QUÉ DEBEMOS TENER EN CUENTA SOBRE LA PRÓSTATA EN A.P.
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PRÓSTATA
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Siguiendo las recomendaciones de la European Urology Association (EAU) deben realizarse los siguientes procedimientos: I.Historia clínica. II. Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). III. Exploración física (tacto rectal). IV. Antígeno prostático específico (PSA). V.Valoración de la función renal (creatinina). VI. Urinoanálisis (tira reactiva y sedimento de orina). VII. Valoración del residuo postmiccional.
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I HISTORIA CLÍNICA:
Inicio de los síntomas
Tipo de síntomas obstructivos
Tipo de síntomas Irritativos
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Síntomas obstructivos: Disminución del calibre y proyección del chorro miccional.
Micción prolongada. Distensión abdominal. Dificultad en el inicio de la micción. Vaciado vesical intermitente e incompleto.
Goteo al terminar de orinar y después de la micción.
Retención urinaria
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II ESCALA INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS II ESCALA INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS).PROSTÁTICOS (IPSS).
Intensidad de síntomas: Leve 0-7; Moderado de 8 a 19; Severo de 20 a 35
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III TACTO RECTALTono del esfínter anal para descartar enfermedades neurológicas (Debe ser hipertónico)
Palpar las paredes del recto, para valorar patología hemorroidal y/o neoplásica
Palpar próstata
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TACTO RECTAL PROSTÁTICO
Regla nemotécnica “SETA CON LIMO” valorar datos de:
SensibilidadTamañoConsistenciaLímitesMovilidad
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TACTO RECTAL NORMAL:El tono del esfínter anal es hipertónico.
Paredes rectales sin LOEPróstata indoloraAumentada de tamañoConsistencia blanda y con surcoBien delimitada y móvil
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TACTO RECTALEl tamaño de la próstata puede ser:
Pequeña o normal Pequeña o normal (volumen I) cuando tiene aproximadamente 40 gr. (tamaño de una castaña)
MedianaMediana (volumen II) de 40-60 gr.Grande Grande (volumen III) más de 60 gr. Suele tener una consistencia elástica con la superficie lisa.
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TACTO RECTAL
Una próstata blanda y dolorosa debe hacernos sospechar un proceso infeccioso. Si detectamos nódulos de consistencia pétrea o zonas induradas siempre debe remitirse al urólogo para descartar un carcinoma.
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TACTO RECTAL
En la HBP se aprecia un aumento no doloroso del tamaño prostático, con superficie lisa y consistencia normal. El surco medio puede desaparecer.
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EXPLORACIÓNTambién se recomienda realizar una
exploración del abdomen inferior para descartar presencia de globo vesical o masa pélvica. La inspección de los genitales externos ( prepucio y meato uretral) permite descartar fimosis, infecciones o estenosis uretral. De forma sistemática, se debe realizar una exploración neurológica básica que incluya reflejos cremastéricos, reflejos cremastéricos, anal superficial y bulbocavernosos anal superficial y bulbocavernosos para descartar patología neurológica.
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CRIBADO ¿SI o NO?NO:NO:USPSTF: Información beneficio/riesgo de la
prueba y su tratamientoPAPPSAECC: Asociación Española contra el CancerHealth Services Utilization and Research
Commision de CanadaSI:SI:American Cancer SocietyAmerican Urological Association
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CRIBADO SIEn pacientes de > 45 años con antecedentes de Ca de próstata en familiares de 1er grado
Pacientes de Raza negra (americanos)
Pacientes > 50 años con STUI
SIEMPRE QUE LA ESPERANZA DE SIEMPRE QUE LA ESPERANZA DE VIDA SEA SUPERIOR A 10 AÑOSVIDA SEA SUPERIOR A 10 AÑOS
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¿Qué parámetros deben ser solicitados en la analítica de
sangre?
• Creatinina y urea:
• PSA total.
• PSA libre.
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El PSA es un marcador muy sensible pero poco específico, por lo que nos permite determinar que la próstata está enferma, pero no nos indica “el apellido de la enfermedad.”
Se debe informar al paciente de que el objetivo de solicitar esta prueba es el de descartar un Cáncer de Próstata.
IV PSA
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El punto de corte normal del PSA es controvertido:
Hoy en día y la mayoría de los grupos considera que se sitúa en los 4 ng/ml.
Por encima de 10 ng/ml se considera anormal
Entre 4 y 10 ng/ml el porcentaje de Cáncer de Próstata es de un 20%.
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Los pacientes tratados con inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa (finasteride y dutasteride) descienden sus niveles séricos un 50% al año de tratamiento sin variar el cociente PSA libre / PSA total
Para calcular el PSA hay que multiplicar por 2 el resultado en estos pacientes
El incremento >0.75 ng/ml al año => > riesgo de cáncer
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PSA LIBRE yTOTAL
El cociente entre el PSA libre sobre el total debe ser mayor de 0.20 ng/ml
PSA Libre / PSA Total > 0,25 ng/ml100% de sensibilidad y un 35% de 100% de sensibilidad y un 35% de
especificidadespecificidadPSA Libre / PSA Total > 0,20 ng/ml85% de sensibilidad y un 50% de 85% de sensibilidad y un 50% de
especifiespecificidadCuanto menor es ese cociente mayor el riesgo
de presentar un Ca de próstata
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RECIDIVA BIOQUÍMICACuando un Ca de Próstata se trata con
intención curativa (prostatectomía radical o radioterapia) se interrumpe la producción del PSA y llega a anularse.
En pacientes con PROSTATECTOMÍA PROSTATECTOMÍA RADICAL RADICAL un valor de PSA > 0.2 ng/ml PSA > 0.2 ng/ml será señal de Ca activo
Tras radioterapiaradioterapia el PSA que queda se llama “nadir”” de PSA“nadir”” de PSA. La elevación progresiva de este implica progresión de la enfermedad.
Tras hormonoterapiahormonoterapia, la elevación de las elevación de las cifras de PSAcifras de PSA implican progresión de la enfermedad por hormonorresistencia.
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PROGRESIÓN CLÍNICA
Es necesario detectar mediante TAC abdominal o Gammagrafía ósea le existencia de metástasis o de trastornos producidos por el crecimiento tumoral:
Uropatía obstructiva: dilatación de la vía urinaria por compresión y atrapamiento de los uréteres.
Infiltración de la vejiga o del rectoMetástasis en pulmón o hueso
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CRIBADO
CON CLÍNICA
CON ANTECEDENTES
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TRATAMIENTO HBPExpectante:Expectante:- Próstata pequeña < 30 ml- PSA < 1,5 ng/dl• Médico:Médico:- Alfabloqueantes: tamsulosina, terazosina,
alfuzosina, doxazosina- 5ARI’s (inhibidores de la 5 alfa reductasa)- Combinación- Fitoterapia: no hay recomendación en las Guías• QuirúrgicoQuirúrgico: cuando predominan síntomas
obstructivos
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ALFABLOQUEANTESSon: tamsulosina, terazosina, alfuzosina,
doxazosinaAlivian los síntomas pero no altera la
evolución de la enfermedad, ni el crecimiento prostático, ni la necesidad de cirugía prostática
Efectos 2º: mareo, hipotensión ortostática, astenia
Es un tratamiento aceptable para pacientes con próstatas < 40 ml y síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
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5ARI’sSon:- Finasterida: Inhibe 5 reductasa II- Dutasterida: : Inhibe 5 reductasa I y II• Efectos 2º: Impotencia, ginecomastia y
ttornos de la eyaculación• Pacientes con STUI moderado-graves y
próstatas > de 30-40 ml• Reducen el riesgo de progresión de la
enfermedad, de RAO, los síntomas y el Qmax
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BLOQUEANTES + 5ARI’sLos alfabloqueantes mejoran más rápidamente la sintomatología mientas que los 5ARI’s reducen el tamaño de la próstata pero tardan 3 meses en lograr el objetivo. Tras este tiempo pueden retirarse los alfabloqueantes
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Esquema que ilustra los sucesos de carcinogénesis en el epitelio prostático. Se aprecia el tejido benigno, el tejido hiperplásico, la
neoplasia intraepitelial prostática y el cáncer en sus fases invasiva y metastásica.