Púrpura trombocitopénica idiopática

Santiago Gutierrez Vargas

Trombocitopenia Inmune Primaria (PTI)

• (Antiguamente: púrpura trombocitopénica idiopática)

• Enfermedad autoinmune adquirida• Trombocitopenia aislada (recuento

<100.000/mcL) en ausencia de otros problemas o enfermedades que la justifiquen

• ↑riesgo de hemorragia, aunque no siempre hay manifestaciones hemorrágicas

Criterios de evaluación clínica CLÍNICA CUTÁNEA CLÍNICA CUTÁNEO-MUCOSA SANGRADO ACTIVO: • Epistaxis que precisa taponamiento • Hematuria • Hemorragia digestiva macroscópica • Menorragia • Gingivorragia importante • Cualquier hemorragia con riesgo razonable de precisar trasfusión de hematíes FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO: • Hematuria • TCE, politraumatismo previo • Antiagregantes hasta 7-10 días antes • Diátesis hemorrágica: coagulopatía, vasculitis

Fisiopatología• El mecanismo principal de la trombocitopenia se debe a la presencia de autoanticuerpos de tipo IgG

dirigidos contra complejos glucoproteicos de la membrana plaquetaria principalmente GPIIb/IIIa y GP Ib/IX.

• Después de la unión de los anticuerpos a las plaquetas, se produce una depuración de estos complejos en el sistema reticuloendotelial (bazo, hígado y MO)

• La supervivencia de las plaquetas se encuentra disminuida, pero su función está conservada.

FISIOPATOLOGÍA

Cuadro clínico• Antecedentes personales

– Enfermedades infecciosas previas: • Antecedente infección de 1 a 3

semanas previas, leve e inespecífica (IVARS, varicela, EBV, CMV)

• Infecciones bacterianas• ¿HIV?

– Inmunizaciones previas: Existe correlación entra la aplicación de vacunas a virus vivos y atenuados.

– Inmunodeficiencias congénitas.

Cuadro clínico• Paciente en buen estado general.

• Petequias en zonas de presión, en cara, cuello y tórax superior.

• Sangrado en mucosas: – Epistaxis.– Gingivorragia.– Púrpura húmeda.

• No hepatoesplenomegalia (el bazo puede estar aumentado en 10% de los pacientes)

• No linfoadenopatías.

Por lo tanto:

• Cursan con sangrados variables: –40-50,000 plaquetas generalmente

asintomáticos. –Menor de 10,000 sangrados graves (tubo

digestivo, vías urinarias, SNC)

Criterios diagnósticos para PTI primaria

a. Trombocitopenia (recuento plaquetario menor de 100 x 109/l).

b. Ausencia de enfermedad infecciosa aguda concomitante (por ejemplo mononucleosis infecciosa, hepatitis).

c. Ausencia de patología sistémica de base (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, sindrome de inmunodeficiencia adquirido, linfoma).

d. Megacariocitos normales o aumentados en médula ósea. * Este criterio puede ser reemplazado por la ocurrencia de

remisión completa espontánea o inducida por inmunoglobulina G intravenosa (IgG-IV) en aquellos pacientes a los que no se les haya realizado punción de médula ósea

Estudios complementarios– Biometría hemática completa con recuento plaquetario

• Plaquetas menores a 150,000 • Anemia (en casos de sangrados importantes)

– Coagulograma básico: Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada, tiempo de trombina • TP, TPT y TT normales.

– Prueba de coombs directa • Negativa.

– ¿Médula ósea?• Hiperplasia de megacariocitos.

– Estudio de colagenopatías en mayores de 10 años.

– Serología viral: Epstein-Barr, VIH y hepatitis. Opcional: CMV, herpesvirus,…

TRATAMIENTO

• Los objetivos principales del tratamiento de la PTI son revertir y evitar la hemorragia manteniendo la cifra de plaquetas en un nivel seguro (superior a 20-30 x 103/mcL)

• El riesgo de hemorragia grave:- Recuentos de plaquetas < 20-30 x 103/mcL- Mayor en pacientes de edad avanzada

• La decisión de iniciar el tratamiento debe tener en cuenta también las características de cada paciente (trabajo, estilo de vida, aficiones, enfermedades asociadas, etc)

TRATAMIENTO

El tratamiento de primera línea son los glucocorticoides (prednisona 1 mg/kg o dexametasona 40 mg/día durante 4 días). La adición de IgIV se reserva para pacientes con hemorragia grave.

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA• La esplenectomía es el tratamiento de segunda línea más

eficaz para la PTI.

• El 60% de los pacientes responden y mantienen la respuesta a los 5 años, sin que se hayan definido factores predictivos de respuesta.

• La morbilidad aumenta en relación con factores como la obesidad, la edad avanzada y la pluripatología crónica.

• Se recomienda la vacunación frente a bacterias encapsuladas antes de la esplenectomía, así como la información al paciente sobre cómo actuar ante la sospecha de un cuadro séptico.

Vacunación en esplenectomíaDisminución en las síntesis de inmunoglobulinasriesgo incrementado de infecciones graves:• Bacterias encapsuladas (el bazo es el sitio dominante

de producción de anticuerpos IgM requeridos para la opsonización de los patógenos capsulados):

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo B Neisseria meningitidis• Gripe anual

Tratamiento segunda líneaAGENTES TROMBOPOYÉTICOS• No modifican la respuesta inmune sino que aumentan la

producción plaquetaria, estimulando el receptor de la trombopoyetina

• Fármacos de elección en:Pacientes con PTI refractaria a la esplenectomíaPacientes en los que esté contraindicada esta intervención quirúrgica o no acepten su realización• Dos agonistas del receptor de la trombopoyetina: Romiplostim Eltrombopag

Eltrombopag: ajuste de dosis

Tratamientos en pacientes refractarios

• En aproximadamente el 20% de los pacientes con PTI no se logran respuestas satisfactorias tras tratamientos de primera y segunda línea

• Algunos pacientes tienen clínica hemorrágica evidente con riesgo vital TRATAR pero las opciones terapéuticas son limitadas

• Opciones terapéuticas: Rituximab Opciones basadas en quimioterapia: - Agentes únicos: Alcaloides de la vinca, ciclofosfamida - Combinación de los anteriores Inmunosupresores: alentuzumab, ciclosporina, micofenolato, azatioprina Otros fármacos: danazol, dapsona TPH

Pronóstico • El 70% de los pacientes recuperan

espontáneamente dentro de los 6 meses de aparición del cuadro clínico, la mayoría lo harán en un plazo de 2-6 semanas posterior al inicio de la enfermedad.

• Un25% de los niños afectados recaen después del tratamiento inicial.

• Los mayores de 9 años en su mayoría van a la cronicidad.

Referencias bibliográficasVizcaíno Gilberto, Diez-Ewald María, Vizcaíno-Carruyo Jennifer. Tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune crónica: Buscando algo mejor. Invest. clín [revista en la Internet]. 2009 Mar [citado 2014 Sep 22] ; 50(1): 95-108. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0535-51332009000100011&script=sci_arttext