Prof. Dr. Justo G. Alonso

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICO

TROMBÓTICO en el EMBARAZO.

Riesgos y conductas terapéuticas desde

el punto de vista Obstétrico.

La mujeres embarazadas o en el período posparto

representan el 10-25% de todos los casos de PTT.

La incidencia de PTT en el embarazo es de

aproximadamente un caso en 25,000 gestaciones

Antes del advenimiento de la plasmaféresis, la

supervivencia materna de PTT asociado a embarazo

era baja, y con mortalidad fetal del 50-80%.

Omar Eguia-Ortega, Miguel A. Zambrano-Velarde. Purpura

Trombocitopénica Trombótica Asociada a Embarazo: un Diagnostico

Complejo. Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 2, mayo-junio, 2013

PTT en el EMBARAZO

Leonardo Sosa. Trombocitopenias y embarazo. Dilemas diagnósticos,

bases del manejo terapéutico. Arch Med Interna 2012 - 34(2): 47-56

- RELACIONADAS CON EL EMBARAZO

• Trombocitopenia GESTACIONAL O INCIDENTAL

• COMPLICATIVAS DEL EMBARAZO

• S. MICROANGIOPATICOS (PE-E, HELLP, SUH, PTT)

• CID

• SAF

• V. WILLEBRAND

• HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

• HIPOPLASIAS MEDULARES (anemia aplásica gestacional)

- INDEPENDIENTES DEL EMBARAZO

• PTI

• LES

• VIH

• HIPERESPLENISMO

• FARMACOS

TROMBOCITOPENIAS EN EL EMBARAZO

PTT en el EMBARAZO

Las microangiopatías trombóticas del embarazo (MTE) se

caracterizan por trombocitopenia, anemia hemolítica

microangiopática y falla multiorgánica.

Clásicamente lo integran el PTT y el SUH pero las formas más

severas y o complicadas de la preeclampsia pueden ser

indistinguibles de estos cuadros.

Característicamente el recuento plaquetario está muy

disminuido; la mitad tiene menos de 20.000 por ml y en

ocasiones disminuyen de manera aguda.

Se trata de entidades raras; se observa MTE en uno de cada

25.000 nacimientos.

Leonardo Sosa. Trombocitopenias y embarazo. Dilemas diagnósticos,

bases del manejo terapéutico. Arch Med Interna 2012 - 34(2): 47-56

PTT en el EMBARAZO

El PTT se encuentra asociado a deficiencia

congénita o adquirida de la concentración de los

niveles séricos de ADAMTS-13

(A Disintegrin And Metalloprotease domain with

ThromboSpondin-1 type I motif 13), una proteasa

encargada de la fragmentación del factor de Von-

Willebrand.

A diferencia del síndrome de HELLP, en el PTT la

interrupción del embarazo no modifica el curso de

la enfermedad.

Omar Eguia-Ortega, Miguel A. Zambrano-Velarde. Purpura

Trombocitopénica Trombótica Asociada a Embarazo: un Diagnostico

Complejo. Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 2, mayo-junio, 2013

PTT en el EMBARAZO

El PURPURA TROMBOCITOPENICO TROMBOTICO

Se define con una actividad de ADAMTS-13 (A Disintegrin

And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 domain

13) <10 %.

Es una etiología rara de trombocitopenia en el embarazo.

Durante el embarazo, el diagnóstico de PTT ES

CRUCIAL, ya que presenta alta mortalidad y morbilidad

materna y fetal y require PLASMAFÉRESIS DE

URGENCIA.

Delmas Y, Helou S, Chabanier P, et al. Incidence of obstetrical

thrombotic thrombocytopenic purpura in a retrospective study within

thrombocytopenic pregnant women. A difficult diagnosis and a treatable

disease. BMC Pregnancy and Childbirth. 2015;15:137.

PTT en el EMBARAZO

PTTEs causado por una severa deficiencia de ADAMTS-

13 (A Disintegrin And Metalloprotease with

ThromboSpondin type 1 domain 13) una proteasa

del factor von Willebrand (FvW).

Proteínas específicas de la circulación placentaria

sirven como antígenos que inducen la producción de

anticuerpos anti ADAMTS-13.

Fyfe-Brown A, Clarke G, Nerenberg K, Chandra S, Jain V. Management of Pregnancy-Associated Thrombotic Thrombocytopenia Purpura. AJP Rep. 2013 May; 3(1): 45–50.

PTT en el EMBARAZO

La prevalencia de PTT en embarazadas

trombocitopénicas es de hasta 5 % en un

centro de asistencia terciario.

La normalización de la trombocitopenia luego

del parto no elimina la posibilidad de PTT.

Delmas Y, Helou S, Chabanier P, et al. Incidence of obstetrical

thrombotic thrombocytopenic purpura in a retrospective study within

thrombocytopenic pregnant women. A difficult diagnosis and a

treatable disease. BMC Pregnancy and Childbirth. 2015;15:137.

PTT en el EMBARAZO

Los obstetras deben considerar la posibilidad de PTT

en caso de trombocitopenia.

Aun en forma tardía, la determinación de ADAMTS-

13 es de fundamental importancia para identificar

pacientes con PTT congénito.

En estas pacientes la PLASMAFÉRESIS puede

mejorar dramáticamente el pronóstico fetal.

Delmas Y, Helou S, Chabanier P, et al. Incidence of obstetrical

thrombotic thrombocytopenic purpura in a retrospective study within

thrombocytopenic pregnant women. A difficult diagnosis and a

treatable disease. BMC Pregnancy and Childbirth. 2015;15:137.

PTT en el EMBARAZO

El PPT se ha observado con mayor frecuencia en mujeres.

Aunque no son cuadros exclusivos del embarazo, la relación

de la gestación y el PTT parece ser clara.

Al diagnóstico hasta un 25% están embarazadas o en el

puerperio.

Se ha sugerido que el aumento fisiológico del factor de von

Willebrand (fvW), que se produce en el tercer trimestre del

embarazo, explicaría esta vinculación ya que se conoce

desde hace años la asociación de las formas multiméricas de

dicho factor y el PTT.

Leonardo Sosa. Trombocitopenias y embarazo. Dilemas diagnósticos,

bases del manejo terapéutico. Arch Med Interna 2012 - 34(2): 47-56

PTT en el EMBARAZO

La Pentalogía de manifestaciones clínicas del

PTT incluye:

- ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA

- TROMBOCITOPENIA

- ALTERACIONES NEUROLÓGICAS

- TOQUE RENAL

- FIEBRE

Fyfe-Brown A, Clarke G,|Nerenberg K, Chandra S, Jain V. Management of Pregnancy-

Associated Thrombotic Thrombocytopenia Purpura. AJP Rep. 2013 May; 3(1): 45–50.

PTT en el EMBARAZO

TROMBOCITOPENIA S. HEMORRAGÍPARO PETEQUIAL

SNC – sintomas variables 70–80%

Confusión, cefalea, paresias, afasia,

disartria, problemas visuales,

encefalopatía, coma (10%)

Fiebre (>37·5°C)

Síntomas inespecíficos Palidez, fatiga, artralgias, mialgias

Ictericia Resultado de la hemólisis

Toque renal Proteinuria, microhematuria

Cardiacos Dolor precordial, IC, hipotensión

Gastro-intestinales Dolor Abdominal

SINTOMAS Y SIGNOS del PTT

Scully M et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. BJH, 158, 3; 323-335. 2012

PTT en el EMBARAZO

En condiciones normales los multímeros

del fvW aglutinan las plaquetas, acción

que es balanceada por una metalo-

proteasa plasmática (ADAMTS13) que

escinde los multímeros y los fragmenta

evitando la excesiva agregación

plaquetaria.

Leonardo Sosa. Trombocitopenias y embarazo. Dilemas diagnósticos,

bases del manejo terapéutico. Arch Med Interna 2012 - 34(2): 47-56

PTT en el EMBARAZO

PTT en el EMBARAZO

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) InstructionalTutorial Video. CanadaQBank.com Feb 2015

PTT en el EMBARAZO

Han-Mou Tsai. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, Hemolytic-Uremic

Syndrome, and Related Disorders. Oncohema Key. Fastest Oncology &

Hematology Insight Engine. 2016

Scully M et al. Guidelines on the diagnosis and management

of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic

microangiopathies. BJH, 158, 3; 323-335. 2012

1 El diagnóstico de PTT debe ser tratado como una

emergencia médica (1A).

2 El diagnóstico inicial de PTT debe ser basado en la historia

clínica, el examen y los parámetros de laboratorio incluyendo

estudio de lámina (1A).

3 Por el alto riesgo de muerte prevenible en el PTT, el

tratamiento con PLASMAFÉRESIS debe ser iniciado

rápidamente, idealmente en 4 a 8 hs independientemente de

la hora del día, si una paciente se presenta con Anemia

Hemolitica Microangiopática y trombocitopenia en ausencia

de otra causa identificable (1B).

PTT en el EMBARAZO

4 Tests serologicos para HIV, hepatitis B y C,

autoanticuerpos y test de embarazo deben realizarse

inmediatamente (1A).

5 Antes de la PF se deben obtener muestras para medir

actividad de ADAMTS13 y detectar anticuerpos anti-

ADAMTS13. Determinación de niveles de antígeno de

ADAMTS13 es de utilidad en casos de PTT congénita

(1B).

PTT en el EMBARAZO

Scully M et al. Guidelines on the diagnosis and management

of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic

microangiopathies. BJH, 158, 3; 323-335. 2012

Thrombotic thrombocytopenicpurpura and pregnancy: presentation, management, and subsequent pregnancy outcomesScully, M et al. UK TTP RegistryBlood 2014 124:211-219

PTT en el EMBARAZO

PTT en el EMBARAZO

PTT en el EMBARAZO

Malvino, E. Tratamiento con Plasmaféresis de la MicroangiopatíiasTrombóticas en el Embarazo. Obst y Ginec Lat Americ 65 (1), 2007

PTT en el EMBARAZO

AHMTrombo

cItopeniaCoagulopatía HTA

Síntomas

Abdominales

Toque

Renal

Síntomas

Neurológicos

PE + + ± +++ ± ± ++

HELLP + ++ ± + +++ + ±

PTT ++ +++ − ± + ++ +++

SUH + ++ ± ++ + +++ ±

HGAE ± + ++++ + +++ ++ +

LES + + ± + ± ++ +

SAF + ++ ± ± ± ± ±

Scully M et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. BJH, 158, 3; 323-335. 2012

PE, Pre-Eclampsia; HELLP, haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets; SUH, Sindrome urémico-

hemolítico; HGAE: Higado Graso Agudo del Embarazo; LES, Lupus Eritematoso Sistémico; SAF, Sindrome

Antifosfolípido (catastrófico), AHM, Anemia Hemolítica Microangiopática; HTA, hIpertension.

PTT en el EMBARAZO

Delfina Almagro Vázquez. Algunas consideraciones acerca de la púrpura trombocitopénica trombótica. Rev Cubana HematolInmunol Med Transf 2006;23(1)

Características Púrpura trombocitopénica

trombótica

Síndrome urémico-hemolítico

Edad 30 - 40 años Niñez

Sexo Femenino Ambos

Falla orgánica Múltiple Riñón

Anemia hemolítica microangiopática

Severa Severa

Trombocitopenia Severa Moderada

Manifestaciones neurológicas Frecuentes, severas Raras

Manifestaciones renales Raras, leves Frecuentes, severas

Déficit de ADAMTS13 Presente Ausente

Recambio plasmático Tratamiento de elección Sin respuesta

PTT en el EMBARAZO

Han-Mou Tsai. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, Hemolytic-UremicSyndrome, and Related Disorders. Oncohema Key, 2014

PTT en el EMBARAZO

El PTT y el SINDROME URÉMICO

HEMOLÍTICO están caracterizados por la

presencia de hemólisis micro-angiopática

(formación de fragmentos de eritrocitos

“esquistocitos”), prueba de Coombs directa

negativa y trombocitopenia.

Omar Eguia-Ortega, Miguel A. Zambrano-Velarde. Purpura

Trombocitopénica Trombótica Asociada a Embarazo: un

Diagnostico Complejo. Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 2,

mayo-junio, 2013

PTT en el EMBARAZO

ESQUISTOCITOS

PTT en el EMBARAZO

El PTT se asocial con riesgo aumentado de muerte fetal.

Con el tratamiento adecuado la tasa de mortalidad fetal ha

descendido de 69 al 45%.

La mayoría de las muertes fetales suceden en el segundo

trimestre.

En el tercer trimestre la tasa de muerte fetal ha descendido

de 50 a 17%.

El PTT no se asocia con riesgo de trombocitopenia en el

feto o el recién nacido.

Fyfe-Brown A, Clarke G, Nerenberg K, Chandra S, Jain V. Management of

Pregnancy-Associated Thrombotic Thrombocytopenia Purpura. AJP Rep.

2013 May; 3(1): 45–50.

PTT en el EMBARAZO

PTT en el EMBARAZO

TRABAJO EN EQUIPO

OBSTETRA HEMATÓLOGO

HEMOTERAPIA

NEONATÓLOGOVIGILANCIA

FETAL INTESIVACTI NEONATAL

TERCER NIVEL de ATENCIÓN

LABORATORIO

PTT en el EMBARAZO

CONDUCTA OBSTETRICA

- EDAD GESTACIONAL

FETO VIABLE: INTERRUMPIR GESTACION

FETO NO VIABLE: INDUCIR MADURACION PULMONAR

VIGILAR SALUD FETAL

- SALUD FETAL

ECOGRAFIA

DOPPLER FETO-PLACENTARIO

NST

EN CASO DE RIESGO DE MUERTE FETAL

INMINENTE: INTERRUMPIR EMBARAZO

PTT en el EMBARAZO

PTT en el EMBARAZO

PTT en el EMBARAZO

SECUENCIA PARA LA EXPLORACIÓN FETAL EN CASOS DE SOSPECHA DE HIPOXIA FETAL

La secuencia típica de alteraciones en los casos de deterioro fetal por insuficiencia placentaria es la siguiente:

• 1) Aumento de resistencia placentaria, reflejado por un incremento en el IP de la AU.

• 2) Redistribución de flujo sanguíneo fetal, manifiestado principalmente por vasodilatación de la ACM.

PTT en el EMBARAZO

SECUENCIA PARA LA EXPLORACIÓN FETAL EN CASOS DE SOSPECHA DE HIPOXIA FETAL

• 3) Alteración de flujos venosos fetales: es la fase final de esta cadena y corresponde a la disminución en la compliance de las cavidades derechas por isquemia cardíaca.

• 4) Recuperación de flujo cerebral normal: es signo de muerte fetal inminente y corresponde a la pérdida de mecanismos de autorregulación de irrigación cerebral.

PTT en el EMBARAZO

El orden lógico que se debe seguir en la exploración

Doppler FETAL es el siguiente:

• 1) Arteria Umbilical (AU).

• 2) Si aumento resistencia placentaria (PI-AU > p95) evaluar arteria cerebral media (ACM). Si no es posible hacerlo, puede intentarse el Doppler de arteria carótida (AC).

• 3) Si vasodilatación cerebral (PI-ACM < p5), Doppler de ductus venoso (DV) y vena umbilical (VU).

PTT en el EMBARAZO

PTT en el EMBARAZO

PTT en el EMBARAZO

PLASMAFÉRESIS

EVITAR CAMBIOS BRUSCOS DE

VOLEMIA Y PRESIÓN ARTERIAL

CONTROLAR FUNCIÓN PLACENTARIA

(MONITOREO DE FCF)

PTT en el EMBARAZO

TROMBOCITOPENIA EN EL EMBARAZO

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

CONSULTAR SIEMPRE A HEMATÓLOGO

LOS METODOS DE VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL y

EL TRATAMIENTO INTENSIVO MATERNO Y NEONATAL

PERMITIRÁN OBTENER LOS MEJORES RESULTADOS.

PERO LA MORTALIDAD PERINATAL EN EL PTT SIGUE

SIENDO EXTREMADAMENTE ALTA