Quemaduras 1

Manejo Inicial del Manejo Inicial del Paciente QuemadoPaciente Quemado

Dr. Sergio Alvizu C.Dr. Sergio Alvizu C.Urgencia U.C.Urgencia U.C.Agosto 2004Agosto 2004

IntroducciónIntroducción

DefiniciónDefinición

EpidemiologíaEpidemiología

Mecanismos Mecanismos

FisioFisio--PatologíaPatología

ClasificaciónClasificación

Primeros AuxiliosPrimeros Auxilios

Manejo Inicial SUManejo Inicial SU

DefiniciónDefinición

Quemaduras son lesiones, primariamente de la Quemaduras son lesiones, primariamente de la piel, las cuales se producen por la aplicación de piel, las cuales se producen por la aplicación de energía a un tejido, a una velocidad mayor de la energía a un tejido, a una velocidad mayor de la cual esta puede ser disipada.cual esta puede ser disipada.

EpidemiologíaEpidemiología

Una quemadura es un evento Una quemadura es un evento devastador para un paciente.devastador para un paciente.

Se estima que en ocurren 1.000.000 de Se estima que en ocurren 1.000.000 de consultas en SU por quemaduras en consultas en SU por quemaduras en EEUU, de las cuales 51.000 son EEUU, de las cuales 51.000 son hospitalizadas cada año. hospitalizadas cada año.

Anualmente mueren 3900 personas en Anualmente mueren 3900 personas en EEUUEEUU

En Chile no existen claras estadísticas En Chile no existen claras estadísticas en relación a las quemaduras.en relación a las quemaduras.

Incidencia según grupo etario.Incidencia según grupo etario.

MecanismosMecanismosLlamasLlamas–– Por contacto directo con las llamas.Por contacto directo con las llamas.–– Además afecta la ropa.Además afecta la ropa.

ContactoContacto–– Por contacto directo con objeto.Por contacto directo con objeto.–– Confinada al punto de contacto.Confinada al punto de contacto.–– Ej.: cigarrillos, herramientas...Ej.: cigarrillos, herramientas...

EscaldadurasEscaldaduras–– Por contacto con líquidos calientes.Por contacto con líquidos calientes.–– De la viscosidad del liquido depende el De la viscosidad del liquido depende el

tiempo de contacto.tiempo de contacto.–– Accidentales: En forma de mancha Accidentales: En forma de mancha

(salpicadura)(salpicadura)–– Intencionales: comprometen extremidad Intencionales: comprometen extremidad

completa, limite claro.completa, limite claro.

VaporVapor–– Gran daño por su alta capacidad calórico.Gran daño por su alta capacidad calórico.–– Accidentes industriales, radiadores autos.Accidentes industriales, radiadores autos.–– Potencial daño vía aérea distal.Potencial daño vía aérea distal.

GasGas–– En general inhalación no daña vía aérea distal.En general inhalación no daña vía aérea distal.–– Pero alto riesgo de dalo en vía aérea proximal.Pero alto riesgo de dalo en vía aérea proximal.

EléctricasEléctricas–– Produce daño el paso de la corriente por los Produce daño el paso de la corriente por los

tejidos.tejidos.–– Punto de entrada y salida.Punto de entrada y salida.–– Daño depende del voltaje (alterna 50 Hz.).Daño depende del voltaje (alterna 50 Hz.).

Radiación y QuímicosRadiación y Químicos–– Solar, quimioterapia, ácidos …Solar, quimioterapia, ácidos …

MecanismosMecanismos

FisioFisio--PatologíaPatologíaRespuesta LocalRespuesta Local

–– Zona de coagulación:Zona de coagulación: Perdida Perdida irreversible de tejido, por irreversible de tejido, por coagulación de las proteínas coagulación de las proteínas constitutivas.constitutivas.

–– Zona de estasis:Zona de estasis: Disminución Disminución en la perfusión tisular. Tejido en la perfusión tisular. Tejido potencialmente salvable. potencialmente salvable. Hipotensión, infección, edema Hipotensión, infección, edema pueden dañar esta zona.pueden dañar esta zona.

–– Zona de Hiperemia:Zona de Hiperemia: Región Región mas externa, en la cual la mas externa, en la cual la perfusión esta aumentada.perfusión esta aumentada.

Respuesta SistémicaRespuesta Sistémica

–– Liberación de citoquinas y Liberación de citoquinas y mediadores inflamatorios.mediadores inflamatorios.

–– Cardiovascular:Cardiovascular: Disminución Disminución contractibilidad miocárdica (TNF contractibilidad miocárdica (TNF αα), ), aumento permeabilidad capilar.aumento permeabilidad capilar.

–– Respiratorio:Respiratorio: Broncocontricción, Broncocontricción, SDRA.SDRA.

–– Metabólicos:Metabólicos: Aumento gasto Aumento gasto metabólico basal.metabólico basal.

–– Inmunológicos:Inmunológicos: Reducción Reducción respuesta inmune celular y humoral.respuesta inmune celular y humoral.

FisioFisio--PatologíaPatología


Las quemaduras se clasifican Las quemaduras se clasifican según su profundidad y la según su profundidad y la superficie corporal comprometida. superficie corporal comprometida.

Esto determina el manejo y Esto determina el manejo y pronostico.pronostico.

Según ProfundidadSegún Profundidad

–– Superficiales:Superficiales: Solo Solo afecta la Epidermisafecta la Epidermis

–– Superficial de espesor Superficial de espesor Parcial:Parcial: Se extiende Se extiende hasta las capas hasta las capas superficiales de la superficiales de la Dermis.Dermis.


–– Profundas de espesor Profundas de espesor Parcial:Parcial: Se extiende a las Se extiende a las capaz profundas de la capaz profundas de la dermis, sin comprometer dermis, sin comprometer tejido subcutáneo.tejido subcutáneo.

–– Espesor Total:Espesor Total:Compromete epidermis, Compromete epidermis, dermis y tejido dermis y tejido subcutáneo.subcutáneo.


ClasificaciónClasificaciónSegún ProfundidadSegún Profundidad

SuperficialesSuperficiales EpidermisEpidermisSecas, eritematosas, sin vesículasSecas, eritematosas, sin vesículasDolorosasDolorosas

Superficiales de Superficiales de espesor parcialespesor parcial

Dermis Dermis superficial superficial (papilar)(papilar)

Húmedas, Eritematosas, Vesículas, Húmedas, Eritematosas, Vesículas, Evanescentes, Llene capilar Evanescentes, Llene capilar

presentepresenteDolor intactoDolor intacto

Profundas de Profundas de espesor parcialespesor parcial

Dermis Dermis Profunda Profunda (reticular)(reticular)

Húmedas, rosadas o pálidas, Húmedas, rosadas o pálidas, Vesículas son rarasVesículas son rarasEvanescentes, Llene capilar Evanescentes, Llene capilar

ausente o lentoausente o lentoDolor alterado, refieren molestia.Dolor alterado, refieren molestia.

Espesor totalEspesor total SubSub--cutáneocutáneoInsensibles al tacto o dolorInsensibles al tacto o dolorNo evanescentes, sin llene capilarNo evanescentes, sin llene capilar

Superficial

Superficial espesor parcial

Profunda espesor parcial

Espesor total

Según Superficie Según Superficie CorporalCorporal

–– Superficie Palmar:Superficie Palmar: La La superficie palmar superficie palmar (incluido dedos) (incluido dedos) corresponde corresponde ± 0.8% ± 0.8% TBS.TBS.

–– ReglaRegla de 9 de Wallace:de 9 de Wallace:útil en quemaduras útil en quemaduras extensas en extensas en adultosadultos..


Según Superficie Según Superficie CorporalCorporal

–– Grafico de Grafico de LundLund y y BrowderBrowder: : Si se usa en Si se usa en forma correcta es el forma correcta es el método mas preciso.método mas preciso.


¤ Al calcular el área corporal comprometida se debe omitir las zonas de eritema, lo cual es complejo en etapas iniciales.

Primeros AuxiliosPrimeros AuxiliosDetener QuemaduraDetener Quemadura–– Remover la fuente de energía.Remover la fuente de energía.–– Quitar ropa, si esta adherida no Quitar ropa, si esta adherida no

remover.remover.

Enfriar QuemaduraEnfriar Quemadura–– Enfriamiento activo remueve calor y Enfriamiento activo remueve calor y

evita la progresión (20 minutos).evita la progresión (20 minutos).–– Remueve agentes tóxicos, disminuye Remueve agentes tóxicos, disminuye

dolor, estabiliza mastositos.dolor, estabiliza mastositos.–– Evitar agua muy fría ya que la Evitar agua muy fría ya que la

vasoconstricción puede aumentar vasoconstricción puede aumentar isquemiaisquemia

–– Riesgo de hipotermia si se enfrían Riesgo de hipotermia si se enfrían grandes áreas.grandes áreas.

AnalgesiaAnalgesia–– Enfriar y cubrir la quemadura reduce Enfriar y cubrir la quemadura reduce

significativamente el dolor.significativamente el dolor.–– OpiodiesOpiodies

CubrirCubrir–– Film Film polivinylpolivinyl chloridechloride muy útil. No muy útil. No

adherente, limpio, impermeable, adherente, limpio, impermeable, transparente.transparente.

–– Usar tela algodón limpiaUsar tela algodón limpia–– No usar cremas tópicasNo usar cremas tópicas–– Trasladar Hospital.Trasladar Hospital.

Primeros AuxiliosPrimeros Auxilios

Quemaduras Menores SUQuemaduras Menores SU

Quemaduras Menores de Quemaduras Menores de Posible Manejo Posible Manejo AmbulatorioAmbulatorio–– Quemaduras de Espesor Parcial Quemaduras de Espesor Parcial

que cubren <10% TBSA en que cubren <10% TBSA en adultos.adultos.

–– Quemaduras de Espesor Parcial Quemaduras de Espesor Parcial que cubren <5% TBSA en niños.que cubren <5% TBSA en niños.

–– Quemaduras de espesor total de Quemaduras de espesor total de <1% TBSA.<1% TBSA.

–– Sin Sin coco--morbilidades.morbilidades.

Limpiar HeridaLimpiar Herida–– Limpiar con agua y jabón Limpiar con agua y jabón

((clorhexidinaclorhexidina diluida)diluida)–– Vesículas de mayor tamaño o alto Vesículas de mayor tamaño o alto

riesgo de ruptura deben ser riesgo de ruptura deben ser removidas con técnica aséptica. removidas con técnica aséptica.

–– Las de menor tamaño se deben Las de menor tamaño se deben mantener.mantener.

–– Usar analgesia.Usar analgesia.

CubrirCubrir–– Cubrir la herida con gasa o usar Cubrir la herida con gasa o usar

moltoprenmoltopren (poliuretano) o (poliuretano) o DuoDERMDuoDERM®.®.

–– Esta se cubre con un aposito Esta se cubre con un aposito absorbente y un vendaje elástico absorbente y un vendaje elástico (en lo posible circular) fijado con (en lo posible circular) fijado con cinta adherente.cinta adherente.


SeguimientoSeguimiento–– Vendaje debe ser cambiado a las 48, Vendaje debe ser cambiado a las 48,

momento en el cual se puede apreciar momento en el cual se puede apreciar la real magnitud quemadura.la real magnitud quemadura.

–– Agentes tópicos como Agentes tópicos como bacitracinabacitracina, , sulfadiacinasulfadiacina de plata (de plata (FlamazineFlamazine) ) pueden ser utilizados.pueden ser utilizados.

–– Cambiar después cada 3Cambiar después cada 3--5 días. 5 días.

Casos especialesCasos especiales–– Heridas faciales deben ser evaluadas Heridas faciales deben ser evaluadas

por especialistas, Control frecuente, por especialistas, Control frecuente, dormir con cabeza en alto (evitar dormir con cabeza en alto (evitar edema).edema).

–– Es frecuente el prurito durante la Es frecuente el prurito durante la cicatrización, usar cicatrización, usar antianti--histaminicoshistaminicos..


Quemaduras Mayores SUQuemaduras Mayores SU

Realizar ABCDEFRealizar ABCDEF–– AAirwayirway: :

Evaluar riesgo de compromiso Evaluar riesgo de compromiso de la vía aérea, de la vía aérea, El edema puede aparecer en las El edema puede aparecer en las siguientes horas.siguientes horas.Indicada broncoscopía precoz.Indicada broncoscopía precoz.

–– BBreathingreathing: : OO22 100%100%Alteración mecánica respiratoria.Alteración mecánica respiratoria.Inhalación de humo.Inhalación de humo.CarboxihemoglobinaCarboxihemoglobina..


Indicaciones IntubaciónIndicaciones Intubación

Quemaduras de espesor total en caraQuemaduras de espesor total en cara

Quemaduras circunferenciales cuelloQuemaduras circunferenciales cuello

Estridor, ronquera o disnea progresivaEstridor, ronquera o disnea progresiva

Alteración estado mental o depresión Alteración estado mental o depresión respiratoriarespiratoria

Edema o inflamación Edema o inflamación supraglóticasupraglótica en en broncoscopíabroncoscopía

Distress respiratorioDistress respiratorio

Sospechar Inhalación Sospechar Inhalación

Historia de lesiones por llamas o en Historia de lesiones por llamas o en espacios cerradosespacios cerrados

Quemadura pelos de la narizQuemadura pelos de la nariz

Expectoración carbonosa o partículas Expectoración carbonosa o partículas de carbón en la oro faringe.de carbón en la oro faringe.


Realizar ABCDEFRealizar ABCDEF

–– CirculaciónCirculación: : Accesos venosos (al menos 2)Accesos venosos (al menos 2)Revisar Circulación periférica.Revisar Circulación periférica.Quemaduras circulares pueden Quemaduras circulares pueden interferir con circulación.interferir con circulación.

–– DD--Neurología:Neurología:GlasgowGlasgowPosible confusión por hipoxia e Posible confusión por hipoxia e hipovolémia.hipovolémia.



–– EExposurexposure::Revisar espalda.Revisar espalda.Evitar enfriamiento (puede aumentar progresión del Evitar enfriamiento (puede aumentar progresión del daño), en especial en niños.daño), en especial en niños.

–– FFluid: luid: Régimen de fluidos se determina según la superficie Régimen de fluidos se determina según la superficie corporal comprometida. Según Formula corporal comprometida. Según Formula ParklandParkland..Monitorizar resultados según diuresis.Monitorizar resultados según diuresis.


• Usar Cristaloides.

• Ringer Lactato (Na 130 mEq/L).

• Solución salina hipertónica (Na 180 mEq/L).

•Coloides no son necesarios en las primeras 24h.



–– Analgesia: Analgesia: Uso de Uso de opioidesopioides (morfina).(morfina).No retrasar uso.No retrasar uso.Usar en todas las edades.Usar en todas las edades.

–– Hospitalizar o derivar a centro especializado en el Hospitalizar o derivar a centro especializado en el manejo de pacientes quemados.manejo de pacientes quemados.

¿¿ Maltrato ??¿¿ Maltrato ??Patrón claro de cigarrillos, encendedores o hierros.Patrón claro de cigarrillos, encendedores o hierros.

Quemaduras en palmas, genitales, nalgas o periné.Quemaduras en palmas, genitales, nalgas o periné.

Sin patrón de salpicadura en escaldaduras.Sin patrón de salpicadura en escaldaduras.

Signo de la “Dona”, área de piel sana rodeada de tejido quemado.Signo de la “Dona”, área de piel sana rodeada de tejido quemado.

Correlacionar historia con etapa del desarrollo psicomotor.Correlacionar historia con etapa del desarrollo psicomotor.

Historia evasiva o cambiante.Historia evasiva o cambiante.

Consulta tardía.Consulta tardía.

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