Fases Preoperatorios:Comienza con la decisión de efectuar la intervención quirúrgica. Termina con el paciente en el quirófano.En este proceso se efectúan todas las preparaciones, tanto administrativas, como clínicas del paciente sometido a una cirugía. El manejo del cuidado del paciente se planifica con base en la historia médica del paciente realizándose una valoración integral para planificar y dar comienzo a las intervenciones.

Fase Trans-operatoria:Comienza cuando se recibe al paciente en el quirófano, y termina cuando se pasa al paciente a la sala de recuperación. Durante este periodo es donde se realiza la anestesia y la cirugía propiamente tal.

Fase Post-operatoria:Comienza con las trasferencias del operado a la sala de recuperación y termina con la valoración seriada en la clínica o en el hogar.Esta etapa puede ser variable y su tiempo esta relacionado con la complejidad de la cirugía propiamente tal.

En una cirugía podemos encontrar las siguientes complicaciones:

1. Las de la herida operatoria 2. Las respiratorias 3. Las gastrointestinales 4. Las cardiovasculares 5. Las de eliminación

Hemorragias: son unas de las complicaciones más habituales, pudiendo encontrar una hemorragia primaria que son las que se presentan en el momento de la cirugía y por lo tanto son resueltas por el cirujano. Las hemorragias intermedias que se presentan durante la primera hora después de la cirugía y las hemorragias secundarias que se presentan poco después de la cirugía.

El shock: es un síndrome que se caracteriza por una hipoperfucionde los tejidos corporales. Cualquier condición que evite que las células reciban un adecuado suministro de sangre puede interferir con su metabolismo y desencadenar un estado de shock.

Hematomas: Son producto del sangramiento oculto relacionado con la cirugía. En algunas cirugías el médico prevee la existencia de estos hematomas dejando en el lugar algún tipo de drenaje que permita evacuar dicho hematoma. Es importante valorar la presencia de estos hematomas ya que indirectamente señalan la presencia de algún tipo de hemorragia oculta..

Deshisencia y eviseración: La deshisencia de una herida consiste en la separación parcial o completa de los bordes de la herida, se presenta con mayor frecuencia durante los tres primeros días del post-operatorio y por lo general es el resultado de una sutura quirúrgica inadecuada. Durante los diez días siguientes la deshisencia se relaciona a complicaciones operatorias comoel exceso de tos o vómitos, distensión abdominal, deshidratación o infecciones. La eviseración consiste en la producción de las viseras abdominales a través de la incisión y sobre la pared abdominal.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Atelectasia: Se produce cuando las

secreciones bronquiales obstruyen los bronquios por completo, y los alvéolos distales se colapsan, esto produce una expansión incompleta del pulmón generando una hipoventilación. Estas complicaciones se evitan con los ejercicios respiratorios que se le deben enseñar al paciente en la etapa pre-operatoria.

Aspiración pulmonar (neunomia aspirativa): Es la inflamación e infección del parenquima pulmonar debido al material gástrico en las vías respiratorias. Esta complicación se puede deber a un pre-operatorio mal realizado en lo referente al ayuno previo. Es común en cirugías de urgencia en donde el paciente no fue debidamente preparado.

Bronconeumonía y neumonía:Embolia pulmonar: Debido al reposo prolongado se produce un éxtasis venoso, que genera agregación plaquetaria formando coágulos. En la embolia pulmonar este embolo (cuerpo extraño), que puede ser un coagulo sanguíneo, aire o grasa, se separa de su sitio original y es transportado por el torrente sanguíneo para impactarse en la arteria pulmonar obstruyéndola por completo

TRANSTORNOS GASTROINTESTINALES

ILEO PARALITICO: se relaciona con las cirugías donde son manipuladas las ASAS intestinales ; se relaciona con el reposo prolongado donde se encuentra una disminución de los movimientos peristalticos.Esta disminución genera trastornos gastrointestinales que se manifiesta con dolor abdominal , inapetencia y ausencia de deposiciones

Nauseas y vómitos: Esta asociados a efectos secundarios del anestésicos y distensión abdominal. Se debe tener presente que estas alteraciones pueden generar una neumonía aspirativa. En caso de presentarse debe colocarse a paciente de costado semi sentado para facilitar la expulsión del contenidogástrico al exterior.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARESTrombosis venosa profunda (T.V.P): La trombosis como su nombre lo indica es la impactacion de un trombo en las venas profundas generalmente de las extremidades inferiores.

RETENCION URINARIA

Lo normal que un paciente bien hidratado evacue su orina dentro de Las seis a ocho horas siguientes de la cirugía. Si bien durante el primer día de La cirugía suelen administrarse entre doscientos a trescientos ml. En soluciones endovenosas la primera micción puede ser solo de doscientos ml. La retención urinaria es decir la incapacidad de evacuar la vejiga puede presentarse durante el post-operatorio primario

TIPOS DE CIRUGIAS:

Clasificación: Se pueden clasificar en localización, extensión o propósito

Localización:Pueden ser externas o internasLas cirugías externas abarcan la piel y los tejidos subyacentes, por ejemplo: las cirugías plásticasLas cirugías internas implican penetración al organismo. Las cirugías internas presentan cicatrices que pueden no ser visibles y pueden crear complicaciones.Las cirugías también se pueden clasificar en la localización, de acuerdo al sistema o parte que se ve afectado, por ejemplo: cirugías cardiovasculares, cirugías toráxicos. Cirugías neurológicas, etc

EXTENSION

CIRUGIA MENOR: Es aquella simple y no presenta ningún riesgo para la vida. Se puede realizar en una clínica, en un pabellón de cirugías menor, como también en el hospital. Se utiliza anestesia local, aunque en algunos casos puede usarse anestesia general.

Cirugía mayor: Es la que se lleva acabo normalmente bajo anestesia, en una sala hospitalaria. Este tipo de cirugía es mucho mas seria y puede implicar un riesgo para la vida.

Propósito:

Estas cirugías pueden ser diagnosticadas y sirven para determinar la causa de algunos síntomas, por ejemplo: la obtención de biopsias o las laparotomías exploratorias.

Cirugía Curativa: Su propósito es retirar la parte afectada, ejemplo una apendicetomía.

Cirugía Reparadora: Se utiliza para fortalecer las áreas debilitadas, corregir las deformaciones, unir nuevamente un área separada, por ejemplo: reemplazo válvula mitral, osteocintesis.

Cirugías Paliativas: Se utiliza para calmar los síntomas sin curar la enfermedad, por ejemplo una gastrostomía.

Cirugía Cosmética: El propósito es mejorar la apariencia, por ejemplo: la rinoplastia

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

La mayoría de los procedimientos quirúrgicos reciben nombres que describen el sitio de la cirugía y el tipo de cirugía que se efectúa.

Cirugía según la urgencia: Cirugías inmediatas es aquella que es impostergable, generalmente se utiliza para salvar la vida de algún paciente (grandes hemorragias)

Cirugías mediatas: Son las que se realizan entre las 24-30 horas por ejemplo: loscálculos a la vesícula, los quistes, etc

Cirugías necesarias: Son aquellas que van a ayudar a mejorar la calidad de vida de unpaciente y si no se realizan pueden poner en riesgo la vida de este. Seplanifican para realizarse en las semanas o meses siguientes.

Cirugías electivas: Son aquellas que pueden hacerse o no y la omisión no tieneconsecuencias graves.

Cirugías opcionales: Son aquellas que tienen una preferencia personal.

PREPARCION PRE-OPERATORIA

La preparación pre-operatoria comprende los siguientes aspectos

Aspectos administrativos

Exámenes pre-operatorios Preparación

pre-operatoria inmediata

La valoración de enfermería

La educación pre-operatoria

Dentro de los aspectos administrativos debemos considerar los siguientes:

1. Ingreso médico: En este se detalla el diagnóstico, el tipo de cirugía, la preparación y los medicamentos o indicaciones pre-operatorias.

2. Documentación de recaudación:

3. Consentimiento informado: Es un permiso escrito para realizar cualquier operación, procedimientos o diagnósticos complejos. El consentimiento informado debe contener.

a) La naturaleza del procedimiento que va a ejecutarse. b) Las opciones disponibles. c) Los riesgos asociados a cada opción.

PREPARACIÓN PRE-OPERATORIA

Dieta:A excepción de las cirugías intestinales, los pacientes deben sersometidos a una dieta baja en residuos o líquidos, se permite una dietacorriente el día anterior. Cuando se programa una operación por la mañana no se permite nada vía oral después de la media noche. En ancianos hay que pedirle que engrieran todo el liquido que sea posible antes de la operación.El ayuno debe ser de 8 – 10 horas antes de la operación. La presencia de líquidos y alimentos en el estómago aumenta la posibilidad de que el paciente aspire el contenido gástrico en caso que vomite mientras se encuentre anestesiado.

Preparación del intestino

La prescripción de enemas durante la fase pre-operatoria se hace solo en el caso de cirugía del tracto gastrointestinal o de las áreas pélvicas. La noche anterior de la operación se aplica un enema de limpieza procedimiento que puede repetirse si no es eficaz.

Con esto se pretende:a) Evitar la defecación involuntaria durante la anestesiab) Evitar heridas del colonc) Tener una mejor visualización del área quirúrgicad) Evitar, la presencia post-operación de estreñimiento o impactación fecal

Preparación de la piel:

El objetivo es liberar la zona operatoria de todos los posibles. En muchos casos basta con la utilización de una ducha con jabón germicida. No debe utilizarse jabón, alcohol o soluciones a base de alcohol.También es necesario retirar todo el vello del área quirúrgica, ya que diversos pueden albergarse en ella, el método usual consiste en cortar el vello justo antes de la cirugía. Se prefiere que la piel en el sitio operatorio y alrededor no se rasure por el miedo a lesionar la piel por el rasurado,

Exámenes pre operatorios Según sea la cirugía que se practica, los exámenes pre-operatorios varían pero podemos destacar algunos exámenes de rutina que son:

Exámenes de sangre: Hemograma, VHS, el Bun, la creatinina , los electrolitos, las pruebas de coagulación (recuento de plaquetas, TTPK, TTPA) glicemia.Exámenes de orina: Sedimento de orina creatinuria.Exámenes radiológicos: Radiografía de tórax ante de lo posterior y lateral y otras radiografías específicas, e imaginologías específicas de acuerdoal tipo de cirugías, por ejemplos: tomografía axial computarizada, resonancia magnética Otros exámenes específicos: Gases arteriales, espirometrías, etc.

VALORACION DE ENFERMERÍA PRE-OPERATORIA.

Es necesario recabar información durante el período pre-operatorio, antecedentes del paciente que sean susceptibles de utilizar en nuestra atención tanto en el intra como post-operatorio

Datos Subjetivos Datos objetivos

Conocimientos y experiencias previas, comprensión de la cirugíapropuesta.

Preparación para la cirugía desde el aspecto psicológicoEvolución del estado fisiológico: medicamentos que puede interferircon la anestesia, alergias.

Dificultades de audición, visión y comunicación

Evaluación nutricionalParámetros de eliminación (problemas de estreñimiento, problemas de la micción)Usos de elementos protésicos (prótesis dental)

Patrones de lenguaje, por ejemplo: palabras repetitivasEvasión de los temas relacionados con la cirugía (ansiedad)Grado de interacción con los demás ComportamientoEstatura y peso

Signos vitalesExamen segmentario destacando lo más alterado Toda esta valoración se evacua en la hoja de ingreso de enfermería, la cual para una ayuda clínica habitualmente presenta un formato preestablecido.

INGRESO DE ENFERMERIA

En esta hoja deben consignar los siguientes datos:

Fecha: Corresponde a la fecha de ingreso a nuestro serviciohospitalarioHora: Corresponde al horario en el cual se ingresa y se hace unavaloración superficial del estado en que llega el pacienteN° de ficha: O cualquier otro dato que permita una mejoridentificación del paciente

Identificación del paciente:Nombre, edad, fecha de nacimiento, domicilio, numero telefónico, familiar de contacto, previsión, actividad u oficio y motivo de ingreso, en este se señala el diagnóstico médico por el cual es hospitalizado

Antecedentes mórbidos HTA, DM, ECV, epilepsia, TBC, en el caso de las mujeres si estas seencuentran o no embarazadas o exista la posibilidad que lo este. Se debe interpretar o se debe imaginar la formula obstétrica

Prótesis: Usos de prótesis dentales, de extremidades y en aquellos pacientes con enfermedades cardiovasculares, el uso de marcapaso

Alergias: A medicamentos, alimentos, materiales específicos, por ejemplo: látex o cintasadhesivas, etc.

Drogas o medicamentos de uso habitual

En ellos se debe describir el tipo de fármaco que toma, la cantidad o dosis y el horario.

Antecedentes quirúrgicos Se detallan si han sido sometidos a una cirugía anterior, señalando la causa, la fecha y complicaciones que pudo haber presentado en dicho evento.Debe considerar también las hospitalizaciones relacionados con accidentes

Anamnesis actual: Corresponde a una descripción de los eventos que han generado suhospitalización, considerando los síntomas y signos presentados, tratamientos recibidos y resultados obtenidos

Examen físico Es una evaluación céfalo caudal del paciente.

EDUCACION PRE-OPERATORIA

Ejercicios de respiraciones:Algunas personas tienen el alto riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares post-operatorias como son las y las neumonías, es necesario que estas personas realicen ejercicio de respiración profunda durante el periodo post-operatorio inicial. El objetivo de los ejercicios de respiraron es mostrar la forma de mejorar la ventilación pulmonar y la oxigenación después de la cirugía.

PRE-OPERATORIO INMEDIATO.

1. Colocar la ropa o bata de pabellón según las normas del servicio2. Si tiene el cabello largo hacer trenza, se le quita cualquier sujetador que tenga y se cubre con un gorro desechable3. Extraer prótesis dental, placas, chicles u otros materiales4. Retirar joyas, pinturas de uñas y maquillaje facial5. Hacer orina al paciente, si este tiene sonda se vacía la bolsa recolectora y se registra lo extraído6. Los pacientes que van con medicación pre-anestésica deben llevar camas con barandas

Traslado al quirófano:1. El individuo es llevado en su camilla o cama a

pabellón. Eventualmente puede usarse una silla de ruedas.

2. Debe cuidarse la privacidad del paciente y con un adecuado aislamiento térmico.

3. Entregar al paciente al personal de pabellón y colaborar con el traslado a la camilla del pabellón.

En algunos casos como en los partos y cesareas se debe considerar la identificación con un brazalete de la madre.

INTERVENCION INTRAOPERATORIA

Diseño de la sala de cirugía: La sala de cirugía debe comprender un diseño que pueda favorecer los tráficos adecuados en control de infecciones, la seguridad, etc.

Control de tráfico:

Se pueden distinguir tres zonas:1. Zona no restringida: En ellas no se requiere vestuario especial. Enestas áreas está una sala de espera, la secretaría, vestidores, área depaciente.2. Zona semi-restringidas: Se requiere ropa estéril o ropa de pabellón ygorro. Estas áreas comprenden almacenamiento, área de trabajo para elprocesamiento de material y os corredores hacia la zona restringida3. Zona restringida: Corresponde ropa de pabellón, gorro y mascarilla.Estas áreas la comprenden la sala de operación o quirófano.

SEGURIDAD Y PROTECCION DEL PACIENTE

Ingreso del paciente a la sala de cirugía:El proceso para admitir un paciente en la sala de cirugía se define según as políticas de cada institución. En algunas circunstancias los pacientes son admitidos en una sala de espera.

Sala de espera: Es un área separada dentro del área quirúrgica donde

permanece a la espera que el pabellón este listo. Anestesia: La anestesia es un estado que comprende una,

relajación muscular y pérdida de reflejos. Los anestésicos se clasifican en dos clases: 1. Aquellos que suspende la sensación de todo el

cuerpo, denominado anestesia general. 2. Aquellos que suspende alguna zona localizada

denominados anestésicos locales, regionales o raquídeas.

Agentes anestésico:

Tenemos agentes inhalatorios como el oxido nitroso N2O que seutiliza generalmente para la inducción de la anestesia general.Halotano que al igual que el anterior se utiliza para la inducción de la cirugía.Anestésicos intravenosos como el Dormonil y el Diazepan.La subsinilcolina y anestésicos locales como la Bupicaina que seutiliza en la anestesia epidural, espinal o local.La Lidocaina también es utilizable en anestesia epidural e infiltración local.

TIPOS DE ANESTESIA

Anestesia general:En la anestesia general se produce una depresión del sistema nervioso central mediante la inhalación de drogas u agentes inhalatorios. En una anestesia general se debe monitorear permanentemente los signos vitales (ritmo cardiaco, presión sanguínea, ritmo respiratorio,temperatura, presión parcial de oxigeno, la permeabilidad de la vía aérea y la concentración de oxigeno.

FASES DE LA ANESTESIA GENERAL

La inducción: Donde se administran agentes inhalatorios ointravenosos o la combinación de ambos. En esta etapa es donde se realiza laentubación endotraqueal

Fase de mantenimiento Durante esta etapa el anestesista mantieneun estatus adecuado de analgesia e inconciencia monitoreando permanentemente los signos vitales.

Periodo de salida Es la etapa en la que el anestesiólogo empieza a disminuir el agente anestésico y el paciente empieza paulatinamente arecuperar la conciencia.

Anestesia local:

La anestesia local produce una perdida temporal de las sensaciones en una porción concreta del organismo debido a la acción de los anestésicos locales. Estos anestésicos evitan de manera temporal la generación y conducción de impulsos nerviosos y pueden no afectar las funciones motrices

TIPOS DE ANESTESICOS LOCALES :

BUPICAINA LIDOCAINA

Anestesia espinal: Se administra normalmente para procedimientos quirúrgicos pordebajo del abdomen. Esta anestesia es infiltrada en el líquido céfalo raquídeo del canal medular a través de los espacio subaracnoideos, Tras inyectar el anestésico casi inmediatamente sobreviene un efecto anestésico.

Anestesia epidural: Se logra inyectando un analgésico en el espacio que rodea la duramadre en la columna espinal. Este tipo de anestesia se utiliza enprocedimientos abdominales y ortopédicos. Una ventaja de la anestesia epidural sobre la espinal es la ausencia de cefalea post-operatoria.

ETAPA POST-OPERATORIA

Etapa de recuperación de anestesia: El periodo post-anestésico inmediato es critico y

es necesario observar con cuidado al paciente brindándolo el apoyo físico y psicológico necesario hasta cuando los efectos más importantes de la anestesia hallan desaparecido

CRITERIOS PARA DAR DE ALTA AL PACIENTE DE LA UNIDAD DE RECUPERACION DE ANESTESIA

1. Signos vitales estables en especial la función respiratorio y circulatoria

2. Paciente consiente, lucido y orientado y que sea capaz de pedir ayuda en caso necesario

3. Que las eventuales complicaciones quirúrgicas se encuentren bajo control

4. Tras la anestesia local el paciente debe recuperar la movilidad y la sensibilidad de las áreas sometidas a anestesia

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS OPERATORIAS:

La magnitud del riesgo de infección de herida operatoria está estrechamente relacionado al tipo de intervención quirúrgica, por lo cual se han clasificado en cuatro grandes tipos de acuerdo al nivel de contaminación durante el acto quirúrgico.

LIMPIA: Son el 75% de todas las heridas que se realizan

en cirugías de tipo electivo, sin tendencia a infectarse, por lo que se utiliza el cierre primario para su reparación, manteniendo la técnica aséptica y sin invadir la cavidad orofaringea o los tractos respiratorio, digestivo o genitourinario.

Ejemplos: Hernia inguinal electiva. Extracción del cristalino. Extirpación de varices. Operaciones en músculos o tendones

LIMPIA CONTAMINADA: En estas heridas existe contacto con la flora habitual normal de los tractos.

Heridas contaminadas.- Existe abundante salida de líquidos infectados procedente de los tractos, o no se ha podido conservar la técnica aséptica.

Heridas sucias.- Son heridas muy contaminadas o infectadas por traumatismos, cirugías o lesiones previas.

laparotomía a la apertura quirúrgica de la pared abdominal y la entrada en la pared peritoneal para realizar una intervención sobre los órganos abdominales. El lugar exacto de la incisión se determina antes de que el cirujano comience la intervención.

Verticales: siguen la línea media del abdomen o son paralelas a ella.

◦ Transversas: en este grupo se incluyen todas las incisiones que no siguen la línea media del abdomen. Existen 3 tipos:

◦ Horizontales: se le llama transversa, especificándose luego a la altura que se realiza (epigástrica, hipogástrica, etc.).

b)

oCurvas: su nomb

Oblicuas: forman distintos ángulos con el eje medio del abdomen. Se realizan obedeciendo la disposición de determinadas vísceras y a la dirección de los músculos del abdomen

Curvas: su nombre indican la dirección que siguen. Pueden tener concavidad superior si apunta al tórax, o concavidad inferior si lo hace hacia los muslos

Anteriores: se efectúan sobre la pared anterior del abdomen,

es decir son incisiones que se realizan sobre la proyección cutánea de los músculos rectos mayores del abdomen.

Laterales o Extrarectales: incluyen las incisiones que se

realizan por fuera de los bordes externos de la vaina de los músculos rectos (límite anterior) y el borde externo de la masa de los músculos lumbares (límite posterior). Se las

Posteriores: se realizan a través de los músculos lumbares. Utilizadas más que nada en cirugía ortopédica y urológica.

Toracolaparotomías: es una incisión necesaria para acceder a determinadas regiones de la cavidad abdominal. Se lleva a cabo por una combinación de toracotomía (más

baja que de costumbre) y una laparotomía. intraperitoneales: las patologías abordadas a través de la

pared anterior requieren la apertura del peritoneo.

extraperitoneales: son las cirugías en las que se tiene que reclinar el peritoneo

SEGÚN MODO DE ATRAVESAR LA PARED:

Simples o Directas: corresponde a aquellas incisiones en que la diéresis sigue igual dirección en todos los planos de la pared.

◦ Incisiones Complejas o Indirectas: la diéresis de algunos de sus planos no sigue el sentido y dirección de la herida cutánea.

MATERIAL : Porta agujas: Se usa para tomar y sostener agujas

quirúrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas hemostáticas, la diferencia básica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin dañar el material de sutura.

Hilos de suturas: Las agujas quirúrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables

Esparadrapos quirúrgicos: tipo steri-strip.  Para laceraciones lineales, sin tensión,  superficiales.

Pegamentos sintéticos: tipo tissucol.

NUDO SIMPLE:

Es el nudo más frecuentemente utilizado. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal).

Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.

Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado.

Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior.

De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.

Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).

. Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión.

Usar las pinzas para separar el tejido.

Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda.

Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida.

Vertical: Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos

0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda,  saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo

habitual.

Horizontal:

De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.

Se reintroduce a la misma profundidad

Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.

Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea. 

Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.

Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura.

Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida.

La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada.

Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo habitual.

En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según se decida.

Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión.

Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo.

Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable.  En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado).

Y puntos simples para terminar de cerrar.

Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc.

Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. 

  Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos

Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.

Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica

Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular.

Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.

Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva

Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía.

Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc.  La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz

Rectilíneas: aquellas agujas que se usan principalmente “a la mano” cuyo componente principal es recto, las agujas rectas y las lanceoladas ó lancetas.

Curvas; agujas cuya forma representa una sección de una circunferencia denominándose según el “arco comprendido” por la aguja respecto a toda la circuferencia pudiendo ser ½ circunferencia, 3/8 de circunferencia u otras proporciones.

Especiales; agujas con formas más específicas con un uso concreto como es el caso de la aguja anzuelo.

La sección de una aguja varía mucho la facilidad de penetración que se puede obtener y también el potencial daño que se puede causar al tejido a suturar. Se suele observar la sección de una aguja en 2 ó 3 puntos de su trayecto, hay varios tipos que son:

Cilíndrica: Se representa como un punto (si se refiere a la punta de la aguja) ó un círculo con fondo transparente (refiriéndose al cuerpo de la aguja); algunos fabricantes representan la aguja con punta y cuerpo cilíndrico como un círculo de color.

Roma: Las agujas romas en realidad se refieren a agujas sin punta, se suelen utilizar para suturar órganos parenquimatosos y suelen ser agujas “abiertas” (3/8 de circunferencia ó menos). Se representan con un circulo de color acompañado de las palabras “round booned”.

Triangular: Sección cortante ó traumática se suele representar como un triangulo de color, puede presentar un vértice hacia arriba o hacia abajo según hacia donde presente la aguja el borde cortante. Es una sección muy utilizada como punta en combinación con cuerpo cilíndrico resultando agujas con buena penetración. , pero algo agresivas.

Espatuladas: Sección plana ó achatada en el eje vertical, se representa como una línea ó un poliedro irregular de color. Usada como punta mejora la penetración no resultando tan agresiva como la sección triangular; en punta y cuerpo suele emplearse en oftalmología.

Trocar o diamante: Sección empleada en la punta para mejorar la penetración en tejidos duros se representa como tres ó cuatro líneas que salen del centro hacia el circulo que representaría el cuerpo cilíndrico de la aguja ó como líneas blancas dentro de un poliedro irregular de color (aguja punta trocar y cuerpo espatulado).

Triples combinaciones: Es muy habitual que las agujas presenten una punta cilíndrica (representada por un punto) continuada inmediatamente por una sección triangular, trocar ó espatulada para después volver a presentar sección cilíndrica en el cuerpo de la aguja. Son agujas que intentan conservar el alto nivel de penetración de las secciones más agresivas combinándolas con la “suavidad” de la sección cilíndrica.