Que pasos seguir en el diabetico tipo 2 grosembacher
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Transcript of Que pasos seguir en el diabetico tipo 2 grosembacher
Luis A:Grosembacher 09/ 2012
Cada 10 segundos… dos personas desarrollan diabetesCada 10 segundos… dos personas desarrollan diabetes
Se espera que el número de pacientes con diabetes en el mundo aumente de 285 millones en el 2010 a 438 millones en el 2030
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, Fourth Edition. www.diabetesatlas.org.
2010 2030Número de pacientes, millones
América del Norte y El Caribe
América Central y
Suramérica
Europa Africa India ChinaOtras regiones
53
37
30
18
66
55
24
12
87
51
63
43
115
69
Cada 10 segundos, una persona muere debido a las complicaciones Cada 10 segundos, una persona muere debido a las complicaciones de la diabetesde la diabetes11
120 nuevos pacientes en
USA necesitarán diálisis*
230 nuevos pacientes serán amputados en
USA*
55 nuevos pacientes en
USA quedarán ciegos debido a
la diabetes*
En las próximas 24 horas…. 17.280 pacientes desarrollarán diabetes
Enfermedad coronaria 2-4x*
La diabetes aumenta significativamente el riesgo de…
ACVMás de 2-4x en
comparación con la población general*
1 International Diabetes Federation. The diabetes epidemic: facts. www.worlddiabetesday.org/files/docs/Diabetes_facts.pdf.*Adapted from : CDC 2011 National Diabetes Fact Sheet, http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates11.htm#12Accessed June 2011
Relación entre control metabólico y complicaciones crónicas
DCCT
UKPDS
Eve
ntos
/10
00 p
ctes
/añ
o
HbA1c %
David Nathan 2005
La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 no logran La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 no logran alcanzar las metas de control glucémicoalcanzar las metas de control glucémico
64.2% de los pacientes 64.2% de los pacientes con diabetes tipo 2 con diabetes tipo 2 tienen HbAtienen HbA1C1C > 7.2% > 7.2% 1*1*
10.1% tienen HbA1C > 10% 4
20.2% tienen HbA1C > 9% 1
37.2% tienen HbA1C > 8% 1
Objetivo ADA (< 7%) 2
Objetivo AACE /ACE (≤ 6.5%) 3
10.0
9.0
8.0
7.0
6.0
HbA1C
1. Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 1*. Adapted from Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 2. ADA. Diabetes Care. 2003;26:S33-S50; 3. AACE/ACE. Endocr Prac. 2009;15:540-59; 4. Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine. 2010;27:354–359
El control eficaz de la diabetes tipo 2 reduce el riesgo de El control eficaz de la diabetes tipo 2 reduce el riesgo de complicacionescomplicaciones
*Análisis observacional prospectivo de pacientes de UKPDS35 (n = 4.585, análisis de incidencia; n = 3.642, análisis de riesgo relativo).Seguimiento promedio 10.0 años
La disminución del 1% de la HbA1c se relaciona con reducción del riesgo de:
Enfermedad Microvascular
Enfermedad vascular periférica
Infarto del miocardio ACV Insuficiencia
cardíacaExtracción de cataratas
Muerte relacionada con
diabetes
Adapted from Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405–412.
p <0.0001
p <0.0001
p =0.035 p =0.021 p <0.0001
37% 43% 14% 12% 16% 19% 21%0
15
30
45
p<0.056
Control intensivo de glucemia: ↓ las complicaciones macrovasculares en DM2 ?
UKPDS1
(n=3867)
ADVANCE2
(n=11,140)
ACCORD3
(n=10,251)
VADT4
(n=1791)
Duration of follow-up (yr) 10* 5* 3.5† 5.6*
A1c (%)
Mean achieved, intensive vs
standard
7.0 vs 7.9 6.5 vs 7.3 6.4 vs 7.5 6.9 vs 8.4
Macrovascular events MI CV death, MI,
strokeCV death, MI,
strokeAny major CV
event
Relative risk reduction (%) 16 6 10 12
p-value 0.052 0.32 0.16 0.14
1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572.3ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559.4Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129–139.
*Median†Mean duration of follow-up when the intensive regimen was discontinuedMI: myocardial infarctionCV: cardiovascular
88
Intervencíón precoz o tardía sobre la glucemia ?
UKPDS1
(n=3867)
ADVANCE2
(n=11,140)
ACCORD3
(n=10,251)
VADT4
(n=1791)
Duration of diabetes (years)
0* 8 10 11.5
Mean baseline HbA1c (%) 7.1 7.5 8.3 9.4
Mean baseline FPG (mmol/L)
8.0 (144mg%) 8.5 (153mg%) 9.7 (175mg%) 11.4 (205mg%)
Mean age (years) 53 66 62 60
1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572. 3ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 4Meyers C, et al. Am J Cardiol 2006;98:63–65.
Disease progression
*Newly diagnosed patientsFPG: fasting plasma glucose
9
Existe relación entre el tiempo de intervención y los beneficios del control glucémico sobre eventos
macrovasculares?
Adapted from VADT data presented at ADA June 2008CV: cardiovascular
Relative risk reduction of glycaemic control on
CV risk
2
1
0
Time since type 2 diabetes diagnosis (years)
3 6 9 12 15 18 21
Conceptual model
Benefit of early vs late glycaemic intervention
CV r
isk
CV b
ene f
it
0
Impacto del control glucémico intensivo sobre las complicaciones de la DM
Microvascular Cardiovascular disease
Mortality
DCCT/EDIC1,2
(T1DM)
UKPDS3,4
(T2DM)
ACCORD5
(T2DM)
ADVANCE6
(T2DM)
VADT7
(T2DM)
Initial trial
Extended follow-up
1DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC study. N Engl J Med 2005;353:2643–2653. 3UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 4Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589. 5ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 6ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572. 7Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129–139.
T1DM: type 1 diabetes mellitusT2DM: type 2 diabetes mellitus
La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva. En el UKPDS se La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva. En el UKPDS se demostró que el control glucémico se deteriora con el tiempodemostró que el control glucémico se deteriora con el tiempo
UKPDS 34 Study. Lancet 1998:352:854–65
*Dieta inicialmente, luego sulfonilureas, insulina y/o metformina si FPG>15 mmol/l†Recomendaciones de práctica clínica de la ADA. UKPDS 34, n=1.704
HbA
1c pro
med
io (
%)
6
7
8
9
Años a partir de la asignación aleatoria
2 4 6 8 100
7.5
8.5
6.5
Objetivo terapéutico recomendado
<7.0%†
Convencional* (n=411)
Glibenclamida (n=277)
Insulina (n=409)
Metformina (n=342)
Estudio UKPDS 34
1212
6.6
6.2
6.4
6.8
7.0
7.2
7.4
7.6
7.8
8.0
Years0 1 2 3 4 5
Metformin
RECORD y ADOPT: Rosiglitazone obtuvo un control glucémico sostenido durante 5 años
Rosiglitazone
Adapted from: 1. recordstudyresults.org (accessed 13.07.09).2. Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006;355:2427–2443.
SulphonylureaRosiglitazone
Yea
rs0
12
34
5
6.6
6.2
6.4
6.8
7.0
7.2
7.4
7.6
HbA
1c (%
)
RECORD1
ADOPT2
RECORD1
ADOPT2
HbA1c: glycosylated haemoglobin; RECORD: Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of glycaemia in Diabetes; ADOPT: A Diabetes Outcome Progression Trial
La mayoría de los tratamientos actuales para la diabetes tipo 2 La mayoría de los tratamientos actuales para la diabetes tipo 2 favorecen la ganancia de pesofavorecen la ganancia de peso
Años tras la asignación aleatoria
Cam
bio
del
pe s
o (
kg)
0
1
5
8
7
6
4
3
2
*Dieta inicialmente, luego sulfonilurea y/o insulina si la GPA >15 mmol/l
Convencional* (n=411)
Glibenclamida (n=277)
Insulina (n=409)
Metformina (n=342)
En tan sólo 3 años de tratamiento con insulina o una sulfonilurea el peso ha aumentado casi 5 kg
UKPDS 34 Study. Lancet 1998:352:854–65
Estudio UKPDS 34
0 3 6 9 12
HbAHbA1c1c: baja, pero no demasiado: baja, pero no demasiadoEl control glucémico agresivo aumenta el riesgo de hipoglucemia El control glucémico agresivo aumenta el riesgo de hipoglucemia
severasevera
1. Duckworth W, et al. N Engl J Med.2009;360:129–139; 2. Bonds DE et al, BMJ. 2010;340:b4909.3. ADVANCE Study Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72.
ACCORD2
ADVANCE3
Control agresivoControl estándar
% d
e pac
iente
s que
exper
imen
taro
n p
or
lo m
enos
un e
pis
odio
de
hip
oglu
cem
ia
gra
ve
0
5
10
15
20
25
VADT1
2.7%1.5%
16.2%
5.1%
21.2%
9.9%
% HbA1c al finalizar el estudio
7.36.46.9
% de cambio a partir del valor inicial
-0.2-1.7-2.5
8.4
-1.0
7.5
-0.6
6.5
-1.0
VADT: Alteración grave de la consciencia incluyendo la pérdida del conocimientoACCORD: Necesidad de asistencia por parte de otra persona y glucosa plasmática < 2.8 mmol/l o síntomas que se
resuelven rápidamente con glucosa oral, intravenosa o glucagónADVANCE: Necesidad de asistencia por parte de otra persona y glucosa plasmática <2.8 mmol/l
P <0.001 P <0.001 HR = 1.86(95% CI 1.40-2.40)
Fisiopatogenia de la DM2
DeFronzo RA. Diabetes 1988;37:667–687 (Modificado DeFronzo; ADA 2008)
HIPERGLUCEMIA
↑Producción↑Hepática de
↑glucosa
+Disfunción de célula Beta
Deterioro de laSecreción insulínica
Resistencia Insulínica
↓captación periférica
de glucosa
Susceptibilidadgenética Obesidad, sedentarismo
Déficit de incretinas
1616
Glucose
Adipose tissue
Intestines
Liver
Sulphonylureas and meglitinides1
Metformin1Muscle
Pancreas
Insulin
α-glucosidase inhibitors1
Thiazolidinediones4
DPP-4 inhibitors2
DPP-4
GLP-1
GLP-1 agonists3
1Adapted from Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:358–411. 2Ahren B. Expert Opin Emerg Drugs 2008;3:593–607. 3Todd JF, et al. Diabet Med 2007;24:223–232. 4Nattrass M, et al. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
1999;13:309–329. 5Jabbour S and Goldstein B. Int J Clin Pract 2008;62:1279–1284.
Sitios de acción de las diferentes drogas
Sodium glucose transporter-2 inhibitors5
Kidney
Antidiabéticos orales(ADO): Sulfonilureas:
Droga Dosis/día mg
N de dosis Vida ½ Hs Duración de acción Hs
Presentación comercial Mg
clorpropamida 100-500 1 36 60 250
Glibenclamida 2.5-20 1-2 10 16-24 5
Glipizida 2.5-40 1-2 3 12 5
Gliclazida 30-240 1-2 8-10 24 60
Glimepirida 1-6 1-2 5 24 2-4
Repaglinida* 1.5-8 3-4 1 3-4 0.5-1-2
Nateglinida* 120-360 3-4 1 2-3 120
*Meglitinidas
Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa IV, Análogos y Agonistas del Rc de GLP-1
Droga Dosis/día Mg Dosis N Vida ½ Hs T de acción Hs
Presentación comercial Mg
Exenatide 5-10ug 2 2-3 10 5-10
Liraglutide 0.6-1.2-1.8 1 12 24 0.6/1.2/1.8
Sitagliptina* 50-100 1 12 24 100
Vildagliptina* 50 2 2-3 12 50
Saxagliptina 2.5-5 1 2,5 24 2.5/5
Linagliptina 5 1 24 5
*Asociaciones fijas con Metformina 500/ 850/ 1000
ADO: Biguanidas, TZD, otros…
Droga Dosis/día Dosis N Vida ½ Hs T de acción Hs
Presentación comercial Mg
Metformina 500-2500 1-3 3-6 6-12-24 500-750-850-1000 (XR)
Rosiglitazona 2-8 1-2 18 18 4/8
Pioglitazona 15-45 1 3-7 16-24 15/30/45
EFECTOS DE METFORMINA
En UKPDS:
• 39% de IAM• 36% mortalidad total• 42% mortalidad relacionada a DM(por ↓ insulinemia, lipidos y ↑ fibrinolísis)
UKPDS; Lancet 1998,352,:854-65
Diferentes objetivos metabólicos Diferentes objetivos metabólicos YY
Algoritmos terapéuticosAlgoritmos terapéuticos
Objetivos de HA1c en diferentes asociaciones médicasObjetivos de HA1c en diferentes asociaciones médicas..
Objetivo ADA (< 7%) 2
Objetivo AACE/ACE / IDF (≤ 6.5%) 3
10.0
9.0
8.0
7.0
6.5
HbA1C
1. Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 1*. Adapted from Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 2. ADA. Diabetes Care. 2003;26:S33-S50; 3. AACE/ACE. Endocr Prac. 2009;15:540-59; 4. Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine. 2010;27:354–359
6.0
METMET
DPP4MET TZD AGI
+
GLP-1 o DPP4 o TZD
SU o Glinida
Insulina ± otros agentes +
GLP-1 o DPP4
TZD
GLP-1 o DPP4
± SU
± TZD
Insulina ± otros agentes
MET +
GLP-1 o DPP4
Glinida o SU
TZD
GLP-1 o DPP4
MET + AGI
TZD +
MET + GLP-1 o DPP4
+TZD
Glinida o SU
Insulina ± otros agentes
MET + GLP-1 o DPP4
TZD
GLP-1 o DPP4
± SU
± TZD
Insulina ± otros agentes
A1C 6,5 -7,5% A1C 7,6 -9,0% A1C > 9.0%
Modificación en el estilo de vida
Monoterapia
Terapia dual
Terapia triple
2-3 meses
2-3 meses
2-3 meses
2-3 meses
2-3 meses
Terapia dual
Terapia triple
Sin tto En tto
Síntomas No síntomas
AACE/ACE Diabetes Algorithm For Glycemic ControlOctober 2009
A1c Objetivo ≤ 6,5%
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
OBJETIVOS INDIVIDUALIZADOS
Objetivo ADA – EASD (< 7%) 1
Objetivo AACE /ACE/IDF Individualizado ADA-EASD 2012
(≤ 6.5%)
10.0
9.0
< 8.0
7.0
6.0
HbA1C
6,5
< 7,5
Obetivo individualizadoADA-EASD 2012 (< 7,5%)
OBJETIVOS DE A1c: ADA, AACE, EASD, IDF
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
DT 2
Objetivos metabólicos individualizados según:
Actitud, motivación , adherencia y capacidad de autocuidado del paciente.
Riesgo potencial de hipoglucemias o EA. Duración de la Diabetes. Expectativa de vida. Comorbilidades. Presencia de complicaciones vasculares. Recursos económicos del paciente.
Objetivos metabólicos según características de los pacientes
Baja motivación , y capacidad de autocuidados.
Alto riesgo de hipoglucemias u otros EA .
Larga duración de la Diabetes.
Baja Expectativa de vida.
Comorbilidades. terminales
Complicaciones vasculares.avanzadas
Limitados recursos económicos .
HbA1c<8 % Elevada motivación y adherencia .
Bajor riesgo de hipoglucemias y EA.Corta duración de la Diabetes.Elevada expectativa de vida.Sin comorbilidades.SIn complicaciones vasculares.Accesibles Recursos económicos
HbA1c< 6.5%
HbA1c < 7%
Cambios de hábitos:Alimenticios: más fibras, adecuado valor calóricos, pobre en grasas saturadas y rico en mono insaturadas.
Actividad física: Regular y frecuente.
150’ por semana (30´x 5 días)
Si en 3 meses la HbA1c > 7% o >6.5% o >8%
Agregar Metformina
Comenzar con Metformina (dosis progresivas)
Si en 3 meses la HbA1c > 7% o >6.5% o >8%
Agregar:
Según:
Eficacia.Riesgo de Hipoglucemia.Aumento de peso.Otros efectos adversos.Costos
Criterios farmacológicos para elegir las drogasCriterios farmacológicos para elegir las drogas
Sulfonilureas
Glinidas TZD GLP-1 análogos
I-DPP IV Insulinas
HbA1c
Hipoglucemia
Peso
Eventosadversos
HipoglucemiaAumento de
peso
Hipoglucemia Aumento de
peso
Edemas, IC, OsteoporosisAumento peso
Trastornos digestivos, Pancreatitis?
Urticaria, angioedemas, pancreatitis ?
HipoglucemiaAumento de
peso
Costos
VentajasExperiencia Microang(UKPDS)
Gl PPDosis
flexible
Efectividad durable, tg HDL
peso, cel Beta, proteccion CV ?
Buena tolerancia, no hipogluc.
Eficacia universal Microangio(UKPDS)
++ ++++ - - --
-
Si en 3 meses la HbA1c > 7% o >6.5% o >8%
Agregar:
Si en 3 meses la HbA1c > 7% o >6.5% o >8% Inciar Insulina Basal
Insulinización
Con adecuado control estable y sin glucotoxicidad
evaluar pasar a otros fármacos y suspender
insulina
Resúmen:
Los objetivos glucémicos y las terapéuticas hipoglucemiantes deben ser individualizados.
Dieta, ejercicio y educación permanecen como la base de cualquier programa terapéutico de Dt2.
La metformina es la opción de primera línea terapéutica de la Dt2, a menos que exista alguna contraindicación.
Resúmen: Después de la Metformina, combinar con 1 o 2
drogas, orales o inyectables, con menor efectos colaterales
posible.
Algunos pacientes requieren insulina sola o
combinada para alcanzar objetivos glucémicos.
Todas las decisiones deberían ser tomadas junto al paciente según necesidades, valores y preferencias
Reducir el riesgo cardiovascular también debería ser un objetivo terapéutico.
Caso Clínico:
Mujer 52 años, D t2 , 1 año. Con Metformina 850 x2. BMI 29 HbA1c 7,5% .
I-DPP IV
Caso Clínico:
Mujer 52 años, D t2 , 1 año. Con Metformina 850 x2. BMI 29 % HbA1c 8,2% . GPT (x2 LSN) /GOT > 1
TZD
Caso Clínico:
Mujer 52 años, D t2 , 1 año. Con Metformina 850 x2. BMI 25 HbA1c 7,9% .
Sulfonilurea o Meglitinida
Caso Clínico:
Mujer 52 años, D t2 , 1 año. Con Metformina 850 x2. BMI 38 HbA1c 8,5% .
Análogo de GLP-1
Cirugía Bariátrica
Evaluando riesgos y beneficios de la Cirugía Bariátrica en el tratamiento de la diabesidad”
Luis.A. Grosembacher 09/2012
TRATAMIENTOS DE LA OBESIDAD MORBIDA
Dieta y actividad física
Inefectivos a largo plazo, especialmente en obesos Mórbidos
-Orlistat: seguim a 1 año :X de reducción de peso:2.9 Kg,IC95%2.3-3.5 Kg
-Sibutramina: “ “ :4.5 Kg, IC95%3.6-5.3 Kg
-Rimonabant: “ “ :6.6 Kg al año.
DROGAS
Metanálisis 2005 (Ann Med Int )
INDICACIONES INDICACIONES
BMI ≥ 40.BMI ≥ 40. BMI ≥ 35 CON COMORBILIDADES:BMI ≥ 35 CON COMORBILIDADES:
• DIABETES MELLITUS.DIABETES MELLITUS.• DISLIPEMIA.DISLIPEMIA.• HTA.HTA.• ENFERMEDAD CORONARIA.ENFERMEDAD CORONARIA.• CANCER DE MAMA.CANCER DE MAMA.• CANCER DE PROSTATA.CANCER DE PROSTATA.• APNEA DEL SUEÑO.APNEA DEL SUEÑO.• PCO, INFERTILIDAD.PCO, INFERTILIDAD.
TRATAMIENTO DE OBESIDAD MORBIDA CON CIRUGíAS BARIATICAS:
Tipos de Cx bariáticas
- Procedimientos gástricos: - Banda gástrica
- Gastroplastia - By pass gástrico
-Derivación parcial biliopancreática
los más usados
Síndrome de mala absorciónAbsortiva-Restrictiva
Restrictiva
Restrictiva
Absortiva- SMARestrictiva
BANDA GASTRICA AJUSTABLE (por Laparoscopia)
Reducción de peso:A 2 años: hasta 50%
Remisión de Dbt 2: 45 %
Mortalidad: 0.05%
Complicaciones postCX:
Erosión de la bandaProlapso gástrico a través de la bandaLitiasis biliar
Reganancia de pesoCausas: - Disrupción del aro estomacal - Dilatación de bolsa gástrica - Consumo de alimentos de alto contenido calórico
Table 1. Results of the Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB)[6]
Pre-op
6 mo
12 mo
24 mo
36 mo
48 mo
60 mo
BMI 44.6 37.8 36.1 35.2 35.8 33.9 35.9
% EWL
32.8 40.1 49.3 52.7 56.7 49.2
BMI: Body Mass Index (kg/m2)
% EWL: Percentage of excess weight lost
BYPASS GASTRICO ROUX EN Y(por Laparoscopia)
Reducción de peso:A 2 años: hasta 60-70%
Remisión de DBT 2: 84%
Mortalidad: 0.5%
Complicaciones postCX:
Estenosis o úlceras del estómagoDéficit de B12 , hierro, calcioSíndrome de DumpingLitiasis biliar (hasta un 35%)TVP-TEP
Reganancia de pesoPor disrupción del aro estomacalDilatación de bolsa gástricaConsumo de alimentos de alto contenido calórico
DERIVACION BILIOPANCREATICA
Reducción de peso:A dos años: hasta 70%-80%
Remisión de Dbt 2: 94 %
Complicaciones postCX:
SMA SEVERO
Manga gástrica
Reducción de peso:A dos años: hasta 60%-70%
Remisión de Dt2: 40 %
Complicaciones postCX:
Swedish Obese Subjects (SOS)Swedish Obese Subjects (SOS)N Engl J Med 2004;351:2683-93N Engl J Med 2004;351:2683-93
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
Control
Banding
Gastroplastia
Bypass
0 0,5 1 2 3 4 6 8 10 años
% C
ambi
o de
pes
o
-13%
-16%
-25%
+ 2%
Porcentaje de cambio a 2 y 10 años de diferentes parámetrosPorcentaje de cambio a 2 y 10 años de diferentes parámetros
Cambios a 2 años (%)Cambios a 2 años (%) Cambio a 10 años (%)Cambio a 10 años (%)Control Control N= 1660N= 1660
Cx BariCx Bariáátrica trica N= 1845N= 1845
ControlControlN= 627N= 627
Cx BariCx Bariáátrica trica N= 641N= 641
PesoPeso 0,10,1 - 23,4 **- 23,4 ** 1,61,6 -16,1**-16,1**BMIBMI 0,10,1 - 23,3 **- 23,3 ** 2,32,3 -15,7**-15,7**CinturaCintura 0.20.2 - 16,9 **- 16,9 ** 2,82,8 -10,1**-10,1**TASTAS 0.50.5 - 4,4 **- 4,4 ** 4,44,4 0,50,5TADTAD 0.30.3 - 5,2 **- 5,2 ** -2,0-2,0 - 2,6 **- 2,6 **GlucosaGlucosa 5,15,1 - 13,6 **- 13,6 ** 18,718,7 - 2,5 **- 2,5 **InsulinaInsulina 10,310,3 - 46,2 **- 46,2 ** 12,312,3 - 28,2**- 28,2**Ac. ÚricoAc. Úrico -0,4-0,4 - 14,9 **- 14,9 ** 3,93,9 - 6,2**- 6,2**TriglicéridosTriglicéridos 6,36,3 - 27,2 **- 27,2 ** 2,22,2 - 16,3**- 16,3**HDL-colHDL-col 3,53,5 +22,0 **+22,0 ** 10,810,8 + 24**+ 24**Col TotalCol Total 0,10,1 - 2,9 *- 2,9 * -6,0-6,0 - 5,4*- 5,4*Ingreso cal.Ingreso cal. -2,8-2,8 - 28,6 **- 28,6 ** -1,0-1,0 - 20,7**- 20,7**
** p< 0,001 y * p< 0,05** p< 0,001 y * p< 0,05Swedish Obese Subjects (SOS) N Engl J Med 2004;351:2683-Swedish Obese Subjects (SOS) N Engl J Med 2004;351:2683-9393
Porcentaje de cambio a 10 años con los distintos procedemientos quirúrgicos Porcentaje de cambio a 10 años con los distintos procedemientos quirúrgicos
Cambio a 10 años (%)Cambio a 10 años (%)Banding Banding N= 156N= 156
GastroplastiaGastroplastiaN= 451N= 451
By pass By pass N= 34N= 34
PesoPeso - 13,2- 13,2 -16,5 *-16,5 * -25,0 **-25,0 **
BMIBMI - 12,8- 12,8 - 16,0 *- 16,0 * -23,8 **-23,8 **CinturaCintura - 7,6- 7,6 - 10,2 *- 10,2 * -19,3 **-19,3 **TASTAS 2,12,1 0,40,4 - 4,7 - 4,7 TADTAD - 1,4- 1,4 -2,5-2,5 - 10,4 - 10,4
GlucosaGlucosa - 0,8- 0,8 - 2,5- 2,5 - 10,0 - 10,0 InsulinaInsulina - 25,3- 25,3 - 27,2- 27,2 - 54,0 **- 54,0 **Ac. ÚricoAc. Úrico - 5,2- 5,2 - 6,1- 6,1 - 12,3- 12,3TriglicéridosTriglicéridos - 18,0- 18,0 - 14,9- 14,9 - 28,0 *- 28,0 *
HDL-colHDL-col 20,420,4 23,523,5 47,5 *47,5 *Col TotalCol Total - 5,0- 5,0 -5,0-5,0 - 12,6*- 12,6*Ingreso cal.Ingreso cal. - 19,7- 19,7 -21,0-21,0 - 12,6- 12,6
** p< 0,001 y * p< 0,05 (vs Banding)** p< 0,001 y * p< 0,05 (vs Banding) Swedish Obese Subjects (SOS)Swedish Obese Subjects (SOS)N Engl J Med 2004;351:2683-93N Engl J Med 2004;351:2683-93
Incidencia de HTA a 2 y 10 años de Incidencia de HTA a 2 y 10 años de la cirugía la cirugía
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Control Operados Control Operados
Inci
den c
ia d
e H
TA
(%
)
29
24
49
41
2 años 10 añosSwedish Obese Subjects (SOS)Swedish Obese Subjects (SOS)
Incidencia de Hipercolesterolemia a Incidencia de Hipercolesterolemia a 2 y 10 años de la cirugía 2 y 10 años de la cirugía
0
5
10
15
20
25
30
Control Operados Control Operados
Inci
denc
ia d
e H
ipe r
cole
ster
o le
mia
(%
) 2427 27
30
2 años 10 añosSwedish Obese Subjects (SOS)Swedish Obese Subjects (SOS)
Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752
% Cambio de peso a 15 años, grupo control vs grupo quirúrgico , según tipo de cirugía bariátrica
Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752
% Cambio de peso a 20 años, grupo control vs grupo quirúrgico , según tipo de cirugía bariátrica
JAMA, January 4, 2012
Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752
Unadjusted Cumulative Mortality
Date of download: 9/17/2012Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Bariatric Surgery and Long-term Cardiovascular EventsJAMA. 2012;307(1):56-65. doi:10.1001/jama.2011.1914
0,91,76,9
8,3
JAMA. 2012;307(1):56-65. doi:10.1001/jama.2011.1914
Date of download: 9/17/2012Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Bariatric Surgery and Long-term Cardiovascular Events
JAMA. 2012;307(1):56-65. doi:10.1001/jama.2011.1914
Complicaciones quirúrgicasComplicaciones quirúrgicas
Mortalidad 0,25% (5 pctes)Mortalidad 0,25% (5 pctes) Complicaciones postquirComplicaciones postquirúúrgicas 13 % rgicas 13 %
(n=193):(n=193):• Hemorragias 0,5 %.Hemorragias 0,5 %.• Trombosis y embolias 0,8 %.Trombosis y embolias 0,8 %.• Infecciones 2,1 %.Infecciones 2,1 %.• Respiratorias 6,1 %.Respiratorias 6,1 %.• De herida 1,8 %De herida 1,8 %• Otras 4,8 %Otras 4,8 %
Swedish Obese Subjects (SOS)Swedish Obese Subjects (SOS)
Resultados de embarazos luego de cirugías bariátricasResultados de embarazos luego de cirugías bariátricas Department of Gynaecology, Catholic University Leuven, Leuven, Belgium Department of Gynaecology, Catholic University Leuven, Leuven, Belgium
Resultados Procedimientos restrictivos
By Pass3 Procedimientos Malabsorptivos4
Peso al nacer gr
3.276 2.938 2.926
DM Gestacional (%)
4.3 2.4 0
HTA por Embarazo(%)
5.2 3.5 0.7
PreEclampsia(%)
2.1 3.8 9.0
Parto Pretermino(%)
2.3 14.0 14.7
Cesáreas(%)
18.3 44.3 24.9
Ganancia de pesoKg
9.0 11.1 5.6
Muertes neonatales(%)
1.3 0.7 2.0
Human Reproduction Update 2009 15(2):189-201
Incidencia de Diabetes a 2 y 10 Incidencia de Diabetes a 2 y 10 años de la cirugía años de la cirugía
0
5
10
15
20
25
Control Operados Control Operados
Inci
den c
ia d
e D
BT
(%
)
8
1
24
7
2 años 10 años
Swedish Obese Subjects (SOS)Swedish Obese Subjects (SOS)
REMISIÓN DE DT2 (5 años)REMISIÓN DE DT2 (5 años)Cirugías metabólicasCirugías metabólicas
Banda Gástrica: 48 %Banda Gástrica: 48 %
By Pass Gástrico: 84 %By Pass Gástrico: 84 %
Derivación BP: 94 %Derivación BP: 94 %
Mecanismos que llevan a la Mecanismos que llevan a la Euglucemia:Euglucemia:
Disminución de Peso (LapBand)Disminución de Peso (LapBand)• Aumenta sensibilidad a la InsulinaAumenta sensibilidad a la Insulina
Descenso de Grelina (BPG)Descenso de Grelina (BPG)
Aumento de GLP 1. (BPG,DBP y Aumento de GLP 1. (BPG,DBP y BPDY)BPDY)
Variación de Ghrelina, Glucemia e Insulinemia, en POP Variación de Ghrelina, Glucemia e Insulinemia, en POP
de Cirugías baride Cirugías bariáátricastricas
-80
-60
-40
-20
0
20
40
60
80
Glucemia Insulinemia Ghrelina
Banding
By Pass
N Engl J Med, Vol 346, 21- May 23, 2002
Adiponectina
Sensibilidad Insulinica
Secreción de Insulina
Apetito
HGH
ACTH-Cortisol
Epinefrina
GRELINA Glucemia
NEJM, March 26, 2012
NEJM, March 26, 2012
n engl j med 366;1 march 26, 2012
7,65%
4,95%
6,35%
Remisión de Dbt 2:Remisión de Dbt 2: (Gl A < 100 y A1c < 6,5 %) (Gl A < 100 y A1c < 6,5 %)
Derivación B-P: 95 %Derivación B-P: 95 %
By Pass Gástrico: 75 %By Pass Gástrico: 75 %
Tratamiento médico convencional: 0 %Tratamiento médico convencional: 0 %
NEJM, March 26, 2012
Complicaciones:Complicaciones:
NEJM, March 26, 2012
NEJM, abril 26, 2012
NEJM, abril 26, 2012
NEJM, abril 26, 2012
Cambios en Islotes Cambios en Islotes Pancreáticos post-Cx BariátricaPancreáticos post-Cx Bariátrica
Control
Post-CxBsriátrica
Cx Metabólicas que mejoranCx Metabólicas que mejoranHbA1c sin disminuir PesoHbA1c sin disminuir Peso
By Pass Duodeno YeyunalBy Pass Duodeno Yeyunal
Protesis Duodeno YeyunalProtesis Duodeno Yeyunal
Tratamiento en 120 Dbt 2: Tratamiento en 120 Dbt 2: HbA1c con Manga Endoluminal vs ControlesHbA1c con Manga Endoluminal vs Controles
Criterios para elegir el tipo de Criterios para elegir el tipo de cirugía bariátrica:cirugía bariátrica:
Paciente con:Paciente con:• Riesgo quirúrgico elevado (insuficiencia Riesgo quirúrgico elevado (insuficiencia
cardiaca, respiratoria).cardiaca, respiratoria).
• BMI 35 a 40.BMI 35 a 40.
• < 40 años.< 40 años.
• Adecuado seguimiento interdisciplinario en POP.Adecuado seguimiento interdisciplinario en POP.
BANDA GASTRICA AJUSTABLE (si fracasa By Pass)MANGA GASTRICA
Paciente con:Paciente con:
• Elevada Morbilidad por la Obesidad (cáncer, Elevada Morbilidad por la Obesidad (cáncer, apnea del sueño, ECV) apnea del sueño, ECV)
• BMI > 45BMI > 45
• DBT con complicaciones vascularesDBT con complicaciones vasculares
• Difícil adhesión a programas de seguimiento y Difícil adhesión a programas de seguimiento y contencióncontención..
BY PASS GASTRICO DERVIACIÓN B-P
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
BY PASSBANDA
GASTRICA
TIEMPO QUIRURGICOMORBILIDAD PERIOPERATORIA
> MAYOR DESCENSO DE PESO < RECIDIVA DEL PESO> SACIEDAD (<ghrelina)
< TIEMPO QUIRURGICO< MORBILIDAD POP
RECIDIVA (50%)< SACIEDAD
Ventajas
Desventajas
ConclusiónConclusión
25 30 35 40 45 50
DietaY AF
DietaAF yDrogas
D, AFBanding
BandingManga
By passD B-P
BMI
Eficacia
FracasoCosto a largo plazo
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Obesidad Mórbida disminuye 12 años Obesidad Mórbida disminuye 12 años la expectativa de vida.la expectativa de vida.
Mortalidad de Cx Bariátrica en Obesos Mortalidad de Cx Bariátrica en Obesos
Mórbidos: 0,25 a 0,5%Mórbidos: 0,25 a 0,5%
VS
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
PARTICIPAR EN LA ELECCION DE PARTICIPAR EN LA ELECCION DE PROCEDIMIENTO BARIATRICO.PROCEDIMIENTO BARIATRICO.
EVALUAR LA EXPERIENCIA DEL GRUPO EVALUAR LA EXPERIENCIA DEL GRUPO QUIRURGICO PARA LAS DIFERENTES QUIRURGICO PARA LAS DIFERENTES OPCIONES. OPCIONES.
COMPROMETER AL PACIENTE A UN COMPROMETER AL PACIENTE A UN SEGUIMIENTO POP.SEGUIMIENTO POP.
MUCHAS MUCHAS GRACIAS GRACIAS POR SUPOR SU
ATENCION !!!ATENCION !!!
MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS POR SUPOR SU
ATENCION !!!ATENCION !!!