Quemaduras en pediatria

PIEL NORMAL

EPIDERMIS- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera línea de defensa. Consiste de 5 capas de células, desde fuera hacia dentro: 1.- Estrato córneo, 2.- Estrato lúcido, 3.- Estrato granuloso, 4.- Estrato espinoso 5.- Estrato germinativo. El estrato córneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las quemaduras. DERMIS- segunda capa y consiste de fibras colágenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, también corium o piel verdadera, ya que no se descama. SUBCUTÁNEO- llamada fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermis mediante fibras colágenas.

FUNCIONES DE LA PIEL

PROTECCIÓN Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas, etc.

INMUNOLÓGICAS

Asiste en la presentación de antígenos a las células inmunes. la secreción sebácea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de ácidos grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La piel previene invasión de microorganismos mediante el proceso de descamación de la capa queratínica.

LÍQUIDOS, PROTEÍNAS Y

HOMEOSTASIA DE ELECTRÓLITOS

Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la excreción de agua y electrólitos.

TERMORREGULACIÓN

Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero también, permite enfriamiento rápido durante el ejercicio físico intenso a través de evaporación de sudor y vasodilatación de capilares dérmicos

NEUROSENSORIAL Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar información (dolor, tacto, frió y calor) del medioambiente

INTERACCIÓN SOCIAL Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc.)

METABOLISMO Producción de vitamina D

Es un TRAUMA PREVENIBLE, que compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmente por la acción de agentes de tipo físicos (térmicas), químicos y biológicos, y que dependiendo de la cantidad de energía involucrada, el tiempo de acción de ésta y las características de la zona afectada, determinan el tipo de lesión y sus repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusión sistémicas.

QUEMADURA

DEFINICIÓN

DEFINICIÓN

Síndrome clínico caracterizado por destrucción tisular, acompañado por alteraciones hemodinámicas, metabólicas, nutricionales, inmunológicas y psicológicas producidas por diversos agentes térmicos.

En las edades pediátricas constituyen un problema de salud pública

Se estima que el 1% de la población anualmente sufre quemaduras.

Se producen más accidentes entre la población de bajos recursos.

El 60% de los quemados son varones.

Mas de la mitad de las quemaduras se producen en menores de 13 años.

25 – 30% son menores entre 2 y 5 años.

Las llamas, los agentes inflamables, y los líquidos calientes producen entre el 80- 90% de las quemaduras.

El 4 – 8 % corresponden a quemaduras eléctricas y otros.

La pólvora incrementa el porcentaje de quemados, especialmente entre los niños.

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGÍA

Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos

1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Líquidos calientes (escaldaduras) 4.-Frío por descompresión brusca de gases a presión 5.- Frío por clima 6.- Cuerpos Sólidos (incandescentes) 7.-Fuego directo (Flama / llama) 9.- Radiaciones iónicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA)

1.-Ácidos 2.-Álcalis 3.-Medicamentos Urticantes Queratinolíticos 4.- Hidrocarburos (contacto) 5.- Otras sustancias Cemento

1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal

Para un diagnóstico certero de una quemadura además de la ETIOLOGÍA. Se debe conocer muy bien la:

EXTENSIÓN PROFUNDIDAD LOCALIZACIÓN o ZONAS COMPROMETIDAS

Para determinar la magnitud de la lesión y de esta manera su Índice de Gravedad, lo que nos permite definir el tratamiento más adecuado para cada paciente.

Valoración de una Quemadura

EXTENSIÓN

PROFUNDIDAD

PROFUNDIDAD

1er. GRADO:

Afecta epidermis Eritema Hiperestesia 2 a 3 días de duración Periodo de exfoliación

2do. GRADO SUPERFICIAL

Flictenas o ampollas Epidermis y capa superficial de la dermis Superficie muy dolorosa 3-4 días fase exudativa Epitelización 10 días

PROFUNDIDAD

3er. GRADO

2do. GRADO PROFUNDA Capa reticular de la dermis Flictenas Rosa moteado Hipoestesia 3-9 semanas Cicatrices hipertrófica Limitación en articulaciones

Indolora blanquecina o marrón oscuro Apergaminada y correosa Vasos trombosados Afecta la totalidad de la piel Anestesia Tratamiento quirúrgico obligado Requiere de escarotomia Puede requerir amputación

PROFUNDIDAD

4to. GRADO

Piel, Grasa subcutánea, musculo y hueso. Aspecto carbonizado Quemaduras por electricidad Quemaduras por inmersión conscientes Fuego directo

NOTA:

Las quemaduras de 4° grado se refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso. etc. El tratamiento puede requerir desbridamiento o quizás amputación.

PROFUNDIDAD

PROFUNDIDAD

Quemaduras de Iº Grado

Quemaduras de IIº Superficial

Quemaduras IIº profunda

Quemaduras de IIIº

Causa –Sol –Fogonazo menor

–Líquidos calientes –Fogonazos o llamas –Exposición breve a

sustancias químicas diluidas

–Líquidos calientes –Fogonazos o llamas –Exposición

prolongada a sustancias químicas diluidas

–Llama –Electricidad (alto

voltaje) –Exposición a

sustancias químicas

–Objetos calientes

Color Rosado Rosado o rojo brillante Rojo oscuro o blanco amarillento moteado

–Blanco perlado o carbonizado

–Transparente o como parche

Superficie Seca o pequeñas vesículas

–Tamaño variable; ampollas grandes

–Exudado abundante

–Ampollas menores, –Ligeramente

húmeda

–Seca epidermis no viable adherente

–Vasos trombosados

Sensación Dolorosa Dolorosa –Disminución de sensación al pinchazo

– Sensación presión profunda intacta

–Anestesia – Sensación de presión

profunda

Textura Suave, edema mínimo exfoliación superficial

Engrosada por edema, pero flexible

Edema moderado con menor elasticidad

No elástica y correosa

Cicatrización 2-3 días 5-21 días >3 semanas Ninguna; requiere injertos

LOCALIZACIÓN

Las siguientes se consideran ÁREAS ESPECIALES, por su connotación estética y/o funcional:

• Cara • Cuello • Manos y Pies • Pliegues Articulares • Genitales y Periné • Mamas

ÍNDICE DE GRAVEDAD

Adultos Garcés Edad + % Quem. Tipo A x 1+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo B x 3

2 a 20 años Garcés modificado por Artigas 40 – Edad + % Quem. Tipo A x 1+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo B x 3

Menores de 2 años Garcés modificado por Artigas (Minsal de 1999) 40 - Edad + % Quem. Tipo A x 2+ % Quem. Tipo AB x 2+ % Quem. Tipo B x 3 + Constante 20 De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos, las quemaduras se clasifican según su puntaje, en:

ÍNDICE DE GRAVEDAD QUEMADURAS LEVES

NIÑOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:

1er. GRADO 50% 50% no

2do. GRADO 10% 15% no

3er. GRADO *2% *2% no

* Siempre que no afecten areas especiales

QUEMADURAS MODERADAS:


1er. GRADO 50 A 75% 50 A 75% Si H. General

2do. GRADO 10 A 20% 15 A 25% Si H. General

3er. GRADO 2 A 10% 2 A 10% Si H. General

QUEMADURAS GRAVES:


1er. GRADO *Mas de 75% *Mas de 75% Si H. Especializado

2do. GRADO Mas del 20% Mas del 25% Si H. Especializado

3er. GRADO Mas del 10% Mas del 10% Si H. Especializado

Quemaduras que afecten Regiones Especiales

Quemaduras Quimicas y Electricas

Lesión por Inhalación, Traumatismo Asociado.

Pacientes con Enfermedades Concomitantes.

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS

La Profundidad de una quemadura depende de:

La temperatura a que estuvo expuesto. El tiempo de exposición

(A menos de 44 grados no se producen lesiones celulares locales y de 45 a 50 grados se producen quemaduras cuando el tiempo de exposición es de 10 seg. y a 70 grados en 1 segundo).


Las Zonas de lesión de la Quemadura comprenden :(Jackson 1983).

ZONA DE COAGULACIÓN: En la que la necrosis de piel es irreversible. Sitio de contacto inicial Sin actividad celular

ZONA DE ESTASIS: Área de transición de espesor parcial Con intensa reacción inflamatoria. Con estasis vascular, y gran actividad metabólica de keratinocitos y células de Langerhans. Responsables de la exportación de inmunomediadores que participarán en la "tormenta de citoquinas", en la que se producen múltiples efectos en tejidos y sistemas distantes al sitio de la quemadura.

ZONA DE HIPEREMIA: Periferia Mínimo compromiso celular Recuperación espontanea

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS

Las Respuestas que se producen en una quemadura incluyen:

Vasodilatación Aumento del Flujo Sanguíneo. Liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria. (Prostaglandinas, Cininas). Aumento en la permeabilidad y edema masivo sobre todo en los primeros 30 min. Fuga de Albúmina del interior vascular al intersticio. Lo que condiciona Hipoalbuminemia y mayor edema tisular. La integridad capilar empieza a recuperarse a las 12 hrs y se logra estabilizar hasta después de 18 a 24 hrs. No obstante continua aumentada la permeabilidad capilar hasta por 2 a 3 semanas.

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS Tejido quemado

Efecto directo del calor y por la acción de citoquinas y radicales de oxígeno

Daño a la vasculatura


Este fenómeno puede durar hasta 36 horas

Las citoquinas y el déficit de perfusión en el tejido quemado

Aparecen como responsables de un funcionamiento deficiente de la sodio-potasio-ATPasa

Disminución en el potencial transmembrana y edema intracelular

Causará un importante secuestro de sodio en el interior de las células

Disminución del Sodio Plasmático


NA+ y K+ = PRINCIPALES ELECTROLITOS

TEJIDO QUEMADO LIBERA K+

CÉLULAS EN ZONA DE ESTASIS

DISFUNCIÓN DE BOMBA NA+ -K = ENTRADA DE NA+ A LA CÉLULA 210% Y

LIBERACIÓN DE K

DISMINUCIÓN DEL SODIO PLASMÁTICO

NA+ SÉRICO Y CAUSA ALDOSTERONA (RETENCIÓN DE NA+ A NIVEL RENAL)

3ER DÍA

Resorción del edema, Na+ secuestrado pasa al torrente sanguíneo y

causa HIPERNATREMIA


Respuesta Metabólica

ACTIVIDAD EJE HIPOFISIS-SUPRARRENALES

LIBERACION DE ACTH

LIBERACION DE ADRENALINA, ALDOSTERONA, CORTISOL

ESTADO HIPERCATABOLICO

HIGADO: GLUCOGENESIS, GLUCOGENOLISIS Y GLUCONEOGENESIS

PANCREAS: INSULINA Y GLUCAGON

ELEVACION DE GLUCOSA SERICA

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA


Función Renal

DISMINUCION DE VOLUMEN CIRCULANTE

< GASTO CARDIACO

< FLUJO RENAL = OLIGURIA O ANURIA PERSISTENTE

> HORMONA ANTIDIURÉTICA

> ALDOSTERONA

RETENCIÓN DE NA+


> PERMEABILIDAD CAPILAR

LÍQUIDOS, ES Y PROT ESPACIO INTERSTICIAL

VOL. SANGUÍNEO VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA

HIPOXIA TISULAR AC. LÁCTICO AC. METABÓLICA

COLONIZACIÓN BACTERIANA SEPTICEMIA Y MUERTE

Respuesta Hemodinámica


GLUCOCORTICOIDES, GLUCAGÓN Y CATECOLAMINAS DESDOBLAMIENTO

DE PROTEÍNAS Y GRASAS GLUCONEOGÉNESIS.

GLUCOSA 3 PRIMEROS DÍAS

ALBUMINA A TRAVÉS DEL TRASUDADO = FUGA DE AGUA Y ELECTROLITOS

AL ESPACIO INTERSTICIAL

TRANSPORTE DE RADICALES LIBRES, ANTIBIÓTICOS Y AC

Respuesta Catabólica


Respuesta Catabólica

PROTEÍNAS AMINOÁCIDOS CICLO DE KREBS = ENERGÍA

GRASAS = FUENTE IMPORTANTE DE CALORÍAS

GRASAS LIPASA ACTIVADA AC. GRASOS LIBRES Y TGC

SE UNEN A LA ALBUMINA HÍGADO ACIDO ACETOACETICO

PARA PRODUCIR ACETIL COA (CICLO DE KREBS)

QUEMADURAS EXTENSAS = 600GR DE GRASA/DÍA

BALANCE NITROGENADO + = GRASA POR VARIOS DÍAS

FLUJOGRAMA DEL SHOCK Y DAÑO TISULAR POSQUEMADURA

FLUJOGRAMA SÍNDROME POSQUEMADURA

FENOMENOS EN LA QUEMADURA SUSTANCIAS IMPLICADAS

Vasodilatación Histamina, IL, Leucotrienos, Ac. Lactico,etc

Aumento de daño local FNT, TX, FAP, Radicales libres

Lisis de eritrocitos IL y radicales libres

Linfocitopenia PG E2

Catabolismo Cortisol, glucagón, catecolaminas, IL, FNP

Hiperfunción de leucocitos Leucotrienos

Reparación de tejidos Factor de crecimiento, IL, FNT

Trombosis Tromboxanos, IL, PG, FNT

Inflamación IL, PG, lipoxinas, FNT, radicales libres

Falla Orgánica múltiple FNT, TX, PG, IL, radicales libres.


Extensión de la quemadura en un área mayor del 10% (en menores de 1 años con superficies mayores a un 5% de la superficie corporal total.

Quemadura de cara, cuello, área glúteo genital y eventualmente manos en quemaduras palmo digitales intermedias o profundas.

Quemadura eléctrica de alto voltaje o de bajo voltaje.

Quemadura circular de extremidades, tórax o cuello.

Quemadura por ácidos o álcalis.

Rescate desde un espacio cerrado con ambiente invadido por humo (Sospecha de Quemadura Respiratoria).

Criterios de Hospitalización

Traumatismo mecánico importante asociado.

Enfermedad metabólica o sistémica asociada.

Sospecha de maltrato infantil.

Marginalidad o ruralidad extrema.

Caso social (analfabetismo o escasa escolaridad de los padres o personas a cargo del niño, recursos económicos escasos, etc.).

Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20 % de SC.

Pacientes de más de un 3 % de SCQ que implique un aseo curación en pabellón. (Manejo del Dolor).

Criterios de Hospitalización

Tto Ambulatorio: 1er grado y las de 2º grado < 10%

Hospital General: 2º grado 10-20% y 3er grado 5-10% Con inhalación de humos Incapacidad familiar o sospecha maltrato

Hospital Quemados: 2º grado > 20% y 3er grado >10% Eléctricas y químicas Cráneo, cara, cuello, manos, genitales, pliegues de flexión

Quemaduras en pediatria

Health & Medicine

Transcript of Quemaduras en pediatria