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Guía clínica de

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DOLOR PORTADA-CONTRA:Maquetación 1 26/5/11 13:44 Página 1

Guía clínicade diagnósticoy tratamientodel dolor

Edición y diseño:YOU & US, S.A. 2011Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.ª plantaTel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.comTres Cantos. 28760 Madrid

Diseño de portada y diagramación:Equipo de Diseño YOU & US, S.A.

ISBN: 978-84-694-1911-3DL:

© 2011 OncoSur: Grupo de trabajo oncológico decentros hospitalarios del sur de Madrid

PARTICIPANTES

Coordinadores de la guía:

Dr. J.Rafael Carrión GalindoSección de Oncologia Médica, Hospital del Sureste. Arganda del Rey. Madrid

Dr. Mauro Javier Oruezábal MorenoUnidad Onco-Hematológica, Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid

Autores:

Dra. Coralia Bueno MuiñoUnidad de Oncología Médica, Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid

Dr. Luis Cabezón GutiérrezSección de Oncología Médica, Hospital del Sureste. Arganda del Rey. Madrid

Dr. Ángel Francisco Campos GinesUnidad de Oncología Médica, Hospital de Valdemoro. Madrid

Dr. J. Rafael Carrión GalindoSección de Oncología Médica, Hospital del Sureste, Arganda del Rey. Madrid

Dr.Víctor M. Díaz Muñoz de la EspadaSección de Oncología Médica, Hospital del Sureste. Arganda del Rey. Madrid

Dr. Santos Enrech FrancésSección de Oncología Médica, Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Dra. Beatriz García GarcíaEquipo de Soporte Hospitalario, Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Dra. Carmen González San SegundoServicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Gregorio Marañón.Madrid

Dra. Rosa María González San SegundoCentro de Atención Primaria San Andrés. Madrid

Dr. Mauro Javier Oruezábal MorenoUnidad Onco-Hematológica, Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid

Dra. Laura Rodríguez LajusticiaUnidad de Oncología Médica, Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid

Dra. María Rosario Burón FernándezServicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Cristina, Parla. Madrid

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Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor

Dr. Javier Sánchez-Rubio FerrándezServicio de Farmacia, Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid

Dr. Juan A. Santos MirandaServicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Gregorio Marañón.Madrid

Coordinadora científica de las guías OncoSur:

Dra. Cristina Grávalos CastroServicio de Oncología Médica, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Coordinadora técnica de las guías OncoSur:

María Eugenia López MuñozLicenciada en Sociología y en Ciencias del Trabajo

GUI?A DEL DOLOR 13x20:Maquetación 1 26/5/11 10:39 Página IV

ÍNDICE

1. SÍNDROMES DOLOROSOS EN ONCOLOGÍA. ESTRATEGIAGENERAL DE CUIDADOS, EVALUACIÓN Y FACTORESPRONÓSTICOS..............................................................................................................................11.1. Etiología, Clasificación y síndromes ..............................................................11.2.Valoración del dolor, enfoque terapéutico y factores

pronósticos .................................................................................................................5

2. DOLOR NEUROPÁTICO EN PACIENTES ONCOLÓGICOS ..... 92.1. Introducción ..............................................................................................................92.2. Diagnóstico ................................................................................................................92.3.Tratamientos ..............................................................................................................9

2.3.1. Antidepresivos ...........................................................................................102.3.1.1. Antidepresivos triciclicos .....................................................102.3.1.2. Antidepresivos duales............................................................11

2.3.2. Anticomiciales ............................................................................................132.3.3. Opiaceos.......................................................................................................14

2.4. Otros fármacos ....................................................................................................152.4.1. Bupropión ....................................................................................................152.4.2. Clonidina.......................................................................................................152.4.3. Capsaicina ....................................................................................................152.4.4. Lidocaína tópica al 5%..........................................................................162.4.5. Ketamina .......................................................................................................162.4.6. Ziconotida....................................................................................................162.4.7. Corticosteroides ......................................................................................162.4.8. Antiarrítmicos.............................................................................................16

2.5. Otras técnicas........................................................................................................17

3. DOLOR IRRUPTIVO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO.............................. 193.1. Introducción............................................................................................................19

V

VI


3.2. Fármacos no opioides ......................................................................................203.3. Fármacos opioides..............................................................................................203.4. Citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT) (Actiq®).............233.5. Fentanilo bucal (Effentora®) ..........................................................................243.6. Fentanilo sublingual (FST, Abstral®/Rapinyl®)........................................263.7.Técnicas invasivas .................................................................................................293.8. Conclusiones ..........................................................................................................30

4. TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO EN ELPACIENTE TERMINAL. MEDIDAS ADICIONALES DESOPORTE.......................................................................................................................................334.1. Introducción y definiciones ............................................................................334.2. Comunicación con el paciente y su entorno familiar ....................354.3. Objetivos terapéuticos.....................................................................................374.4.Tratamiento de los signos-síntomas más comunes..........................394.5. Sedación en la agonía y sedación paliativa ...........................................40

5. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS SOBRE OPIOIDES EN ELDOLOR DEL PACIENTE ONCOLÓGICO. PREVENCIÓN YTRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS ........................................555.1. Estreñimiento.........................................................................................................575.2. Náuseas y vómitos .............................................................................................595.3. Sedación y somnolencia ..................................................................................595.4. SÍndrome de neurotoxicidad inducida por opioides (NIO)........605.5. Depresión respiratoria .....................................................................................615.6. Prurito........................................................................................................................625.7. Otros ..........................................................................................................................625.8. Interacciones farmacológicas de los opioides.....................................635.9. Peculiaridades de cada opioide respecto a la morfina ..................63

6. BASES DE LA ROTACIÓN DE OPIOIDES. NUEVOS OPIOIDES YVÍAS DE ADMINISTRACIÓN ..............................................................................................676.1. Definición .................................................................................................................686.2. Causas de rotación de opioides.................................................................696.3. Evidencia para la rotación de opioides...................................................706.4.Tablas equianalgésicas ........................................................................................726.5.Vías de administración ......................................................................................736.6. Conclusiones ..........................................................................................................74

7. FÁRMACOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLORONCOLÓGICO...........................................................................................................................777.1. Antidepresivos.......................................................................................................777.2. Antiepilépticos .......................................................................................................807.3. Corticosteroides ..................................................................................................817.4. Bifosfonatos y calcitonina................................................................................827.5. Anestésicos locales .............................................................................................827.6. Ketamina ...................................................................................................................837.7. Neurolépticos........................................................................................................84

7.8. Agonistas a2-adrenérgicos ............................................................................847.9. Cannabinoides.......................................................................................................857.10. Conclusiones .......................................................................................................85

8. LA RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLORONCOLÓGICO...........................................................................................................................878.1. Introducción............................................................................................................878.2. Principios generales del tratamiento con

radiaciones ionizantes ......................................................................................898.3. Radioterapia en el tratamiento del dolor oncológico ...................90

8.3.1. Dolor óseo..................................................................................................908.3.2. Irradiación hemicorporal.....................................................................958.3.3. Dolor visceral.............................................................................................978.3.4. Dolor por infiltración de plexos o nervios periféricos .....988.3.5. Fracturas patológicas ..........................................................................100

8.4. Conclusiones .......................................................................................................1018.5. Resumen de la radioterapia en el tratamiento del dolor

oncológico .............................................................................................................102

9. BIFOSFONATOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLORONCOLÓGICO........................................................................................................................1059.1. Introducción.........................................................................................................1059.2. Papel de los bifosfonatos en el tratamiento del dolor

oncológico .............................................................................................................1059.3. Efectos secundarios de los bifosfonatos .............................................1089.4. Denosumab..........................................................................................................108

10. RADIOISÓTOPOS EN EL MANEJO DEL DOLOR ÓSEOMETASTÁSICO...........................................................................................................................111

VII

Índice


VIII

10.1. Introducción......................................................................................................11110.2. Definición............................................................................................................11110.3. Administración.................................................................................................11110.4. Efectividad ..........................................................................................................11210.5. Indicaciones .......................................................................................................11310.6. Efectos secundarios ......................................................................................11310.7. Conclusiones ....................................................................................................114

11. VERTEBROPLASTIA Y CIFOPLASTIA PARA EL TRATAMIENTO DELDOLOR ÓSEO METASTÁSICO.....................................................................................11511.1. Introducción......................................................................................................11511.2. Definición y mecanismo de acción......................................................11611.3. Indicaciones y contraindicaciones.........................................................11611.4. Eficacia ..................................................................................................................11711.5. Complicaciones...............................................................................................11811.6. Conclusiones ....................................................................................................118

12. ESQUEMAS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO........ 121

1. SÍNDROMES DOLOROSOS EN ONCOLOGÍA.ESTRATEGIA GENERAL DE CUIDADOS,

EVALUACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOSÁngel Francisco Campos Gines

El dolor, en sus diversas formas y síndromes, es el síntoma más fre-cuente y habitual en los pacientes oncológicos, con una prevalencia queoscila entre el 52-82% (1, 2), de intensidad moderada severa entre el 40-50% de los casos y de intensidad muy severa o insoportable entre el 25-30% de los pacientes (3). Se presenta con más frecuencia en tumores decabeza y cuello, ginecológicos, próstata y mama. Su aparición suele estaren relación con la progresión de la enfermedad y es muy poco habitualen las fases tempranas. Se atribuye en la mayoría de los pacientes a inva-sión directa por el tumor, aunque en cerca de un 30% de los enfermosinfluyen otros factores como el propio tratamiento oncológico, enferme-dades concomitantes, un bajo performance status del paciente y factorespsicológicos.

1.1. ETIOLOGÍA, CLASIFICACIÓN Y SÍNDROMES

Se presenta de diversas formas, originando síndromes múltiples conetiologías diferentes, y habitualmente coincidentes, produciendo dolor envarias localizaciones de forma simultánea (4), como reveló el estudio quedescribió dolor en 2 zonas diferentes en más del 80% de los enfermosy en 3 en más del 30%.

El principal grupo de síndromes se produce por invasión tumoral deestructuras adyacentes (óseas, vasculares o nerviosas), con obstrucciónintestinal o infiltración de vísceras huecas, lo que supone el 70% de loscasos. Le sigue un segundo grupo secundario a procedimientos diagnós-ticos y terapéuticos aplicados, como las intervenciones quirúrgicas, losefectos secundarios de la quimioterapia (mucositis gastrointestinal ybucofaríngea, neurotoxicidad) y los efectos secundarios de la radiotera-pia (enteritis, cistitis y osteonecrosis rádicas), que suponen el 20% de loscasos. El tercer grupo, responsable del 10% restante, incluye los síndro-

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mes paraneoplásicos inducidos por el propio tumor, sin descartar, noobstante, la existencia de causas extraoncológicas por patología conco-mitante del enfermo.

Centrándonos en el grupo principal, las lesiones óseas, tanto primariascomo metastásicas, son la etiología más frecuente, y dentro de estas últi-mas las causadas sobre todo por tumores de pulmón, mama y próstata.Aparecen con mayor frecuencia a nivel vertebral, originando los distintossíndromes de dolor vertebral (atlanto-axial, C7-T1, T12-L1, sacro) o elsíndrome de compresión medular y dando lugar a radiculalgias y para-plejias o tetraplejias que requiere intervención precoz.

La segunda causa en frecuencia por afectación de estructuras próxi-mas es la infiltración de estructuras nerviosas que es responsable dedolores muy intensos como el de las plexopatías (muchas veces primersíntoma de tumores cervicales como sarcomas o linfomas), el síndromepor invasión de la base del cráneo con cefaleas y dolores faciales (en 80%de tumores SNC, metástasis leptomeníngeas o en base de cráneo) o lasneuralgias de pares craneales.

Para intentar clasificar los diferentes síndromes, se han descrito múlti-ples criterios que han originado clasificaciones con patrones comunes.Entre los criterios, destacar la fisiopatología y localización, duración, curso,intensidad, respuesta farmacológica y evolución (tabla I).

Clásicamente, desde el punto de vista fisiopatológico y por su localiza-ción (5) se describen dos formas o síndromes principales: síndrome pordolor nociceptivo, dentro del que a su vez diferenciamos los subtipossomático y visceral, y en segundo lugar el síndrome de dolor neuropático.

Los síndromes de dolor nociceptivo están en relación con la activación,por causas mecánicas dependientes del tumor, de receptores nocicepti-vos distribuidos por el organismo de forma general aunque con variacio-nes según el área. En este tipo, incluimos los síndromes con dolor somá-tico, producido por activación de los nociceptores tanto cutáneos comoen tejidos profundos, caracterizado por ser un dolor habitualmente bienlocalizado con irradiación siguiendo trayectos nerviosos. Los más fre-cuentes son el de dolor óseo producido por metástasis óseas (6), el dedolor músculo-esquelético y el síndrome de dolor miofascial.

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Los síndromes con dolor visceral, en cambio, se originan por activa-ción de estos nociceptores tras infiltración y/o compresión de víscerastorácicas, abdominales o pélvicas, con implicación intensa de los recepto-res opioides kappa (7). Suele ser un dolor difuso o mal localizado, conti-nuo, profundo, con posible irradiación a zonas alejadas del lugar de ori-gen, y con frecuentes síntomas neurovegetativos asociados. Como ejem-plos, citar el dolor de tipo cólico, causado por metástasis hepáticas y portumores de páncreas, el síndrome retroperitoneal de la línea media, laobstrucción crónica ureteral o la carcinomatosis peritoneal.

Respecto al segundo síndrome principal, el de dolor neuropático, estácausado por lesión primaria o infiltración neurológica, central o periféri-ca, con destrucción y/o afectación funcional. Suele describirse con mani-festaciones como parestesias, disestesias, hiperalgesia, hiperestesia o alo-dinia. Ejemplos clásicos son la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía periférica postquimioterapia y/o postradiotera-pia y la compresión medular.

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1. Síndromes dolorosos en Oncología.Estrategia general de cuidados, evaluación y factores pronósticos

Criterios Tipo de dolor

Fisiopatología-localización

Nociceptivo Somático / VisceralNeuropáticoMixtoPsicógeno

DuraciónAgudoCrónico

CursoContinuoIrruptivo

IntensidadLeveModeradoSevero

FarmacologíaSensible a opiáceosParcialmente sensible a opiáceosPoco sensible a opiáceos

Evolución

Dolor basalDolor irruptivo Incidental / EspontáneoDolor por fallo final de dosisRefractarioDolor total

Tabla IClasificación del dolor

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En la práctica clínica, para el manejo diario de los pacientes hay queampliar esta clasificación básica inicial, añadiendo un tercer tipo mixto,donde se solapan formas de afectación múltiple y un cuarto tipo de ori-gen psicógeno en el que interviene el ambiente psicosocial del paciente,y que suele caracterizarse por la necesidad de un aumento continuo delas dosis de analgesia con escasa eficacia.

Volviendo al resto de criterios necesarios para una correcta caracte-rización y tratamiento del dolor, debemos valorar su duración en el tiem-po, por la que hablamos de dolor agudo, de corta duración (inferior a 6meses), y generalmente de aparición brusca o de dolor crónico, de apa-rición más lenta, y con duración superior a 6 meses. Debemos valorar sucurso, que diferencia dolor continuo, persistente a lo largo del día sin lle-gar a desaparecer, del dolor irruptivo, que constituye una exacerbacióntransitoria de la afectación ya existente.

Observando la intensidad, se describe dolor leve (que permite reali-zar actividades habituales), moderado (que sí interfiere con las activida-des habituales pero es controlable con opioides menores) o severo, queinterfiere incluso en el descanso y precisa el uso de opioides mayores.

Desde el punto de vista farmacológico, también se plantean diferentessíndromes según su respuesta al tratamiento con opiáceos, arma terapéu-tica fundamental. Así se describe dolor sensible a opiáceos como sonhabitualmente el dolor visceral y somático, dolor parcialmente sensiblecomo el dolor óseo, que suelen requerir asociación de AINEs, o el dolorpor compresión de nervios periféricos, en el que es conveniente asociarun esteroide, y el dolor refractario a opiáceos como el causado porespasmo de la musculatura estriada o por infiltración/destrucción de ner-vios periféricos que sí responde a antidepresivos o anticonvulsionantes.

También interesa conocer su evolución a lo largo de la enfermedad,considerando que pueden producirse superposiciones o cambios suce-sivos en las formas de dolor en el transcurso del proceso.Y así podemosdescribir diferentes perfiles como:

• Dolor basal o dolor continuo, que precisa una medicación pauta-da, no a demanda, y en general progresiva.

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• Dolor irruptivo o exacerbaciones transitorias y rápidas sobre eldolor basal ya en tratamiento, dentro del que distinguimos el dolorincidental, con causa desencadenante conocida (con mayor fre-cuencia algún movimiento concreto) y prevenible con dosis anal-gésica extra o evitando la situación causante, del dolor irruptivoespontáneo sin desencadenante, no previsible y sin patrón fijo.

• Dolor por fallo final de dosis, que se inicia antes de la siguientedosis prevista en un tratamiento continuo.

• Dolor refractario, que es expresión de resistencia a mórficos enhasta un 15% de casos, precisando para su tratamiento técnicaspropias de las Unidades del Dolor.

• Dolor total, concepto aplicado cuando actúa negativamentesobre la salud física y mental, la capacidad funcional, los recursoseconómicos y la pérdida del ambiente social, y que implica lanecesidad de asistencia continuada con apoyo físico, emocional,social y espiritual.

1.2. VALORACIÓN DEL DOLOR, ENFOQUE TERAPÉUTICO Y FACTORESPRONÓSTICOS

El objetivo del tratamiento es eliminar o aliviar el dolor para restable-cer el bienestar físico-psíquico y mejorar la calidad de vida del paciente(8), y ello requiere un manejo multidisciplinario (9) tras una valoracióndetallada.

La estrategia general de evaluación y tratamiento debe seguir unosprincipios generales que incluyen valorar, tras una completa exploraciónfísica, todos los factores que ayuden a identificar la etiología así como laintensidad, localización, irradiación, duración, horario, curso, descripciónsensorial del enfermo o factores que lo alivian y exacerban. No es menosimportante tener en cuenta los fármacos ya usados en su tratamiento ysu respuesta a ellos. Debemos considerar también todos los factores quepueden influir en su expresión por el paciente, como efectos físicos, efec-tos funcionales (interferencia con la actividad diaria), factores psicológi-

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cos (ansiedad, ánimo, temores, relaciones interpersonales) y factores quepueden afectar al umbral doloroso (depresión, fatiga, insomnio, angus-tia...).

Para valorar su intensidad existen diferentes herramientas, como sonlas escalas unidimensionales y multidimensionales. Las primeras se apo-yan en la percepción del enfermo, son las más usadas e incluyen la esca-la analógica visual (EVA), barra horizontal o vertical calibrada, cuyosextremos están señalados con los términos “no dolor” y “dolor insopor-table”, en la que el paciente marcará la intensidad con que lo percibe, yla escala categórica verbal, en la que se valora el dolor verbalmentecomo ausencia de dolor, o dolor ligero, moderado, severo o muy severo.Las escalas multidimensionales, en cambio, permiten su cuantificación yevaluación cualitativa y entre ellas están el Test de Latineen, el McGill PainQuestionnaire (MPQ) y el Wisconsin Brief Pain Questionnaire (BPI).

En relación ya con el tratamiento, además de proporcionar informa-ción e instrucción al paciente acerca de su dolor y su manejo, añadiendoun estímulo psicológico que consiga su participación activa en el proce-so, la mayoría de los autores plantean la aplicación de las guías clínicas deconsenso existentes para el manejo del dolor oncológico, como son la dela Organización Mundial de la Salud (OMS) (10), la de la Agency for HealthCare Policy and Research (AHCPR) (11) o la del National ComprehensiveCancer Network (NCCN) (12), con las que se llega a controlar casi el 90%de los casos, con procedimientos ordenados que plantean el uso de lasdiferentes opciones terapéuticas solas o en combinación.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó la estrategia gene-ral de tratamiento del dolor por cáncer que se conoce como EscaleraAnalgésica de la OMS. Este protocolo no pretende el manejo del dolorcon la aplicación aislada de fármacos, sino que en cada escalón planteael uso simultáneo con otras modalidades de tratamiento como radiote-rapia, terapia hormonal, quimioterapia, cirugía, fisioterapia, psicoterapia,acupuntura, bloqueos nerviosos o estimulación nerviosa eléctrica trans-cutánea (TENS).

Su planteamiento se sustenta en estudios clínicos realizados en gru-pos de pacientes con dolor no oncológico y dosis únicas de analgésicos,

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cuyas conclusiones se extrapolan a los enfermos con dolor oncológicopor la similitud de los mecanismos involucrados en el dolor. Pese a quelas recomendaciones de cada escalón no han sido evaluadas en ensayosclínicos controlados, su eficacia ha sido demostrada en la práctica clínica,alcanzando el control satisfactorio del dolor hasta en el 88% de lospacientes (13). Este enfoque se ha aplicado en otras guías a nivel inter-nacional (9).

El planteamiento de la OMS incluye una serie de principios básicosque pueden ser orientativos en la práctica clínica diaria y que podemosresumir :

• Los analgésicos deben seleccionarse según las características deldolor tras la evaluación inicial y la dosis será titulada según las eva-luaciones regulares.

• El tratamiento inicial comenzará en el paso de la escalera defini-do por la severidad del dolor, con cambios progresivos al escalónsiguiente marcados por incrementos en la severidad o por la faltade control en el nivel de severidad ya detectado.

• Todos los pacientes con dolor moderado a severo deben recibiral menos una prueba con opioides y en los pacientes con dolorcontinuo se prescribirán los analgésicos con pauta horaria y no ademanda.

• El dolor severo súbito debe ser reconocido como una emergen-cia médica.

• Los pacientes con dolor neuropático deben recibir una pruebacon antidepresivo tricíclico y/o un anticonvulsivante (9).

Por último, y respecto al pronóstico de respuesta al tratamiento, sehan identificado como factores que se consideran de mal pronóstico laexistencia de dolor neuropático, dolor incidental, cognición deteriorada,malestar psicológico, alcoholismo o drogadicción, y con ellos se ha esta-blecido una escala pronóstica (Edmonton Staging System) que permiteevaluar la evolución esperable con el tratamiento (tabla II).

BIBLIOGRAFÍA

1. Addington-Hall J, McCarthy M. Dying from cancer: results of a national population-based investigation. Palliat Med 1995;9:295-305.

2. Millar DG, Carroll D, Grimshaw J, Watt B. Palliative care at home: an audit of cancerdeaths in Grampian region. Br J Gen Pract 1998;48:1299-302.

3. Bonica JJ. Definitions and taxonomy of pain. In: Bonica JJ (ed).The management of pain,2nd Ed. Lea & Febiger : Philadelphia 1990;18-27.

4. Bruera E, Kim HN. Cancer pain. JAMA 2003;290:2476-9.5. Besson JM.The neurobiology of pain. Lancet 1999;353:1610-15.6. Clohisy DR, Mantyh PW. Bone cancer pain. Cancer 2003;97:866-73.7. Cervero F, Laird JMA. Pain:Visceral pain. Lancet 1999;353:2145-8.8. Ariz, MJ, Meléndez A. Actualización en el manejo del dolor crónico. Uso racional de la

Escalera Analgésica de la OMS. Bol Información Farmacoterapéutica de Navarra2004;12(4):27-38.

9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of Pain in Patients with Cancer. ANational Clinical Guideline. Developed in collaboration with the Scottish CancerTherapy Network. Junio 2000.

10. WHO Guidelines: Cancer Pain relief (2nd edition),World Health Organization, Geneva1996.

11. Jacox AK, Carr DB, Payne R et al. Management of cancer pain. Clinical practice guide-line no. 9. AHCPR publication no. 94-0592, Agency for Health Care Policy andResearch, Rockville, MD 1994.

12. Benedetti C, Brock C, Cleeland C et al. National Comprehensive Cancer Network.NCCN Practice Guidelines for Cancer Pain. Oncol 2000;14:135-50.

13. Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of World HealthOrganization Guidelines for cancer pain relief a 10 year prospective study. Pain 1995;63:65-76.


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Edmonton Staging SystemEstadio I (buen pronóstico)

Dolor visceral, óseo o de partesblandas

Estadio II (mal pronóstico)

Dolor neuropático, mixto (dolortenesmoide rectal, dolor vesical) ode causa desconocida

Dolor no irruptivo Dolor irruptivoNo existencia de distrésemocional Existencia de distrés emocional

Escalada lenta de opioides Incremento rápido de la dosis deopioides

No antecedentes de enolismo y/oadicción a drogas

Antecedentes de enolismo y/oadicción a drogas

Tabla II

Valoración pronóstica del dolor

2. DOLOR NEUROPÁTICO EN PACIENTESONCOLÓGICOS

Víctor M. Díaz Muñoz de la Espada y Luis Cabezón Gutiérrez

2.1. INTRODUCCIÓN

El dolor neuropático supone un reto en el tratamiento del dolor,tanto por su incidencia como por la complejidad de su manejo. En unestudio sobre 2.118 pacientes publicado por Zech DL y cols. (1) en1995, se evidenció que la incidencia de dolor neuropático en enfermosoncológicos llega a ser de hasta el 40%, cuando se considera tanto eldolor neuropático puro como formas mixtas asociadas a dolor somáti-co o visceral. Este tipo de dolor puede aparecer en los enfermos concáncer avanzado por causas tumorales (generalmente por compresiónde plexos nerviosos) o no tumorales (neuralgia trigeminal, plexopatíapostradioterapia o postmastectomía, radiculopatías, neuropatía diabéti-ca, dolor del miembro fantasma postamputación, etc.).

Su complejidad y resistencia a las pautas clásicas de tratamiento basa-das en la Escalera Analgésica de la OMS hacen del dolor neuropático unaentidad especial en la terapéutica del dolor que requiere un enfoqueespecífico.

2.2. DIAGNÓSTICO

El dolor neuropático se caracteriza clínicamente por la presencia desíntomas rara vez presentes en otros tipos de dolor, como son las sen-saciones extrañas en la piel, sensación de electricidad o quemazón, alo-dinia, hiperalgesia o hiperpatía, entre otros. Las escalas de LANSS y DN4constituyen herramientas validadas para el diagnóstico de dolor neuro-pático, siendo las herramientas de referencia para ello.

2.3. TRATAMIENTO

Los fármacos clásicos utilizados para el dolor nociceptivo obtienenpeores resultados cuando son utilizados en el tratamiento del dolor neu-

SÍNDROMES DOLOROSOS EN ONCOLOGÍA.ESTRATEGIA GENERAL DE CUIDADOS, EVALUACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS.

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ropático, y son los medicamentos considerados coadyuvantes (antide-presivos y anticomiciales principalmente), el tratamiento fundamental enestos casos.

2.3.1. Antidepresivos

Actúan a través de la inhibición de la transmisión del dolor por la inhi-bición de la recaptación de serotonina por la neurona presináptica, einfluyendo también sobre la neurotransmisión histaminérgica, colinérgica,y glutaminérgica.

2.3.1.1. Antidepresivos tricíclicos (ATC)

En 1995 se publicó una revisión sistemática de 13 ensayos aleatoriza-dos que muestra la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento deldolor neuropático por neuropatía diabética y por neuralgia postherpéti-ca (2). El NNT (número de pacientes que deben ser tratados para con-seguir una reducción del dolor de al menos un 50%) fue de 3,0 (2,4-4,0).Un 30% de pacientes obtiene un alivio del dolor superior al 50%.

La mayoría de los ensayos demostraron beneficios analgésicos con eluso de antidepresivos, sin cambios significativos en el estado de ánimo,mostrando que el efecto analgésico es independiente de su efecto anti-depresivo. La dosis necesaria para el control del dolor resultó, en gene-ral, menor que la necesaria para conseguir el efecto antidepresivo.

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) se asocian con un amplio abanicode efectos adversos como exacerbación de glaucoma, retención urinaria,estreñimiento, cambios cognitivos, taquicardia, hipotensión ortostática yarritmias cardiacas, entre los más destacados. El “número de pacientesnecesario para producir un efecto adverso” (NND) fue para los efectosadversos menores de 3,7 (2,9-5,2) y para los efectos adversos mayores,de 22 (14-58), basado en 11 trabajos, y un 4% deberá suspender el tra-tamiento debido a efectos adversos intolerables. La amitriptilina ha sidoel fármaco más estudiado. Sin embargo, su perfil de efectos adversos(sobre todo a nivel cardiaco y efectos anticolinérgicos) la hace pocorecomendable en enfermos ancianos o cardiópatas.

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2. Dolor neuropático en pacientes oncológicos

En un ensayo aleatorizado se comparó la amitriptilina frente a la nor-triptilina en enfermos con dolor neuropático de origen herpético. La nor-triptilina presentó la misma eficacia con un mejor perfil de toxicidad, y esel fármaco de elección en pacientes con mayor predisposición a presen-tar efectos adversos asociados al uso de ATC (3).

Los datos disponibles sobre el tratamiento del dolor neuropático deorigen oncológico con antidepresivos son muy escasos. Un pequeñoestudio realizado en este campo fue un ensayo aleatorizado, doble ciegosobre 16 enfermos oncológicos con dolor neuropático que tomabanmorfina, publicado por Mercadante S y cols. en 2002 (4). Los dos gruposde tratamiento fueron: amitriptilina (dosis inicial de 25 mg y escalada a50 mg) o placebo. En este estudio sólo se evidenció mayor eficacia deamitriptilina a la semana de comenzar el tratamiento en la puntuación de“peor dolor sufrido”, pero no se demostraron ventajas significativas enotros parámetros de calidad de vida. Aunque los autores concluyen queen función de estos resultados debe cuestionarse el uso de amitriptilinaen enfermos oncológicos, el pequeño tamaño muestral impide obtenerconclusiones firmes.

2.3.1.2. Antidepresivos duales

La duloxetina es un antidepresivo inhibidor dual de la recaptación deserotonina y noradrenalina. Dos estudios aleatorizados que incluían entotal 791 pacientes con neuropatía diabética demostraron su superiori-dad (duloxetina 60 mg/día o 60 mg/12 h) frente a placebo en el controldel dolor neuropático de origen diabético(5, 6). Además de una clarareducción en la intensidad del dolor, la eficacia se mostró desde la pri-mera semana en un porcentaje importante de pacientes. Los efectosadversos más frecuentes fueron trastornos gastrointestinales y del siste-ma nervioso como náuseas, estreñimiento, anorexia, insomnio. El aban-dono del tratamiento por toxicidad sólo ocurrió en el 4% de los trata-dos con la dosis de 60 mg/día, mientras que fue del 12% en los tratadoscon 60 mg/12 h. La duloxetina parece ser más eficaz que otros fármacosfrente al dolor neuropático. En un estudio aleatorizado sobre 337pacientes con dolor neuropático secundario a neuropatía diabética fren-te a un brazo de tratamiento que incluía pacientes tratados con gaba-pentina, venlafaxina o amitriptilina, se demostró la superioridad de la

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duloxetina (60 mg/12 h) en el control de la evolución del dolor, conmejor calidad de vida y mínimos efectos adversos (7).

La venlafaxina es otro antidepresivo inhibidor dual de la recaptaciónde noradrenalina y serotonina. En dos estudios aleatorizados doble ciegoha demostrado ser significativamente más eficaz que el placebo en el tra-tamiento del dolor neuropático en enfermos de neuropatía diabética yneuropatía postmastectomía (8, 9). La venlafaxina (225 mg) se comparóen tercer ensayo aleatorizado doble ciego frente a imipramina (150mg/día) y frente a placebo en pacientes con polineuropatía. En este tra-bajo, la venlafaxina y la imipramina demostraron superioridad estadística-mente significativa frente al placebo (p <0,006 y <0,001, respectivamen-te). No se detectaron diferencias significativas entre venlafaxina e imipra-mina (10). Finalmente, en otro estudio aleatorizado, demostró su supe-rioridad frente a placebo en la prevención del dolor neuropático pos-tmastectomía utilizada comenzando el día previo a la cirugía y mante-niéndola durante 2 meses postmastectomía (11). Es en general mejortolerada que los ATC pero hasta un 5% de los pacientes tratados (20%con los antidepresivos) presentan anomalías electrocardiográficas

En 2005 se publicó el mayor metaanálisis sobre los estudios que utili-zaban antidepresivos en el tratamiento del dolor neuropático (12). Lasconclusiones resumidas de este metaanálisis son las siguientes:

Los antidepresivos tricíclicos son tratamiento de elección de pri-mera línea del dolor neuropático por su eficacia demostrada en 11ensayos clínicos frente a placebo. Su NNT para conseguir unpaciente con una reducción de al menos un 50% de reducción enla intensidad del dolor es de 3,5 pacientes.

Los antidepresivos duales son una alternativa eficaz. Duloxetinatiene indicación en el dolor neuropático de origen diabético.

Aunque mejor tolerado que los tricíclicos, los ISRS tienen menoreficacia en el tratamiento del dolor neuropático, con un NNT de6,7, por lo que no deben ser utilizados como fármacos de prime-ra elección.Además, su combinación con fármacos como el trama-dol puede desencadenar síndrome serotoninérgico.

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2.3.2. Anticomiciales

suponen el segundo gran grupo de fármacos frente al dolor neuropá-tico.

Gabapentina

Se trata de un fármaco con similitudes estructurales con el ácido gam-maaminobutírico (GABA), compartiendo su capacidad para inhibir laconducción del impulso nervioso.Varios estudios multicéntricos aleatori-zados, doble ciego, frente a placebo demostraron la eficacia de la gaba-pentina en el tratamiento del dolor neuropático, con mejoría clínica yadurante la primera semana de tratamiento en un porcentaje elevado depacientes (13, 14). Los efectos secundarios más relevantes fueron mareo,somnolencia y edemas periféricos. Se debe reducir la dosis en enfermoscon insuficiencia renal o ancianos. Finalmente, un metaánálisis publicadopor Mellegers confirmó la eficacia de la gabapentina frente al placebo enmúltiples situaciones de dolor neuropático (principalmente neuropatíadiabética y postherpética), con un NNT calculado de 3,7 (15).

En pacientes con dolor oncológico, el uso añadido de gabapentina a unopiáceo supuso un mejor control del dolor neuropático oncológico sobreel alcanzado en aquellos pacientes tratados únicamente con morfina (16,17). Sin embargo, gabapentina no ha demostrado ser superior al placeboen el tratamiento del dolor asociado a la neuropatía tóxica postquimio-terapia.

Carbamazepina

Ha demostrado una eficacia similar a gabapentina, si bien su uso enOncología queda limitado por su capacidad para producir citopeniashematológicas.

Pregabalina

Anticomicial con actividad gabaérgica que ha demostrado en varios estu-dios aleatorizados (a dosis de 150-600 mg/día) su superioridad frente al pla-cebo en el tratamiento del dolor neuropático, con una eficacia manifiesta yadesde la primera semana y mantenida en el tiempo y dosis dependiente.

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Los principales efectos adversos observados fueron mareo, somnolencia yedemas periféricos, pero en general es un fármaco muy bien tolerado (19).

Otros anticomiciales como lamotigrina u oxcarbamazepina han sidomenos estudiados, y aunque presentan eficacia frente al dolor neuropá-tico, no se consideran de primera elección.

2.3.3. Opiáceos en el tratamiento del dolor neuropático

Tradicionalmente se ha considerado a los opiáceos como un tratamien-to poco eficaz para el dolor neuropático, por las pobres respuestas obte-nidas en los primeros estudios en comparación con su eficacia sobre eldolor somático. Sin embargo, en 2006 se publicó una revisión sistemáticade la Cochrane sobre la eficacia de los opiáceos (principalmente morfina)en el tratamiento del dolor neuropático. La publicación confirmaba que amedio plazo (28 días tras el inicio del tratamiento), los opiáceos mostrabanuna reducción del EVA superior a la obtenida por el placebo (19).

Tramadol

A dosis de 100-400 mg/día ha sido el opiáceo que más consistente-mente ha demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor neuropáti-co. Disponemos de varios estudios aleatorizados doble ciego controla-dos con placebo analizados de forma conjunta en un metaanálisis, mos-trando la eficacia del tramadol en este contexto (20).

Oxicodona

Existe una creciente evidencia científica sobre la eficacia de oxicodo-na en el dolor neuropático. La eficacia de oxicodona en este contexto sepostula en relación con su mayor afinidad por los receptores kappa. Lospequeños estudios aleatorizados iniciales frente a placebo muestran laeficacia de la oxicodona y en un gran estudio aleatorizado recientemen-te presentado, la oxicodona se muestra más eficaz que la morfina en elcontrol del dolor neuropático en pacientes oncológicos, situando a estefármaco como el opiáceo de elección en este contexto.

Metadona

Existen datos de pequeños estudios donde se muestra la eficacia demetadona en el dolor neuropático refractario, si bien actualmente no se

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considera el opiáceo de primera elección, por menor evidencia científicay un manejo más complejo que los opiáceos previos (21).

Fentanilo

Existen experiencias de la efectividad del fentanilo intravenoso comotratamiento del dolor neuropático con buenos resultados, sin embargo,los datos publicados sobre la eficacia del fentanilo transdérmico son aúninmaduros por lo que tampoco se considera en este momento el opiá-ceo de elección en el dolor neuropático.

2.4. OTROS FÁRMACOS

Existen otros fármacos con actividad frente al dolor neuropáticodemostrada en estudios aleatorizados, si bien por una menor eficaciarelativa o por exceso de toxicidad no se consideran de primera eleccióny se reservan como complemento a otros fármacos o como tratamien-to en situaciones refractarias.

2.4.1. Bupropión

Antidepresivo que puede considerarse cuando no se toleran los ATC.En un ensayo doble ciego se aleatorizaron 42 pacientes con dolor neu-ropático a recibir bupropión (150-300 mg/día) o placebo, encontrandodiferencias significativas en mejoría del dolor con el tratamiento (22).

2.4.2. Clonidina

En general se considera un coadyuvante a los opiáceos, y consigue enel tratamiento combinado un 45% de casos con mejoría clínica, sobretodo resulta especialmente eficaz en revertir la hiperalgesia y la alodinia.Sus efectos secundarios más importantes son la aparición de bradicardiae hipotensión.

2.4.3. Capsaicina

Se ha utilizado de forma tópica (concentraciones de 0,025-0,075%aplicadas 3 veces al día en la zona dolorosa). Aunque a veces la propia

medicación es capaz de inducir dolor-quemazón intensa en el enfermo(a veces requiere la aplicación previa de un anestésico local), pero sueleceder con las aplicaciones repetidas. Su eficacia clínica, aunque significati-va en los estudios aleatorizados disponibles, es limitada por lo que su usosuele realizarse en combinación con otros fármacos.

2.4.4. Lidocaína tópica al 5%

Su utilidad ha quedado de manifiesto en un mejor control de algunossíntomas como la alodinia o la hipersensibilidad localizada, sin embargo,su eficacia es modesta y se recomienda su uso como complemento aotros fármacos (23).

2.4.5. Ketamina

Es un potente fármaco antagonista de los receptores MNDA que hamostrado una gran eficacia en el tratamiento del dolor neuropáticorefractario. Su utilización puede realizarse de forma intravenosa o bienoral, si bien sus importantes efectos adversos (alucinaciones, inestabilidadhemodinámica) hacen que su uso quede limitado a personal muy expe-rimentado (24).

2.4.6. Ziconotida

Muy eficaz, sobre todo por vía espinal, pero reservado para su usohospitalario por personal cualificado.

2.4.7. Corticosteroides

Los corticoides pueden actuar sobre el dolor neuropático a través deun mecanismo antiinflamatorio perineural, y estabilizador de la membra-na neuronal, reduciendo el potencial de acción y la transmisión nerviosa.Son útiles en pacientes con atrapamiento nervioso al reducir el edemaperitumoral.

2.4.8. Antiarrítmicos

La mexilatina puede tener eficacia analgésica en algunos pacientespero su uso queda limitado por sus efectos cardiológicos y su modestaeficacia.


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2.5. OTRAS TÉCNICAS

El uso de técnicas intervencionistas como bloqueos simpáticos o téc-nicas neuroablativas pueden aportar un alivio del dolor significativo, peroquedan reservadas para pacientes refractarios a las medidas farmacoló-gicas clásicas.

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Dolor neuropático en pacientes oncológicos

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3. DOLOR IRRUPTIVO EN EL PACIENTEONCOLÓGICO

Coralia Bueno Muiño y Javier Sánchez-Rubio Ferrández

3.1. INTRODUCCIÓN

Al menos dos tercios de los pacientes con cáncer experimentarándolor a lo largo de su enfermedad. La mejor forma de tratar el dolor cró-nico es con formulaciones de acción prolongada pero raramente se con-sigue un control óptimo. Se estima que entre el 40-80% de los pacien-tes sufrirán además episodios de dolor irruptivo (DI) que se asocian a undeterioro funcional y psicológico, así como a una peor respuesta a opioi-des. El DI es una exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, degran intensidad (EVA >7) y de corta duración (<20-30 min); aparecesobre un dolor de base persistente, estable y tolerable (EVA <5)mediante el uso de opioides (1). Se distinguen tres tipos de DI: inciden-tal, idiopático y por fallo final de dosis. El DI incidental es el más frecuen-te (55-80%), sobre todo en pacientes con afectación ósea metastásica yse relaciona con un factor causal conocido y previsible (movimiento,ingesta, etc). El DI idiopático o espontáneo (28-45%) es imprevisible ygeneralmente no se detecta un factor desencadenante. Es muy agudo,lacinante y frecuentemente de origen neuropático. El DI por fallo dedosis (13,2-33%) aparece antes de la siguiente dosis analgésica y se debea una infra-dosificación del analgésico de base. En estos casos, se aconse-ja aumentar la dosis de analgesia basal entre un 25 y 50% e incorporarfármacos adyuvantes. Excepcionalmente, se pueden acortar los interva-los de administración recomendados: cambiar los parches de fentanilotransdérmico cada 48 horas en lugar de cada 72 horas (2).

El tratamiento del DI se basa en tres aspectos fundamentales: preven-ción, anticipación y uso de la medicación adecuada.

3.2. FÁRMACOS NO OPIOIDES

En ocasiones se emplea Paracetamol (acetaminofen) en el tratamientodel DI pero carecemos de evidencia científica que apoye su eficacia eneste contexto. Los AINEs pueden disminuir el edema y la inflamación querodea al nervio periférico. No obstante, su verdadero papel en el trata-miento del dolor óseo no ha sido plenamente establecido. Además, sutoxicidad limitante de dosis, su inicio de acción tardío y su efecto prolon-gado hacen que no sean los fármacos más adecuados para el tratamien-to del DI y tampoco disponemos de evidencia científica que justifique suempleo en estas situaciones (2).

En función del mecanismo implicado en la génesis del dolor puedenser útiles otros fármacos. Sin embargo, carecemos de estudios controla-dos que apoyen su eficacia en el tratamiento del DI. Butilescoplolamina,puede ser útil en el dolor abdominal de tipo cólico asociado a obstruc-ción intestinal o del tracto urinario. Los bifosfonatos previenen los even-tos óseos y tratan el dolor por metástasis óseas. El DI incidental por elmovimiento puede prevenirse con midazolam o ketamina. La ketamina esútil en el dolor neuropático que responde mal a morfina, pero presentaefectos adversos. Los antidepresivos, antiarrítmicos y anticonvulsivantesse emplean en el DI neuropático. Una revisión reciente concluye que lascaracterísticas del dolor no predicen la respuesta a agentes específicosen pacientes no oncológicos.Algunos agentes tópicos o anestésicos loca-les pueden aliviar el dolor por una lesión del nervio o por el contacto,en el caso de úlceras cutáneas o mucositis. El óxido nitroso con oxígenoinhalado también se ha empleado con seguridad en el dolor por metás-tasis óseas. Los fármacos psicoestimulantes como metilfenidato permitenal paciente tolerar dosis más altas de opioides pero se deben emplearcon precaución.

3.3. FÁRMACOS OPIOIDES

A pesar de la amplia experiencia en el uso de los opioides en el tra-tamiento del DI, disponemos de pocos estudios comparativos entre lasdistintas opciones terapéuticas. Los fármacos empleados para el trata-miento de estos episodios deben tener un inicio de acción rápida y ser


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3. Dolor irruptivo en el paciente oncológico

21

fáciles de administrar. El dolor neuropático puede responder a opioidesaunque esta respuesta puede ser incompleta. Disponemos de distintasvías de administración.

VÍA ORAL

La vía oral es de elección para el tratamiento del dolor crónico.Clásicamente el tratamiento estándar, tanto del dolor crónico como delDI, ha sido la morfina oral, bien en su formulación prolongada comoinmediata. No obstante, la falta de estudios controlados con morfina parael tratamiento del DI, que su efecto aparezca a los 20-30 minutos y quesu pico de máxima eficacia se presente a los 40-60 minutos, hacen queno sea el fármaco más óptimo para tratar estos episodios (3). Podríaestar indicada en el DI incidental voluntario o secundario a un procesoterapéutico, donde se puede predecir su aparición y también en casosde fracaso de final de dosis. Además, la dosis de rescate de morfina oralno está bien establecida. Empíricamente, se recomendó que la dosis derescate con morfina de liberación inmediata fuera un 5-15% de la dosisdiaria total del opioide basal y que se administrara cada 2-3 horas. En lospacientes que no toman opioides se debe titular la dosis comenzandocon 5-15 mg. Si la intensidad del dolor no se modifica a los 60 minutos,se debe incrementar la dosis de rescate un 50-100%. Los pacientes quetoleran opioides son aquellos que toman al menos 60 mg de morfinaoral, 25 mcg de fentanilo transdérmico, 30 mg de oxicodona oral, 8 mg dehidromorfona oral, 25 mg de oximorfona oral o la dosis equivalente deotro opioide durante una semana o más. En estos casos, la dosis de res-cate debe ser el 10-20% de la dosis total requerida en las últimas 24horas. Si a los 60 minutos la intensidad del dolor no se modifica oaumenta se debe incrementar la dosis un 50-100%. Si la intensidad dis-minuye, se administrará la misma dosis de rescate y se reevaluará denuevo a los 60 minutos. Si el paciente presenta más de 4 episodios dia-rios de DI se debe reevaluar la analgesia basal (4). Ante los episodios deDI incidental se recomienda administrar una dosis los 30 minutos previosal factor desencadenante.Además, se recomienda doblar la dosis noctur-na de rescate para no interrumpir el sueño.

Actualmente, sabemos que no hay una relación directa entre la dosisnecesaria para tratar una crisis de DI y la dosis de opioide empleada para


22

el tratamiento del dolor crónico. Por este motivo, los distintos opioidesno deben intercambiarse entre sí y se recomienda siempre titular la dosisde rescate de los distintos fármacos en cada paciente.

Hidromorfona u Oxicodona son alternativas eficaces de la morfina oral.Hidromorfona (Jurnista®) es un derivado semisintético de la morfina. Sepuede rescatar con formulaciones de liberación inmediata de morfinaoral o de hidromorfona. Se recomienda que la dosis no exceda el 10%-25% de la dosis diaria total. En cualquier caso, carecemos de estudioscomparativos con otros opioides de acción inmediata que apoyen su usoen el tratamiento del DI.

Oxicodona (Oxycontin®) está indicado en el tratamiento del dolorintenso y es tan eficaz como la morfina para el tratamiento del doloroncológico. Su efecto terapéutico es principalmente analgésico, ansiolíti-co y sedante. Disponemos de formulaciones de acción prolongada einmediata. Las presentaciones de acción prolongada poseen un patrónde acción bifásica lo que permite un alivio máximo del dolor a los 60minutos de su administración con una duración del efecto de 12 horas(5). De esta forma, a pesar de ser de liberación retardada, tiene una faseinicial que podría hacer innecesaria la administración simultánea de la for-mulación inmediata. No obstante disponemos de la formulación de libe-ración inmediata cuyo efecto es monoexponencial por lo que su concen-tración máxima plasmática se alcanza en 1 hora. En pacientes mayoresde 65 años no es necesario reducir la dosis, al contrario de lo que ocu-rre con la morfina. Los efectos secundarios son similares a los del restode opioides pero oxicodona parece producir menos alucinaciones y másestreñimiento (6).

Debido a su inicio rápido de acción la metadona podría tener unpapel relevante en el tratamiento del DI. Sin embargo, su larga vida mediay su potencial acumulativo suponen mayor riesgo de toxicidad (7).

VÍA TRANSMUCOSA ORAL

Antes de emplear esta vía de administración para el tratamiento delDI, se precisa controlar el dolor crónico de base. Se recomienda su usoen pacientes que toleran opioides.


23

3.4. CITRATO DE FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO (CFOT) (ACTIQ®)

Actiq® ha sido el primer fármaco diseñado y desarrollado específica-mente para el tratamiento del DI. Su principio activo (fentanilo) es unopioide lipofílico que atraviesa muy bien la mucosa oral siendo la absor-ción del 25%. De esta forma, se evita el primer paso hepático con lo quese obtiene una biodisponibilidad mayor que con la administración oral. Elresto de la dosis (75%) se absorbe por vía gastrointestinal. La biodispo-nibilidad total es del 50%. Su inicio de acción es rápido (5-10 minutos) ycomparable al de la administración parenteral y su pico plasmático (22minutos) coincide con el pico de máxima intensidad de dolor (8, 9). Alcontrario de lo ocurre con la administración transdérmica, no existe unefecto depot ya que no hay un reservorio subcutáneo graso submucoso.Una vez en el torrente circulatorio el fármaco atraviesa rápidamente labarrera hemato-encefálica (3-4 minutos) y se une a los receptores m. Enel dolor postoperatorio el tiempo medio de inicio de acción fue compa-rable al de la vía intravenosa. Este rápido inicio de acción, así como sucorta duración, mimetiza el curso de los episodios de DI (10). Se reco-mienda titular la dosis de CFOT en cada paciente, ya que la dosis basaltotal de opioides no es predictiva de la dosis de rescate (11). En los estu-dios controlados CFOT fue eficaz y bien tolerado frente a placebo parael tratamiento del DI, con un excelente perfil de seguridad. La intensidaddel dolor se redujo al 50% aproximadamente en los primeros 15 minu-tos (12). El único estudio que compara CFOT con morfina oral, muestrala superioridad del CFOT en el control inmediato del DI, mejorandotodos los parámetros medidos (intensidad del dolor, alivio del dolor yevaluación global del resultado). Los efectos adversos más frecuentesfueron somnolencia, nauseas, estreñimiento y mareo (13). Sin embargo,este estudio presenta algunos errores metodológicos.Aquellos pacientesque no alcanzaron la dosis eficaz de CFOT en 2 semanas, fueron exclui-dos del análisis lo que supone un sesgo de selección. Además, se permi-tió tomar morfina oral por otras causas de dolor y sus efectos no fueronevaluados, aunque únicamente fueron incluídos los pacientes que pre-sentaron una respuesta adecuada a la misma (14).

Tras su comercialización en nuestro país, se llevó a cabo un estudioobservacional post-autorización (ESPA: estudio de seguridad postautori-zación), que permitió corroborar su perfil de seguridad, que se asemejaal de otros analgésicos de la misma clase farmacológica.Así mismo, cons-


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tató, que CFOT disminuye el DI en pacientes oncológicos de una formasignificativamente más rápida, eficaz y específica que otros tratamientosque se utilizan de forma empírica (15). Además, CFOT demostró serigual de eficaz para el dolor nociceptivo y neuropático (16). Actiq® fueaprobado en 2001 en Europa para el tratamiento del DI en pacientesoncológicos en tratamiento con opioides (17). Es la única formulación defentanilo oral transmucoso que tiene una recomendación de grado A enlas directrices de la European Association for Pallitave Care (7) y es el fár-maco de elección para este tipo de dolor según una revisión sistemáticade la Cochrane. Además, este fármaco tiene la ventaja de ser modulablepor el propio paciente ya que, ante la aparición de efectos adversos, o sise ha obtenido suficiente analgesia, se puede suspender su administra-ción (7, 18, 19 ). Actiq® se presenta en forma de comprimido con un apli-cador bucal integrado. Cada unidad debe colocarse contra la mejilla yrotarse, frotando la superficie interna de ambas mejillas durante 15 minu-tos. No debe chuparse, ni masticarse. La dosis inicial debe ser 200 mgpudiéndose incrementar la dosis, según sea necesario, dentro del rangode dosificaciones disponibles (200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 mg). Si nose obtiene una analgesia adecuada a los 15 minutos de la administración,se podrá consumir una segunda unidad de la misma concentración. Nodeben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio. Si paratratar episodios consecutivos se precisa más de una unidad por episodio,se debe considerar la dosificación siguiente.Aproximadamente el 80% delos pacientes consiguen titular Actiq® alcanzando una dosis eficaz (esdecir, aquella que, permite tratar con eficacia un episodio con una solaunidad) (20, 21). Una vez determinada la dosis eficaz, se debe limitar elconsumo a un máximo de cuatro unidades al día.

En el paciente anciano, la eliminación de fentanilo es más lenta.Aunqueno se han llevado a cabo ensayos clínicos específicos en población ancia-na, en el análisis por subgrupos de los realizados, los pacientes mayoresde 65 años necesitaron dosis más bajas de CFOT para lograr un alivioeficaz. Se recomienda especial atención en pacientes con disfunción renalo hepática.

3.5. FENTANILO BUCAL (EFFENTORA®)

Effentora® utiliza un sistema innovador denominado OraVescent® que


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permite optimizar la liberación de fentanilo. Cuando effentora® contactacon la saliva se produce una reacción efervescente y cambios en el pHlocal que potencian la absorción del principio activo por la mucosa bucal(22). Su biodisponibilidad es del 65%. La concentración sérica de fentani-lo se alcanza más rápidamente con dosis más bajas con effentora® quecon CFOT (23, 24). Su inicio de acción de produce a los 10 minutos. Sedebe colocar en la cavidad bucal (cerca de un molar, entre la mejilla y laencía) y no debe chuparse, masticarse ni tragarse entero. Si al cabo de30 minutos quedan restos del comprimido, podrán tragarse con un vasode agua. La dosis inicial de effentora® debe ser 100 mg, y se incrementa-rá según sea necesario dentro del rango de concentraciones disponibles(100, 200, 400, 600 y 800 mg). Si no se consigue una analgesia adecuadaa los 30 minutos se puede administrar un segundo comprimido de lamisma concentración. Si para tratar un episodio se precisa más de uncomprimido, debe considerarse emplear la siguiente concentración enfuturos episodios. Es posible emplear hasta cuatro comprimidos de 100mg o hasta cuatro comprimidos de 200 mg para tratar un episodio aisla-do de DI durante el proceso de ajuste de la dosis de acuerdo con elsiguiente esquema:

• Si la dosis de 100 mg no es eficaz, se podrán prescribir dos com-primidos de 100 mg (uno a cada lado de la boca) en el siguienteepisodio. Si ésta es la dosis eficaz, los futuros episodios se trata-rán con la dosis de 200 mg.

• Si la dosis de 200 mg (o dos comprimidos de 100 mg) no es efi-caz, podrán prescribirse dos comprimidos de 200 mg (o cuatrocomprimidos de 100 mg) en el siguiente episodio. Si ésta es ladosis eficaz, los futuros episodios se tratarán con la dosis de 400mg.

• Para el ajuste de la dosis con comprimidos de 600 mg y 800 mg,deben utilizarse comprimidos de 200 mg. No hay experiencia condosis mayores de 800 mg.

No deben utilizarse más de dos comprimidos para tratar un mismoepisodio de DI, salvo cuando el ajuste de la dosis se realice utilizando

cuatro comprimidos. Durante el ajuste de la dosis, los pacientes debenesperar al menos 4 horas antes de tratar otro episodio. Si se cambiadesde otro producto de citrato de fentanilo oral, se precisa titular la dosisde effentora®. No obstante, en estos pacientes se puede considerar unadosis inicial mayor de 100 mg. Los efectos adversos de effentora® son lostípicos de los opioides. Se recomienda ajustar la dosis en pacientes deedad avanzada. Así mismo, debe utilizarse con precaución en pacientescon insuficiencia hepática o renal moderada o severa. En los pacientescon xerostomía se aconseja beber agua para humedecer la cavidad bucalpero si no se logra una efervescencia adecuada, es posible que haya quecambiar de tratamiento.

Distintos ensayos clínicos doble ciego, de cruzamiento frente a place-bo con 248 pacientes han demostrado una reducción significativa del DIfrente a placebo (25).A raíz de estos datos effentora® obtuvo en abril de2008 la aprobación para el tratamiento del DI en pacientes adultos quereciben tratamiento de mantenimiento con opioides para el dolor cró-nico asociado a cáncer.

3.6. FENTANILO SUBLINGUAL (FST, ABSTRAL®/RAPINYL®)

Abstral® está indicado en el tratamiento de DI en pacientes adultos entratamiento con opiáceos para dolor oncológico. Los comprimidos deAbstral® se desintegran en pequeñas unidades que se adhieren a la muco-sa, lo que permite el paso al torrente circulatorio de forma rápida y efi-caz evitándose el metabolismo hepático (26). Se debe colocar directa-mente bajo la parte más profunda lengua. Su absorción se produce a los30 minutos de su administración y se estima una biodisponibilidad del70%. Su inicio de acción se produce a los 10 minutos. La concentraciónmáxima del fármaco se alcanza entre los 22,5 y 240 minutos. Si se cam-bia a Abstral® desde otro producto, la dosis óptima se determinará deforma individual mediante un ajuste ascendente. La dosis inicial debe ser100 mg aunque se puede emplear el comprimido de 50 mg para titular ladosis. Si no se ha conseguido la analgesia adecuada en los primeros 15-30 minutos se debe administrar una segunda dosis de 100 mg. Si persis-te el dolor, el siguiente episodio se tratará con una dosis superior. No sedeben emplear más de dos comprimidos por episodio. La dosis del com-primido sublingual complementario se debe aumentar de 100 a 200 mg


26

para las dosis de 400 mg y superiores. No hay experiencia con dosis supe-riores a 800 mg. Una vez determinada la dosis adecuada, se debe limitarel consumo a un máximo de cuatro dosis diarias. Si hubiera más de cua-tro episodios de DI al día durante más de cuatro días consecutivos, seaconseja recalcular la analgesia de acción prolongada.

Abstral® ha demostrado disminuir la intensidad de los episodios de DIfrente a placebo en pacientes oncológicos, siendo su efecto comparableal de citrato de fentanilo. No obstante, no hay estudios en voluntariossanos y no ha sido comparado frente al resto de alternativas disponibles.

VÍA SUBCUTÁNEA O INTRAVENOSA

El inicio de acción de los fármacos que se administran por vías no inva-sivas es tardío. En cambio, la vía parenteral se asocia con un inicio rápidode acción. La vía intravenosa es más rápida que la subcutánea, pero sonequivalentes en términos de eficacia, a no ser que se precise un gran volu-men de infusión. El único estudio que evalúa la eficacia de la administra-ción de morfina por vía endovenosa demostró reducir la intensidad deldolor de 7,9 a 3 en una escala del 1 al 10 con una media de 17,7 minu-tos cuando se administraba un quinto de la dosis de morfina oral diaria(27). Para poder administrar los opioides por vía subcutánea, éstos debenser solubles, no irritantes y presentar una absorción adecuada.

La metadona parece ser el más irritante de los opioides. Disponemosde dispositivos a través de los cuales, el paciente puede administrarse lamedicación en bolos de forma controlada, bien por vía subcutánea ointravenosa. Estos dispositivos pueden ser útiles en pacientes con episo-dios de DI irregulares y de instauración rápida (28). La vía intramusculares dolorosa y no ofrece ventajas, por lo que no se recomienda su empleo.

VÍA INHALADA

La vía inhalada se caracteriza por ser una vía rápida y no invasiva.

1. INSTANYL®:

En abril de 2009, la EMEA autorizó una nueva formulación de fenta-


27

nilo intranasal (INFS) que se encuentra pendiente de comercialización ennuestro país. Instanyl® es una solución para pulverización nasal indicadapara el tratamiento del DI en adultos que reciben opioides de manteni-miento para el dolor crónico oncológico. Su biodisponibilidad es del 89%y el tiempo medio de alivio del dolor es 7 minutos sin efecto de primerpaso. Se recomienda una dosis inicial de 50 mg en una fosa nasal. Elpaciente debe permanecer sentado en posición erguida cuando se leadministra. Si tras 10 minutos no se obtiene una analgesia adecuada, sepuede repetir la dosis. La dosis diaria máxima permite tratar cuatro epi-sodios de DI, administrándose en cada episodio un máximo de dos dosis.La separación entre cada episodio debe ser al menos de 4 horas. Laexposición general a fentanilo en pacientes con resfriado común sin tra-tamiento previo con un vasoconstrictor nasal es comparable a la obteni-da en sujetos sanos. Su eficacia ha sido evaluada en dos ensayos clínicos,uno frente a placebo (demostrando su superioridad) y otro frente aCFOT (29). En este último ensayo, aunque los resultados fueron signifi-cativos en lo que se refiere a la variable principal (5 minutos de diferen-cia), éste no es un método validado en la valoración del DI oncológico.No disponemos de estudios frente a morfina oral.

2. PECFENT®:

Es un espray intranasal de fentanilo en pectina aprobado por la EMEA.

En Septiembre de 2010 para el tratamiento del DI en pacientes quereciben opioides de forma crónica y se encuentra pendiente de sercomercializado en España. Su inicio de acción es rápido (5 minutos) conun alivio del dolor a los 10 minutos de su administración. La dosis inicialdebe ser siempre de 100 mg (una pulverización). Se debe esperar almenos cuatro horas antes de tratar otro episodio. Si no se produce unalivio del dolor se pueden usar dos pulverizaciones de 100 mg (una encada fosa nasal) para el siguiente episodio. Si esta dosis no es satisfacto-ria, se empleará la dosis de 400 mg para el siguiente episodio. PecFent® hademostrado su superioridad frente a placebo en un ensayo cruzado adoble ciego (30) y frente a morfina de liberación inmediata en la diferen-cia del dolor a los 15 minutos. Ningún paciente presentó toxicidad localmoderada o grave (31).


28

VÍA TRANSDÉRMICA

Ionsys® es un sistema de liberación de fentanilo transdérmico iontofo-rético que puede activarse a demanda por el paciente. Fue autorizadopor la Unión Europea en 2006 para el tratamiento hospitalario del doloragudo postoperatorio de grado de moderado a intenso. Posteriormente,en Noviembre de 2008 la EMEA recomendó suspender su comercializa-ción debido a un fallo en el sistema de liberación que pudiera llevar auna sobredosificación del fármaco (32, 33).

VÍA RECTAL

La vía rectal ofrece como ventaja evitar el primer paso hepático, yaque la absorción al torrente circulatorio sistémico se realiza por las venasrectales. La absorción de morfina por vía rectal es tan buena como porvía oral. Esta absorción rectal es muy variable y depende de la forma depresentación, de la variabilidad anatómica, de los movimientos del intes-tino y de la presencia de heces en la ampolla rectal. Con los supositoriosse alcanza un efecto máximo a los 60-90 minutos aunque las formulacio-nes líquidas rectales parecen tener un pico más corto (34).

3.7. TÉCNICAS INVASIVAS

En ocasiones es preciso recurrir a la administración de anestésicoslocales de forma continua mediante procedimientos invasivos. La admi-nistración epidural de anestésicos locales con opioides puede conseguirun alivio en los pacientes que no responden al tratamiento sistémico. Seprecisa titulación de dosis para prevenir efectos locales adversos. Comoalternativa disponemos de la administración epidural de clonidina queparece ser más eficaz en el dolor neuropático.

La cordotomía percutánea también puede ser una técnica útil enpacientes con DI refractario por metástasis óseas. No obstante, el riesgode complicaciones es alto. Otras técnicas, como la neurolisis química delos nervios intercostales son eficaces pero se debe valorar el riesgo-beneficio.


29

3.8. CONCLUSIONES

La mayoría de los pacientes infratratan los episodios de DI y esto sedebe a distintas razones: en ocasiones su intensidad no es severa, el fár-maco comienza a hacer efecto cuando el episodio se ha resuelto o elpaciente tiene miedo a los afectos adversos y a la tolerancia a los opioi-des. Esto pone de manifiesto la necesidad de educar a los pacientes enla importancia del tratamiento de estos episodios y de la evaluaciónperiódica de la eficacia de los fármacos y su tolerancia.

A pesar de su incidencia, disponemos de pocos estudios prospectivoscomparativos (siendo la mayoría frente a placebo) que apoyen la efica-cia de los fármacos disponibles en el manejo del DI. Por ese motivo laelección del fármaco más adecuado debe individualizarse en cadapaciente teniendo en cuenta también criterios de eficiencia. Es funda-mental homogeneizar la terminología y diseñar ensayos que nos ayudena mejorar el manejo de estas situaciones.

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Guía del dolor

32

4. TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO EN ELPACIENTE TERMINAL. MEDIDAS ADICIONALES

DE SOPORTEJ. Rafael Carrión Galindo yVíctor M. Díaz Muñoz de la Espada

4.1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES

La atención en la fase final de la vida de un paciente supone: estable-cer un pronóstico adecuado, comprender los factores que confluyen enel sufrimiento del paciente, proporcionar los mejores cuidados posiblespara el alivio de los síntomas que presente y el apoyo a la familia y/o cui-dadores del enfermo. El reto puede parecer enorme y, de hecho, a pesarde la unanimidad de la definición, su consecución está más allá de lasposibilidades de una sola persona o nivel asistencial, se trata de actuarconjuntamente, en equipo y con una comunicación fluida entre los pro-fesionales implicados.

La definición de los límites temporales de esta fase final es arbitraria,pero se ha llegado a acuerdos. En cualquier caso, es preferible este tér-mino al de “fase terminal” y, desde luego, debería abandonarse el uso de“paciente terminal”. Con todo, el término está tan difundido que lo man-tenemos en el texto. La definición de un enfermo como paciente ensituación terminal es un punto crítico de la asistencia en Oncología (vergráfico 1). Esta decisión debe ser tomada sólo por especialistas cualificadosen la patología que presenta el paciente y debe ser susceptible de revisiónpermanente debido a los progresivos avances en el tratamiento antitumoral.Según las recomendaciones de la OMS, para catalogar a un enfermocomo terminal se debe cumplir :

1. Debe haber sido diagnosticado (con anatomía patológica confir-mada) de un proceso oncológico incurable, que además esté ensituación de empeoramiento progresivo.

2. El enfermo debe haber demostrado refractariedad o no ser tri-butario de poder recibir (por una mala relación beneficio-toxici-

33

Gráfico 1


34

dad) los tratamientos aprobados para su neoplasia que potencial-mente pudiesen resultar curativos o prolongar de manera sustan-cial su esperanza o su calidad de vida.

3. Debe tener un pronóstico vital limitado y corto. Aunque se tratade un límite arbitrario, la OMS ha definido en una expectativa devida menor a 6 meses la definición de un enfermo como termi-nal (otros hablan de menos de un año).

4. Suele presentar en su curso (aunque no siempre ocurre así) múl-tiples síntomas, de intensidad variable, cambiantes y multifactoria-les que provocan un gran impacto emocional en el enfermo, lafamilia o en el entorno afectivo y en el propio equipo asistencial.

Por otra parte, la fase de agonía (algunos autores defienden el térmi-no “situación de últimos días”) se corresponde con los últimos días de la

Enfermo oncológico(tumor confirmado)

Valoración oncológica

CURACIÓN?Tto. con objetivo

curativo

RadioterapiaQuimioterapia

NO

SÍ

Tto. con objetivopaliativo

Tto. sintomático

PROGRESIÓNSíntomas gravesEsperanza <6 m

Ordenes de Noreanimación.Instrucciones

previas

CUIDADOSPALIATIVOS

TERMINAL

Síntomas refractariosPreagonía-agonía Sedación?

SÍ

NO

PROGRESIÓN

4. Tratamiento del dolor oncológico en el paciente terminal. Medidas adicionales de soporte

35

vida del paciente (una semana generalmente) en los que el deterioro desu estado general se acelera, se pueden replantear los objetivos del tra-tamiento e intensificar el soporte a la familia. Es sobre esta etapa en laque vamos a hacer hincapié, pues obliga a la toma de decisiones de indu-dable impacto emocional para los profesionales implicados y para lafamilia.

4.2. COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE Y SU ENTORNO FAMILIAR

Con el paciente

Es una pregunta habitual que se nos hace a los oncólogos:”¿qué puededecirse a una persona que se enfrenta al final de su vida?”. No hay fór-mulas fijas evidentemente, pero nuestro mensaje debe incorporar :

• La seguridad de que se intentará el control de los síntomas queprovoquen cualquier sufrimiento al paciente.

• Nada se hará sin su consentimiento. Creemos necesario reco-mendar el posicionamiento en un segundo plano del médico,ahora el paciente (y su familia) acapara todo el protagonismo dela situación. No es el momento de aturdir al paciente sobre pará-metros clínicos o analíticos, u opciones fútiles de tratamiento.

• Al mismo tiempo, el médico y su equipo deben prestarse a unaatención incondicional, asegurando al enfermo nuestro soporteasistencial en cualquier situación.

• Si el estado de conciencia lo permite, se le puede preguntar sobresus necesidades espirituales. Ideas previas sobre órdenes de noreanimación o instrucciones previas y la posibilidad de resoluciónde conflictos (con familiares o conocidos) pueden ser discreta-mente mencionados. Utilice un tono de voz natural y mantengaun contacto físico con el paciente. Estrechar la mano y compartirun silencio tiene un indudable valor de comunicación emocional(el “valor de la presencia”) (Franks JA. The power of presence. JPalliat Med 2010;13:331-332).

36


Con la familia y/o cuidadores

El empeoramiento del paciente es manifiesto para la familia y cuida-dores y es comprensible el impacto emocional que esto supone. Laansiedad, la sensación de impotencia o el sentimiento de culpa puedendesbordar a la familia, lo que puede reflejarse en diversas reacciones:

• Demanda de ingreso hospitalario por el temor a la muerte en eldomicilio.

• Peticiones de nuevos tratamientos o medidas de soporte pocorealistas o de dudosa eficacia (sueros iv, nutrición).

• Replanteamiento de los objetivos del tratamiento (solicitud deinformes), opiniones contradictorias entre los miembros de lafamilia, influencias ajenas y cambio de los portavoces.

• Solicitud de sedación cuando la situación no lo requiere o dedetalles concretos sobre el momento o forma de la muerte.

En un intento de contrarrestar tales reacciones, el médico debe faci-litar :

• Información sobre la situación de agonía en la que el paciente seencuentra y como dicho proceso es individual y personal, sin quepuedan adelantarse las reacciones o los intervalos. Animar a lafamilia a que inicie trámites administrativos y que comunique lasituación a otros parientes o conocidos.

• Ante la demanda de ingreso, valorar el soporte familiar en eldomicilio y considerar los deseos previamente expresados delpaciente.

• Destacar la comodidad y el confort del paciente como priorita-rios para descartar el uso de medidas inadecuadas como sondas,inyectables, análisis, etc.

• Favorecer la expresión de sentimientos de los miembros de la

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familia y colaborar en aportar la información más adecuada a gru-pos especialmente sensibles (niños, convivientes).

• Aumentar la disponibilidad de todo el equipo e informar de loscambios (que pueden ser muy rápidos) a la familia. Prevenir laaparición de crisis y “baches” asistenciales (noches, fines de sema-na), adelantándose a la aparición de agitación o disnea con reco-mendaciones concretas (Y POR ESCRITO) sobre qué hacer y aquién acudir, especialmente cuando el paciente se encuentra enel domicilio. En estos casos, identificar y aportar el máximo apoyoal cuidador principal.

• Exponer a la familia la conveniencia de que el paciente permanez-ca despierto si no hay sufrimiento intratable. El paciente es el“protagonista” de este proceso y si es su deseo se le puede ofre-cer la oportunidad de despedirse sin que deba precipitarse laalteración de su conciencia.Tampoco hay que rechazar las deman-das de sedación, explicables en la tensión emocional que la fami-lia sufre.

4.3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

El objetivo fundamental es la comodidad del paciente y su sensaciónde bienestar, por lo que resulta imprescindible mantener un buen nivelde comunicación que establezca: ¿qué le molesta o preocupa más? Larespuesta debe dirigir nuestro esfuerzo, aun aceptando que con frecuen-cia el miedo, la necesidad de despedirse, el aislamiento o la sensación deabandono son ingredientes fundamentales del sufrimiento del enfermo.

Como parte de estos objetivos, destacamos:

• Suspensión o ajuste de la medicación (oral o parenteral) paraobviar los fármacos sin eficacia inmediata: antiarrítmicos, diuréti-cos, hipotensores, antidiabéticos, insulina, heparina, antidepresivos,antieméticos, antibióticos.

• Otras medidas físicas, posturales y medioambientales: cambios

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posturales (para buscar posiciones antiálgicas con ayuda de almo-hadas), higiene con lavados en la cama, masajes relajantes enextremidades y aplicación de cremas y aceites. Compresas fríasen caso de fiebre o inflamación. Higiene bucal con infusiones aci-duladas aplicadas con torundas y gasas.

Habitación individual, cama cómoda, amplia y articulada si es posible.Mantener cierto aislamiento sensorial y regular las visitas, siempresiguiendo las preferencias del paciente.

- Alimentación e hidratación: punto especialmente conflictivo.Mantener la nutrición oral es un escollo insalvable en estas situa-ciones, que provoca mucha ansiedad en la familia, por creenciasmuy difundidas:

- Si la boca está seca, el paciente tiene sed.

- La deshidratación provoca dolor y sufrimiento.

- El paciente sufre por hambre, y comenzar a comer es señal demejoría.

- Sin sueros iv, el paciente morirá de sed.

• La alimentación-hidratación pueden considerarse “contraindica-das” en la fase agónica, pero si, de acuerdo con la familia y/o elpaciente, se decide mantener una vía parenteral (con la ventajaademás, de poder disponer de un acceso para la administraciónde medicación cuando no es posible la oral), puede recomendar-se el uso de la vía subcutánea:

- Uso de bombas peristálticas, infusores elásticos o bombas de jerin-ga, en infusión continua o intermitente.

- Infusión de suero salino o glucosalino hasta 80 ml/hora (máximo1.000 ml en 24 horas). Considere la constitución del paciente ylas molestias propias del acúmulo de líquido si la caquexia esextrema.

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- Hipodermoclisis con palomillas de aguja metálica o de teflón (23-25 G) en la áreas anatómicas habituales: brazos, región pectoral,abdomen y muslos. Rasurado y desinfección habitual con apósitostrasparentes (recambio semanal).

- Es posible las mezclas de fármacos: morfina + midazolam, morfina+ haloperidol, o bien morfina + hioscina. Evite las combinacionescon dexametasona.

4.4. TRATAMIENTO DE LOS SIGNOS-SÍNTOMAS MÁS COMUNES

• Cuidados de la piel: en úlceras conocidas, el objetivo pasa a serevitar su dolor o sangrado con curas fáciles e indoloras. Si duelen,puede aplicarse un anestésico local cada pocas horas; para malolor, aplique metronidazol en gel al 2% o apósitos de carbón acti-vado; para el sangrado utilice compresión con gasas empapadasen adrenalina.

• Cuidados de la boca y labios: hidratación frecuente de la boca-labios con infusiones o directamente agua (empleo de torundas,gasas o jeringas). Evite clorhexidina, vaselina o productos desinfec-tantes o elixires. Aplique gel de metilcelulosa sobre los labios omanteca de cacao convencional. Retirar las prótesis dentales.

• Dolor: mantener las dosis de opioides o ajustarlas en función dela progresión del dolor (intente la comunicación directa con elpaciente).

• Náuseas-vómitos: uso de haloperidol (2,5 mg hasta 10 mg cada24 horas) en vía subcutánea o intravenosa.

• Mioclonias-convulsiones: midazolam subcutáneo o intravenoso(15-30 mg/día), mantener infusión tras un bolo inicial de 5-10 mg.Como alternativas, clonazepam (Rivotril®) con bolo de 1 mg.

• Agitación psicomotriz: descartar siempre la presencia de dolor,retención urinaria o impactación fecal y también de síntomas de

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deprivación (benzodiacepinas). Puede ser uno de los síntomasque requieran sedación paliativa.

• Disnea: el tratamiento se fundamenta en el uso de dosis de mor-fina partiendo del incremento en un 25-30% sobre la dosis diariaprevia del paciente, aunque las dosis de rescate pueden ser infe-riores a las usadas en el rescate del dolor (25-50%).

• Estertores: facilitar la ligera flexión del cuello del paciente; uso declorhidrato de escopolamina 0,5-1 mg cada 4-6 horas (vía subcu-tánea) o bromuro de hioscina 20 mg cada 4-6 horas.

4.5. SEDACIÓN EN LA AGONÍA Y SEDACIÓN PALIATIVA

Entramos en un área especialmente delicada en la que las decisionesdeben consensuarse y meditarse, además de considerarse siempre, tran-sitorias y reversibles. De ahí la necesidad de reflejar de forma muy cuida-dosa en la historia clínica: cuándo, con quién y por qué se toman las deci-siones. Se estima que aproximadamente el 22% de los pacientes ingresa-dos en una Unidad Hospitalaria de Cuidados Paliativos precisan de seda-ción paliativa para el control adecuado de su sintomatología en la ago-nía. Los siguientes conceptos y clasificaciones están basadas en las pro-puestas por la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos) revi-sadas en 2008.

Clasificación de la sedación: objetivo, temporalidad e intensidad

• Según el objetivo:

a. Primaria: es la disminución de la conciencia de un paciente quese busca como finalidad de una intervención terapéutica.

b. Secundaria (mejor denominarla somnolencia): la disminución dela conciencia es efecto secundario de la medicación.

• Según la temporalidad:

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a. Intermitente: es aquella que permite periodos de alerta delpaciente.

b. Continua: la disminución del nivel de conciencia es de forma per-manente.

• Según la intensidad:

a. Superficial: es aquella que permite la comunicación del paciente(verbal o no verbal).

b. Profunda: aquella que mantiene al paciente en estado de incons-ciencia.

Concepto de sedación paliativa: administración deliberada de fárma-cos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia deun paciente con enfermedad avanzada terminal, tanto como sea precisopara aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su con-sentimiento explícito, implícito o delegado. Se trata de una sedación prima-ria, que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda.

Concepto de sedación terminal o sedación en la agonía: es la admi-nistración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otrasmedidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminuciónsuficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia enun paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimientoexplícito, implícito o delegado. Se trata de una sedación primaria y continua,que puede ser superficial o profunda.

En un sentido amplio debe entenderse por sedación paliativa la seda-ción utilizada por razones paliativas, y la sedación en la agonía, a un tipode sedación paliativa que se lleva a cabo en el paciente agonizante.

El término de "sedación terminal" puede ser confuso, ya que puede inter-pretarse como que es la sedación la que termina con el paciente, y por elloes mejor sustituirla por “sedación paliativa en la agonía” o más brevemente“sedación en la agonía”, ya que son términos más descriptivos, y así deberíareflejarse en la historia clínica.

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Requisitos imprescindibles que deben cumplirse en toda sedaciónpaliativa:

1. Existencia de un síntoma refractario severo que provoque gransufrimiento al enfermo.

2. El objetivo debe ser reducir el sufrimiento o distrés y no adelan-tar la muerte del paciente.

3. La reducción del nivel de conciencia debe ser proporcionada ala necesidad del alivio del sufrimiento.

4. El grado de sedación y las dosis requeridas deben ser reevalua-das periódicamente, individualizando la dosis al objetivo buscadoy a la respuesta del paciente a la medicación.

5. En los casos de sedación en la agonía la expectativa de vida debeser de horas o días.

Todos los puntos anteriores deben tenerse en cuenta y registrarsecon detalle en la historia clínica. A continuación se detallarán los requisi-tos necesarios para realizar una sedación paliativa.

• Concepto de síntoma refractario:

El Comité de Ética de la SECPAL propone como definición de sínto-ma refractario, la que sigue:

“Síntoma severo que no puede ser adecuadamente controlado a pesar delos intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo detiempo razonable, sin que comprometa la consciencia del paciente.”

• La determinación de la refractariedad ha de incluir, siempre quesea posible, el consenso con otros miembros del equipo terapéu-tico (el mayor número posible) y/o el asesoramiento de otrosespecialistas.

• La refractariedad debe estar justificada contemplando en la histo-

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ria clínica los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que sehan realizado antes de determinar que el síntoma es refractario.

• Los principales síntomas refractarios para la indicación de seda-ción paliativa son:

- Delirium refractario al tratamiento farmacológico convencional.

- Sufrimiento psicológico intolerable, refractario al manejo farma-cológico y psicológico.

- Disnea severa refractaria al tratamiento.

- Diátesis hemorrágica incontrolable y severa que comporte granimpacto psicológico.

- Dolor severo refractario al tratamiento supervisado por un espe-cialista en Cuidados Paliativos o en Tratamiento del dolor.

• El objetivo: debe ser reducir el sufrimiento; el objetivo no debeser acortar la vida. Es imprescindible remitirse al principio éticodel doble efecto cuando se trata de argumentar la corrección oincorrección de la sedación. El concepto del “doble efecto” esta-blece que una acción con dos o más posibles efectos, incluyendoal menos uno bueno posible y otros que son malos, es moral-mente permisible si se dan cuatro requisitos:

- La acción debe ser buena o neutra.

- La intención del autor de la acción (en este caso el médico queprescribe la sedación) debe ser correcta, basada en los principiosde la bioética.

- Existe una proporción entre los dos efectos, el bueno y el malo.

- El efecto deseado y bueno no debe ser causado por un efectoindeseado o negativo.

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El doble efecto en la sedación en la agonía no hace referencia a la vida(como efecto deseado), muerte (como efecto indeseado), sino al alivio delsufrimiento refractario (efecto deseado), pérdida de la conciencia (efectoindeseado). La muerte, pues, no puede considerarse como el efecto indesea-do, ya que desgraciadamente el paciente fallecerá inexorablemente a conse-cuencia de la evolución de la enfermedad terminal o sus complicaciones.

• Disminución proporcionada del nivel de conciencia: para inten-tar proporcionar una valoración objetiva del nivel de concienciaen pacientes sedados, hoy en día se utilizan diferentes escalasbasadas en la observación de signos clínicos que presenta elenfermo. Con ellas se pretende disminuir en lo posible la subjeti-vidad individual y poder monitorizar cambios temporales en elnivel de sedación. Puede utilizarse la escala de Ramsay para ello.Esta escala permite valorar la profundidad de la sedación y resul-ta útil para realizar el seguimiento evolutivo del grado de seda-ción. Alternativamente puede usarse la clásica escala de Glasgow.

Escala de RAMSAY

I agitado, angustiado.

II tranquilo, orientado y colaborador.

IIIa respuesta agitada a estímulos verbales.

IIIb respuesta tranquila a estímulos verbales.

IVa respuesta rápida y agitada a estímulos dolorosos.

IVb respuesta rápida y tranquila a estímulos dolorosos.

V respuesta perezosa a los estímulos dolorosos.

VI no respuesta.

• Consignar en la historia clínica la evolución del grado de sedacióndel enfermo periódicamente y la descripción del ajuste de lasdosis de sedantes en función de ello.

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4. ratamiento del dolor oncológico en el paciente terminal. Medidas adicionales de soporte

• El consentimiento del paciente para la sedación: en el contextode Cuidados Paliativos, el consentimiento por escrito no sólo esdifícil de obtener, sino a veces inoportuno, y en algunos casoshasta nocivo para la emocionalidad del enfermo. El consentimien-to verbal del paciente puede ser suficiente en ciertas situaciones,pero se considera imprescindible que quede registrado en la historiaclínica.

En caso de que el paciente no pueda o no desee participar en la tomade decisiones, se debe intentar que la familia o cuidador principal nosinforme sobre los deseos que explicita (Registro de InstruccionesPrevias) o implícitamente pudo manifestar el paciente ante situacionesparecidas a las actuales; hay que intentar obtener, pues, el consentimien-to familiar.

Diferenciación entre sedación y eutanasia

El Comité de Ética de la SECPAL propone diferenciar estas dos actua-ciones, en cuanto a intencionalidad, proceso y resultado. La tabla al pieresume esta diferenciación:

Reevaluación de la evolución del paciente tras inicio de sedaciónpaliativa

La reevaluación periódica del paciente resulta uno de los pilares bási-cos obligado en la buena praxis médica en este campo. Así, tras iniciar lasedación, se recomienda:

Sedación Eutanasia

IntencionalidadAliviar el sufrimientorefractario

Provocar la muerte paraliberar el sufrimiento

ProcesoPrescripción de fármacosajustados a la respuestadel paciente

Prescripción de fármacosa dosis letales quegaranticen una muerterápida

Resultado Alivio del sufrimiento Muerte

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1. Revisar, periódicamente el nivel de sedación del paciente (escalade Ramsay).

2. Evaluar sistemáticamente y dejar constancia en la historia clínica:

• Nivel de sedación.

• Respuesta ante la estimulación:

- Despertar tranquilo.

- Despertar angustiado.

- Movimientos erráticos.

• Temperatura.

• Secreciones bronquiales.

• Movimientos musculares (faciales o corporales) espontáneos.

3. Proporcionar siempre:

• Presencia.

• Comprensión.

• Privacidad.

• Disponibilidad.

En general, los datos disponibles en la literatura muestran que lasupervivencia es muy breve desde la indicación de una sedación en laagonía (en la mayoría de los casos <48 horas).

Prescripción de sedación paliativa (ver gráfico 2)

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Recomendaciones para obtener el consentimiento

Siga estas recomendaciones tanto si el consentimiento lo debe dar elpaciente como si es la familia:

• Individualice cada situación.

• Antes de hablar con el paciente-familia revise toda la información

¿Existen otras opocionesterapéuticas realistas paraaliviar el problema/síntomadel paciente, sincomprometer su nivel deconciencia?

No

1.ª opción:Levomepromazina

2.ª opción:Domicilio (vía sc):Midazolam/fenobarbitalHospital*:-vía iv canalizada:Midazolam/propofol/fenobarbital-vía sc:Midazolam/fenobarbital

Sí

Indique sedación

Delirium ¿Qué síntoma oproblema es?

DisneaDolorHemorragiaAnsiedad/pánicoOtros

Gráfico 2

Domicilio (vía sc):1.ª opción:Midazolam/levomepro-mazina2.ª opción:Fenobarbital (usohospitalario: no disponibleen APS). Hospital*:-vía iv canalizada:Midazolam/levomepro-mazina/propofol/fenobarbital-vía sc:Midazolam/levomepro-mazina/fenobarbital.

Asegúrese:Compartir la decisión conel equipoInformar a la familiaObtener el consentimientoRegistrar todo el procesode toma de decisiones enla historia clínica

Valore e indique eltratamiento másoportuno

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disponible (situación clínica, información que tiene el paciente-familia, instrucciones previas).

• Procure que en la conversación estén todas las partes implicadas(pregunte sobre la conveniencia de que esté presente algúnmiembro adicional de la familia) y un par de sanitarios.

• Explique cómo se ha llegado a la situación actual, la posibilidad dereducir el nivel de conciencia para aliviar los síntomas y las posi-bles consecuencias con el margen de incertidumbre correspon-diente.

• Insista en el respeto a la decisión familiar y la posibilidad de revi-sarla en cualquier momento.

• Explicite los términos del consentimiento, si bien no es necesariala firma de ningún documento.

Criterios diagnósticos para la identificación de la situación de ago-nía

Se considera tradicionalmente al proceso de agonía como “el estadoque precede a la muerte en aquellos casos en que la vida se extinguegradualmente”. Legalmente, se ha definido como el “estado que precedea la muerte, cuando ocurre gradualmente, con deterioro físico severo,debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de concien-cia, dificultad de relación y de ingesta y pronóstico vital de días.

En estos casos el objetivo del profesional debe ser buscar el mayorconfort del enfermo (y de la familia) en los últimos días de vida por enci-ma de cualquier otra consideración (como el tiempo de supervivencia).Para ello es fundamental identificar con criterios válidos cuándo un enfer-mo se encuentra en situación de agonía, y estar capacitado para procu-rar la atención especializada que permita cumplir este objetivo.

Se han establecido unos criterios clínicos validados (criterios diagnós-ticos de agonía) capaces de predecir la muerte en un breve espacio detiempo (días). Los 8 criterios aceptados actualmente son: nariz fría, extre-

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midades frías, somnolencia con periodos de sueño de más de 15 horasal día., livideces, cianosis labial, estertores, oligoanuria y pausas de apnea.

En ausencia de una causa ajena al proceso tumoral que pueda justificarlos síntomas y sea tratable.

• Preagonía: con el cumplimiento de 3 de los 8 criterios (menos de4, que establece el límite diagnóstico), se considera que el enfer-mo se encuentra en situación de “preagonía”. En esta situación, laprobabilidad de entrar en situación de agonía franca en los pró-ximos días es alta, si bien en ocasiones aún puede retornarse a unestado previo (con menos criterios). En esta situación se debeintensificar la comunicación con la familia. Si el estado de con-ciencia lo aconseja y el enfermo lo desea, se debe facilitar la asis-tencia de un guía espiritual. Se debe implicar a la familia en la tomade decisiones y en el cuidado del paciente como medidas para elalivio del estrés asociado a la situación. Se trata de una conse-cuencia de su situación terminal, no la causa, y estas medidas nocambiarán su pronóstico ni mejorarán su calidad de vida. Losdatos disponibles sobre enfermos terminales con pérdida de lacapacidad de alimentación, revelan que únicamente algunos (losque presentan disfagia obstructiva) experimentan un corto perio-do de hambre, y la sed se alivia con la administración de medidascomo trocitos de hielo. La hidratación artificial (generalmente porvía sc) debe individualizarse. Se debe explicar esto a la familia paraatenuar el estrés que supone la abstención de medidas de alimen-tación extraordinarias. Es necesario adaptar la vía de administra-ción de fármacos a la situación del enfermo. En algunos casos, lavía oral (de elección),debe sustituirse por la vía subcutánea.

Deben retirarse los fármacos no relacionados con el estricto controlsintomático (antihipertensivos, hipolipemiantes) salvo que su retirada enun enfermo aún consciente suponga un impacto psicológico en él.

• Agonía: se define cuando el enfermo cumple 4 ó más de los cri-terios previos. La probabilidad de que fallezca en un máximo de4 días supera el 90%. Si bien es posible que en algunos casos apa-rezca una situación de “agonía prolongada”, donde el exitus puede

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demorarse hasta 7-8 días. Informar a la familia del pronóstico vitalesperable es importante para aliviar el estrés por la incertidum-bre.

En esta fase se debe tener especial atención de no suspender la medi-cación sintomática que llevase previamente (opiáceos) para evitar des-compensaciones del dolor y otros síntomas. Se deben limitar al máximolos cambios posturales que requieran “molestar” al enfermo (cambio desábanas…), que lejos de beneficiarle le provocarán malestar en sus últi-mos momentos de vida.

Durante la agonía, en el ámbito hospitalario, se debe permitir a lafamilia flexibilidad a la hora de permanecer en la habitación. Se debe faci-litar la despedida y respetar la intimidad. Una vez ocurra el fallecimientose debe colaborar y facilitar el proceso burocrático de la muerte.Finalmente, es obligado ofrecer disponibilidad por parte del equipo paraatender a las necesidades que surjan en este momento crítico.

Tratamiento farmacológico en la sedación paliativa

Basándose en trabajos especializados como el publicado por Krakauery cols., el arsenal terapéutico para inducir la sedación se puede resumir en:

• Benzodiacepinas (prototipo: midazolam, fármaco más utilizado ensedación).

• Neurolépticos (prototipo: levomepromazina (Sinogan©), mássedante que haloperidol y se recomenda su uso por vía subcutá-nea en lugar de clorpromazina). Es útil como rescate del midazo-lam o si hay componente de agitación-confusión (delirium).

• Barbitúricos (prototipo: fenobarbital, ya que está permitido su usopor vía subcutánea).

• Anestésicos (prototipo: propofol). Inicio rápido de acción, dura-ción ultracorta, fácil y rápidamente controlable mediante titula-ción de dosis en infusión continua y con otros beneficios poten-ciales (antiemético, anticonvulsivante).

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Elija la vía de administración en función de la situación clínica delpaciente, el fármaco, la rapidez de acción y el tiempo previsto de dura-ción de la sedación. Mantenga los analgésicos (sobre todo los opioidespotentes que con seguridad el paciente ya recibía), pero simplifique almáximo el resto del tratamiento farmacológico. La sedación y los ajustesde las dosis en función del nivel de conciencia han de supervisarse direc-tamente por el personal sanitario. Evite las combinaciones fijas de fárma-cos en perfusión sin ajuste previa de las dosis de unos y otros (INDIVI-DUALICE).

Describiremos únicamente el uso del MIDAZOLAM por ser el másdifundido en uso hospitalario.

El midazolam (Dormicum© y genéricos) es una benzodiacepina hidro-soluble, por lo que puede administrarse por vía subcutánea de formasegura y con poco riesgo de tromboflebitis por vía iv. Es entre 2 y 3 vecesmás potente que el diazepam. El inicio de acción por vía subcutánea estáentre 5 y 10 minutos. La vida media plasmática es de 2-5 horas. Las dosisempleadas en sedación varían según los estudios que se consideren.Dosis diaria máxima recomendada parenteral: 160-200 mg/día. Se pre-senta en ampollas de 5 mg (de 5 ml) y de 15 mg (de 3 ml).

Vía subcutánea

• Administrar un bolus de inducción. Si piensa en una sedación inter-mitente, indique sólo la dosis de rescate. En una sedación conti-nua o a ritmo variable, inicie una infusión continua subcutánea (icsc) e indique la dosis de rescate.

1. En pacientes que no tomaban benzodiacepinas previamente omuy debilitados:

- Dosis de inducción en bolus: 2,5-5 mg.

- Dosis de rescate: 2,5-5 mg.

- Dosis inicial en ic sc: 0,4-0,8 mg/h.

2. En pacientes con benzodicepinas previas:

- Dosis de inducción en bolus: 5-10 mg.

- Dosis de rescate: 5-10 mg.

- Dosis inicial de 1-2 mg/h.

Vía endovenosa

• Diluya una ampolla de 15 mg (3 ml) en 47 ml de salino (saque 3ml de una bolsa de 50) y obtendrá una dilución de 0,3 mg/ml.

• Utilice una bomba de perfusión y comience con una velocidadalta (a modo de bolus), por ejemplo, 120 ml/hora y BAJOSUPERVISIÓN mantenga la perfusión durante 5-10 minutos(habrán pasado 3-6 mg de midazolam).

• Siga con una velocidad baja como mantenimiento, por ejemplo 12ml/h, para continuar con el efecto. Como rescate puede utilizar lavelocidad rápida por cinco minutos.

Si prevé que va a necesitar prolongar la sedación, haga la misma dilu-ción con el doble de volumen (2 ampollas en 100 ml). También podrádoblar la dosis (30 mg en 50 ml, o bien 60 mg en 100 ml) en caso depacientes con dosis previas de benzodiacepinas o si el nivel de sedación(Ramsay) no se consigue con la dilución anterior.

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5. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS SOBREOPIOIDES EN EL DOLOR DEL PACIENTE

ONCOLÓGICO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DELOS EFECTOS ADVERSOS

Santos Enrech Francés y Beatriz García García

Si el manejo del opioide no es el adecuado, si no conseguimos indivi-dualizar su administración para cada paciente y situación, podrá produ-cirse un abandono del tratamiento y el consiguiente fracaso en el con-trol del dolor. Además, los efectos secundarios, los fenómenos de tole-rancia, dependencia o adicción, pueden generar miedos en el paciente ysu familia (y ocasionalmente también en los profesionales) que limiten eluso del opioide.Así, a la hora de prescribirlos, deberemos informar de laposible aparición de efectos secundarios, prevenir los más frecuentes ytratarlos cuando se presenten. Todo ello exige un tiempo del que amenudo carecemos en la consulta de Oncología, pero deberemos esfor-zarnos en detenernos en este aspecto dado que la mayor parte de estosefectos son predecibles y controlables.

En cuanto a la toxicidad de los opioides, existe una gran variabilidadentre sujetos en la que intervendrán factores como la edad, insuficienciade algún órgano, exposición previa a opiáceos, otros fármacos o la pre-disposición genética. Es el motivo por el que debemos individualizar lastitulaciones de dosis en cada paciente.Así, en aquellos más débiles (ancia-nos, malnutridos/deshidratados) conviene iniciar el tratamiento con dosismás bajas y/o con intervalos entre dosis mayores. El aclaramiento demorfina se ve afectado en caso de enfermedad hepática (IH) o insuficien-cia renal (IR) severas.

Los síntomas del paciente podrán obligarnos en alguna ocasión ahacer el diagnóstico diferencial con otros cuadros frecuentes en elpaciente oncológico (hipercalcemia, sepsis, metástasis cerebrales, disfun-ción hepática o renal).

Hasta un 40% de los pacientes tratados con opioides desarrollaránuna disminución de la respuesta analgésica (y de los efectos adversos)

3. Tratamiento

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tras un espacio de tiempo con la misma dosis. Este fenómeno es cono-cido como tolerancia: necesidad de incrementar la dosis para conseguirel mismo efecto analgésico. No debe confundirse con:

• Dependencia física: síntomas relacionados con la retirada o reduc-ción brusca de un tratamiento prolongado con opioides, quepuede darse en el contexto de una rotación inadecuada o de laadministración de un fármaco antagonista. Se puede producir sín-drome de abstinencia (náuseas, vómitos, mialgias, lagrimeo, rino-rrea, dilatación pupilar, sudoración, diarrea, fiebre e insomnio).

• Adicción: comportamiento anormal en relación con el consumode opioides.

• Pseudoadicción: necesidad de aumentar la dosis por mal controldel dolor.

• Pseudotolerancia: necesidad de mayores requerimientos analgési-cos por progresión de enfermedad neoplásica o por otras causas.

Por ello debemos revisar periódicamente la dosis de cualquier opioi-de aunque, en el paciente oncológico, habitualmente los ajustes necesa-rios tendrán más relación con progresión de su enfermedad que confenómenos de tolerancia.

En definitiva, cuando aparezca un efecto secundario iniciaremos eltratamiento sintomático de éste. Si no es suficiente y hay un buen con-trol analgésico, se puede intentar reducir la dosis del opioide. Si esto noes posible, se puede asociar un coanalgésico o adyuvante, tratar de formaespecífica la causa del dolor (mediante radioterapia o quimioterapia) orecurrir a técnicas anestésicas. La otra alternativa es rotar de opioidedado que la tolerancia no es cruzada y puede haberla a un opioide y noa otro.

Estudiemos a continuación cómo evaluar y tratar los efectos secunda-rios más habituales; algunos sólo aparecerán durante la etapa inicial deltratamiento, desapareciendo posteriormente por efecto de la tolerancia(retención urinaria, nauseas vómitos, somnolencia, depresión respirato-


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ria…) mientras que otros acompañarán al paciente mientras esté bajo laacción de los opioides.

5.1. ESTREÑIMIENTO

Es el efecto adverso más frecuente (40-70% de los casos) y de los queexperimenta menos tolerancia. Se define como la deposición infrecuen-te y difícil de heces duras y pequeñas. La morfina produce una disminu-ción del peristaltismo y secreciones intestinales, retraso del vaciamientogástrico y aumento del tono de esfínteres (incluido el de Oddi) por estí-mulo directo de los receptores opioides periféricos en el plexo mioen-térico, añadido a su efecto central. Factores que también contribuyen alestreñimiento: escasa ingesta de alimentos y líquidos, sedentarismo, debi-lidad, hipercalcemia, uremia, hipotiroidismo, trastornos neurológicos, alte-raciones locales o fármacos (anticolinérgicos, antitusígenos, antidepresi-vos, anti 5-HT3, hierro).

El tratamiento preventivo incluye medidas higiénico-dietéticas: privaci-dad, ingesta adecuada de líquidos y actividad física. La cantidad de fibranecesaria para mejorar el estreñimiento es muy alta, con lo que no resul-ta una medida especialmente eficaz; además, si no va acompañada de unaingesta importante de líquido puede favorecer la impactación fecal.Descartar siempre obstrucción intestinal.

No hay estudios que demuestren qué laxante es más efectivo. Los deposología oral constituyen el tratamiento de primera línea quedandoreservada la vía rectal para aquellas situaciones en las que los primerosse muestren insuficientes (tabla I).

La metilnaltrexona (Relistor®) está indicada en el estreñimiento indu-cido por opioides; antagoniza los receptores “mu” (m) (gastrointestinalessin afectar a la analgesia ya que la n-metilación de la naltrexona no atra-viesa la BHE. Dosis: 0,15 mg/kg/48 horas vía subcutánea (8 mg pacientesque pesen menos de 60 kg; 12 mg para más de 60 kg).

A este respecto también es de gran interés la combinación de oxico-dona con naloxona (en proporción 2:1) vía oral. La segunda ejerce su

5. Consideraciones prácticas sobre opioides en el dolor del paciente oncológico.Prevención y tratamiento de los efectos adversos

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efecto antagonista localmente, inhibiendo el efecto de la primera exclu-sivamente a nivel intestinal (la naloxona es inactivada en el primer pasohepático), disminuyendo el estreñimiento sin interferir en la analgesia.

Es fundamental el examen rectal para descartar la presencia deimpactación fecal. Si existiera, se utilizan medidas rectales, extracciónmanual o macrogoles vía oral a dosis altas (Movicol®: 8 sobres en 1 litrode agua a tomar en 4-6 horas por 1-3 días).

Así, en la práctica, ante un paciente con tratamiento opioide:

• Prevenir el estreñimiento: medidas dietéticas, evaluar causas deestreñimiento modificables y siempre pautar laxante profiláctico(osmóticos habitualmente).

• Tratar el estreñimiento: laxantes orales (empezar con uno y opti-mizar las dosis; si no es suficiente, combinar emoliente y estimu-lante). Si no es eficaz, usar medidas rectales y metilnaltrexona.


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Laxantesemolientes

- Lubricantes: parafina líquida (Emuliquen®: 10-30 ml/día)- Macrogoles (polietilenglicol y electrolitos): aumentan el

contenido de agua de las heces (Movicol®:1-3 sobres diarios)

- Osmóticos: lactulosa (Duphalac®: 15-30 ml/día); mayorflatulencia

- Salinos: hidróxido de Mg, sulfato de µg (25-50 ml/día)

Laxantesestimulantes

-Antracenos: senósidos (Pursenid®: 1-3 grageas/día)-Polifenoles: bisacodilo (Dulco Laxo®: 5-10 mg al acostarse)

Medidasrectales

-Lubricantes fecales: enema de aceite o de docusato sódico-Osmóticos: supositorios de glicerina-Salinos: enema de fosfato (Casen®, Micralax®)-Estimulantes: supositorio de bisacodilo (Dulco Laxo®)

Tabla I

Tipos de laxantes

5.2. NÁUSEAS Y VÓMITOS

Muy frecuentes (30-50%), aunque habitualmente se genera una rápi-da tolerancia a ellos (en días o semanas). Se producen por el estímulodirecto de la zona gatillo quimiorreceptora del área postrema, siendopotenciados por un aumento de la sensibilidad vestibular (lo que justifi-ca que sean más frecuentes en los pacientes ambulantes) y el enlenteci-miento del vaciado gástrico. Otros factores que pueden potenciarlos:estreñimiento, impactación fecal, ascitis, metástasis cerebrales, hipercalce-mia, tos y otros fármacos.

Además de medidas no farmacológicas (comidas frecuentes y escasas,evitar malos olores…) conviene pautar un antiemético profiláctico(durante los 4-5 primeros días):

• Procinéticos si vómitos de predominio postprandial: metoclo-pramida (Primperan®) o domperidona (Motilium®): 10-20 mg/6-8 h vo; este último produce menos efectos extrapiramidales pero,a diferencia de los demás, no puede usarse por vía sc.

• Haloperidol (0,5-1 mg, dosis única nocturna hasta cada 6-8 h): deelección si no hay tanta relación con el retraso en el vaciamientogástrico.

• Levomepromazina (Sinogan®: 6,25 mg/12-24 h): provoca mássedación y efectos anticolinérgicos que el haloperidol.

• Antagonistas 5-HT3: ondansetrón (Zofran®). Pueden provocarestreñimiento y cefalea.

• Corticoides.

• Benzodiacepinas (sobre todo si ansiedad o vómitos anticipatorios).

5.3. SEDACIÓN Y SOMNOLENCIA

En el 20-60% de los casos. Su intensidad no sólo depende de la dosisy del fármaco utilizado sino también de la susceptibilidad de cada pacien-te (precaución en ancianos, deshidratados, con alteraciones cognitivas o


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con otros fármacos sedantes). Se ha descrito como principal causa derotación de opioide.

Suelen desaparecer en pocos días pero si persisten pueden aplicarseestas medidas: buena hidratación, reajuste de dosis (valorar asociar coa-nalgésicos no sedantes), supresión de otros psicotropos o medidas far-macológicas: metilfenidato (Rubifen®: 5-10 mg en desayuno y almuerzo,hasta un máximo de 30 mg/día).

5.4. SÍNDROME DE NEUROTOXICIDAD INDUCIDA POR OPIOIDES (NIO)

Los efectos adversos sobre el Sistema Nervioso Central se deben adistintos mecanismos: la acción anticolinérgica a nivel cerebral, el desequi-librio de los sistemas colinérgico y dopaminérgico, la disminución delnúmero de receptores opioides, la activación de los receptores NMDA yla acumulación de metabolitos neurotóxicos. El NIO se caracteriza pordisminución del nivel de consciencia, alucinaciones habitualmente visualeso táctiles, deterioro cognitivo, agitación, mioclonias, convulsiones, hiperal-gesia y alodinia. Múltiples factores predisponen a la aparición de NIO:

• Necesidad de altas dosis de opioides, rápida escalada de dosis, tra-tamientos de larga duración, episodios previos de NIO.

• Fármacos concomitantes: corticoides, benzodiacepinas, anticoli-nérgicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresi-vos tricíclicos, antihistamínicos, metoclopramida, antibióticos (qui-nolonas), anticomiciales.

• Deterioro cognitivo o déficit sensoriales.

• Insuficiencia renal, deshidratación, infección, ancianos.

La retención urinaria y el estreñimiento pueden empeorar la agitación.Buscar y tratar otras causas de síndrome confusional. El manejo delpaciente con NIO consiste en:

• Asegurar hidratación.

61


• Disminución de dosis o, mejor, rotación de opioide. Si hay IR, reti-rar opioides con metabolitos activos y hacer rotación a metado-na. Aproximadamente, el 75-80% de los pacientes mejoran conuna hidratación adecuada y la rotación.

• Tratamiento sintomático con neurolépticos:

- Haloperidol (vo, im, sc, iv) 1-3 mg/6 h vo ó 2,5 mg/6 h sc(hasta 20 mg/24 h). Disminuye agitación y alucinaciones, sinproducir sedación.

- Neurolépticos más sedantes: clorpromazina (Largactil® iv),levomepromazina (Sinogan®: 12,5 mg/4-12 h sc).

- Antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina).

• Benzodiacepinas:

- Si se precisa sedación: midazolam (Dormicum®).

- Si mioclonias: diazepam 5-10 mg vo/rectal, clonazepam(Rivotril®) 0,5-1,5 mg/24 h vo/sc/iv, midazolam 5-10 mgvo/sc/iv.

5.5. DEPRESIÓN RESPIRATORIA

Es el efecto secundario más temido, aunque es muy poco frecuente(menos del 1% de los casos) y rara vez se produce cuando el opioide esindicado por dolor dado que éste se comporta como un auténtico “antí-doto natural”.

Se produce por depresión del centro respiratorio a nivel del troncoencefálico, con menor respuesta a estímulos como la hipercapnia/hipoxia;suele ir precedida de sedación. La mayoría de los pacientes toleran unadepresión respiratoria leve, con frecuencias respiratorias en torno a 10-12 por minuto. Es un fenómeno al que se crea rápida tolerancia, dándo-se generalmente en pacientes que no han recibido nunca un opioide o

62


que comienzan con una dosis demasiado alta (vía parenteral).Tienen másriesgo los ancianos, deshidratados, alcohólicos, hepatópatas, con otrosdepresores del SNC (benzodiacepinas) y en pacientes con enfermedadrespiratoria añadida.

Para combatirlo, a veces bastará con disminuir la dosis del opioidepero otras será necesario un antídoto farmacológico: naloxona (20-80µg iv o im; efecto en 1-2 minutos).

5.6. PRURITO

En el 2-8% de los casos. El prurito, rash o urticaria (broncoespasmoen pacientes predispuestos) se deben a la liberación de histamina (sobretodo con meperidina y morfina). Localmente, la vía transdérmica puedeproducir reacciones cutáneas (eritema). Si hay una auténtica aler-gia/intolerancia a la morfina, rotar a uno de los opioides sintéticos quími-camente más diferentes de la morfina (fentanilo o metadona) Se previe-ne o trata con antihistamínicos; la paroxetina (Seroxat®) podría utilizarse,pero los datos son escasos.

5.7. OTROS

• Cefalea, más frecuente en pacientes jóvenes.

• Miosis, sin importancia clínica y con escasa tolerancia (la meperi-dina, en cambio, produce midriasis por su efecto vagolítico).

• Inmunodepresión (celular/humoral), con escasa trascendencia clí-nica.

• Retención urinaria, por aumento del tono del esfínter vesical y delmúsculo detrusor de la vejiga. Aparece al principio y desaparecehabitualmente de forma espontánea. Puede prevenirse iniciandoel opioide a dosis reducidas en pacientes de riesgo (prostatismo).La naloxona parenteral a dosis muy bajas o una dosis al acostar-se de terazosina (Teraumon®) pueden ser efectivas. El sondajevesical temporal es raramente necesario.

63


• Hipotensión de origen multifactorial (vasodilatación, bradicardia,liberación de histamina), sobre todo tras la inyección intravenosade dosis altas.

• Bradicardia por estimulación vagal (con la meperidina, en cambio,taquicardia).

• Diaforesis, más frecuente en jóvenes, por efecto hipotérmicosobre el hipotálamo. Si no es posible reducir la dosis del opioide:corticoterapia (prednisona 10-20 mg/día, dexametasona 4mg/día) o cimetidina, aunque no siempre son efectivas.

• Xerostomía: son muy importantes los cuidados de la boca conmedidas locales.

• Alteraciones hormonales: disminución de la libido en varones conopioides vía intratecal, por disminución de la testosterona; se pro-duce poca tolerancia y puede tratarse con testosterona. La inhi-bición de la FSH y LH puede producir amenorrea.

5.8. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS OPIOIDES (tabla II)

Las veremos en la siguiente página.

5.9. PECULIARIDADES DE CADA OPIOIDE RESPECTO A LA MORFINA

El espectro de efectos secundarios de todos los opioides es similar,aunque hay matices entre ellos. El conocimiento de estas diferencias nosayudará a diseñar de forma más individualizada el tratamiento analgésicode cada paciente:

El fentanilo produce menos estreñimiento, somnolencia diurna, tole-rancia y efectos cardiovasculares aunque a cambio de una ligera mayorincidencia de náuseas.

La metadona produce menos estreñimiento, neurotoxicidad y reten-ción urinaria aunque mayor incidencia de náuseas/vómitos. No tieneefecto euforizante ni antitusígeno. Opioide de elección en caso de insu-

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Fármaco InteracciónPosibles

consecuencias

Prevención de lainteracción y/o

tratamiento

Opioidesen general

Etanol,butirofenonas,fenotiazinas,hipnóticos,antidepresivostricíclicos

Potenciación de losefectos depresoresdel SNC. Alteracionesde la psicomotricidad

Evitar ingesta dealcohol. Evitar laconducción devehículosModificar dosis deneurolépticos

Codeína Quinidina

Inhibe el metabolismode codeína a morfinay disminuyesu efecto analgésico

Utilizar otrosanalgésicosVigilar toxicidad alsuspender laquinidina

Petidina

Barbitúricos yfenitoína

Disminución delefecto analgésico yaumento de latoxicidad denormeperidina

Ajustar dosis

ClorpromazinaHipotensión ydepresión del SNC

Ajustar dosis

IMAOReacciones adversasgraves(Sd. serotoninérgico)

Evitar ; usar morfina

Metadona

Rifampicina,carbamazepina,fenobarbital yfenitoína

Síndrome deprivaciónAumenta laeliminación demetadona porinducción enzimática

Aumentarmetadona siaparecen síntomasde privaciónReajustar dosis

Diazepam,eritromicina yfluvoxamina

Aumento de laconcentración demetadona.Toxicidadopioide

Evitar si es posible.Valorar toxicidadopioide con laasociación y ajustardosis al retirarlo

Tabla II

Interacciones de opioides

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ficiencia renal. Su semivida larga e impredecible puede ocasionar unaacumulación retardada del fármaco que debe anticiparse vigilando laposible aparición de somnolencia, diaforesis y/o emesis.

La oxicodona produce menos náuseas/vómitos, alucinaciones y pruri-to pero algo más de estreñimiento (lo que se evitará administrándola encombinación con naloxona).

La hidromorfona parece producir menos náuseas/vómitos, somno-lencia y prurito.

La meperidina es de difícil manejo debido a su metabolito tóxico nor-meperidina, de semivida prolongada, que puede interferir con otros fár-macos y acumularse en pacientes ancianos, con IR o IH, provocando toxi-cidad neurológica (convulsiones) y arritmias cardiacas (evitar en pacien-tes con antecedentes de IAM y taquicardias). Todo ello limita su uso aaltas dosis y de forma crónica. Produce menos interferencia con el esfín-ter de Oddi (a tener en cuenta en dolores de origen biliopancreático).

El tramadol produce menos depresión respiratoria, sedación, estreñi-miento, retención urinaria y tolerancia. Responde peor a la naloxona.

La codeína, buen antitusígeno, ocasiona un significativo estreñimiento.

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67

3. Tratamiento

6. BASES DE LA ROTACIÓN DE OPIOIDES.NUEVOS OPIOIDES Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Laura Rodríguez Lajusticia

La morfina oral es habitualmente el opioide de elección para el trata-miento del dolor oncológico, debido a su efectividad, facilidad de admi-nistración y bajo coste. Hoy en día se acepta que no hay diferenciasimportantes entre los distintos opioides en tasa de respuestas o efectosadversos, salvo por propiedades farmacológicas específicas, como son elempleo preferente de oxicodona cuando predominan las alteracionescognitivas o del nivel de conciencia, hidromorfona o metadona en insufi-ciencia renal, metadona en hiperalgesia y alodinia, y fentanilo en caso deestreñimiento importante (1). La formulación oral de la combinación oxi-codona/naloxona permite antagonizar los efectos gastrointestinales local-mente sin afectar el control analgésico (2).

El 30% de los pacientes no tienen sus síntomas controlados a pesarde la morfina (2). Se trata de un fenómeno complejo relacionado conmúltiples factores, como desarrollo de tolerancia (necesidad de mayoresdosis progresivamente para conseguir el mismo efecto), comorbilidadesdel paciente que predisponen a la intoxicación, fisiopatología del dolor, yalteraciones en la farmacocinética (fundamentalmente en los pasos demetabolismo y eliminación) (3).

Se han diseñado diferentes estrategias cuando la respuesta analgésicaal tercer escalón de la OMS no es la esperada, tanto por falta de efica-cia como por aparición de efectos adversos difíciles de controlar (4):

1. Excluir otras causas de los efectos secundarios.

2. Reducir o suprimir la medicación menos importante (especial-mente si contribuye a la aparición o agravamiento de efectosadversos).

3. Reajustar o introducir fármacos para tratar los efectos secunda-rios indeseables.

68


4. Reducción de la dosis del opioide un 25% si el paciente presen-ta buen control analgésico, y utilizar fármacos coadyuvantes si esnecesario (como AINEs, esteroides, etc.).

5. Asegurar que el paciente no presenta alteración de la funciónhepática o renal, o cualquier otro motivo que justificara alteracio-nes de la farmacocinética de los opioides, y que no se han intro-ducido nuevos fármacos que pudieran causar interacciones con eltratamiento previo.

6. Rotación de opioide.

7. Considerar una vía de administración alternativa (sobre todo enpacientes que han perdido la vía oral).

8. Considerar otras medidas de analgesia específicas (radioterapia,bloqueos nerviosos, neuroestimulación, etc.).

La respuesta a opioides es muy variable entre pacientes. No hay estu-dios que determinen qué fármaco concreto debe utilizarse en primerlugar o por que fármaco debería cambiarse en caso de fracaso terapéu-tico. Entre un 15-30% de los pacientes que comienzan con morfinarequerirán cambiar a otro opiáceo, e incluso en pacientes con el mismotipo e intensidad de dolor, la dosis eficaz puede variar de manera impor-tante de un paciente a otro, así como la toxicidad al mismo. Puede sernecesario probar con distintos fármacos antes de conseguir la opciónadecuada en cuanto a eficacia y tolerancia, e incluso algunos pacientes noresponden bien a pesar de múltiples intentos (5).

6.1. DEFINICIÓN

La rotación de opioides es el cambio de un opioide por otro o su víade administración con el objetivo de mejorar la eficacia analgésica, dismi-nuir los efectos adversos y/o mejorar otros aspectos relacionados con eltratamiento (físicos, psicológicos o calidad de vida) (6).

Algunos autores distinguen entre rotación y switch (tabla 1), aunqueen la mayoría de los artículos estos términos, conversión y sustitución se

69

6. Bases de la rotación de opioides. Nuevos opioides y vías de administración

utilizan de manera indistinta. El switch hace referencia a los casos en losque se debe cambiar de opioide de manera precoz tras el inicio del tra-tamiento por escasa respuesta inicial, y la rotación, cuando ocurre tras unperiodo largo de exposición al fármaco debido a que disminuye su efi-cacia y/o aumentan los efectos adversos, cuando inicialmente presenta-ban una analgesia adecuada (5).

La rotación no debería aplicarse en pacientes en los que tenemos unbuen control analgésico con un nivel de efectos adversos aceptable, nisiquiera por el genérico o bioequivalente correspondiente debido a suestrecho margen terapéutico (7). En estos casos, el cambio de un opioi-de por otro puede dar lugar a nuevas interacciones farmacológicas y a laproducción de diferentes metabolitos, tanto activos como tóxicos, impli-cando variaciones en la respuesta, casos de sobredosificación, toxicidado falta de analgesia.

La rotación parcial o semiswitch es el uso concomitante de dos opioi-des (o el mismo por diferentes vías de administración). Hay escasas publi-caciones al respecto, pero se pueden utilizar tanto de forma pautadaambos fármacos a intervalos fijos de tiempo, o uno como rescate delotro (8).

6.2. CAUSAS DE ROTACIÓN DE OPIOIDES

Aunque la morfina haya sido el referente histórico en el tratamientoanalgésico, la aparición de nuevas moléculas con distintas formulaciones,

Tabla I

Causas de switch y rotación de opioides

SWITCH (precoz) ROTACIÓN (tardío)- Analgesia inadecuada - Analgesia inadecuada- Efectos adversos (náuseas, vómi-

tos, sedación o somnolencia,estreñimiento, incontinencia urina-ria, rash cutáneo)

- Efectos adversos (somnolencia osedación, delirium, hiperalgesia,estreñimiento)

- Disponibilidad o coste - Interacciones farmacológicas- Preferencias del paciente (facilidad

y vía de administración) - Rapidez del efecto

asociaciones de fármacos y diferentes vías de administración, permitenun tratamiento más individualizado. Adicionalmente, la morfina producemás efectos secundarios y, por tanto, más abandonos de la medicación,con el consiguiente fracaso terapéutico (7).

Los criterios habituales que justifican el cambio de un opioide porotro son la falta de eficacia (64,4%), efectos adversos (51,1%) y proble-mas con las vías de administración del opioide (22,2%). Dentro de lasindicaciones para la rotación de opioides, queda excluido el dolor irrup-tivo, dado que se maneja de manera diferente.

6.3. EVIDENCIA PARA LA ROTACIÓN DE OPIOIDES

En un estudio con pacientes paliativos, el tratamiento con morfinaobtenía una tasa de respuesta analgésica adecuada en el 74% de ellos. Sise rotaba el opiáceo en los no respondedores, se alcanzaba un controlanalgésico en el 87% de los pacientes iniciales, y con sucesivos cambiosen los que permanecían refractarios, el control final era del 96% (9).

La rotación es una estrategia que parece funcionar debido a las variacio-nes interindividuales en respuesta al efecto analgésico y toxicidad, aunque elmecanismo específico se desconoce (10) (tabla II). Aproximadamente dostercios de dicha variabilidad en respuesta/efectos adversos/tolerancia amorfina se atribuyen a diferencias genéticas en factores como la absor-ción, metabolismo y eventos relacionados con los receptores con los queinteractúa (µ, κ, δ).

Los opioides presentan diferentes grados de afinidad por los recepto-res, lo que explica la existencia de tolerancia cruzada incompleta. Estadiferencia de afinidad puede traducirse en una mayor respuesta, y porconsiguiente, sobredosificación tras el cambio, o por el contrario, menorrespuesta, dando lugar a una falta de analgesia o un síndrome de absti-nencia.

Los metabolitos más importantes de la morfina son morfina-6-glucu-rónido (M6G, con actividad analgésica) y morfina-3-glucurónido (M3G,responsable de la neurotoxicidad). La eliminación de estos metabolitos


70

se produce vía renal, por tanto, si ésta se deteriora, pueden acumularsefavoreciendo la aparición de efectos secundarios. La oxicodona, hidro-morfona o tramadol se metabolizan por vía hepática a través del citocro-mo CYP2D6, inducible o suprimible por otros fármacos en pacientespolimedicados, y con diferentes polimorfismos en la población general(metabolizadores rápidos y lentos), que explicarían las diferencias en losresultados interindividuales a pesar de recibir la misma dosis de un fár-maco.

Las publicaciones disponibles sobre rotación son fundamentalmenteestudios retrospectivos, basados en dolor agudo postoperatorio conseguimiento breve y en pacientes con bajas dosis de opioides. No hayestudios aleatorizados que valoren la eficacia real de la rotación ni guíasclínicas basadas en la evidencia para la elección de los fármacos aemplear (11). Si un paciente precisa un cambio de opioide a otro, lamayoría de los síntomas parece que mejoran independientemente de ladirección de esa rotación (4).

Una revisión de la Cochrane analizó los estudios publicados, agrupán-dolos en tres tipos: casos clínicos, estudios retrospectivos, y estudiosprospectivos sin brazo control. En casi todos ellos, la rotación implicabaun mejor control analgésico y/o menos efectos secundarios (12). Debidoa la ausencia de datos disponibles de ensayos clínicos controlados ymejor diseñados, la evidencia de la rotación sigue sin estar clara.


71

Tabla II

Ventajas e inconvenienes de la rotación de opioides

VENTAJAS INCONVENIENTES

- Mejora control analgésico - Inexactitud de las tablas deconversión equianalgésicas

- Recude efectos secundarios - Interacción de fármacos- Conceptos prácticos (menor necesi-

dad de opioides de liberación inme-diata, etc.)

- Elevado coste de algunos fár-macos

- Reducción del coste en algunos casos - Dificultad para la rotación desdemetadona a otro opioide

- Mejor cumplimiento (vía transdérmicaen pacientes que pierden la vía oral,etc.)

- Ajuste según comorbilidades (altera-ción de la función renal, hepática, etc.)

6.4. TABLAS EQUIANALGÉSICAS

La selección de la dosis inicial del nuevo opioide debe estar basada enla potencia relativa entre el fármaco previo y el actual para no causartoxicidad ni abstinencia, y asegurar que el control del dolor no es inclu-so peor que antes del cambio. Las tablas equianalgésicas simplifican laconversión de dosis de un opioide a otro, tomando como referencia ladosis de 10 mg de morfina intravenosa (tabla III).

Además de las limitaciones ya reseñadas sobre los estudios en los quese fundamentan las estimaciones de las potencias relativas de estas tablas,algunas de las parejas estudiadas muestran resultados inconsistentesentre estudios, y en algunos casos (fundamentalmente con metadona),esta potencia relativa puede variar en función de la dirección del cambioo la dosis previa de opioide a la que el paciente estaba expuesto (13-15).

Para reducir el riesgo de exceso de dosis con la rotación se ha elabo-rado una estrategia de seguridad en dos pasos (6):

• Primero se calcula un factor de seguridad automático: dado quela dosis equivalente calculada puede subestimar la potencia realdel nuevo fármaco debido a variaciones individuales y a la tole-rancia cruzada incompleta, se suele reducir entre un 25-50%automáticamente, y así se evitaría una sobredosificación.


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Tabla III

Tabla de conversión de opioides

Morfina sc oiv (mg/24 h)

Morfina vo(mg/24 h)

Oxicodonavo (mg/24 h)

Oxicodonasc o iv

(mg/24 h)

Fentanilotransdérmi-co (µg/h)

Hidromorfonaoral (mg/24 h)

10 30 15 7,5 12 820 60 30 15 25 840 120 60 30 50 1660 180 90 45 75 2480 240 120 60 100 32120 360 180 90 150 48160 480 240 120 200 64

vo: oral, sc: subcutánea, iv: intravenosa.Metadona: conversión de morfina a metadona oral (en función de la dosis de morfina oral con la queesté el paciente en el momento de la rotación).<90 mg morfina oral/día → ratio 4:190-400 mg/día → ratio 5:1>400 mg/día → ratio 10:1

Hay dos excepciones para este factor automático: la rotación a meta-dona (por su alta potencia puede ser preciso reducir un 75-90%) y larotación a fentanilo transdérmico (donde no hace falta ninguna reduc-ción dado que la dosis del parche cuenta con ese factor de corrección).

• Segundo, se calcula otro factor de seguridad basado en las carac-terísticas del paciente (intensidad del dolor, posibles interaccionesfarmacológicas, factores psicosociales, etc.). Suele suponer unareducción adicional de entre un 15-30%.

Se necesitará un seguimiento estrecho del paciente tras la rotaciónpara poder titular adecuadamente la dosis del nuevo fármaco según suevolución clínica hasta conseguir un adecuado equilibrio entre analgesiay tolerancia. En algunos casos puede ser preciso suspender el tratamien-to con opioides y retitular al paciente con morfina de liberación inmedia-ta exclusivamente durante un breve periodo, y una vez conseguido elefecto analgésico deseado, convertir a la dosis equianalgésica del opiodede liberación retardada al que se quería rotar (16).

Un caso especial es la metadona: no tiene metabolitos activos, perosu vida media impredecible dificulta el cálculo de dosis equianalgésicas yprecisa como tratamiento de rescate otro opioide de liberación inme-diata y vida más breve. Apenas se elimina vía renal, por lo que es uno delos fármacos de elección en pacientes con insuficiencia renal, y debido asu alta potencia, se emplea frecuentemente cuando las dosis necesariasde otros opioides para controlar el dolor es muy elevada (1,11). Unarevisión sistemática de conversión de opioides a metadona ha demostra-do que su potencia es mucho mayor de lo esperado y que aumentasegún la dosis de morfina a la que el paciente está expuesto en elmomento de la rotación (17).

6.5. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

La vía de elección en la administración de morfina es la oral, pero lasconcentraciones de M3G y M6G son hasta tres veces mayores en plas-ma que con la vía parenteral. Un cambio en la vía de administraciónpuede disminuir la toxicidad de opioides al evitar el acúmulo de meta-


73

bolitos. Es también la estrategia necesaria en aquellos pacientes en losque ya no es posible la vía oral. Disponemos de varias alternativas (1):

• Intravenosa: facilita la titulación rápida de la dosis del opioide,para luego convertir a la dosis por otra vía no invasiva. Permitemejorar el control del dolor con menos efectos adversos.

• Subcutánea: no indicada en pacientes con edema generalizado,alteraciones de la coagulación o de la circulación periférica.Cuando se precisan altas dosis de morfina, se suele optar porotros fármacos como hidromorfona para mejorar la solubilidad.

• Rectal: evita el metabolismo hepático, pero presenta absorciónerrática y dificultad para la titulación.

• Sublingual y transmucosa oral: sobre todo en fármacos lipofílicos,como metadona, buprenorfina y fentanilo. Evita el primer pasohepático, y su absorción se incrementa con la alcalinización del pHoral a 8,5. No se recomienda la administración de morfina poresta vía, por ser la absorción poco predecible.

• Transdérmica: disponible para fentanilo y buprenorfina, con exce-lente mejoría en efectos adversos como somnolencia, estreñi-miento, náuseas, etc.

6.6. CONCLUSIONES

El éxito de un tratamiento con opioides se basa en conseguir unbalance favorable entre analgesia y efectos adversos, pero no todos lospacientes con dolor oncológico severo responden adecuadamente altratamiento inicial. En estos casos, la rotación puede ser una opción, sus-tituyendo un opiáceo por otro y aplicando los factores de correccióncorrespondientes a las dosis equianalgésicas según las tablas de conver-sión, evitando el riesgo de sobredosificación y sus repercusiones en lacalidad de vida.

Se necesitan más estudios prospectivos que demuestren las causasque determinan la variabilidad individual de respuesta entre los distintos


74

fármacos disponibles, los efectos de la rotación, y las dosis adecuadas deinicio de las terapias alternativas.

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75

7. FÁRMACOS COADYUVANTES EN ELTRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

María Rosario Burón Fernández

El término "adyuvante analgésico" designa a un grupo diverso de fár-macos con una indicación inicial distinta del dolor, pero con propiedadesanalgésicas.A pesar de que pueden ser utilizados solos, por lo general seadministran junto con analgésicos (antiinflamatorios no esteroideos[AINEs] u opioides) para mejorar el control del dolor sin incrementar ladosis de los analgésicos, y de este modo, reducir los efectos adversos.

Hay muy pocos ensayos comparativos que evalúen la eficacia de losdistintos adyuvantes, por lo que la selección del fármaco más adecuadono puede basarse sólo en este criterio, más bien depende de una ampliavariedad de factores resultantes de la evaluación global del paciente. Enla anamnesis se debe describir el dolor, aclarar su etiología (incluyendosu relación con la enfermedad de base), e inferir sobre el tipo predomi-nante de dolor según la fisiopatología (por ejemplo, nociceptivo o neu-ropático).También se debe determinar el impacto del dolor sobre la fun-ción y la calidad de vida, e identificar cualquier comorbilidad relevante.

Pocos analgésicos adyuvantes han sido estudiados en poblaciones concáncer, por tanto, la selección de medicamentos, dosis y seguimiento sebasa en datos procedentes de la bibliografía sobre el dolor no maligno(1) (tabla 1).

7.1. ANTIDEPRESIVOS

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) son eficaces en el tratamiento deldolor neuropático y en aquellos pacientes con dolor y depresión conco-mitante (2). Las dosis eficaces para el dolor neuropático son generalmen-te más bajas que las utilizadas para la depresión. No existen diferenciasentre los distintos ATC, de hecho tanto las aminas terciarias, amitriptilina(Deprelio®), imipramina (Tofranil®), doxepina (Sinequan®), y la clomipra-mina (Anafranil®), y las aminas secundarias, nortriptilina (Martimil®) y ladesipramina (Norpramin®) tienen la misma eficacia analgésica en lospacientes con cáncer, especialmente para el dolor neuropático.

3. Tratamiento

77


78

FÁRMACO DOSIS HABITUALDOSIS

MÁXIMA/DÍAMÚLTIPLES TIPOS DE DOLOR

CorticoidesDexametasona 4-16 mg/día 96 mgPrednisona 5-40 mg/día 100 mg

Antidepresivos tricíclicosAmitriptilina 10-50 mg/día 150 mgDesipramina 10-50 mg/día 150 mgDoxepina 10-50 mg/día 150 mgNortriptilina 10-50 mg/día 150 mgTrazodona 25-100 mg/día 150 mg

Inhibidores recaptación serotoninaCitalopram 10-40 mg/día 60 mgFluoxetina 10-40 mg/día 60 mgParoxetina 10-40 mg/día 40 mgSertralina 50-150 mg/día 150 mg

Bloqueantes adrenérgicos alfa 2Clonidina(oral o parche)

0,1-0,3 mg po cada 12 horas oparche 0,1-0,3 mg/día

0,6 mg

Tizanidina 2-4 mg cada 8 horas 12 mgDOLOR NEUROPÁTICO

AnticonvulsivantesCarbamazepina 200 mg cada 8 horas 1.600 mgGabapentina 100-300 mg cada 8 horas 3.600 mgLamotrigina 25-50 mg/día 300 mgFenitoína 100 mg cada 8 horas 300 mgTopiramato 25 mg-100 mg/día 200 mgTiagabina 2-8 mg cada 12 horas 32 mg

Anestésicos locales oralesMexiletina 450-600 mg 600 mg

MisceláneaBaclofeno 5-10 mg cada 8 horas 60 mgAntidepresivostricíclicos

Ver arriba

Tabla I

Adyuvantes analgésicos

El mecanismo de acción se cree que está relacionado con la inhibiciónde la recaptación de la noradrenalina, serotonina o ambas. Los efectossecundarios más comunes son sedación, confusión, hipotensión ortostá-tica, aumento de peso, taquicardia, arritmia y efectos anticolinérgicos(boca seca, visión borrosa y retención urinaria).

Los antidepresivos tricíclicos se deben administrar con precaución enpacientes ancianos y en aquellos con glaucoma de ángulo cerrado, hiper-trofia prostática benigna, retención urinaria, estreñimiento, enfermedadescardiovasculares o insuficiencia hepática. Estos fármacos deben evitarseen pacientes con enfermedad hepática grave, bloqueo cardiaco desegundo o tercer grado, arritmias, prolongación del intervalo QT, y aque-llos con antecedentes de infarto de miocardio reciente.

En general, las aminas secundarias tienen menos efectos sedantes yanticolinérgicos que las aminas terciarias, por tanto, pueden ser másdeseables en los ancianos y en las personas con neuropatía autonómica,en quienes pueden dar problemas de hipotensión ortostática.

Existen ensayos controlados aleatorios que indican que otros antide-presivos también son analgésicos, aunque esta evidencia es muchomenor. El clorhidrato de tradozona (Deprax®) es tan eficaz como la ami-triptilina en el dolor neuropático secundario a cáncer. El clorhidrato deduloxetina (Duxetin®), un inhibidor de la recaptación de norepinefrina,también se ha demostrado eficaz para el dolor neuropático. El enjuagueoral de doxepina es efectivo para la mucositis oral inducida por los tra-tamientos oncológicos. Los inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina: paroxetina (Seroxat®, Frosinor®, Motivan®) y el citalopram(Seropram®) también han mostrado beneficios aunque en dolor nooncológico. La venlafaxina (Dobupal®, Vandral®) y el bupropión(Zynban®) también se han mostrado como analgésicos en la polineuro-patía oncológica y no oncológica.

El efecto analgésico se observa generalmente una semana después dealcanzar una dosis terapéutica, sin embargo, existe gran variabilidad far-macocinética, y puede ser útil monitorizar la concentración plasmáticadel fármaco para identificar la concentración a la cual se consigue el efec-to analgésico.

7. Fármacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor oncológico

79

80


7.2. ANTIEPILÉPTICOS

Los antiepilépticos han sido utilizados durante muchos años en el tra-tamiento del dolor neuropático. El mecanismo de acción de la carbama-zepina, fenitoína y ácido valproico es desconocido pero se piensa quebloquean los canales de sodio y aumentan la estabilidad de la membra-na. El clonazepam aumenta los niveles de ácido aminobutírico (GABA) ytambién activa los receptores de las benzodiazepinas, lo que provoca unaumento de ión cloruro, que inhibe la actividad neuronal.

La indicación clásica de la carbamazepina es la neuralgia del trigémino,y la fenitoína también se ha utilizado en el dolor neuropático secundarioa cáncer, sin embargo, debido a sus frecuentes efectos adversos (seda-ción, mareos, náuseas, inestabilidad), el potencial de interacciones fárma-co-fármaco, y el riesgo de aplasia medular e insuficiencia hepática grave,ha disminuido el uso a favor de los antiepilépticos más nuevos (3).

La gabapentina (Neurontin®) y pregabalina (Lyrica®) presentan pro-piedades antiepilépticas y analgésicas por la modulación que ejercensobre la subunidad 2 de los canales de Ca2+ tipo N dependientes devoltaje, lo cual reduce la liberación de neurotransmisores presinápticos(4). La pregabalina en comparación con gabapentina tiene una mayorbiodisponibilidad al absorberse el 90% de la dosis pautada, lo que con-lleva una predecibilidad mayor de los niveles séricos.Tanto la gabapenti-na como pregabalina presentan escasas interacciones con otros medica-mentos ya que la fijación a proteínas plasmáticas es baja y no causaninducción o inhibición de las enzimas del sistema citocromo. En la actua-lidad, la gabapentina es el adyuvante analgésico de primera línea para eltratamiento del dolor neuropático de diversa etiología. La mayoría de losensayos controlados de gabapentina en pacientes con dolor neuropáti-co demuestran que reduce la intensidad del dolor, la interferencia en elsueño y mejora la calidad de vida. Se debe iniciar con una dosis diaria de100-300 mg al acostarse y puede aumentarse cada 3 días. La dosis máxi-ma recomendada es de 3.600 mg al día, pero de vez en cuando lospacientes tienen beneficios a dosis más altas. La evaluación de la eficaciase debe realizar a la semana o a las dos semanas de alcanzar la dosismáxima tolerable. Los efectos secundarios más frecuentes son mareos,somnolencia, confusión y edema periférico, por tanto, la gabapentina

81


debe ajustarse lentamente en pacientes de edad avanzada y en aquelloscon insuficiencia renal.

Al igual que la gabapentina, pregabalina (5) y levetirazetam handemostrado ser eficaces para el dolor neuropático. El clorhidrato de tia-gabina es un nuevo inhibidor de la recaptación de GABA, y en compa-ración con gabapentina, tiene una eficacia similar en la reducción deldolor pero interfiere menos el sueño.

La lamotrigina (Lamictal®) ha sido eficaz en el dolor neuropático nomaligno en varios ensayos aleatorizados, sin embargo, sus efectos adver-sos (por ejemplo, somnolencia, mareos, ataxia) requieren una titulaciónlenta.

7.3. CORTICOSTEROIDES

Los corticosteroides se utilizan como terapia adyuvante en el trata-miento del dolor neuropático, especialmente en la compresión medular,hipertensión intracraneal, infiltración de tejidos blandos y distensión vis-ceral (6).

Los corticoides inhiben la producción de prostaglandinas reduciendola inflamación; disminuyen la permeabilidad capilar y el edema peritumo-ral, y al estabilizar la membrana celular, disminuyen la excitabilidad neuro-nal.

Los corticosteroides son generalmente administrados ya sea en unrégimen de altas dosis o de bajas dosis. Un régimen de dosis altas (porejemplo, dexametasona, 100 mg, seguida por 96 mg/día repartido endosis) se ha utilizado en pacientes con compresión medular o con dolorsevero resistente a opioides. La dosis se disminuye paulatinamentedurante días o semanas después de iniciar otros analgésicos. Un régimende dosis bajas de corticosteroides (por ejemplo, dexametasona a dosisde 4 mg una o dos veces al día) puede ser utilizado para pacientes concáncer avanzado que continúan con dolor a pesar de la dosificación ópti-ma de los fármacos opioides. En la mayoría de los casos, la dosis debereducirse hasta lograr la dosis efectiva más baja.

Los corticosteroides tienen otras indicaciones como: aumentar el ape-tito, antiemético, y en general mejorar la calidad de vida a corto plazo, yaque las terapias prolongadas y a altas dosis, aumentan el riesgo de efec-tos adversos. Por ello en pacientes con supervivencias prolongadas, sedebe realizar un seguimiento de los efectos adversos debiendo reducir ysuspender la administración, si la terapia es ineficaz u ocasiona efectosadversos importantes, tales como hipertensión, hiperglucemia, inmuno-depresión, úlcera gastrointestinal y/o trastornos psiquiátricos.

7.4. BIFOSFONATOS Y CALCITONINA

Los bifosfonatos, como etidronato, clodronato, pamidronato, ácidozoledrónico e ibandronato, son análogos de los pirofosfatos endógenos,los cuales inhiben la reabsorción ósea in vivo, regulando la actividad delos osteoclastos (7).

La eficacia analgésica de los bifosfonatos, en especial los de segunda(pamidronato) y tercera generación (ácido zoledrónico e ibandronato),ha sido bien establecida. Las dosis recomendadas para la prevención deeventos óseos en pacientes con metástasis óseas son: de 60 mg a 90 mgde pamidronato disódico, ó 2 mg a 6 mg de ibandronato sódico, ó 4 mgde ácido zoledrónico, administrado por vía intravenosa cada 3 ó 4 sema-nas. Los efectos adversos incluyen hipocalcemia y un síndrome pseudo-gripal.

La calcitonina se administra por vía subcutánea y por vía intranasal. Ladosis inicial es de 200 UI en una fosa nasal al día, alternando las fosasnasales todos los días. Aparte de las reacciones de hipersensibilidad aso-ciadas a la administración subcutánea, el principal efecto secundario es lanáusea.

7.5. ANESTÉSICOS LOCALES

Los anestésicos locales son eficaces en el tratamiento de pacientescon dolor neuropático, y deben ser objeto de ensayos cuando los antie-pilépticos (6) o antidepresivos han fracasado.


82

Los anestésicos locales (por ejemplo, lidocaína) se utilizan en los pro-cedimientos neurolíticos fundamentalmente en el dolor neuropático porinfiltración del plexo celiaco secundario a cáncer de páncreas. Los efec-tos adversos más comunes son parestesias, alteración del gusto, tinnitus,visión borrosa, somnolencia, disartria, o erupción cutánea local secunda-ria a la aplicación tópica del anestésico. Cuando los niveles plasmáticosson altos pueden causar convulsiones, arritmias y paro cardiaco. La infu-sión de lidocaína intravenosa a dosis de 1-5 mg/kg durante 20-30 minu-tos es eficaz pero produce un alivio transitorio (8). Si la lidocaína ha sidoeficaz pero reaparece el dolor, se puede usar un anestésico local deadministración oral, por lo general mexiletina, aunque no son de prime-ra elección por la tasa relativamente alta de efectos adversos (náuseas,vómitos, temblores, mareos inestabilidad y parestesias) e interrupcionesdebido a la toxicidad en casi la mitad de los pacientes.

El desarrollo de un parche de lidocaína al 5% (Versatis®) ha facilitadola aplicación tópica de anestésicos locales. Esta formulación ha sido apro-bada para el tratamiento de la neuralgia postherpética y la experienciaclínica apoya su uso para otras situaciones de dolor neuropático. El par-che se aplica generalmente 12 horas al día, pero algunos estudios indicanun alto nivel de seguridad incluso con tres parches durante un periodode 24 horas. La evaluación se debe realizar tras varias semanas de obser-vación. El evento adverso más frecuente es el enrojecimiento leve omoderado de la piel ya que la absorción sistémica es mínima.

La capsaicina tópica, un péptido que reduce la sustancia P en laspequeñas neuronas aferentes primarias, se ha demostrado que disminu-ye significativamente el dolor neuropático, pero la irritación cutánea queproduce limita su uso.

7.6. KETAMINA

La ketamina es un anestésico derivado de la fenciclidina, que propor-ciona una analgesia y amnesia intensa denominada "anestesia disociativa",ya que el paciente parece despierto pero es incapaz de comunicarse (9).

Actúa bloqueando de modo no competitivo el receptor NMDA, sien-do por tanto útil para atenuar y revertir la tolerancia a la morfina por lainhibición de los receptores NMDA.


83

La ketamina se ha utilizado en el dolor refractario a opiáceos.Normalmente, la terapia se inicia a dosis bajas por vía subcutánea o intra-venosa, por ejemplo, una dosis inicial de 0,1-0,15 mg/kg en infusión breveo de 0,1-0,15 mg/kg/hora en infusión continua. La dosis puede ser gra-dualmente aumentada, previa evaluación de la intensidad del dolor y losefectos secundarios. En los pacientes con dolor refractario y esperanzade vida limitada se puede mantener una terapia a largo plazo medianteinfusión continua subcutánea o repitiendo las inyecciones subcutáneas. Laadministración oral también se ha utilizado pero la experiencia es máslimitada. Durante la infusión, el consumo de opiáceos puede ser reduci-do lentamente incluso hasta el 90% de la dosis inicial. Un efecto farma-cológico adverso es la taquifilaxia que se desarrolla con el uso prolonga-do de la ketamina por vía intravenosa o subcutánea y que disminuye laeficacia a largo plazo.

7.7. NEUROLÉPTICOS

Los neurolépticos atípicos como la olanzapina (Zyprexa®) disminuyenla intensidad del dolor y el consumo de opiáceos, y mejoran la funcióncognitiva y la ansiedad . Sin embargo, dado que la potencia analgésica esescasa y los efectos secundarios importantes (discinesia tardía, síndromeneuroléptico maligno, etc.), no se suelen utilizar como analgésicos adyu-vantes a menos que el paciente presente delirio o agitación.

Otros medicamentos que se utilizan a veces como adyuvantes para eldolor o los síntomas relacionados son:

7.8. AGONISTAS α2-ADRENÉRGICOS

La clonidina (Catapresan®), administrada por vía oral, transdérmica ointraespinal, ha sido estudiada en el dolor neuropático no oncológico, sinembargo, la posibilidad de efectos secundarios, somnolencia e hipoten-sión es importante, lo que limita su uso.

Baclofeno: para la espasticidad, la neuralgia del trigémino y dolor cen-tral secundario a lesiones de la médula espinal.


84

Benzodiacepinas: actúan mediante la reducción de miedo, temor yansiedad relacionados con el cáncer.

Drogas psicoestimulantes (dextroanfetamina, metilfenidato): pue-den reducir la somnolencia inducida por los opioides, mejorar el nivelcognitivo y aliviar la astenia (10).

Amantadina: es un antagonista del NMDA no competitivo capaz dereducir el dolor, alodinia, hiperalgesia, etc. Sin embargo, en la actualidadlos datos disponibles son demasiado escasos para apoyar su uso.

7.9. CANNABINOIDES

El delta-9-tetrahidrocannabinol (Dronabinol®) tiene efectos antinoci-ceptivos en modelos animales y ha demostrado ser eficaz en el doloroncológico.

7.10. CONCLUSIONES

La utilidad de los analgésicos adyuvantes en el manejo del dolor porcáncer ha crecido con el desarrollo de nuevos medicamentos de mayorpotencia analgésica y menores interacciones farmacológicas. Estos medi-camentos son extremadamente importantes para aquellos pacientes condolor resistente a los opioides o que presentan efectos adversos impor-tantes, lo que impide el incremento de la dosis.

Desafortunadamente, la evidencia científica que hay sobre el uso delos analgésicos adyuvantes en pacientes con cáncer sigue siendo escasay nos guiamos por la experiencia o los datos sobre el dolor no maligno,por lo que es deseable que en un futuro se amplíen los datos en lapoblación oncológica.

BIBLIOGRAFÍA

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85

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86

8. LA RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTODEL DOLOR ONCOLÓGICO

Carmen González San Segundo, Juan A. Santos Miranda yRosa María González San Segundo

8.1. INTRODUCCIÓN

Aproximadamente el 30% de los pacientes que llegan a un Serviciode Oncología Radioterápica son tratados con intención paliativa. Laradioterapia (RT) obtiene resultados beneficiosos en un 75% de loscasos. Aunque su finalidad no es aumentar la supervivencia, su adminis-tración mejora la calidad de vida del paciente (1).

El tratamiento con intención paliativa debe cumplir tres objetivos (2):

• Aliviar los síntomas de forma rápida y duradera.

• La administración y la duración del tratamiento debe interferir lomenos posible en el estado general del paciente y en su forma devida.

• La RT no debe añadir, en lo posible, toxicidad ni efectos secunda-rios.

Las indicaciones de RT paliativa son múltiples (tabla 1): tratamientosintomático de las metástasis (dolor, hemorragias, síntomas neurológi-cos); tratamiento de tumores localmente avanzados o incurables porlocalización o tipo histológico y tratamiento de recidivas. La RT paliativaes posible en cualquier localización tumoral y ante cualquier estirpe his-tológica, siempre que se definan con exactitud los objetivos a conseguir,el volumen a irradiar y que el estado del paciente permita la administra-ción precisa del tratamiento (1, 2).

En ocasiones, la frontera entre tratamiento radical y paliativo no estáperfectamente definida. Si bien el concepto de tratamiento sintomáticode situaciones urgentes o de síntomas “graves” en pacientes en situaciónterminal es fácil de definir, el objetivo de la RT en pacientes con cáncer

3. Tratamiento

87

localmente avanzado o con tumores de histología muy desfavorable, esconfuso. Este límite resulta difícil de marcar aun en pacientes con metás-tasis. Las expectativas de vida y la duración del control sintomáticodependen también del estado general del paciente y del número y loca-lización de las metástasis. Aunque con la misma finalidad (el alivio deldolor), el resultado de la irradiación no es el mismo en un paciente concáncer de pulmón con metástasis óseas múltiples que en una pacientecon cáncer de mama y metástasis única a nivel dorsal. Es por ello, que laRT aplicada con intención paliativa o sintomática debe estar condiciona-da a las características concretas de cada caso, sin caer en la simplicidadde tratamientos sencillos o rápidos que no consideren el estado delpaciente y sus expectativas de vida (1, 2).


88

ENFERMEDAD METASTÁSICAMetástasis óseas

Metástasis hepáticasMetástasis cerebralesFracturas patológicas

Compresión medular por metástasisMetástasis coroideas

Metástasis suprarrenalesMasas o adenopatías dolorosas o compresivas

ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA INCURABLE ORECIDIVADA

Cáncer de páncreasEsplenomegalia

Recidiva endobronquialHemorragias por tumor local irresecable

Glioblastoma multiformeRecidiva presacra

Recidiva locorregional de cáncer de mamaDisnea por obstrucción aérea en tumores recidivados de cabeza,

cuello y pulmónÚlceras tumorales

Tabla I

Indicaciones de radioterapia en el enfermo en fase avanzada

8.2. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO CON RADIACIONESIONIZANTES

La planificación de la RT debe cumplir los siguientes requisitos (1, 2):

• Posicionamiento confortable del paciente mientras dura el trata-miento.

• Tratamiento en aceleradores lineales, eligiendo siempre la unidaddonde se pueda aplicar antes y en el menor tiempo posible, sobretodo si el paciente no puede mantener la postura por dolor o dis-nea.

• Fraccionamientos cortos con dosis altas por fracción (hipofraccio-namiento): este criterio dependerá de la localización tumoral, elestado del paciente y sus expectativas de vida, de la respuesta sin-tomática y de la disponibilidad de las unidades de tratamiento.

• No debe existir demora en la administración de un tratamientosintomático.

• La complejidad de la planificación y de la dosimetría deberá defi-nirse de forma individualizada (RT intraoperatoria paliativa en cán-cer de páncreas, radiocirugía estereotáxica en metástasis cerebralúnica, irradiación hemicorporal en metástasis óseas múltiples, etc.).

No existen en la actualidad escalas de criterios clínicos de respuestasintomática en los tratamientos paliativos con RT. Habitualmente, el usode analgésicos, el alivio del dolor y la valoración del estado general hansido los elementos más utilizados como medida de respuesta. Las esca-las analógicas visuales, las escalas de evaluación sintomática de Edmonton(ESAS: Edmonton Symptom Assessment System), del Memorial (MSAS:Memorial Symptom Assessment Scale) y otras (POS: Palliative CareOutcome Scale), al ser las únicas validadas, son el mejor instrumentopara analizar el alivio sintomático en los pacientes sometidos a terapéu-ticas paliativas (3).

Los estudios en los que se valora la RT paliativa no siguen un consen-so en cuanto al tiempo óptimo para medir la respuesta ni en la forma dehacerlo. El tiempo de valoración de la respuesta va desde la primera a la

8. La radioterapia en el tratamiento del dolor oncológico

89

20.ª semana. Sólo en la respuesta del dolor a la RT se ha establecido unconsenso de definición de respuesta (4):

• Respuesta completa: si la gradación del dolor es igual a 1 ó 2, sinincrementos de analgesia con respecto a la analgesia de base.

• Respuesta parcial:

- Si la reducción del dolor es de 2 ó más puntos, sin acom-pañarse de un incremento de analgesia.

- Reducción de un 25% de la analgesia o más, sin incremen-tos de la puntuación en la escala analógica visual.

• Progresión del dolor: incrementos de 2 ó más puntos con esta-bilidad en la analgesia o incrementos de la misma.

Es indiscutible que categorizar un resultado en RT paliativa es difícil ycrea problemas a la hora de realizar un estudio. En el paciente oncológi-co que precisa de tratamientos paliativos, es complejo y poco exactocuantificar y cualificar los síntomas no sólo por la subjetividad del alivio sin-tomático, sino también porque el paciente oncológico es plurisintomáticoy el origen de un síntoma es multifactorial. En ausencia de escalas, la obje-tividad en la valoración y el rigor en la comunicación de los resultados,son las mejores herramientas para presentar el alivio sintomático a la RT.

8.3. RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

La RT tiene un efecto antiálgico ampliamente conocido ya desde losaños 60. Consigue aliviar el dolor en un 75% de los casos y que desapa-rezca entre un 20 y 60%. Este efecto analgésico puede comenzar a notar-se entre el 3.º y 10.º día según los fraccionamientos utilizados (1, 2).

8.3.1. Dolor óseo

Las metástasis óseas suponen el 50% de los tratamientos paliativosaplicados en un servicio de Oncología Radioterápica. No existe un tiem-po, dosis ni volúmenes estándar para el tratamiento de las metástasis


90

óseas. Se han analizado muchos esquemas con diferentes dosis y fraccio-namientos, número de localizaciones, inicio de sintomatología, histologíadel primario, volúmenes, sin que se hayan demostrado diferencias rele-vantes en cuanto a dosis y fraccionamientos, y respuesta al dolor.

La radioterapia externa con finalidad antiálgica es el tratamiento deelección para el dolor óseo localizado debido a metástasis, ya que ade-más de aliviar el dolor, mejora las condiciones mecánicas del paciente,previene la aparición de fracturas o compresión, frena el crecimientotumoral local y disminuye la necesidad de analgésicos. Las localizacionesasintomáticas sólo deben tratarse si existe riesgo de fractura o para pre-venir un déficit neurológico. No existen recomendaciones universalessobre el mejor esquema de RT en el tratamiento de las metástasis óseas.Habitualmente, se emplean esquemas de hipofraccionamiento adminis-trando dosis de 3-4 Gy/fracción en esquemas de 1-2 semanas. Dosis de5 sesiones de 4 Gy o de 10 sesiones de 3 Gy son los fraccionamientosmás empleados. Sin embargo, existen múltiples estudios aleatorizados yvarios metaanálisis que han presentado resultados sin diferencias signifi-cativas con respecto a dosis únicas de 6-8 Gy (tabla II). La única diferen-cia notificada es la mayor frecuencia de reirradiación cuando se empleandosis únicas (11-29% frente a 0-24% con múltiples fracciones) (1, 5, 6).


91

Tabla II

Principales estudios prospectivos de radioterapia externa localizada en eltratamiento de metástasis óseas

N.º FraccionamientoRespuestadolor

p

Tong, 82 1.016

MTS única:20 Gy/5 fr40,5 Gy/15 frMTS multiples:15 Gy/5 fr20 Gy/5 fr25 Gy/5 fr30 Gy/10 fr

53%61%

49%56%49%57%

NS

Madsen, 83 5720 Gy/2 fr24 Gy/6 fr

48%48%

NS

Continúa

92


Fr : nº de fracciones; NS: sin diferencias significativas; MTS: metástasis.

Tabla II

Principales estudios prospectivos de radioterapia externa localizada en eltratamiento de metástasis óseas (continuación)

N.º FraccionamientoRespuestadolor

p

Blitzer, 85 759

MTS única:20 Gy/5 fr40,5 Gy/15 frMTS multiples:15 Gy/5 fr20 Gy/5 fr25 Gy/5 fr30 Gy/10 fr

37%55%

36%40%28%46%

p = 0,0003

p = 0,0003

Price, 86 288 8 Gy/1 fr30 Gy/10 fr

45%28% NS

Okawa, 88 8030 Gy/15 fr22,5 Gy/5 fr20 Gy/10 fr bid

76%75%78%

NS.

Hirokawa, 88 128 25 Gy/5 fr30 Gy/10 fr

75%75% NS

Cole, 89 29 8 Gy/1 fr24 Gy/6 fr

90%86% NS

Hoskin, 92 270 8 Gy/1 fr4 Gy/1 fr

69%44% p <0,001

Rasmusson, 95 217 15 Gy/3 fr30 Gy/10 fr

75%80% NS

Niewald, 96 100 20 Gy/5 fr30 Gy/15 fr

68%83% NS

Gaze, 97 265 10 Gy/1 fr20 Gy/5 fr

81%76% NS

Nielsen, 98 241 8 Gy/1 fr30 Gy/10 fr

44%46% NS

Yarnold, 99 7618 Gy/1 fr20 Gy/5 fr30 Gy/10 fr

78%78% NS

Koswig, 99 107 8 Gy/1 fr22,5 Gy/5 fr

79%82% NS

Steenland, 99 1.171 8 Gy/1 fr24 Gy/6 fr

72%69% NS

Kirkbridge, 00 398 8 Gy/1 fr20 Gy/5 fr

51%48% NS

93


Los estudios prospectivos confirman que la seguridad y eficacia deambos esquemas son similares, con alivio del dolor antes de dos o tressemanas en más del 70% de los casos (tabla II). Como norma general,los pacientes con una esperanza de vida prolongada (metástasis única,buen estado general y tumor primario controlado o que responde aterapia sistémica) pueden ser candidatos a recibir tratamiento con múl-tiples fracciones, dosis altas y volúmenes más amplios, mientras que enenfermos con una expectativa de vida corta pueden emplearse irradia-ciones en dosis única sobre volúmenes menores (tabla III). La mitad delos pacientes con supervivencias superiores a un año seguirán libres dedolor en la localización tratada. En conjunto, la duración media del efec-to supera los tres meses y el alivio aparece entre los 3-14 días de iniciarel tratamiento. Si el dolor recurre (3-30% de los casos) se puede plan-tear una reirradiación sin superar la dosis máxima que puede soportar lamédula espinal o los órganos críticos próximos. De esta manera, sepuede conseguir un nuevo alivio en la mayoría de los casos (1, 5, 6).

Dos metaanálisis publicados en 2003 no han encontrado diferenciasen la probabilidad de controlar el dolor producido por metástasis óseasno complicadas entre los diversos fraccionamientos de RT (7, 8).

Tabla III

Recomendaciones en la elección del fraccionamiento de

radioterapia externa

Fracción única Fracciones múltiples

Objetivo-Paliar el dolor

Ventajas-Conveniencia del paciente-Coste del tratamiento-Lista de espera-Mejoría más rápida

Objetivo-Otros además de paliar el dolor

Indicaciones-Fracturas o alto riesgo de fracturaLocalización

-Masa de partes blandas-Expectativa de vida “larga”

Ventajas↓Reirradiaciones↑Remineralización↓Tasa de fracturas

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El volumen de irradiación debe incluir no sólo la zona de enfermedaddetectable, sino un margen de seguridad de tejidos normales. Este mar-gen permite incluir áreas de posible afectación microscópica adyacente,así como las propias limitaciones de precisión en el posicionamiento dia-rio de pacientes. Es fundamental tener en cuenta la variabilidad del posi-cionamiento diario derivado de la movilidad que los pacientes adoptancuando tienen dolor. Por ello, es importante buscar la posición máscómoda que debe mantenerse durante los 5-10 minutos de la sesión deirradiación (1).

En metástasis óseas, se recomienda tratar la totalidad del hueso afec-to, si es técnicamente factible y no existen en el volumen de irradiaciónotros órganos y estructuras dosis-limitantes. La irradiación de la totalidaddel hueso afecto, en huesos largos y planos, debe prevenir el desarrollode progresiones marginales a través de la medular del hueso (Fig. 1). Estasconsideraciones son especialmente importantes en tumores de largaevolución y con afinidad metastásica por el hueso como el cáncer depróstata. En metástasis óseas vertebrales suelen recomendarse volúme-

Figura 1. Radioterapia conformada 3D en el tratamiento de metástasis óseas; A)metástasis en escápula de un cáncer urotelial de pelvis renal; B) metástasis con

fractura patológica de fémur en cáncer de próstata.

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nes que incluyan los cuerpos afectos con una vértebra adicional superiore inferior (Fig. 2), para favorecer las posibles reirradiaciones futuras (2).

8.3.2. Irradiación hemicorporal

Consiste en la administración de una dosis única de RT externa, admi-nistrada sobre un hemicuerpo, superior (6 Gy) o inferior (8 Gy), enpacientes con metástasis óseas múltiples. El dolor se localiza en variasmetástasis óseas localizadas en un hemicuerpo. A diferencia de lo queocurre con la RT externa local, la respuesta antiálgica aparece precoz-mente, en las primeras 48 horas, independientemente de la radiosensibi-lidad del tumor. La analgesia se obtiene en el 70% de los casos y es com-pleta en más del 50%; además, la mayoría de los pacientes mantienen lamejoría hasta el fallecimiento (2, 9, 10).

Dado que la toxicidad hematológica y digestiva es mayor, debe selec-cionarse adecuadamente la indicación. Los mejores candidatos son aque-

Figura 2. Radioterapia conformada 3D en metástasis ósea de cáncer de pulmón anivel de L4.

llos que tienen muchas lesiones dolorosas a uno u otro lado del diafrag-ma, sin irradiación previa, con buena reserva medular y sin comorbilidadimportante. No existen diferencias según la naturaleza, lítica o blástica, delas lesiones. Por su mayor frecuencia, se ha utilizado preferentemente enpacientes con metástasis óseas de cáncer de próstata (2, 9, 10).

Los pacientes deben recibir, previo y tras la RT, un tratamiento desoporte adecuado con hidratación abundante, corticoides y antieméti-cos. En el hemicuerpo superior, la complicación más importante es laneumonitis, aunque su incidencia como complicación grave no supera el1%. En el hemicuerpo inferior, son los vómitos y náuseas en más de 25%de los pacientes.

Las experiencias más recientes describen mejoría del dolor en el 94%de los pacientes con cáncer de próstata tratados tras progresión a hor-monoterapia, quimioterapia y radioterapia sobre volúmenes limitados.Experiencias institucionales en cáncer de próstata han establecido quecon dosis únicas hemicorporales en el rango de 6 a 8 Gy la mejoría deldolor es significativa a las setenta y dos horas del procedimiento, el efec-to de paliación es prolongado y la tolerancia hematológica y general esaceptable (10).

Un estudio aleatorizado de la Agencia Internacional de EnergíaAtómica (IAEC) compara tres fraccionamientos (15 Gy/5 fracciones/5días, 8 Gy/2 fracciones/1 día y 12 Gy/4 fracciones/2 días) y demuestra suequivalencia en el control del dolor (11).

Aunque abordado en otro capítulo, en la paliación del dolor causadopor metástasis osteoblástica (cáncer de próstata), se han empleado isó-topos radiactivos emisores de radiación beta, como el estroncio (Sr89), quese acumulan selectivamente en este tipo de lesiones. Se administrancomo una dosis única intravenosa (4-10 mCi) y consiguen alivio del doloren el 40-90% de los casos. El efecto se inicia en las primeras 2 semanasy puede aumentar en los meses sucesivos. Se pueden administrar radioi-sótopos sólo en centros donde haya Servicio de Medicina Nuclear. Seindica el tratamiento con Sr89 en pacientes con dolor refractario, espe-cialmente multifocal, secundario a lesiones osteoblásticas. Serían candida-tos los enfermos con expectativa de vida mayor de tres meses, suficien-


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te reserva medular, y sin planes de quimioterapia futura. Sin embargo, noes apropiado como tratamiento único en enfermos con dolor severoporque el efecto analgésico se manifiesta lentamente. Están en estudiootros isótopos, como samario-153 o renio-186, con menor toxicidad ymayor rapidez de acción (9).

8.3.3. Dolor visceral

Una masa tumoral puede producir dolor al crecer, invadiendo o com-primiendo un órgano. La RT, aunque menos utilizada que en casos dedolor óseo, también es útil en el tratamiento sintomático de las metás-tasis hepáticas, la esplenomegalia tumoral y otros casos de dolor visceral.

El dolor hepático puede ser tratado eficazmente con dosis bajas deirradiación ya que el hígado es relativamente sensible a la misma. Haycierta resistencia a plantear RT paliativa de las metástasis hepáticas pormiedo a la hepatitis rádica, pero en realidad la analgesia se alcanza condosis sensiblemente inferiores. Los linfomas y otros tumores más radio-sensibles presentan mejores respuestas que los adenocarcinomas gástri-cos o pancreáticos. Se plantea RT en casos de hepatomegalia dolorosa,sobre todo cuando es masiva o se establece rápidamente, y cuando nohay buena respuesta a analgésicos y corticoides. Estudios aleatorizadosmuestran que la irradiación hepática o, si es posible, de volúmenesmenores para disminuir la toxicidad, consigue mejoría del dolor en dosde cada tres pacientes.También mejoran la hepatomegalia, las náuseas ylos vómitos, la ascitis e incluso los tests de función hepática. La RT seadministra en 7-8 fracciones, durante 1-2 semanas, con dosis totales de25-30 Gy. La toxicidad es moderada, en forma de cansancio y náuseaspor sensibilización del hepatocito y puede ser mayor si el paciente harecibido previamente quimioterapia (2).

La esplenomegalia sintomática se presenta en leucemias crónicas, sín-dromes mielodisplásicos y linfomas no-Hodgkin, generalmente. El trata-miento de elección suele ser la esplenectomía, pero la RT también puedeser una opción cuando se desaconseja la cirugía. Como el tejido espléni-co es extremadamente sensible a la radiación, se administran dosis tota-les muy bajas (10 Gy) en fracciones más pequeñas de lo habitual (1 frac-ción al día de 0,8-1 Gy), con reducciones diarias del campo de tratamien-


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to. De este modo, se modera la pancitopenia y se mejora la tolerancia(12).

También la RT puede ser una opción en otros casos de dolor visceralrebelde (páncreas, riñón), para tratar dolor u obstrucción biliar por ade-nopatías del territorio portal, en dolor por metástasis suprarrenales, etc.(2).

8.3.4. Dolor por infiltración de plexos o nervios periféricos

Cualquier tumor puede progresar comprimiendo o invadiendo unnervio periférico. El dolor es de tipo radicular y precede a la apariciónde síntomas neurológicos. Los corticoides junto a la RT son, como vere-mos más tarde, el tratamiento de elección. Los plexos braquial y lumbo-sacro son lugares frecuentes de depósitos metastásicos o recidivas tumo-rales. En estos casos, aparece dolor neuropático, un dolor de mal pronós-tico para su control sintomático. La RT mejora el dolor al reducir la pre-sión tumoral sobre los nervios, disminuyendo la reacción inflamatoria yla liberación local de mediadores nociceptivos (2, 13).

La causa más frecuente de afectación del plexo braquial es la recu-rrencia del cáncer de mamar. Debe realizarse diagnóstico diferencial conla plexopatía rádica. El tumor del sulcus superior (síndrome de Pancoast),las adenopatías cervicales y los tumores tiroideos también pueden afec-tar el plexo braquial. Cuando no se ha realizado irradiación axilo-supra-clavicular previa, el tratamiento de elección para el control del dolor esla RT. Dosis de 40-50 Gy en 4-5 semanas suelen ser suficientes para elalivio de síntomas. La mejoría, como regla, es de corta duración (2, 13).

Respecto a la afectación del plexo presacro, la causa más frecuente esla recidiva de cáncer de recto tras la cirugía. La afectación presacra esrara en pacientes no operados. Este síndrome se ha relacionado con ladestrucción quirúrgica de la fascia presacra y con el retraso en la irradia-ción pélvica tras la cirugía. Con la RT se consigue alivio importante en el80% de los casos, incluso cuando la masa tumoral sólo disminuye ligera-mente. Diez fracciones de 3 Gy en dos semanas es una pauta apropiada(2, 13).


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Los tumores de cabeza y cuello pueden ocasionar dolor por compre-sión o invasión de los nervios periféricos. La dosis paliativa, generalmen-te por debajo de la necesaria para el control tumoral, dependerá de laradiosensibilidad de la neoplasia, de la localización y de la extensión deltumor. Dosis de 25-30 Gy, en 2-3 semanas, pueden ser suficientes. Si larespuesta inicial es buena, puede considerarse una irradiación adicionalpara prolongar el intervalo libre de síntomas (2, 13).

En tumores urológicos, la afectación del plexo presacro y lumbosacrose da en pacientes con cáncer de próstata con afectación rectal y/oregional y en tumores vesicales localmente avanzados y en los recidiva-dos tras cistectomía. La RT se emplea a dosis altas, 40-50 Gy con frac-cionamiento convencional (5 sesiones de 2 Gy) si el paciente no ha sidopreviamente irradiado, tiene un PS ≤2 y no presenta otras metástasis adistancia que acorten significativamente su esperanza de vida. En pacien-tes con PS >2, con enfermedad metastásica, hipofraccionamientos de 10sesiones de 3 Gy ó 5 sesiones de 4 Gy, obtienen un alivio más rápido,aunque con peor tolerancia digestiva (mayor riesgo de proctitis y dia-rrea). Otros esquemas como el de la RTOG-8502 con una dosis totalmáxima de 44,4 Gy repartida en 3 split mensuales de 3,7 Gy/2 frac./díadurante 2 días (14,8 Gy) obtiene un excelente control de síntomas conbaja toxicidad (6%). Otra alternativa en pacientes previamente irradiadoses la RT asociada a hipertermia, que consigue una respuesta completadel dolor en el 67% de los casos (353 enfermos tratados en 14 centrosnorteamericanos, 55% eran localizaciones pélvicas) (14).

El volumen de irradiación debe incluir la totalidad de la enfermedadneoplásica identificable por métodos de imagen, con un margen de segu-ridad, y puede considerarse ampliar el volumen para tratar el trayectoanatómico de los nervios implicados para incorporar al tratamiento laposible progresión perineural (2, 13).

Srinivasan y cols. (15) compararon la eficacia analgésica de 2 esque-mas de RT en cáncer de vejiga avanzado y recurrente (45 Gy en 12 frac-ciones y 17 Gy en 2 fracciones).Aunque el alivio del dolor fue mayor enel segundo grupo (73% frente a 37%), los autores concluyen que la RTobtiene un beneficio significativo en el manejo de estos pacientes.Resultados similares han sido referenciados por otros autores.


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8.3.5. Fracturas patológicas

Las fracturas patológicas se producen con trauma mínimo o inaparen-te sobre un hueso anormal. Aparecen, generalmente en los huesos lar-gos, en el 5-10% de los pacientes con metástasis óseas (mama, mieloma,pulmón y próstata). Clínicamente suele manifestarse como un aumentosúbito de dolor y, ocasionalmente, una deformidad en el miembro afec-to (2, 13).

Los factores de riesgo para que se produzca una fractura patológicason:

• Dolor óseo persistente.

• Hueso con más del 50% de destrucción cortical.

• Lesión destructiva que afecta a todo el hueso.

• Huesos que soportan carga.

Que un enfermo padezca una fractura patológica no lo define nece-sariamente como un paciente terminal; en muchos casos, incluso entumores agresivos como el de pulmón, la supervivencia esperable trasuna fractura puede alcanzar los seis meses y puede superar los dos añosen enfermos con cáncer de próstata o de mama (2, 16).

Menos del 5% de las fracturas patológicas consolidan espontánea-mente tras una inmovilización prolongada. Se recomienda la estabiliza-ción ortopédica porque calma antes el dolor, permite la movilización pre-coz y facilita el cuidado posterior del enfermo. Cerca del 90% de losenfermos experimentan un alivio importante del dolor con las técnicasortopédicas. Se recomienda también tratamiento ortopédico de laslesiones osteolíticas con riesgo importante de fractura, principalmente sise localizan en huesos de carga, son grandes o afectan radiológicamentea la cortical (2, 16).

El tratamiento indicado tras la estabilización ortopédica es la radiote-rapia. Para los huesos largos se recomienda fijación quirúrgica medianteclavo intramedular ; se deben evitar las placas y los tornillos por tratarse

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de hueso debilitado al nivel de la fractura. Cuando la lesión se localizacerca de una articulación (cabeza y cuello femoral), lo más convenientees la sustitución protésica. Las intervenciones que afectan al acetábulonecesitan una reconstrucción articular completa, con mayor posibilidadde complicaciones. Por este motivo, en pacientes con afectación aceta-bular el pronóstico de supervivencia y la movilidad son criterios de selec-ción para tratamientos ortopédicos (2, 16).

La radioterapia que se administra tras la fijación quirúrgica tiene unafunción antiálgica y reduce el riesgo de nuevas fracturas ya que la fractu-ra inicial favorece la expansión tumoral a través del hematoma. No hayproblema en irradiar las prótesis o fijaciones metálicas o plásticas coloca-das y no es preciso que el campo de tratamiento abarque en su totali-dad la fijación metálica. Habitualmente, se emplean fraccionamientos cor-tos (5 sesiones de 4 Gy) o sesiones únicas de 6-10 Gy (2, 13, 16).

En pacientes con mal estado general y un pronóstico funcional o vitallimitado, se puede conseguir una buena paliación con medidas no quirúr-gicas: inmovilización del miembro, tracción y/o administración de unadosis única de radioterapia.

8.4. CONCLUSIONES

• La RT, como tratamiento paliativo, consigue un alivio eficaz en másdel 75% de los casos, habitualmente con tratamientos cortos,bien tolerados y muy poco agresivos para el paciente.

• En tumores localmente avanzados o recidivados, la RT paliativa nosólo mejora los síntomas sino que alarga la supervivencia y la cali-dad de vida.

• La complejidad de los tratamientos vendrá determinada por elestado del paciente, el estado del tumor y la existencia de trata-mientos alternativos de eficacia similar a la RT. En ningún caso, lafalta de disponibilidad para realizar un tratamiento con radiaciónionizante, debe limitar su utilización si se considera que es el tra-tamiento más eficaz para el paciente.


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• Un tratamiento paliativo efectivo no debe ser evaluado fuera delcontexto clínico del paciente.

8.5. RESUMEN DE LA RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DELDOLOR ONCOLÓGICO

• Eficacia del tratamiento radioterápico.

• Relativa sencillez del tratamiento.

• Importancia de una buena valoración del paciente.

• Importancia de una buena valoración de resultados.

• Posibilidad de reirradiación.

• Asociación con analgesia farmacológica.

• Necesidad de coordinación con Atención Primaria.

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9. BIFOSFONATOS EN EL TRATAMIENTO DELDOLOR ONCOLÓGICO

Víctor M. Díaz Muñoz de la Espada y Luis Cabezón Gutiérrez

9.1. INTRODUCCIÓN

La presencia de metástasis óseas es muy frecuente en los pacientesoncológicos, principalmente en los casos de carcinoma de mama y depróstata, y suponen en muchos casos un deterioro de la capacidad fun-cional del paciente y de su calidad de vida. Estas metástasis pueden serosteolíticas u osteoblásticas, pero en ambos casos existe un fenómenode hiperactividad osteoclástica secundaria a la liberación de péptidosrelacionados con la pTH, capaz de activar a los osteoclastos, producien-do la destrucción de la matriz ósea y la aparición de eventos óseos aso-ciados, incluyendo el dolor.

Los bifosfonatos son compuestos sintéticos análogos de la moléculade pirofosfato endógeno cuyo mecanismo de acción consiste en la inhi-bición de la activación osteoclástica mediada por PTH, PTHrp, calcitriol,prostaglandinas y citoquinas (IL-1,TNF). En el campo de la oncología losbifosfonatos han demostrado su utilidad en la prevención y en el trata-miento de los eventos óseos ligados al proceso oncológico (hipercalce-mia tumoral, fracturas, compresión medular, pérdida de masa ósea ydolor) y en la prevención de la pérdida de masa ósea.

9.2. PAPEL DE LOS BIFOSFONATOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLORONCOLÓGICO

De forma general, los bifosfonatos han demostrado una mayor efica-cia respecto al placebo en la prevención de aparición de estos eventosóseos cuando se utilizan en pacientes oncológicos con metástasis óseas,disminuyendo su incidencia y retrasando su aparición. En estos estudiosademás se evidenció un posible efecto analgésico a medio plazo sobre eldolor provocado por metástasis óseas (1).

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Los estudios con bifosfonatos de primera generación realizadoscon etidronato demostraron una reducción en los parámetros deintensidad del dolor óseo, si bien la mejoría se mostró transitoria (2).Posteriormente, un estudio aleatorizado en fase III comparó el trata-miento con etidronato frente a clodronato por vía oral en 144 pacien-tes con metástasis óseas por cáncer de mama, demostrando el clodro-nato una eficacia analgésica ligeramente superior, además de una mayoreficacia en retrasar el primer evento óseo (3). Sin embargo, a diferenciadel clodronato por vía oral, los estudios con clodronato por vía intrave-nosa no demostraron ser eficaces en el tratamiento del dolor por metás-tasis óseas de cáncer de próstata en tratamiento con quimioterapia (4).

La siguiente generación de bifosfonatos (nitrogenados) presentaronuna mayor actividad inhibidora de los ostoclastos. Este grupo está cons-tituido por pamidronato, alendronato, ibandronato, risedronato y zole-dronato. Pamidronato a dosis de 90 mg trisemanal demostró frente aplacebo, incrementar el intervalo hasta el primer evento óseo (medianade 6 meses), disminuir la incidencia de eventos óseos y reducir la inten-sidad del dolor y el uso de analgésicos en pacientes afectas de carcino-ma de mama con metástasis óseas, aunque sin demostrar un impacto enla supervivencia ni de forma global en la calidad de vida (5). Sin embar-go, en un estudio similar llevado a cabo en pacientes con metástasisóseas por carcinoma de próstata, el pamidronato no obtuvo beneficiorespecto al placebo en estos parámetros (6).

Ibandronato por vía intravenosa o por vía oral ha demostrado supe-rioridad frente al placebo en varios estudios en fase III en la prevenciónde la aparición de eventos óseos en pacientes con cáncer de mama conmetástasis óseas, mejorando además los parámetros de control del dolor(7). Ibandronato ha demostrado además eficacia analgésica en pequeñosestudios sobre metástasis óseas de tumores con diversas histologías, sibien estos estudios requieren confirmación en ensayos en fase III demayor tamaño.

El ácido zoledrónico es el único bifosfonato que ha demostrado deforma consistente eficacia analgésica sobre metástasis de cáncer demama, próstata, mieloma múltiple y metástasis de otros tumores sólidos,y es actualmente el bifosfonato más ampliamente utilizado para el trata-

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9. Bifosfonatos en el tratamiento del dolor oncológico

miento analgésico de metástasis óseas. En el cáncer de mama con metás-tasis óseas, el zoledronato ha demostrado de forma consistente en estu-dios aleatorizados en fase III, ser capaz además de reducir los eventosóseos en un 40%, reducir la intensidad del dolor de forma mantenida yuna mejoría en la calidad de vida respecto a placebo (8). La eficacia com-parativa entre zoledronato y pamidronato fue estudiada en un ensayoaleatorizado con diseño de no inferioridad, sobre pacientes con metás-tasis óseas de cáncer de mama o mieloma múltiple, sin encontrar dife-rencias significativas entre ambos fármacos en términos de eficacia anal-gésica, a excepción de una menor necesidad de radioterapia paliativa enel grupo de pacientes tratadas con zoledronato, siendo también superioren la reducción del riesgo de eventos óseos respecto a pamidronato (9).

En el año 2002 fue publicada una revisión de la Cochrane para eva-luar el papel de los bifosfonatos en este contexto. El resultado del análi-sis conjunto de varios estudios aleatorizados puso de manifiesto unbeneficio significativo con un NNT (número de pacientes tratados nece-sarios para conseguir un paciente que obtenga beneficio) de 11 pacien-tes a 4 semanas de seguimiento y de 7 a 12 semanas (10), con un lige-ro incremento en la incidencia de náuseas, recomendando su utilizaciónen casos de metástasis óseas con dolor mal controlado con la analgesiahabitual. La pauta habitual de tratamiento consiste en 4 mg de ácidozoledrónico en 15 minutos ó 90 mg de pamidronato en 2 horas, gene-ralmente administrados cada 3-4 semanas, pero se puede incrementar elintervalo entre dosis si el dolor está bien controlado. Un segundo estu-dio de gran tamaño evaluó de forma conjunta la eficacia de zoledronatoen el tratamiento del dolor asociado a la afectación ósea por carcinomade mama, próstata y mieloma múltiple, y quedó demostrada su eficacia,con una reducción significativa en la intensidad del dolor respecto aldolor basal (11).

Acido zoledrónico en el tratamiento del dolor por metástasis decarcinoma de próstata: en un estudio aleatorizado en fase III, a 422pacientes diagnosticados de dolor por metástasis óseas de carcinoma depróstata se les asignó 4 mg de ácido zoledrónico mensual o placebo. Elgrupo tratado con ácido zoledrónico obtuvo un mejor control del dolor(siendo significativo ya durante los primeros meses de tratamiento), ydemostró la utilidad del bifosfonato en este contexto, y es el único bifos-

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fonato aprobado para esta indicación en carcinoma de próstata. Sinembargo, su potencia analgésica, aunque significativa, tiene una modestarelevancia clínica, y el inicio de su capacidad antiálgica se demora almenos varios días después de la infusión del fármaco, por lo que no seconsidera un tratamiento de primera línea, y se recomienda su uso comocoadyuvante a otros tratamientos analgésicos.

9.3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS BIFOSFONATOS

Los bifosfonatos tienen un perfil de toxicidad similar entre ellos y engeneral son fármacos muy bien tolerados. Los efectos secundarios másfrecuentes son eritema en el lugar de la punción, y el síndrome pseudo-gripal (que suele responder bien al paracetamol). La aparición de hipo-calcemia y escleritis son menos frecuentes, siendo la disfunción renal unefecto secundario infrecuente, generalmente asociada al uso del fármacode manera muy frecuente y durante tiempo prolongado, y reversible conla suspensión del fármaco. Los bifosfonatos están contraindicados enpacientes con insuficiencia renal franca, y se debe discontinuar el trata-miento si se evidencia un incremento de la creatinina mayor a 0,5 mg/dl(respecto a la basal). La aparición de osteonecrosis ósea (tipicamentemandibular) es un efecto secundario muy infrecuente (1%-10% segúnseries) pero capaz de provocar graves secuelas óseas. Aunque los facto-res de riesgo aún no están totalmente identificados, en muchos de loscasos publicados se asoció a tratamientos prolongados, tratamiento deradioterapia previo sobre cabeza y cuello y las manipulaciones dentariasdurante el tratamiento con zoledronato, por lo que se debe tener espe-cial precaución y evitar las extracciones dentarias durante el tratamiento.

9.4. DENOSUMAB

Denosumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido fren-te al activador del receptor nuclear kb (RANKL) implicado en la activi-dad osteoclástica, inhibiéndola y de esta manera prevenir la aparición deeventos óseos asociados a diversas situaciones. Los estudios iniciales enpacientes con cáncer de mama en tratamiento con inhibidores de la aro-matasa mostraron la eficacia de este fármaco en incrementar la densidad

109

9. Bifosfonatos en el tratamiento del dolor oncológico

mineral ósea frente a placebo. De forma análoga ha demostrado sercapaz de incrementar la densidad ósea y prevenir la aparición de even-tos óseos en pacientes con carcinoma de próstata tratados con depriva-ción androgénica (13).

En un estudio aleatorizado en fase III doble ciego, denosumab mostróser superior al ácido zoledrónico en la prevención de eventos óseos aso-ciados a la afectación metastásica en pacientes con carcinoma de mamay una mejoría significativa en la calidad de vida (14). Recientemente sehan publicado los resultados comparativos de ambos fármacos en esteestudio en relación con su actividad antiálgica. Denosumab, a dosis de120 mg subcutáneos cada 4 semanas, ha demostrado ser superior a zole-dronato 4 mg iv cada 4 semanas, en su capacidad para demorar la apa-rición de dolor moderado/severo así como en reducción del riesgo dedesarrollar dolor moderado/severo en pacientes con dolor leve al iniciodel tratamiento. En el global de los pacientes analizados, el tiempo hastala mejoría del dolor fue similar con ambos fármacos, con una mediana de82 días (15).

Estos estudios sitúan a denosumab como una alternativa con perfil deeficacia favorable para el tratamiento del dolor asociado a metástasisóseas.

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15. Stopeck A, Fallowfield L, Patrick D. Effects of denosumab versus zoledronic acid (ZA)on pain in patients (pts) with metastatic breast cancer: Results from a phase III clinicaltrial. J Clin Oncol 2010;(28):1024. ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-MeetingEdition).

111

10. RADIOISÓTOPOS EN EL MANEJO DEL DOLORÓSEO METASTÁSICO

Luis Cabezón Gutiérrez y Víctor M. Díaz Muñoz de la Espada

10.1. INTRODUCCIÓN

Las metástasis óseas son la mayor causa de morbimortalidad en el 65-75% de los pacientes con cáncer de mama y de próstata y en el 15-30%de los pacientes con cáncer de pulmón, colon, estómago, vejiga, útero,recto, tiroides y renal.

Después de un tratamiento paliativo estándar (analgésicos, quimiote-rapia, hormonoterapia y radioterapia), hasta el 50% de los pacientes con-tinúan con dolor óseo, siendo los radioisótopos una alternativa eficaz ysegura.

10.2. DEFINICIÓN

Los radioisótopos son agentes radiactivos que se localizan específica-mente en las zonas óseas reactivas (en este caso las zonas afectadas porel tumor), liberando radiación de forma focal (emisión beta y gamma)con el consiguiente efecto antitumoral dirigido. Existen múltiples radio-fármacos, siendo los más utilizados con este fin el estroncio-89 y el sama-rio-153.

Entre las ventajas de su uso se incluye su fácil administración, la posi-bilidad de tratar múltiples lesiones con una única dosis y la posibilidad decombinarlos con otras terapias como la quimioterapia y la radioterapia.

10.3. ADMINISTRACIÓN

Es necesario valorar previamente la función medular, el performancestatus, el uso previo de agentes mielotóxicos y la expectativa de vida.Previo al tratamiento debe realizarse una determinación analítica que

112


confirme la adecuada función renal y hepática, ya que los radioisótoposse excretan a nivel renal y fecal.

Se administran de forma única e intravenosa (salvo persistencia deldolor, en cuyo caso puede repetirse tras 8-12 semanas), siendo las dosisde estroncio-89 (Metastron®) de 150 MBq y las de samario-153(Quadramet®) de 37 MBq/kg de peso.

10.4. EFECTIVIDAD

Existen múltiples revisiones que analizan el papel de los radioisótoposen pacientes con metástasis óseas, siendo las conclusiones sobre su efec-tividad las siguientes:

• Control del dolor : existe un pequeño efecto antiálgico a corto ymedio plazo (de 1 a 6 meses), sin pruebas suficientes para losefectos a largo plazo (12 meses), siendo el número de pacientesnecesario de tratar (NNT) igual a 4.

• No existen pruebas para demostrar que los radioisótopos modi-fiquen el uso de analgésicos, mejoren la calidad de vida, impactenen la supervivencia o prevengan de la compresión medular.

• No existen estudios que comparen la eficacia de los diferentesradioisótopos entre sí existentes en la actualidad, no pudiéndoserecomendar un tipo determinado.

Existen estudios que evalúan el papel de los radioisótopos en combi-nación con otros agentes como la radioterapia o la quimioterapia,demostrándose seguros y eficaces en el control del dolor (tanto en laintensidad como en la duración de la mejoría). Campos de radioterapiaque incluyan <15% de médula ósea irradiada, pueden asociarse conradioisótopos, ya que no se compromete la reserva medular, planteán-dose esta situación en aquellos casos en los que persista el dolor en unalocalización determinada sobre la que se administraría la radioterapiaexterna.

113

10. Radioisótopos en el manejo del dolor óseo metastásico

10.5. INDICACIONES

No existe consenso sobre el uso de los radioisótopos en las metás-tasis óseas, tan sólo recomendaciones, resumiendo a continuación aque-llas situaciones en las que serían de utilidad:

• Metástasis osteoblásticas múltiples sintomáticas en las que el usode otros tratamientos no alivian el dolor o bien son muy tóxicos(por ejemplo, amplios campos de irradiación externa).

En caso de persistir o no mejorar lo suficiente el dolor tras una únicaadministración, puede repetirse una nueva dosis (a las 8-12 semanas).

10.6. EFECTOS SECUNDARIOS

• Hematológicos: efecto secundario más frecuente, con trombocito-penia en el 30-50% de los casos (generalmente leve-moderada)y leucopenia (RR: 4,56; IC 95%: 1,22-17,08). La recuperaciónhematológica completa suele ocurrir entre la semana 8-12 post-administración.

• Náuseas y vómitos: en menos del 10% de los pacientes.

Pacientes con metástasis óseas

Captación positiva en gammagrafía 99mTc

Karnofsky ≥60

Dolor a pesar de otros tratamientos

Dolor en múltiples localizaciones

Tabla I

Características de los pacientes ideales para el tratamiento conradioisótopos

114


10.7. CONCLUSIONES

La eficacia de los radioisótopos se ha evaluado en ensayos clínicos contamaño muestral pequeño y evaluaciones a corto y medio plazo. Losresultados de la revisiones que existen hasta la fecha han demostrado unpequeño efecto beneficioso de los radioisótopos en la reducción totaldel dolor de uno a seis meses sin incrementar el uso de analgésicos(NNT para el alivio del dolor = 4), sin impacto en la calidad de vida, lasupervivencia ni prevenir la compresión medular, presentando comoprincipales efectos adversos la leucopenia y la trombopenia. Son, portanto, una alternativa terapéutica eficaz en pacientes con dolor óseo enmúltiples localizaciones, refractario a otras medidas.

BIBLIOGRAFÍA

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Hillegonds, D, Franklin S, Shelton D et al. Hillegonds DJ, Franklin S, Shelton DK,VijayakumarS, Vijayakumar V. The management of painful bone metastases with an emphasis onradionuclidez therapy. J Natl Med Assoc 2007;99:785-94.

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Roqué M, Martínez MJ, Alonso P et al. Radioisótopos para el dolor óseo metastásico.Biblioteca Cochrane Plus, No 2008;3,Oxford.

115

3. Tratamiento

11. VERTEBROPLASTIA Y CIFOPLASTIA PARA ELTRATAMIENTO DEL DOLOR ÓSEO METASTÁSICO

Luis Cabezón Gutiérrez y Víctor M. Díaz Muñoz de la Espada

11.1. INTRODUCCIÓN

Los tumores óseos más frecuentes son los metastásicos, con una rela-ción 25:1 respecto a los tumores primarios. Hasta el 5% de los pacien-tes con cáncer desarrollarán metástasis óseas vertebrales, siendo los másfrecuentes por este orden: próstata > mama > pulmón > tiroides >riñón-mieloma-linfoma.

La localización más habitual es a nivel de la columna torácica (70%), lum-bar (20%) y cervical (10%). La afectación tumoral suele comenzar en lamitad posterior del cuerpo vertebral para evolutivamente infiltrar la parteanterior, los pedículos y la lámina vertebral. Hasta en el 70% de los casos ladestrucción vertebral se manifiesta como colapso-fractura del cuerpo ver-tebral. Aunque hasta el 50% de dichas lesiones son asintomáticas, la formade presentación más frecuente es el dolor (90%).A su vez pueden ocasio-nar deformidad espinal, principalmente cifosis, la cual se asocia con dismi-nución de la funcionalidad física, depresión, pérdida de independencia, dis-minución de la capacidad pulmonar y malnutrición por saciedad temprana.

Por dichos motivos es fundamental el correcto manejo de las metás-tasis óseas, sumándose el hecho de que, en aquellos casos en los que seopta por una actitud expectante, la tasa de complicaciones potencial-mente graves es mayor (fracturas patológicas, compresión radicular-medular, dolor intratable, etc.).

Existe un amplio arsenal terapéutico en el manejo de las metástasisóseas, siendo generalmente paliativo, e incluye múltiples abordajes comola terapia farmacológica (esteroides, analgésicos, bifosfonatos y quimiote-rapia), radioterapia, radiofrecuencia y la cirugía, siendo su principal obje-tivo el alivio del dolor y la preservación o restitución de la funcionalidaddel paciente. En este capítulo nos centraremos únicamente en el papelde la vertebroplastia y la cifoplastia con balón.

116


11.2. DEFINICIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN

La vertebroplastia es un procedimiento percutáneo no quirúrgico,mínimamente invasivo, que consiste en introducir (mediante una cánulaguiada por imagen) a nivel transpedicular una sustancia con funcionessimilares al cemento (polimetilmetacrilato o PMMA) en la zona vertebraldebilitada-fracturada con la intención de restablecer su integridad estruc-tural. La cifoplastia es una variante de la anterior en la que se incorporaun balón, el cual se hincha en la zona vertebral colapsada con el objeti-vo de restablecer su altura, inyectando posteriormente el cemento.Dicha técnica ofrece dos ventajas teóricas sobre la vertebroplastia; el res-tablecimiento de la estructura vertebral reduce la transmisión de altasfuerzas anormales a los cuerpos vertebrales adyacentes (con la disminu-ción del riesgo de colapso) y reduce el riesgo de extravasación, ya quese utiliza un cemento con alta viscosidad que queda retenido en la cavi-dad ósea generada por el balón, sin necesidad de introducirlo a presión,lo que reduce el riesgo de fugas al canal medular.

No obstante, en última instancia la elección de la técnica depende dela disponibilidad del centro y la experiencia del médico que la realiza.

11.3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Indicaciones

• Dolor espinal bien localizado asociado a colapso o fractura delcuerpo vertebral dorsal o lumbar sin evidencia de afectación epi-dural.

• Dolor vertebral a pesar de otros tratamientos.

La decisión sobre la mejor maniobra terapéutica debe consensuarseen un comité multidisciplinar que incluya neurocirujanos, rehabilitadores,oncólogos médicos y radioterápicos.

A su vez son necesarias múltiples técnicas de imagen como la RMNy la TAC para definir con precisión la zona afectada y descartar afecta-ción nerviosa secundaria. Es fundamental la correcta visualización de los

117

11. Vertebroplastia y cifoplastia para el tratamiento del dolor óseo metastásico

pedículos ya que van a ser la vía de entrada de la cánula hasta la lesión,siendo imprescindible su integridad.

Contraindicaciones

• Absolutas:

- Coagulopatía incorregible.

- Infección en la localización de la inyección.

- Intolerancia a la posición de prono.

• Relativas:

- Disrupción de la pared posterior del cuerpo vertebral.

- Déficit neurológico secundario a compresión epidural.

No está contraindicada su asociación con radioterapia o con radiofre-cuencia, existiendo estudios en los que se combinan ambas técnicas conbuenos resultados. Se recomienda comenzar con las técnicas percutáneaspara estabilizar la vértebra y evitar complicaciones agudas.

11.4. EFICACIA

Existen múltiples estudios que analizan el papel de la vertebroplastia-cifoplastia en las fracturas vertebrales osteoporóticas, pero son escasoslos estudios que analizan su papel en las fracturas patológicas, siendo lamayoría retrospectivos y con escaso número de pacientes y por tanto,con poca evidencia científica, por lo que destacaré los aspectos más rele-vantes del único metaanálisis que existe hasta la fecha sobre la eficaciade la cifoplastia (Bouza y cols. 2009) en este subgrupo de pacientes(>50% de los pacientes padecían metástasis óseas por mieloma múlti-ple), analizando finalmente sólo 7 estudios. La conclusión en cuanto es laeficacia es la siguiente:

1) Disminución en la intensidad del dolor (entre un 30-40%) tantode forma aguda como crónica (seguimiento a 2 años), obtenién-dose el mayor beneficio en el subgrupo de pacientes con dolorintenso y refractario a otras medidas.

118


2) Mejoría de la capacidad funcional.

3) Mejoría de la calidad de vida.

4) Disminución de la deformidad cifótica (disminución del ángulo deCobb).

5) Aumento de la altura vertebral.

11.5. COMPLICACIONES

Extravasación de PMMA más allá del cuerpo vertebral: es la compli-cación más frecuente de la vertebroplastia, especialmente en los pacien-tes con cáncer debido a la fragilidad de la pared posterior vertebral porafectación tumoral. La mayoría son asintomáticas, salvo cuando afecta alcanal espinal con clínica de radiculopatía o mielopatía, en cuyo caso estáindicada la cirugía urgente.

Tromboembolismo pulmonar: excepcionalmente puede extravasarsecemento al plexo venoso paravertebral y ocasionar una embolia pulmo-nar.

Aumento de fracturas en vértebras adyacentes: se ha visto sobretodo en pacientes osteoporóticos, postulándose que son debidas a laredistribución de las fuerzas que se ejercen sobre la columna. No estáclaro que ocurra lo mismo en las fracturas patológicas.

Otras complicaciones: infecciones, reacciones alérgicas, fracturas cos-tales (por la postura que implica la técnica), neumotórax y aumento tran-sitorio del dolor.

11.6. CONCLUSIONES

Tanto la cifoplastia como la vertebroplastia son técnicas mínimamen-te invasivas de gran utilidad en las lesiones óseas metastásicas, ofrecien-do un rápido y duradero alivio del dolor en la mayoría de los pacientescon escasas complicaciones, siendo una alternativa válida en aquellos

119

11. Vertebroplastia y cifoplastia para el tratamiento del dolor óseo metastásico

casos con dolor localizado refractario a otras maniobras terapéuticas(radioterapia, analgésicos, bifosfonatos, etc), y aquellos asociados a colap-so o fractura del cuerpo vertebral.

BIBLIOGRAFÍA

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Figura 1. Algoritmo terapéutico

Pacientes con metástasisvertebrales candidatos aprocedimientos invasivos

Disrupción corticalExtensión epiduralExtensión pedicular

Invasiónmusculaturaparaespinal

Evaluación previa (TAC RMN)

Considerarvertebroplastiao cifoplastia

Considerarradiofrecuencia conaumento del cuerpo

vertebral

Considerarcirugía debulking conaumento del cuerpo

vertebal

NO SÍ

120


Shindle M, Shindle L, Gardner M et al. Supportive care aspects of vertebroplasty and kypho-plasty in patients with cancer. Supportive Cancer Therapy 2006;3:214-219.

Wu AS, Fourney DR. Supportive care aspects of vertebroplasty in patients with cancer.Supportive Cancer Therapy 2005;2:98-104.

121

3. Tratamiento

12. ESQUEMAS DEL TRATAMIENTO DEL DOLORONCOLÓGICO

Mauro Javier Oruezábal Moreno y Javier Sánchez-Rubio Ferrández

Salicilatos Dosis (mg)Intervalo de dosis

(h)Dosis máxima

(mg/día)Acido acetilsalicílico

(Aspirina®)325 - 1.000 4 - 6 4.000

Acetil-salicilato de lisina

500 6 3.000

DiflunisalInicio 1.000

Siguientes 5008 - 12 1.500

Salsalato 500 - 750 6 - 8 3.000

Derivados delparaaminofenol

Dosis (mg)Intervalo de dosis

(h)Dosis máxima

(mg/día)Acetaminofeno(paracetamol)

325 - 1.000 4-6 4.000

Derivados delácido propiónico


(h)Dosis máxima

(mg/día)Ibuprofeno 200 - 600 6 - 8 2.400

NaproxenoInicio 500

Siguientes 2506 - 8 1.250

Fenoprofeno 200 4 - 6 3.200Ketoprofeno 25 - 75 6 - 8 300

Dexketoprofeno 25 8 150Flurbiprofeno 50 - 100 6 - 8 300Oxaprozin 60 - 1.200 24 1.800

Derivados delácido antranílico Dosis (mg) Intervalo de dosis

(h)Dosis máxima

(mg/día)

Ac. mefenámico Inicio 500Siguientes 250 6 1.250

Ac. meclofenámico Inicio 500Siguientes 250 6 - 8 1.400

Tabla I

Analgésicos según escalones de la OMS: dosis, intervalo y dosis máxima*

1.er ESCALÓN

* Dosis correspondientes a la vía oral y a presentaciones de liberación no modificadaContinúa

122


Pirazolonas Dosis (mg)Intervalo de dosis

(h)Dosis máxima

(mg/día)

Fenilbutazona 100 6 - 8 400

Dipirona(metamizol)

500 - 1.000 Cada 6 horas 4.000

Benzotiacinas Dosis (mg)Intervalo de dosis

(h)Dosis máxima

(mg/día)

PiroxicamInicio 40

siguientes 2024

40 1.er díadespués 20

Naftialkanonas Dosis (mg)Intervalo de dosis

(h)Dosis máxima

(mg/día)

Nabumetona 1.000 -2.000 12 - 24 2.000

Derivados delácido acético


(h)Dosis máxima

(mg/día)

Indometacina 25 - 75 6 - 8 200

Sulindaco 150 - 200 12 400

Etodolaco 200 - 400 6 - 8 1.200

Ketorolaco 10 6 - 8Adulto 90Anciano 60

Tolmetina 200 - 400 8 1.800

Diclofenaco 25 - 75 6 - 8 200

Tabla IAnalgésicos según escalones de la OMS: dosis, intervalo y dosis máxima*

(continuación)

1.er ESCALÓN

* Dosis correspondientes a la vía oral y a presentaciones de liberación no modificada

Continúa

123

12. Esquemas del tratamiento del dolor oncológico

Fármaco Víaadministración

Dosishabitual(mg)

Dosismáxima(mg/día)

Potenciaequianalgésicacon 650 mgAAS oral

Fosfato codeína Oral 30-60/4-6 h 180 30 mgDihidrocodeína Oral 60-120/12 h 240 60 mg

Tramadol

Oral50-100/6-8 h

400Rectalim, iv lenta(1 min)

Tramadolretard

Oral bid 50-150-200/12 h 400Oral 1 toma 150-/24 h 400

FármacoDosis inicial recomendada

(adultos >/= 50 kg)Dosis inicial recomendada

(adultos </= 50 kg)Oral Parenteral Oral Parenteral

Codeína 30-60 mgc/4 h No disponible iv 1 mg/kg

c/4 h No disponible

Hidrocodeína 60 mgc/12 h No disponible 60-120 mg

c/12 h No disponible

Tramadol 2 mg/kgc/6-8 h

1,5 mg/kgc/6-8 h

2 mg/kgc/6-8 h

1,5 mg/kgc/6-8 h

Propoxifeno 3 mg/kg/día 2 mg/kg/día 4 mg/kg/día 3 mg/kg/día

2.º ESCALÓN

3.er ESCALÓN

Tabla IAnalgésicos según escalones de la OMS: dosis, intervalo y dosis máxima*

(continuación)

FármacoVía administra-ción, nombrecomercial

Dosis inicial(mg) Escalonamiento Observaciones

Morfina Oral rápidaSevredol®

5-10 mg/ 4 h

<65 kg>65 años:30 mg/24 h>65 kg<65 años:60 mg/24 h

Persiste dolor : seaumenta la dosistotal diaria en un50% y así sucesi-vamente hastacontrol del dolor.Excesivamentesedado: se redu-ce la dosis diariatotal en un 50%.Los incrementospodrán realizarsecada 24 horas siel dolor no estácontrolado

Se puede frac-cionar, masticaro machacar

Continúa* Dosis correspondientes a la vía oral y a presentaciones de liberación no modificada

124



Dosis inicial(mg)

Escalonamiento Observaciones

Morfina Una vez queel pacientetiene contro-lado el dolorcon morfinarápida, se sus-tituye estetipo de morfi-na por unade liberaciónretardada, uti-lizando lamisma dosisdiaria reparti-da cada 12horas

Una vez queel pacientetiene contro-lado el dolorcon morfinarápida, se sus-tituye estetipo de morfi-na por unade liberaciónretardada, uti-lizando lamisma dosisdiaria reparti-da cada 24 h

Aumentando un50% la dosis dia-ria total que seretardará cada 12horas.Si persiste dolor,los incrementoshan de espaciar-se 48 horas.Pueden adminis-trarse suplemen-tos de morfinarápida (dosis 10-20% de la dosisdiaria total utili-zanda que podrárepetir cada 4horasAumentando un50 % la dosis dia-ria total, que serepartirá cada 24horas.Si persiste dolor,los incrementoshan de espaciar-se 48 horas.Pueden adminis-trarse suplemen-tos de morfinarápida (dosis 10-20% de la dosisdiaria total utiliza-da que podrárepetir cada 4 h)

Los comprimi-dos de MST® nopueden ser mas-ticados nimachacados.

Las cápsulas deSkenan® puedenabrirse y admi-nistrar así elcontenido, pre-feriblementemezclado concomidas semisó-lidas; los micro-gránulos nodeben ser aplas-tados ni macha-cados

sc MorfinaBraun® ySerra®

Se utilizacuando no esposible usar lavía oral y enagudizaciones

5-10 mg /4-6 h Persiste dolor : seaumenta la dosistotal diaria en un50% y así sucesi-vamente hastacontrol del dolor

Modo de admi-nistración: secoloca una“palomilla” en eltejido subcutá-neo del paciente(área pectoral);

3.er ESCALÓN

Tabla I

Analgésicos según escalones de la OMS: dosis, intervalo y dosis máxima*(continuación)

Continúa


Oral retarda-da MST® ySkenan®

Oral retarda-da MST®

Unicontinus®

125



Dosis inicial(mg) Escalonamiento Observaciones

Morfina

Oxicodo-na

sc MorfinaBraun® ySerra®

Se utilizacuando no esposible usar lavía oral y enagudizaciones

im, ivMorfinaBraun® ySerra®

LiberacióninmediataOxynormsolución oral10 mg/ml®(eq 9 mg debase)

5-10 mg /4-6 h

5 mg/4-6 h

Excesivamentesedado: se redu-ce la dosis diariatotal en un 50%.Los incrementospodrán realizarsecada 24 horas siel dolor no estácontrolado

La dosis de res-cate equivale a1/6-1/8 de ladosis total diaria.Si se precisanmás de 2 resca-tes debemosajustar la dosisdiaria de oxico-dona al siguienteesquema:dosis diaria deoxicodona LI+dosis total dia-ria de rescates =nueva dosis deoxicodona

las dosis seinyectan en lapalomilla

iv: diluyéndolo1 mg/ml y admi-nistración <2mg/min

Inicia su acción alos 40-45 minu-tos y proporcio-na analgesiadurante 4-6 h

LiberaciónretardadaOxycontin®

La dosis deliberacióninmediata sepasa a retar-dada fraccio-nada en dostomas (cada12 h)

La dosis de res-cate equivale a1/6-1/8 de ladosis total diaria.Se administrarácon las cápsulasde LI.Si se precisanmás de 2 resca-tes debemosajustar la dosisdiaria de oxico-dona el siguienteesquema:

Los comprimidosse deben tragarenteros, no sedeben partir,masticar ni tritu-rar.inicio de suacción a los 60minutos y dura-ción total deunas 12 h

Tabla I


Continúa


126



Dosis inicial(mg)


Oxicodo-na

LiberaciónretardadaOxycontin®

SolucióninyectableOxynorm®

Ajustar dosis eninsuficienciarenal o hepáticagrave (50%dosis)

La dosis se ajus-tará en funciónde la intensidaddel dolor, delestado generaldel paciente yde la medica-ción administra-da previamenteo de formasimultánea.Se administraráuna dosis de 1a 10 mg enbolus lentamen-te durante 1-2minutos.Posteriormente,diluir hasta 1mg/ml en solu-ción de clorurosódico al 0,9%,dextrosa al 5%o en agua a unadosis inicial de 2mg/hora.Si se administrapor vía subcutá-nea (en bolus):utilizar en unaconcentraciónde 10 mg/ml. Serecomienda unadosis inicial de 5mg, repitiéndoseen caso necesa-rio a intervalosde 4 horas

Dosis diaria deoxicodona LR+ ½ de la dosistotal diaria derescates =nueva dosis deoxicodonaSe ajustará gra-dualmente ladosis según elcontrol de lossíntomas

Se puede des-arrollar toleran-cia al medica-mento con unuso crónico ynecesitar deforma progresi-va dosis mayo-res para mante-ner el controldel dolor.También puedeaparecer unatolerancia cru-zada con otrosopioides. El usoprolongado deeste medica-mento puedeproducirdependenciafísica y la sus-pensión repen-tina del trata-miento puedeproducir un sín-drome de absti-nencia

3.er ESCALÓN

Tabla I


Continúa* Dosis correspondientes a la vía oral y a presentaciones de liberación no modificada

127



Dosis inicial(mg)


Oxicodona y

naloxona

Targin® 5 mg/2,5 mg10 mg/5 mg20 mg/10 mg40 mg/20 mg

La dosis inicialhabitual paraun pacienteno tratadopreviamentecon opioideses de 10 mg/5mg de oxico-dona clorhi-drato/naloxona clorhidratocada 12 horas.Los pacientesque ya esténrecibiendo tra-tamiento conopioidespodrán iniciarel tratamientorecibiendodosis mayoresde Targin enfunción de suexperienciaprevia conopioides.La dosis diariamáxima deTargin® es de80 mg de oxi-codona clorhi-drato y de 40mg de naloxo-na clorhidrato.

Aunque Targin® seadministra dosveces al día a unadeterminada dosisde acuerdo a unapauta de adminis-tración fija, depen-diendo de la situa-ción individual deldolor, algunospacientes puedenbeneficiarse de unaadministración asi-métrica, adaptada asu tipo de dolor.

Tabla I


Continúa


128



Dosis inicial(mg)


Fentanilo Durogesic®,Matrifen®,Fendivia®

TD

Actiq®,Effentora® yAbstral®

sublingual oInstanyl® nasal

Una vez queel pacientetiene contro-lado el dolorcon fentanilosublingual, serealiza la con-versión a fen-tanilo trans-dérmico, utili-zando lamisma dosisdiaria reparti-da cada 72horas

La dosis ade-cuada paracada pacientese determinade modoindividual yno puedepredecirsesobre la basede la dosis demantenimien-to con opioi-des.

Si persiste dolorlos incrementoshan de espaciar-se 72 horas.Pueden adminis-trarse suplemen-tos de fentanilosublingual (dosis10-20% de ladosis diaria totalutilizada quepodrá repetircada 4 horas)

No deben utili-zarse más de dosunidades paratratar un soloepisodio de agu-dización deldolor. Si es nece-saria más de unaunidad de dosifi-cación por agudi-zación, se debeconsiderar elaumento de ladosis hasta lasiguiente concen-tración disponible

Los parchesmatriciales nodeben cortarse.Inicia su acción alas 12 horas,pero que perdu-ra hasta 72horas. No apli-car calor ya queel aumento detemperaturaaumenta laabsorción ypuede hacerintoxicación

La formulaciónde Actiq® enforma de com-primido parachupar con stickincorporadopermite la reti-rada del fárma-co en caso dehaber producidoya suficienteanalgesia o bienante la apariciónde algún efectoadverso

Continúa

3.er ESCALÓN

Tabla I



129

Esquemas del tratamiento del dolor oncológico


Dosis inicial(mg)


Fentanilo

Hidro-morfona

Actiq®,Effentora® yAbstral®sublingual oInstanyl® nasal

Jurnista®

La dosis iniciales 1 compri-mido bucofa-ríngeo de 200µg, puederepetirse alos 15 minu-tos si la res-puesta anal-gésica no esadecuada

La dosis inicialen la mayoríade los pacien-tes deberíaser 8 mg cada24 horas y nodebería exce-der 8 mgcada 24horas.

Mantenimiento:Determinada ladosis eficaz (aque-lla que permitatratar con eficaciaun episodio conuna sola unidad),debe mantenersedicha dosis y limi-tar el consumo aun máximo decuatro unidades aldía

Reajuste de ladosis:Si se aumenta ladosis del opioidede acción pro-longada, es posi-ble que tambiénsea necesariorevisar la dosisde citrato de fen-tanilo oral trans-mucoso

Si se requiere, ladosis de titulaciónpuede aumentar-se o disminuirseen 4 ó 8 mg cada24 h, dependien-do de la respues-ta y de losrequerimientosanalgésicos suple-mentarios.

La comercializa-ción de la for-mulaciónintransnasal esmuy recientepor lo que aúnno existe expe-riencia a largoplazo, con cier-tos interrogan-tes básicamenteen relación a supotencial deabuso

Inicio de accióna los 60 min yduración de lamisma de 24 h.La cubierta esinsoluble y seelimina por lasheces.

Continúa


Tabla I


130


FármacoVía administra-ción nombrecomercial

Dosis inicial(mg)


Hidro-morfona

Bupre-norfina

Jurnista®

Trastec®

Algunospacientespueden bene-ficiarse deuna dosis ini-cial de titula-ción de 4 mgcada 24 horaspara mejorarla tolerabili-dad

Pacientes notratados conopioidespotentes: utili-zar parchesde 35 µg/h yadministrar

Debido a que elajuste de dosishasta alcanzar laanalgesia adecua-da es mas lentocon preparacio-nes de opioidesde liberacióncontrolada,puede ser acon-sejable iniciar eltratamiento conpreparacionesconvencionalesde liberacióninmediata (porejemplo, hidro-morfona de libe-ración inmediatao morfina deliberación inme-diata) y despuésconvertirlas a ladosis diaria totalapropiada dehidromorfona

Agudizacionesdel dolor :tomará un com-primido (0,2 mg)de buprenorfinasublingual quepodrá repetir alas 6 horas.

En la insuficien-cia renal se acu-mulan metaboli-tos y puedencausar toxicidad

Acción perdurahasta 96 h trassu aplicación.Presenta elinconvenienteque tiene techoanalgésico.

3.er ESCALÓN

Tabla I



Continúa

131



FármacoVía administra-ción nombrecomercial

Dosis inicial(mg)


Bupre-norfina

Trastec® conjuntamen-te un compri-mido sublin-gual debuprenorfina.Pacientes tra-tados previa-mente conopioides: cal-cular la dosisequianalgésicade morfinaoral (tablaII.5.) y multi-plicarla por0,7-0,9 paraobtener elparche debuprenorfinaque hay queutilizar

Si precisa tres ocuatro comprimi-dos diarios debuprenorfinasublingual debeutilizar el parchede la siguienteconcentración.Dosis máximadiaria: dos par-ches de 70 µg/h

Evitar en pacien-tes con altasdosis de opioi-des (>300 mg).Dificultad pararevertir ladepresión respi-ratoria con nalo-xona

Oral/sc 2,5 - 10 mgcada 3 / 4 h.

Rescates 1/6dosis total diaria

Meta-dona

Tabla I


Continúa

FármacoVía

administra-ción

Dosis habitual(mg)

Dosis máxima(mg/día)


AASOral 500/6-8 h 4.000

iv 900-1.800/6-8 h 7.200

Tabla II.1. Potencia equianalgésica de AINEs a AAS 650 mg

Tabla II

Equivalencia

Las dosis son orientativas. Si se realiza un cambio, debe evaluarse regularmente laeficacia y los efectos secundarios

132


Droga patrón/Opioide débil Relación Equivalente

en mgFactor deconversión

Morfina oral /Codeína 1:12 30 = 360 0,083Morfina oral /Tramadol 1:10 30 = 300 0,1Morfina oral /D-propoxifeno 1:6 30 = 180 0,166Morfina oral /Hidrocodona 1:1,33 30 = 40 0,75

Tabla II.2. Equivalencia con opioides de segundo escalón

DexketoprofenoOral 12,5/4-6 h ó

25/8 h 75

im, iv 50/8-12 h 150

MetamizolOral 500/6-8 h 2.000

Rectal 1.000/6-8 h 4.000iv, im 1.000/6-8 h 4.000

Paracetamol

Oral 500-1.000/4-6 h 4.000Rectal 650/4-6 h 4.000

iv

<50 kg: 15mg/kg/6-8 h

>50 kg: 10-15mg/kg/6-8 h

4.000

Las dosis son orientativas. Si se realiza un cambio, debe evaluarse regularmente laeficacia y los efectos secundarios

FármacoVía

administra-ción

Dosis habitual(mg)

Dosis máxima(mg/día)


IbuprofenoOral 400/4-6 h

600 /6-8h 2.400 400 mg deibuprofenoRectal 500/8 h 3.000

Naproxeno

Oral 500 mg 1.ª dosis +250/6-8 h 1.500 500 mg de

naproxeno

Rectal 500 antes deacostarse 500 500 mg de

naproxenoim 500/8-12 h 1.500(máx 2 días).

Diclofenaco

Oral 50/6-8 h 200

25 mgdiclofenaco

Rectal 100 antes deacostarse 100

im 75/ 24 h 75(máx 2 días).

Tabla II.1. Potencia equianalgésica de AINEs a AAS 650 mg (continuación)

Tabla II

Equivalencia

133


Droga patrón/Opioide débil

RelaciónEquivalente


Morfina oral /Metadona 5:1 30 = 6 5Morfina oral/Hidromorfona 5-7,5:1 30 = 6 5Morfina oral/ Fentanilo 2,5:1 30 = 12 µg/h 2,5Morfina oral /Oxicodona 2:1 30 =15 2

Tabla II.3. Equivalencia de opioides de tercer escalón

Droga patrón/Vía de administración Relación Equivalente


Morfina oral /Rectal 1:1 30 = 30 1Morfina oral /Subcutánea 2:1 30 = 15 2Morfina oral /Intravenosa 3:1 30 = 10 3Morfina oral /Epidural 10:1 30 = 3 10

Tabla II.4. Equivalencia de morfina en diferentes vías de administración

Nombre principio activo Dosis principioactivo/ 24 h

Dosis equivalentemorfina oral /24 h

Morfina iv/im 10 mg20 mg

30 mg60 mg

Morfina sc 10 mg20 mg

20-30 mg40-60 mg

Metadona sc 10 mg 30 mg

Metadona oral20 mg40 mg80 mg

30 mg60 mg

120 mg

Petidina75 (25 mg/8 h)

150 (50 mg/8 h)300 (100/8 h)

30 mg60 mg

120 mg

Fentanilo25 µg/72 h50 µg/72 h75 µg/72 h

100 µg/72 h

60 mg120 mg200 mg400 mg

Oxicodona oral 5 mg10 mg

10 mg20 mg

Hidromorfona 8 mg 40 mg

Buprenorfina 35 µg/72 h52 µg/72 h

60 mg90 mg

Codeína oral90 mg

120 mg180 mg

20 mg30 mg45 mg

Tramadol iv/im/oral150 mg (50/8 h)200 mg (50/6 h)

300 mg (100/8 h)400 mg (100/6 h)

90 mg120 mg180 mg240 mg

Tabla II.5. Equivalencias opioides con morfina oral

134


Los datos de la tabla son orientativos y las dosis equinalgésicas obtenidas sonaproximadas

Tabla IIICálculo de dosis-tabla de conversión

Opioide actual Opioide nuevo Factor de conversiónCodeína oral Morfina oral Dividir por 10Tramadol oral Morfina oral Dividir por 5Morfina oral Hidromorfona oral Dividir por 5Morfina oral Oxicodona oral Dividir por 2Morfina oral Fentanilo transdérmico Dividir por 2Morfina oral Morfina subcutánea Dividir por 2Oxicodona oral Fentanilo transdérmico Sin cambiosOxicodona oral Morfina subcutánea Sin cambios

Fentanilo PresentaciónDosis total día

(µg/24 h)Dosis equivalente morfina

oral día (mg/24 h)Parche(fentanilo)

12 µg/h 288 -25 µg/h 600 60-13550 µg/h 1.200 135-22475 µg/h 1.800 225-314100 µg/h 2.400 315-404125 µg/h 3.000 405-494150 µg/h 3.600 495-584175 µg/h 4.200 585-674200 µg/h 4.800 675-764225 µg/h 5.400 765-854250 µg/h 6.000 855-944275 µg/h 6.600 945-1.034300 µg/h 7.200 1.035-1.124

Tabla II.6. Parches de fentanilo. Presentaciones y dosis. Equivalenciasfentanilo con morfina oral

Buprenorfina parche Fentanilo parche35 µg/h 25 µg/h52,5 µg/h 25 + 12 µg/h70 µg/h 50 µg/h2*70 µg/h 100 µg/h

Tabla II.7. Equivalencia buprenorfina fentanilo transdérmico

* Los datos de la tabla son orientativos y las dosis equinalgésicas obtenidas sonaproximadas

135


Tabla IVDosis de rescate

Tabla IV.2. Dosis de rescate recomendada para fentanilo

Tabla IV.1. Dosis de rescate recomendada para morfina

Sulfato de morfinaMorfina oral liberación

rápida (mg/4 h)Fentanilosublingual

30 mg/12 h 10 200 µg/h cada 4 horas60 mg/12 h 20 400 µg/h cada 4 horas100 mg/12 h 40 600 µg/h cada 4 horas160 mg/12 h 60 800 µg/h cada 4 horas

Fentanilotransdérmico

Fentanilosublingual

Morfina oral liberaciónrápida (mg/4 h)

25 µg/h 200 µg/h cada 4 horas 1050 µg/h 400 µg/h cada 4 horas 2075 µg/h 600 µg/h cada 4 horas 30100 µg/h 800 µg/h cada 4 horas 40

Tabla IV.3. Dosis de rescate recomendada para hidromorfona

Hidromorfona Morfina oral liberación rápida (mg/4 h)4 mg 58 mg 1016 mg 10-1532 mg 20-30

Tabla V

Interacciones farmacológicas de los opioides

Fármaco Efecto de la interacción RecomendaciónAgonistas/antagonistas(buprenorfina, nalbufi-na, pentazocina)

Reducción del efectoanalgésico por un blo-queo competitivo de losreceptores, con riesgo deque se produzca un sín-drome de abstinencia

Contraindicado

Alcohol El alcohol aumenta elefecto sedante de losanalgésicos opiodes

El consumo de bebidasalcohólicas y medicamen-tos conteniendo alcoholdeben evitarse

Continúa

136


Tabla V

Interacciones farmacológicas de los opioides (continuación)

Fármaco Efecto de la interacción RecomendaciónOtros depresivos delSistema NerviosoCentral, tales comootros derivados morfí-nicos (analgésicos yantitusivos), antidepre-sivos sedantes, antihis-tamínicos H1 sedantes,

barbitúricos, benzodia-cepinas, ansiolíticos yantipsicóticos

Aumento de depresióncentral (sedación y depre-sión respiratoria) conconsecuencias potencialesserias, particularmente alconducir vehículos omanejar maquinaria

Deben utilizarse con pre-caución, pudiendo sernecesaria una reducciónde la dosis en los pacien-tes que tomen estosmedicamentos

IMAO Se han notificado altera-ciones en el Sistema Ner-vioso Central, funcionesrespiratorias y cardiacas,durante un tratamientoconcomitante de IMAOcon opiáceos

Como medida de precau-ción, los opiodes nodeben administrarse antesde 15 días después delcese del tratamiento conun IMAO

Anticoagulantesorales

La morfina puede incre-mentar la actividad de losanticoagulantes orales

Monitorizar

Anticonvulsivantes Los anticonvulsivantes(salvo ácido valproico) alactuar como inductoresenzimáticos pueden incre-mentar el metabolismohepático del fentanilo

Puede suponerse unaumento de los requeri-mientos de fentanilo enpacientes con tratamientoanticonvulsivo a largoplazo

Cimetidina Puede incrementar losniveles de fentanilo ymorfina al inhibir su meta-bolismo

Vigilar el aumento y pro-longación de los efectosdel fentanilo y morfina

Rifampicina Actúa como potenteinductor enzimático ypuede, por tanto, aumen-tar el metabolismo de lamorfina

Vigilar la necesidad deaumentar las dosis demorfina

Continúa

137


Tabla V

Interacciones farmacológicas de los opioides (continuación)

Fármaco Efecto de la interacción Recomendación

Metoclopramida Aumenta la velocidad yextensión del efecto de lamorfina al elevar la veloci-dad de vaciamiento gás-trico

Monitorizar

Anticonceptivosorales

Pueden aumentar el acla-ramiento de la morfina yaque el componenteestrogénico eleva la activi-dad de la glucuroniltrans-ferasa implicada en elmetabolismo de este fár-maco

Monitorizar

Tabla VI

Mezclas compatibles con opioides*

Tabla VI.1. Mezclas compatibles de tres fármacos que incluyen morfina

Fármacos que pueden mezclarse en solución con morfina inyectableAnálisis → tras 1 día a temperatura ambienteFármaco coadministrado Compatibilidad

Haloperidol Escopolamina √Haloperidol Butilescopolamina √Haloperidol Midazolam √Haloperidol Octreótido √Butilescopolamina Midazolam √Escopolamina Midazolam √Metoclopramida Midazolam √Levomepromazina Midazolam √Levomepromazina Escopolamina √

* La compatibilidad de las mezclas son orientativas ya que depende de factores comopH, concentración, luz, sal del medicamento y disolvente

138


Tabla VII

Coadyuvantes analgésicos


MÁXIMA/DÍAMÚLTIPLES TIPOS DE DOLOR

CorticoidesDexametasona 4-16 mg/día 96 mgPrednisona 5-40 mg/día 100 mgAntidepresivos tricíclicosAmitriptilina 10-50 mg/día 150 mgDesipramina 10-50 mg/día 150 mgDoxepina 10-50 mg/día 150 mgNortriptilina 10-50 mg/día 150 mgTrazodona 25-100 mg/día 150 mgInhibidores recaptación serotoninaCitalopram 10-40 mg/día 60 mgFluoxetina 10-40 mg/día 60 mgParoxetina 10-40 mg/día 40 mgSertralina 50-150 mg/día 150 mgBloqueantes adrenérgicos alfa 2Clonidina (oral o parche) 0,1-0,3 mg po cada

12 horas o parche0,1-0,3 mg/día

0,6 mg

Tizanidina 2-4 mg cada 8 horas 12 mgContinúa

Tabla VI.2. Mezclas compatibles con oxicodona inyectable

Fármacos que pueden mezclarse en solución con oxicodona inyectableAnálisis → tras 1 día a temperatura ambiente

Fármaco coadministradoCompatibilidad

Dosis altas y bajas*Fosfato sódico de dexametasona √Butilbromuro de hioscina √Haloperidol √HCl de midazolam √Hidrobromuro de hioscina √HCl de metoclopramida √HCl levomepromazina √

*Dosis altas→ OxyNorm® 10 mg/ml + máxima dosis recomendada del otro fármacoDosis bajas→ OxyNorm® 1 mg/ml + mínima dosis recomendada del otro fármaco

139


Tabla VII

Coadyuvantes analgésicos (continuación)


MÁXIMA/DÍA

DOLOR NEUROPÁTICOAnticonvulsivantesCarbamazepina 200 mg cada 8 horas 1.600 mgGabapentina 100-300 mg cada 8 horas 3.600 mgLamotrigina 25-50 mg/día 300 mgFenitoína 100 mg cada 8 horas 300 mgTopiramato 25 mg-100 mg/día 200 mgTiagabina 2-8 mg cada 12 horas 32 mgAnestésicos locales oralesMexiletina 450-600 mg 600 mgMisceláneaBaclofeno 5-10 mg cada 8 horas 60 mgAntidepresivos tricíclicos Ver arriba

BIBLIOGRAFÍA

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