Hospital UniversitarioLucus Augusti (HULA)g ( )

Conflicto de intereses

Conferencias : GSK, Novartis, Pfizer, SP-MSDConsultoria : GSK, Novartis, Pfizer, SP-MSDAsistencia a reuniones científicas: GSK, Novartis, Pfizer, SP-MSD

ébolaébola

EXPERIENCIAS APRENDIDASProf. José Carlos Quintas FernándezD t t S l d Públi U i id d d S tiDepartamento Salud Pública – Universidad de Santiago

1. El origeng

Fil iFilovirus

2. El brote actual

ÉBOLAÉBOLA

• 10 de Junio de 2015 (OMS – HR)– 27.237 casos notificados– 11.158 muertes

869 trabajadores de salud infectados confirmados y reportados– 869 trabajadores de salud infectados confirmados y reportados de Guinea, Liberia y Sierra Leona desde el inicio del brote, con 507 muertes

– 16 casos en Guinea (5 de ellos de fuente desconocida de infección) y 15 en Sierra Leona (07/06/2015)

– 1 693 contactos en seguimiento en Guinea (07/06/2015)1.693 contactos en seguimiento en Guinea (07/06/2015)

3. La alarma

ÓEVALUACIÓN DE RIESGOS

VIGILANCIA DE LAVIGILANCIA DE LA SALUD

FORMACIÓN

GRIPE HUMANA H1N1nv

No transmisión alimentariaNo transmisión alimentaria

NO HAY VIREMIA. SOLO TRACTO RESPIRATORIO CON VIRUS

EL MIEDO ES MAS CONTAGIOSO QUE EL VIRUS

“L i t t l “Lo importante no es lo que ocurra sino lo que la que ocurra, sino lo que la

gente cree que puede llegar a ocurrir”

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA CRISIS

ERRORES DE LOS MEDIOS

NO EXPERTOS REALES

OPORTUNISMO

SENSACIONALISMO

ALARMISMO

NO MALA NOTICIA NO NOTICIANO MALA NOTICIA. NO NOTICIA

LA CIENCIA ES UN MUNDO DE CONOCIMIENTO NO DE SUCESOS

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA CRISIS

FALLOS DE LOS POLITICOSFALLOS DE LOS POLITICOS:

FALTA DE COORDINACIÓNFALTA DE COORDINACIÓN

NO TIENEN UNA ESTRUCTURA INFORMATIVA

NO INFORMAN DE LOS HECHOS LOS INTERPRETANNO INFORMAN DE LOS HECHOS, LOS INTERPRETAN

INFORMACIÓN PRECIPITADA

INFORMACIÓN TARDIAINFORMACIÓN TARDIA

“ entre la Alerta y el Pá i h LÍPánico hay una LÍnea

muy estrecha, tenemos y ,que tomar medidas proporcionales a laproporcionales a la

situación “

Ley Orgánica 3/1986 de 14 de abril de medidas especiales en materia deespeciales en materia de Salud Pública

Má l i l ESPERANZAMás vale equivocarse en la ESPERANZAque acertar en la DESESPERACIÓN

Los DesorientadosAmin MaaloufAmin Maalouf

ÉBOLAÉBOLA

• Un protocolo no es una varita mágica, y más ante una situación insólita.

• Oportunistas, opositores, pedir responsabilidades: ¿? Estábamos preparados formados y equipados para contener el virus– Estábamos preparados, formados y equipados para contener el virus

– Es sensato escarbar en el proceso decisorios, las alternativas, el plan B propuesto por el ejército, la repatriación o no de afectados, la oportunidad de las cuarentenas, la grieta epidémica por la que se coló el virus a lade las cuarentenas, la grieta epidémica por la que se coló el virus a la auxiliar de enfermería

– No se pierde demasiado el tiempo en discusiones estériles y enfrentamientos demagógicos

– Por qué nos enredamos en buscar chivos expiatorios cuando habría que apreneer lecciones y ajustar protocolos ante una amenaza, provocada por un virus y no por otro enemigo

• es

ÉBOLAÉBOLA

L i i d l éb l E ñ ( t d t diáti• La crisis del ébola en España (extremadamente mediática, con un debate más político que clínico-preventivo ), se ha saldado con:– Dos fallecidos, tras sendas repatriaciones, p– Un contagio, seguido de curación– Poniendo muy poco en valor el trabajo de los profesionales

it isanitarios

4. La enfermedad

Cadena epidemiológicap gMurciélagos de la -Apareamiento

(Seropositividad > adultos y

- Vuelos migratorios- Migraciones

t i lfruta- Frutas

Estación lluviosaBosques húmedos

preñadas) estacionales- Sanos- Eliminan virus por

heces 3 sem.

- PolainasBosques húmedos tropicales

GorilasChimpancésOt i i

- ApareamientoCaza

Otros simiosAntílope del bosque

Puercoespin - CazaPuercoespin

RESERVORIO

Cadena de transmisión humanaCadena de transmisión humana

PersonaEnfermo con clínicaReservorios ---------

PersonaPersona

Contacto“Bush meat”S i d d til

• Fluidos corporales (sangre, saliva, heces, orina, vómitos,…, cadáveres)

clínicaCONTACTO

Savia de datilera • Fómites (aguja, superficies?)• Nosocomial• Sexual

“bush meat”

F. Susceptibilidad•Edad: 15-44 años

Aerosoles

(60.8%) vs 44% en población•Personal Sanitario

Laboratorio

•Familiares•Amigos•Funerarias•Cazadores

Desinfección virus ébola• Agentes físicos:

calor (60°C /60 min o 72 80°C /30 min ); o sumergiendo– calor (60°C /60 min., o 72-80°C /30 min.); o sumergiendo el material en agua hirviendo durante 5 minutos: autoclave a 121°C /30 min.,i i ió– incineración

– luz del sol– luz ultravioletau u a o e a– rayos gamma

• Agentes químicos:• Agentes químicos:– Blanqueadores, detergentes, solventes, alcoholes,

amoniaco, aldehídos, halógenos, ácido peracético, ó id t f óli ó id iperóxidos, compuestos fenólicos, peróxidos y. amonios

cuaternarios.

Supervivencia en el ambienteSupervivencia en el ambiente• Hay limitada evidencia de transmisión del EV a través del ambiente o

fómites contaminados durante la atención del paciente (barandas de lasfómites contaminados durante la atención del paciente (barandas de las camas, manijas de puertas, ropa de cama,…)

– El virus ébola no se ha encontrado en las superficies del entorno del paciente en ausencia de sangre visible.

• Sobreviven semanas en la sangre y en superficies contaminadas a bajas temperaturas (4 °C).

– En un estudio, a temperatura ambiente, no pudo recuperarse el virus ébola de superficies de plástico metal o vidrio contaminadas experimentalmentesuperficies de plástico, metal o vidrio contaminadas experimentalmente.

– En otro estudio, el virus ébola secado sobre vidrio, caucho de silicona polimérico, o aluminio pintado, es capaz de sobrevivir en la oscuridad durante varias horas en condiciones ambientales (entre 20 y 25 ºC y 30-40% de HR). La cantidad de virus se reduce al 37 % después de 15 4 horas pero es menoscantidad de virus se reduce al 37 % después de 15,4 horas, pero es menos estable que otros virus hemorrágicos (Lassa).

– El virus ébola Zaire, se secó en medio de cultivo tisular sobre vidrio y se almacenó a 4 °C, sobreviviendo durante más de 50 días.

E l d i l i l i d i ió fó i d• En una sala de aislamiento, el riesgo de transmisión por fómites, cuando se siguen los protocolos de control recomendados es bajo.

– Protocolos de control de infecciones incluyen la descontaminación de suelos con un 0,5% de lejía al día y la descontaminación de superficies visiblemente j y pcontaminados con 0,05% de lejía según sea necesario.

Riesgo de transmisiónRiesgo de 

t iTipo de contacto

g

contagioBajo ‐ Contacto casual  con un paciente ambulatorio febril

‐ Compartir sala de estar, transporte publico, recepcionista,…

‐ Contacto cara a cara sin protección (<1m) sin EPIs, con un caso probable o confirmado que esté tosiendo, vomitando, sangrando o con diarrea. Contacto sexual sin protección con paciente hasta 3 meses tras la 

ió

Alto

recuperación.‐ Contacto directo con material contaminado con 

fluidos corporales de un caso probable o confirmadoExposición percutánea (agujas) o mucosa (fluidosAlto ‐ Exposición percutánea (agujas) o mucosa (fluidos corporales, tejidos o especímenes de laboratorio) de un caso probable o confirmado.

‐ Participación en ritos funerarios con exposición directaParticipación en ritos funerarios con exposición directa al cadáver, sin equipos de protección

‐ Contacto directo con bus meat, o murciélagos, antílopes, puercoespines, primates de áreas afectadas

Tratamiento de sosténTratamiento de sostén

• Mantener el equilibrio hidroelectrolítico

• Mantener la oxigenación y presión sanguíneasanguínea

• Tratar las complicaciones infecciosasTratar las complicaciones infecciosas

Otras terapiasOtras terapias• Anticuerpos:p

– Suero de convaleciente– Zmapp (planticuerpos)

• Antivirales:– Favipiravir: antiviral homologado para la gripe de

T Ch i l (fili l d l F jifil ) I hib lToyama Chemical (filial del grupo Fujifilm). Inhibe la reproducción del virus en las células y fue probado con éxito en roedores infectados con ébola.

– TKM (Tekmira): Nanoparticulas lipídicas que actúan sobre el ARNm reduciendo la replicación viral.AVI 7537 (Sarepta Therapeutics) ha mostrado– AVI-7537 (Sarepta Therapeutics) ha mostrado efectividad en primates no humanos frente al v. ébola Zaire. Actúa frente al gen VP24.

5 Medidas de control5. Medidas de control1 Diagnóstico precoz1. Diagnóstico precoz

1. Aislamiento de pacientes

- Control de la infección en la atención a pacientes

1. Identificación y seguimiento de contactos

1. Entierros segurosg

EPIs trabajador: Kit básicoEPIs trabajador: Kit básico

EPIs para asistencia directa a pacientesEPIs para asistencia directa a pacientes

D bl d i i bl ( UNE EN• Doble par de guantes resistentes e impermeables (norma UNE EN 374-2:2004)

• Mono con capucha impermeable antisalpicaduras mínimo clase B• Mono con capucha impermeable antisalpicaduras mínimo clase B (norma UNE EN 14126:2004)

• Calzas altas y calzas bajas impermeablesy j p

• Bata impermeable

• Gorro interiorGorro interior

• Protección respiratoria: máscara FPP3 de protección frente a riesgos biológicos (norma UNE EN 166:2002)g g ( )

• Lentes de seguridad frente a salpicaduras (norma UNE EN 166:2002)

EPIs trabajador: Kit asistencia sanitaria

GORRO INTERIOR

CALZAS BAJAS IMPERMEABLES

GUANTES DEEXPLORACIÓN

MONO IMPERMEABLE CALZAS ALTASIMPERMEABLES

BATA IMPERMEABLE

LUVA DE EXPLORACIÓNEXTERIOR

LENTES DESEGURIDADE

MÁSCARARESPIRATORIA

ColofónColofón

El mundo al revés

Reducción pasajeros:Liberia 51%-Liberia 51%

-Guinea 66%-Sierra Leona 85%

Pasajeros Infectados/mes

2,8 1 a EuropapCooperantes

- Ignorancia científicaIgnorancia científica- Reacción paranoica a la repatriación

de los cooperantes enfermosde los cooperantes enfermos

Amplificación de estas reacciones por Temor y rechazoreacciones por-Políticos-medios de comunicación

Temor y rechazo de toda clase de personas

Riesgo real/riesgo percibidoLa adopción de medidas de protección innecesarias y exageradas, no justificadas o que contradicen la evidencia científica, alimentan la espiral del miedo.

Histeria en el SIDAHisteria en el SIDA

• Varios políticos pidieron: Cuarentena de quien de positivo para el VIH

• El comentarista William F. Buckley escribió unartículo de opinión en New York Times diciendo:artículo de opinión en New York Times diciendo:"toda persona detectada con SIDA debe ser tatuado“tatuado .

• Hubo una iniciativa electoral cuarentena-SIDA en California

• Uso del derecho penal (personas que puedan haber expuesto a sus parejas u otras personas)

NUESTRA EXPERIENCIANUESTRA EXPERIENCIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO LUCUS AUGUSTI (HULA)

Las unidades de aislamiento (UA4) como elemento de Las unidades de aislamiento (UA4) como elemento de protección frente a los riesgos generados por agentes biológicos del grupo 4 (Real Decreto 664/1997)› VIRUS: Arenaviridae: virus Junin, virus Lassa, virus Machupo Nairovirus: virus de la fiebre hemorrágica de Nairovirus: virus de la fiebre hemorrágica de

Crimea/Congo Filoviridae: virus ébola, virus de Marburg Poxviridae: Variola (major & minor) virus V, “Whitepox”

virus (variola virus) V

ORDEN PARA PONER EL TRAJE1ºCOLOCAR LAS CALZASENCINTA

2ºCOLOCAR PIJAMA E

3ºCOLOCAR 2ºLAS ENCINTA

R

7º8ºCOLOCAR

9ºCOLOCAR ELSEGUNDO

E HIGIENE DE MANOS

CALZAS O LAS BOTASENCINTAR

4ººCOLOCAR EL PRIMER

6ºCOLOCAR LA

7ºCOLOCAR LAS GAFAS

COLOCAR LA BATA IMPERMEABLE

SEGUNDO PAR DE GUANTES LARGOS(PONER POR ENCIMA DEL

5ºYELM

AR

EL PRIMER PAR DE GUANTES CORTOS FIJAR CON CITA

LA MASCARILLAFFP2

ENCIMA DEL PUÑO DE LA BATA) ENCINTARSALA DE ESPERA O

LUGAR DETERMINADO

O

1º RETIRARCITA ADHESIVA

LOS EQUIPOS, INSTRUMENTAL, ETC, UTILIZADOS POR EL PACIENTE SEDESECHARÁN EN UN CUBO AZUL DE CITOSTÁTICOS (ETIQUETADO CON

LUGAR DETERMINADO SOLO ACOMPAÑANTES

1 RETIRAR BATA IMPERMEABLE Y 2º PAR DE G S (S

4ºº

DESECHARÁN EN UN CUBO AZUL DE CITOSTÁTICOS (ETIQUETADO CONLA ETIQUETA DE CITOSTÁTICOS) PARA SU POSTERIOR INCINERACIÓN.EXCEPTO LAS BOTAS QUE SE DEJARÁN EN EL BOX DENTRO DE LABOLSA

GUANTES (SIN DESCINTAR) Y 2º PAR DE CALZAS SI SE

2º QUITAR

DESCINTAR Y RETIRAR GUANTES HIGINE

3ºSACAR YELMO JUNTO

CALZAS SI SE USAN.PONER NUEVO PAR DE GUANTES 1ª

CALZASMANOS CON SOLUCIÓN HIDROALCOHO-LICA

JUNTO CON GAFAS Y MASCARILLA

GUANTES

PREGUNTAR: si en los 21 días previos al inicio de los síntomas viajó a un de los países en riesgo o tuvo contacto con un caso posible

• Procedencia del paciente: ver MAPA

• Procedencia del paciente: ver MAPA

• Procedencia del paciente: ver MAPA

• Procedencia del paciente: ver MAPA

• Procedencia del paciente: ver MAPA

• Procedencia del paciente: ver MAPA

Paciente al

BOX 2

a un de los países en riesgo o tuvo contacto con un caso posible.• Y si presenta fiebre• Y si presenta fiebre• Y si presenta fiebre• Y si presenta fiebre• Y si presenta fiebre• Y si presenta fiebre

ANAMNE

Fiebre (subjetiva  CEFALEA, DOLOR MUSCULAR, CANSANCIO, DEBILIDAD, PERDIDA DE APETITO, VOMITOS, 

ANAMNESIS

Estuvo en un área de riesgo: GUINEA CONACKY, SIERRA LEONA, LIBERIA Y CIUDAD DE BAMAKO (MALI)

u objetiva) y uno de los siguientes síntomas:

, , , , , ,DIARREA, DOLOR ABDOMINAL, O HEMORRAGICA

Y en los 21 días anteriores al  ( )inicio de los síntomas: O tuvo contacto con un caso confirmado de EBOLA

Mascarilla Qx, guantes al paciente + Aislamiento

ADMISIONPREGUNTAR: si en los 21 días 

previos al inicio de los síntomas PSG*• Procedencia del paciente: 

ver MAPA• Y si presenta fiebre

viajó a un de los países en riesgo o tuvo contacto con un caso posible.ANAMNE

SISFiebre (subjetiva u objetiva) y uno de los siguientes síntomas

CEFALEA, DOLOR MUSCULAR, CANSANCIO, DEBILIDAD, PERDIDA DE APETITO, VOMITOS, DIARREA, DOLOR ABDOMINAL, O HEMORRAGICA

síntomas:

Y en los 21 días anteriores al inicio de los síntomas:

Estuvo en un área de riesgo: GUINEA CONACKY, SIERRA LEONA, LIBERIA Y CIUDAD DE BAMAKO (MALI)O tuvo contacto con un caso confirmado de EBOLA

Mascarilla Qx, guantes al paciente + AislamientoMascarilla Qx, guantes al

paciente + Aislamiento

Posibilidad de que el virus se convierta en endémico en algunos países de África occidental, al igual que la malaria o la fiebre de Lassa

Altas tasas de mortalidad del Ébola dificultan su fácil Altas tasas de mortalidad del Ébola dificultan su fácil propagación › Peter Piot: “los humanos no somos buenos vehículos para

un virus que nos mata en una semana”

Adaptarse a las culturas de estos países Adaptarse a las culturas de estos países

Hospitales de campaña, permanezcan a modo de p p pcortafuegos y torres de vigilancia, con pruebas accesibles de diagnóstico y ensayos con fármacos y vacunas,…

El Ébola y los animales no caminan por senderos distintos, sino de la mano. Se han documentado casos de infección asociados a la manipulación de chimpancés, gorilas, murciélagos frugívoros, monos, antílopes y puercoespines infectados que se habían encontrado muertos o enfermos qen la selva.

L t i ió d t t di t ( La transmisión de persona a persona, por contacto directo (a través de las membranas mucosas o de soluciones de continuidad de la piel) con órganos, sangre, secreciones, u otros líquidos corporales de personas infectadas o por contacto indirecto con materiales contaminados con dichos líquidos (semen hasta siete semanas después de la q ( precuperación clínica)

Las ceremonias de inhumación que conllevan incluso entrar en contacto físico con el cuerpo La atención etnográfica a en contacto físico con el cuerpo. La atención etnográfica a la organización de entierros y las dinámicas sociales del duelo tienen una enorme relevancia epidemiológica: el registro detallado de los asistentes fueron un instrumento registro detallado de los asistentes fueron un instrumento crítico a la hora de rastrear los contactos interpersonales

El ébola es un virus “emergente”:› Conocido desde hace décadas se ha expandido a una

zona fuera de su rango geográfico establecido› En este brote el virus se está transmitiendo más › En este brote el virus se está transmitiendo más

intensamente y de forma más prolongada

Factores que han provocado esta emergencia:L f ilid d d l i t it i d l í › La fragilidad de los sistemas sanitarios de los países afectados

› Mejora de las carreterasj› Cambio climático y la deforestación

Poner el beneficio económico por encima de cualquier otra consideración tiene efectos perversos como el brote de ébola

Paliar los efectos de plagas como el ébola no es una tió i l t ó i tió éti d cuestión simplemente económica, es una cuestión ética y de

humanidad y nos concierne a todos

Lecciones› 1. Comité especial (y permanente) para la gestión del

virus2 M j d l t l› 2. Mejora del protocolo

› 3. Formación› 4 El país dispone de 25 centros diagnósticos y ocho› 4. El país dispone de 25 centros diagnósticos y ocho

unidades de aislamiento en proyecto. Estas ochoinstalaciones de máximo aislamiento en sendos hospitalespara aislar a los enfermos de ébola (o de otraspara aislar a los enfermos de ébola (o de otrasenfermedades infecciosas de alto riesgo de contagio)que se construyen en este momento en España,di d á d i t d t l i il i li idispondrán de sistemas de control, vigilancia y limpiezaque los aproximan a los que se utilizan en las salas B4 o dealta bioseguridad de los mejores laboratorios del mundopreparados, para esta clase de amenazas (y de las que elpaís carece)

Lecciones Lecciones› 5. “Supercomisión” de asignación hospitalaria› 6. La planta 22 del Gómez Ulla› 7. Inscrita como enfermedad de declaración obligatoria› 8. Cascos blancos españoles para brotes internacionales

9 í d i i ió› 9. Nuevas vías de investigación› 10. España puede curar el ébola

T M t (R d K h Di t d Tres Metas (Rueder Krech, Director de sistemas de salud de la OMS)› 1. Llegar a “cero” casos› 2. Reabrir los centros de salud› 3 A medio plazo fortalecer los sistemas sanitarios para › 3. A medio plazo, fortalecer los sistemas sanitarios para

que puedan afrontar futuras emergencias

… todos los hombres que no pudiendo ser santosy negándose a aceptar las plagas, noobstante se esfuerzan en ser médicos.

Albert Camus. La Peste.