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FIBRILACIÓN AURICULAR, TROMBOSIS Y ANTICOAGULANTES

¿QUE HAY DE NUEVO EN LAS GUÍAS?

Sònia Jiménez

Médico Consultor

Área de Urgencias

Hospital Clínic

INDICACIONES

FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR.FA con CHADVASC2 ≥ 2 SIN estenosis mitral.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA.TVP

TEP


Los ACODs son de primera elección, sobre AVK.

RECOMENDACIÓN GRADO 1:Robusta/Fuerte

RECOMENDACIÓN GRADO 2:Débil/Condicional.

Nivel A: alta.Nivel B: moderada.Nivel C: baja.



• Aumento de la proporción de pacientes que reciben ACO del 67% al 80%. Aunque con

importantes diferencias regionales.

• Disminución en el uso de antiagregación.

• Sustitución paulatina de AVK por ACODs del 4,1% al 37%.

• 50% de pacientes con ACO no tienen FR para el desarrollo de ictus y 1/3 con riesgo alto solo

reciben antiagregación.

1/3 DE LOS PACIENTES NO SON MANEJADOS SEGÚN LAS RECOMENDACIONES

Mazureck K. Am J Med 2017.


Jiménez S. Medicine 2017.

PREVENCIÓN DEL ICTUS EN PACIENTES CON FAPredicción del riesgo de ictus y embolismo sistémico

Escalas de predicción del riesgoEscalas de riesgo de sangrado



Ictus o Embolismo sistémico ↓ 19%Ictus hemorrágico ↓ 51%Hemorragia Mayor ↓ 14%HIC ↓ 52%HGI ↑ 25%Mortalidad ↓ 10%


PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL ICTUS


No HBPM

Adherencia

3-12 días según gravedad

AAS

No trombolisis si INR > 1.7

NACO

No AAS + ACO

Hemorragia 4-8 semanas


ACTUACIÓN EN CASO DE HEMORRAGIA


CONCLUSIONES

- Relevancia de la anticoagulación en el manejo de los pacientes con FA.

- ACODs son de elección.

- Antiagregantes prácticamente proscritos.

- Anticoagulación en pacientes con puntuación 1.

- Recomendaciones en profilaxis secundaria.

- Introducción del antídoto en el manejo de la hemorragia grave o potencialmente mortal.


1. Elección del anticoagulante en el tratamiento a largo plazo (3 meses) y tratamiento extendido (no programado).

2. Duración del tratamiento anticoagulante.

3. AAS para el tratamiento extendido.

4. Cuando y Como anticoagular una TVP distal aislada.

5. Trombolisis guiada pro catéter en la TVP EEII.

6. Papel del FVCI junto con la anticoagulación de la TVP y de laTEP.

7. Medias de compresión para la prevención del síndrome posttrombótico.

50 RECOMENDACIONES


8. Cuando anticoagular una TEP sub-segmentaria.

9. Tratamiento ambulatorio de la TEP.

10. Trombolisis sistémica en la TEP.

11. Trombolisis guiada por catéter en el tratamiento inicial de la TEP.

12. Tromboendarectomía quirúrgica en el tratamiento de la HTP tromboembólica crónica.

13. Fibrinolisis en pacientes con TVP EESS.

14. Manejo de las recurrencias ETV en pacientes anticoagualdos.

50 RECOMENDACIONES


ANTICOAGULANTE DE ELECCIÓN


Hemorragia Mayor ↓ 40%Hemorragia NMCR ↓ 62%


ANTICOAGULANTE DE ELECCIÓN


DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

TVP proximal o TEP provocada por FR quirúrgico 3 meses 1B

TVP proximal o TEP provocada por FR transitorio no quirúrgico 3 meses vs menos3 meses vs 6,12 o 243 meses vs extendido si riesgo hemorrágico bajo o moderado3 meses vs extendido si riesgo hemorrágico alto

1B1B2B1B

TVP distal provocada 3 meses vs menos3 meses vs 6,12 o 243 meses vs extendido

2C1B1B

TVP proximal o distal o TEP no provocado3 meses vs menos3 meses vs 6,12 o 24

1B1B

PRIMERA TVP proximal o TEP no provocadatratamiento extendido si riesgo hemorrágico bajo o moderado

3 meses si riesgo hemorrágico alto2B1B


SEGUNDO episodio ETV no provocada

tratamiento extendido si riesgo hemorrágico bajotratamiento extendido si riesgo hemorrágico moderado3 meses si riesgo hemorrágico alto

1B2B2B

TVP o TEP en pacientes con cáncer activo

tratamiento extendido si riesgo hemorrágico no altotratamiento extendido si riesgo hemorrágico alto

1B2B



En pacientes con ETV no provocada que se para la anticoagulación, serecomienda aspirina /si no hay contraindicación), por encima de noadministrar AAS

2B

UTILIZACIÓN DE AAS EN EL TRATAMIENTO EXTENDIDO


NO ANTICOAGULAR y ECO SERIADA: si no hay síntomas severos ni FR de progresión proximal

ANTICOAGULAR: si síntomas severos o FR de riesgo de progresión proximal.

Anticoagular de la misma forma que en una TVP proximal.

ECO SERIADA: No anticoagular si no hay progresiónAnticoagular si progresión

2C

2C

1A

1A1B

TVP DISTAL

1.- Dímero-D positivo.2.- Trombosis extensa:

> 5 cm de longitud.Afectación de múltiples venas.> 7 mm de diámetro máximo.

3.- Trombosis cercana a venas proximales.4.- No existencia de factor de riesgo reversible.5.- Cáncer activo.6.- Antecedentes de ETV.7.- Paciente hospitalizado.


Si no existe TVP proximal en EEII

NO ANTICOAGULAR si Bajo riesgo de recurrenciaANTICOAGULAR si Alto riesgo de recurrencia

2C2C

TEP SUBSEGMENTARIO

1.- Reserva cardio-pulmonar baja2.- No existencia de factor de riesgo reversible.3.- Cáncer activo.4.- Inmovilización5.- Paciente hospitalizado.


En pacientes con TEP de bajo riesgo y con situación en domicilio adecuada, sesugiere el tratamiento ambulatorio o alta precoz sobre el alta estándar (tras 5días de tratamiento).

2B

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA TEP


En pacientes con una recurrencia de ETV bajo tratamiento con AVK (en rango)o ACODs (correcto cumplimiento), se sugiere cambio a HBPM. 2C

En pacientes con una recurrencia de ETV bajo tratamiento con HBPM (correctocumplimiento) se sugiere aumento de la dosis de HBPM entre ¼ y 1/3. 2C

MANEJO DE LAS RECURRENCIAS EN PACIENTES ANTICOAGULADOS


CONCLUSIONES

- ACODs son de elección, en la fase de tratamiento anticoagulante oral (excepción cáncer).

- AAS como opción a la no anticoagulación en la fase de tratamiento extendido.

- Relevancia de la existencia o no de factores de riesgo reversibles.

- Valoración del riesgo hemorrágico en la decisión de continuar.

Los ACODs son de primera elección, sobre AVK.

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