Púrpura trombocitopénico inmune (idiopático)
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Juan Pablo Henríquez Escudero
M. Interna
2011
Púrpura Trombocitopénico Inmune
(idiopático)
Introducción
• “DESORDEN ADQUIRIDO”
• Enfermedad susceptible en personas sanas
• Autolimitado en niños
• Asociado a infecciones bacterianas o virales en niñez
– IRA: 90% PTI
• Otros cuadros:
– VH, VIH, CMV, VEB
Epidemiología
• “Común”, mayor en niños
• Incidencia anual: – Dinamarca (1973-1995): 22/mill 1
– Reino Unido (1990-2005): 39-44/mill 2
– EUA: 100/mill 3
– Niñez: 2-8/100000 4
• Problema: diseño de estudios e identificación de pacientes
• Mortalidad: 0,3-5% hemorragia intracraneana
1. Frederiksen H, Schmidt K. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age. Blood 1999; 94:909. 2. Schoonen WM, Kucera G, Coalson J, et al. Epidemiology of immune thrombocytopenic purpura in the General Practice Research Database. Br J
Haematol 2009; 145:235. 3. Segal JB, Powe NR. Prevalence of immune thrombocytopenia: analyses of administrative data. J Thromb Haemost 2006; 4:2377. 4. Medeiros D, Buchanan GR. Current controversies in the management of idiopathic thrombocytopenic purpura during childhood. Pediatr Clin
North Am 1996; 43:757.
1. Data for children from: Zeller, B, Rajantie, J, Hedlund-Treutiger, I, et al. Childhood idiopathic thrombocytopenic purpura in the Nordic countries: epidemiology and predictors of chronic disease. Acta Paediatrica 2005; 94:178.
2. Data for adults from: Frederiksen, H, Schmidt, K. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age. Blood 1999; 94:909.
Patogenia
• Evento central: – Destrucción plaquetaria e inhibición de producción
megacariocítica mediada por autoanticuerpos IgG, glicoproteínas de membrana GPIIb/IIIa-Ib/IX
• Desencadenantes – Infección viral previa: reacción cruzada entre Ac: VIH, CMV,
VEB, VHZ. – Alteraciones de la respuesta inmune
• LT-LB desarrollo autoAc • Coexistencia de patologías AI LES, post-transplante, sd
linfoproliferativos, Sd. de Evans.
– Patologías malignas no hematológicas – Drogas: análogos de purina, anticuerpos monoclonales
Manifestaciones clínicas
• Variabilidad importante “en relación a la magnitud del sangrado:
– Petequias, lesiones purpúricas ¿dg vasculitis?
– Gingivorragia, epistaxis, menorragia
– Sangrado GI-hematuria
– Hemorragia intracraneana mortalidad
• Variable de acuerdo a edad – Niños: agudo posterior a proceso infeccioso
– Adultos mayores: mayor posibilidad de sangrado
Riesgo de sangrado
• Data from, Lacy, JV, Penner, JA, Semin Thromb Haemost 1977; 3:160.
Diagnóstico
• No existe un gold standard.
• Historia clínica-antecedentes
• Examen físico
• Frotis de sangre: pseudotrombocitopenia. – Uso de EDTA
– Aglutinación tº dependiente
• Laboratorio apoyo: – VIH-VH
– Función tiroidea
– Biopsia de MO en pctes con sospecha de sd mielodisplásico >60 a
– Estudios no demuestran utilidad de uso de Ac *
* George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996; 88:3
• DEBE EXISTIR PARA EL DG DE PTI:
• Trombocitopenia aislada, sin otro compromiso en la serie hematológica
• Inexistencia de otras condiciones clínicas asociadas (infección, LES, uso de drogas)
Diagnóstico diferencial
• Infecciones virales
• CID: anormalidades en la coagulación
• PT-SHU: presencia de esquistocitos, anemia coexistente
• Trombocitopenia gestacional
• Uso de drogas
• Enfermedades autoinmunes
• Leucemia (niños)
• Hiperesplenismo
Tratamiento
• Considerar riesgo de sangrado.
– Pacientes con trombocitopenia severa (<30000)
• Riesgo con <10000
– ¿Asintomáticos? (30000-50000)
– Momento de presentación de la enfermedad
• Niños: remisión espontánea 70-80% en 6 m
• Adultos: sólo el 9% logran remisión espontánea *
Stasi R, Stipa E, Masi M, et al. Long-term observation of 208 adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Med 1995; 98:436.
• Considerar condiciones asociadas
– Sangrado intermitente c-s/tratamiento
– Riesgo de trauma por edad, trabajo, estilo de vida.
– Medicación recibida por paciente, enfermedades previas.
Primera línea de tratamiento
• Prednisona: 1 mg/k/d
– Respuesta: 2 semanas
– Si persiste con valores <10000 y/o sintomatología, asociación con otros fármacos
– Tratamientos prolongados:
• Riesgo de osteoporosis aporte vit D y calcio.
• Dexametasona:
– Rol bajo investigación
– 40 mg/d (EV-VO) por 4 días consecutivos, en 1-6 ciclos cada 14-28 días.
– Duración más corta y definida respecto a tratamiento con prednisona *
Mazzucconi MG, Fazi P, Bernasconi S, et al. Therapy with high-dose dexamethasone (HD-DXM) in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GIMEMA experience. Blood 2007; 109:1401.
• Metilprednisolona en altas dosis (HDMP):
– Ciclo de 30 mg/k EV inicial, luego 1mg/k cada día
– Pacientes con mejor respuesta en menor tiempo y sostenida respecto de tratamiento con prednisona *
– Mayor evidencia necesaria
Alpdogan O, Budak-Alpdogan T, Ratip S, et al. Efficacy of high-dose methylprednisolone as a first-line therapy in adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1998; 103:1061.
• Inmunoglobulina EV
– Útil en pctes Rh D(+), no esplenectomizados
– Anti-D; IVIG
– Uso temporal
– Efecto prolongado, días a semanas.
– Dosis: 0,5-1 g/k
– Riesgo: hemólisis aloinmune
Segunda línea
• Esplenectomía
– Alternativa tradicional
– Funcionamiento
• Sitio de remoción y destrucción plaquetaria
• Masa linfoide eliminada decremento de producción de anticuerpos
– 66% con remisión completa sin tratamiento posterior
Kojouri K, Vesely SK, Terrell DR, George JN. Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications. Blood 2004; 104:2623.
• Indicaciones esplenectomía: – Trombocitopenia severa-alto riesgo de sangrado
– Duración de PTI: 6 m *
– Predicción clínica: edad del paciente • Ideal en pacientes jóvenes.
• Comorbilidades, técnica quirúrgica
– Previo a cirugía: • Conteo > 50000
• Inmunización al menos 2 sem antes H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae
Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115:168.
• Inmunosupresores no esteroideos • Azatioprina (1-2 mg/k/d por 6 m)
• Ciclofosfamida (2 mg/k/d hasta 6 m)
– Respuesta: 65% completa, 22% parcial *
– Riesgo:
• Neutropenia
Reiner A, Gernsheimer T, Slichter SJ. Pulse cyclophosphamide therapy for refractory autoimmune thrombocytopenic purpura. Blood 1995; 85:351.
• Rituximab.
– Ac monoclonal contra LB, efectividad 40% *
– Buena alternativa de tratamiento al asociarlo con dexametasona (63% PLQ > 50000) **
• Pacientes solo con RTXB, al recibir terapia de rescate 56% con PLQ > 50000
– Alternativa en aquellos con falla a la esplenectomía, tanto en niños como adultos
* Arnold DM, Dentali F, Crowther MA, et al. Systematic review: efficacy and safety of rituximab for adults with idiopathic
thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med 2007; 146:25.
** Zaja F, Baccarani M, Mazza P, et al. Dexamethasone plus rituximab yields higher sustained response rates than
dexamethasone monotherapy in adults with primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115:2755.
• Agentes estimuladores de la trombopoiesis
– Agonistas del receptor de trombopoietina, trombopoietina recombinante
– Alternativa a mala respuesta de terapias anteriores
– Aprobada FDA 2008.
• Única opción de tratamiento con evidencia de ensayos randomizados *
Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115:168.
Terapia de emergencia
• Transfusión plaquetaria
• IVIG (1 g/k)
• Pulsos de metilprednisolona (1 g/d por 3 días)
• Factor VIIa
• Inhbidores de fibrinólisis
Algoritmo de tratamiento PTI
Conclusiones
• Diagnóstico PTI: exclusión
• Tratamiento: indicado en situaciones particulares (rcto >10000, < 30000 sintomático)
• Tratamiento
– 1º línea: corticoides
– 2º línea: esplenectomía, inmunomoduladores
Bibliografía
• UPTODATE: Clinical manifestations and diagnosis of immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura in adults James N George, MD; mayo 2011
• UPTODATE: Treatment and prognosis of immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura in adults James N George, MD; mayo 2011
• VIZCAINO, Gilberto, DIEZ-EWALD, María y VIZCAINO-CARRUYO, Jennifer. Tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune crónica: Buscando algo mejor. Invest. clín. [online]. mar. 2009, vol.50, no.1 [citado 04 Noviembre 2011], p.95-108. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-51332009000100011&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0535-5133.