,6.

Primosch y col, en el 2005, ana-lizó 104 incisivos superiores, contratamiento de pulpectomía obtu-radas con oxido de Zinc-eugenol yrestauradas con coronas de resina.A lo largo de 18 meses, el 24 %delas piezas fracasaron, considerán-dose fracaso ante la presencia dereabsorción patológica o ante ra-diolucidez periapical. Este fracasoestuvo estadística mente asociadoa la causa inicial del tratamiento, ya la extravasación del material másallá del ápice dental. Concluye queel pronóstico de una biopulpectomíaen incisivos superiores primariosobturados con OZEse reduce cuan-do es tratado a consecuencia de untraumatismo dental o cuando sesobreobtura.15

Mortazavi demuestra que aproxima-damente después de 12 meses se ob-serva mejoría, en piezas deciduas conlesión de furca, obturadas con OZE6.

Pulpectomia: revisión de últilT!~sinvesti gacioQ~s~

Además de su bioincompatibilidad,el oxido Zinc y Eugenol pierde suspropiedades antibacteriales una vezfijado en los conductos. 7

Sonmuchoslos informesque refierenuna lentitud de reabsorción del OZE,en la zona apical. Cuando ocurreuna obturación más allá del ápice,se corre el riesgo de desviación enla erupción de la pieza sucedáneodebido a su dureza. 6,7

Pasta de Guedes Pinto

Pasta compuesta por 0,30 g de yo-doformo, 0,25 g de Rifocorty 0,1 mIde paramonoclorofenol.

Guedes Pinto y col, evaluó clínica yradiográficamente la eficacia de lapasta de Guedes Pinto en 45 piezasnecróticas con lesión de furca, quepresentaban o no fístula. Se exami-naron los dientes en los siguientesperíodos: 1 semana; 1, 3 Y6 meses,1 y 2 años después del tratamiento.Este material mostró tener un éxitoalto (97,8%)4.

Vitapex

Vitapex contiene: yodoformo (40.4%),hidróxido de calcio (30 %), aceite desilicón (22.4%) y otros (6.9%).

La velocidad de reabsorción esaproximadamente similarcon las raí-ces de los temporales, es radiopaco,de fácil manipulación (por su presen-tación en jeringa dosificadora, hacenque no requiera espatulado) es defácil colocación dentro del conduc-to, bajo índice de reacciones secun-darias, posee poder antibacteriano,presenta estabilidad física y químicaque perdura por años. En casos desobreobturación, el Vitapex, segúnreportes, el material se reabsorbe 6 .Esconsiderado el material ideal parala obturación de dientes temporales,debido a que cumple con la mayoríade las características necesarias, porsu alta tasa de éxitos.7

Endoflax F.S.

Endoflax ES. es fabricado por San-lor y CFAen Colombia. ContieneOxido de Zinc (56.5%), Sulfato deBario (1.63%), yodoformo (40.6%)

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Elizabeth C. Escalayac ~ ~- .. ...

Hidróxido de calcio (1.07%), eugenoly paramonoclorofenol. 16

Según el fabricante el material es:

a) un material hidrófilo,por lo tanto,puede ser utilizados en los con-ductos ligeramente húmedos.

b) se adhiere firmemente a la su-perficie de la raíz del canal paraproporcionar un buen sellado.

c) tiene la capacidad de desinfectarlos túbulos dentinarios y los ca-nales accesorios de difícil accesoque no pueden ser desinfectadoso limpiados mecánicamente.

d) tiene un amplio espectro anti-bacteriano

e) sus componentes son biocom-patibles y pueden ser eliminadospor fagocitosis, por lo tanto, esun material reabsorbibles

Esreportado su éxito como materialobturador en piezas deciduas, conuna mínimapreparación del diente yuna alta tasa de éxito radiográfic016.

MTA

El agregado de trióxido mineral(MTA)es un nuevo material desarro-llado para endodoncia.

Elagregadode trióxidomineral (MTA)está compuesto principalmente porpartículas de silicato tricálcico, alu-minato tricálcico, silicato dicálcico,aluminato férrico tetracálcico, oxidode bismuto, y sulfato de calcio dihi-dratado. ElMTAes un cemento muyalcalino, con un pHde 12,5. Este pHes muy similar al del Hidróxido deCalcio, y puede posibilitar efectosantibacterianos. Presenta baja so-lubilidad y una radiopacidad mayorque la dentina. 3,17,18

MTAfavorece la formación de huesoy cemento, y puede facilitar la rege-neración del ligamento periodontalsin provocar inflamación. 17

Lasprincipales indicaciones del MTA,son el tratamiento pulpar en dientesvitales (pulpotomías, recubrimientopulpar directo), apicoformaciones(barrera apical), cirugía endodón-tica, reparación de perforaciones

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furcales, laterales y las provocadaspor las reabsorciones. Sudesventajaes el alto costo que presenta.

Estudios comparativosEn el 2007, Huang y col, realizaronun estudio donde compararon labiocompatibilidad de distintos ma-teriales utilizados en la obturaciónde conductos en piezas deciduas.Obtuvieron que los materiales conmayor efecto antibacteriano eranmás citotóxicos.

ELVitapex y el Hidróxidode Calciocon yodoformo mostraron buenabiocompatibilidad pero tenían bajosefectos antibacterianos.

El óxido de zinc eugenol aunquemostró efectos contra los cultivosde bacterias en varios estudios, com-binándolo con formocresol aumentasu capacidad antibacteriana. El for-morcresol ha demostrado ser tóxicospara los fibroblastos de la pulpa. Porlo tanto, se puede predecir que OlEcon formocresolcomo material de deobturación debe tener la forma másenérgica efectos citotóxicos.

Elmayor efecto antibacterial de losmateriales de obturación no necesa-riamente condiciona su éxito en ladentición decidua, ya que el efectocitotóxicotambiénserá mayor.19

Amorin y col (2006) compararonel efecto antimicrobiano de cincopasta de obturación de conductosen piezas deciduas: pasta de GuedesPinto, Pasta de óxido de zinc y eu-genol, pasta de hidróxido de calcio,pasta de Cloranfenicol más clorurode tetraciclina más oxido de zinceugenol y Vitapex. Los resultadosindican que todos los materiales deobturación de conductos mostraroneficacia antimicrobianas contra S.aureus, E. faecalis, P. aeruginosa,B. subtilis y C. albicans. La pastade cloranfenicol más cloruro detetraciclina más oxido de zinc eu-genol presentó la mayor actividadantimicrobiana, seguido de pastaGuedes - Pinto, la pasta de óxido dezinc y eugenol y pasta de hidróxido

de calcio. ElVitapex presentó menoractividadmicrobiana.4

Mortazavi y Mesbahi (2004) com-pararon la pasta de Oxidode linc yEugenoly el Vitapex para el trata-miento de conductos radiculares de52 dientes temporales necróticos endos grupos de niños con edad mediade 5 años y 8,4 meses. Todos lospacientes fueron seguidos clínica yradiográficamente en el postopera-torio a los 3, 10 Y16 meses.

En todos los casos de sobreobtura-ción en el grupo IOE, era evidenteluego de los 3 meses, incluso eraevidente luego de los 10Y16 meses.Enel grupoVitapex, no hubo eviden-cia del material sobreobturado luegodel mismo tiempo.

La diferencia fue estadísticamentesignificativa, el porcentaje de éxitoglobal fue del 100%para el Vitapexcomparado con el 78,5% obtenidopara el IOE.

El mayor éxito de Vitapex en com-paración con OlE, se debe a laspropiedades de sus componentes,Hidróxidode Calcio y yodoformo, yque el Vitapexpuede ser rápidamen-te eliminado de los tejidos periapi-cales; minimizando de esta manerala probabilidad de desviación de lavía de erupción del sucesor.

Restauración definitiva

La pulpectomía está indicada siem-pre que la pieza dentaria puedareconstruirse y lograr un correctosellado.1,1Es reportado que la res-tauración final luego de un trata-

Reconstruccióncon corona de aceropreformada.Fig.6.

.~.~- Pulpectomía: revisión de últ~ investigacion s

Conclusiones

. La clave del éxito en cualquiertratamiento odontológico, es unbuen diagnóstico. Para realizar uncorrecto diagnóstico pulpar es in-dispensable, una buena anamne-sis, un examen clínico minuciosoy radiografías periapicales.

miento de conducto es el principalfactor que afecta la tasa de éxito deterapia pulpar (Fig. 6).

Moskovitz (2005) comparó la tasade éxito en 114 piezas deciduascon tratamiento de pulpectomía yel mayor éxito fue encontrado enlas piezas que fueron reconstruidascon coronas de acero preformadas.Mayor fracaso se presentó en laspiezas'reconstruidas con un cementotemporal.16

los microorganismos presentes losconductos radiculares.

.Todoslos materiales de obturaciónmuestran cierto grado de acciónantimicrobiana. Los materialescon mayor efecto antimicrobianono necesariamente nos aseguranel éxito del tratamiento.

. En dentición decidua, debidoa la compleja anatomía de losconductos radiculares, la remo-ción química desempeña un rolimportante en la eliminación de

Referencias

. Entodos los casos se debe de evitarla sobreobturación de los conduc-tos radiculares, si sucediera, sedebe realizar controles periódicos.

Recibido: 23 junio 2009Envio evaluación: 25 junio 2009

Aprobado: 08 setiembre 2009Correspondencia: caroline0714@hotmail.com

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