La artritis psorisica (AP) pertenece al grupo de lasespondiloartropatas seronegativas, que constituyenun grupo de enfermedades reumticas que compartenaspectos clnicos, de imagen, teraputicos y genticos.Se caracterizan por el compromiso del esqueleto axialy perifrico, ausencia de factor reumatoide y la aso-ciacin al antgeno de histocompatibilidad HLA B27(positivo en el 50% de los casos). Tambin pertenecena este grupo la espondilitis anquilosante, la artropataenteroptica, la artritis reactiva y la espondiloartropa-ta seronegativa no definida.

La AP es una artritis crnica inflamatoria que afec-ta aproximadamente a 5-42% de los pacientes conpsoriasis. El comienzo de la psoriasis suele precederal inicio de la artropata en 90% de los casos, aunquealrededor de 10-15% de los pacientes presenta artri-tis antes de la aparicin de la enfermedad cutnea.La afectacin suele producirse a los 30-50 aos deedad, de forma similar en ambos sexos. Clnicamentelos pacientes presentan rigidez matutina, dolor, infla-macin articular, dactilitis y onicodistrofia.

Presenta varios patrones de afectacin articular: Artritis oligoarticular asimtrica (47%), con afec-

tacin de las articulaciones interfalngicas proximalesy distales (IFD/IFP) de manos y pies, de las rodillas, delas muecas y de los tobillos.

Poliartritis simtrica (25%), similar a la artritisreumatoide (AR), salvo por la negatividad del factorreumatoide y la ausencia de ndulos reumatoides.

Afectacin interfalngica predominantementedistal (10%), con elevada incidencia de asociacincon alteraciones psorisicas de las uas.

Artritis mutilante (3-5%), forma agresiva y des-tructiva de artritis con graves deformidades articularesy destruccin sea.

Espondilitis, sacroiletis o ambas, con afecta-cin axial en 20-40% de los pacientes con artritis

psorisica; puede haber espondilitis en ausencia deartritis perifrica.

En los estudios complementarios el factor reuma-toide es negativo; puede haber anemia hipoprolifera-tiva con velocidad de sedimentacin globular (VSG)elevada e hiperuricemia. En la puncin articular ellquido sinovial es inflamatorio y la biopsia nomuestra hallazgos especficos. El diagnstico sedebe sospechar por la presencia de alteracionescutneas y ungueales de psoriasis.

HALLAZGOS RADIOLGICOS

En la tabla 1 se resumen los hallazgos ms carac-tersticos de la artropata psorisica. A continuacin,detallaremos los hallazgos ms destacados en dife-rentes localizaciones.

MANOS

Las articulaciones de las manos son las que seafectan con ms frecuencia. Los hallazgos radiolgi-cos tpicos son los siguientes:

Tumefaccin fusiforme de partes blandas. Puedeser periarticular; si existe edema generalizado causala tumefaccin del dedo entero o dedo en salchicha(Figura 1).

Mineralizacin normal. El grado de mineraliza-cin se valora observando la difisis del segundo ytercer dedo. En un dedo normal, la suma de las doscorticales diafisarias es igual a la mitad de anchurade la difisis. En las fases tempranas de la enferme-dad puede haber osteopenia yuxtaarticular transitoriay reestablecimiento de la mineralizacin normal en lamayora de los casos.

Disminucin uniforme del espacio articular. Laartritis psorisica afecta clsicamente de forma

Artritis psorisica: hallazgos radiolgicosVelasco Ruiz M, Parra Gordo ML, Bandrs Carballo B, Gonzlez Sendra FJ, Aragons Garca M, Cigenza Sancho M

Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

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DIAGNSTICO POR IMAGENcon la colaboracin de:

bilateral y asimtrica a las articulaciones IFD e IFP,con preservacin relativa de las articulaciones meta-carpofalngicas (MCF) y respetando algunos dedos.Puede aparecer afectacin extensa MCF y pancarpalen la mueca.

Erosiones. Se distinguen dos tipos de erosiones:las agresivas, que son activas, sin bordes esclerososni evidencia de hueso reparativo, y las no agresivas,que suelen estar definidas por un fino borde esclero-so, que indica que ha habido reparacin o que laenfermedad est en remisin. Las erosiones ocurrenen los mrgenes de la articulacin en fases iniciales,al igual que en el resto de las artropatas inflamato-rias; se asemejan a orejas de ratn (Figura 2) y sondiferentes de la erosin central (en gaviota) de laosteoartrosis. Con el tiempo progresan y afectan al

rea central. Si son extensas, destruyen el huesosubyacente y ensanchan el espacio articular. Losextremos de los huesos pueden llegar a ser afila-dos, con erosin del hueso con el que se articulany produciendo la imagen de copa y platillo o lpizen copa (Figura 3). Puede existir reabsorcin de lospenachos falngicos distales (acrosteolisis), casi siem-pre acompaada de lesiones ungueales graves.

Proliferacin sea. Es una caractersticaimportante de la AP. Son excrecencias irregularesadyacentes a las erosiones, con un aspecto algodo-noso o especulado (figuras 1 y 2) y pueden llegar aser hueso bien definido. A lo largo de la difisis pode-mos ver periostitis, inicialmente algodonosa, y puedeformarse hueso nuevo slido que simula ensancha-miento de la difisis de la falange.

Artritis psorisica: hallazgos radiolgicos

D I A G N S T I C O P O R I M A G E ND I A G N S T I C O P O R I M A G E N

Figura 1. Tumefaccin del tercer dedo derecho (dedo en salchicha) con erosiones en orejas de ratn

y proliferaciones seas (flechas)

Figura 2: Radiografa ampliada de ambas manos con afectacin asimtrica. Se aprecian erosiones

en orejas de ratn (flechas blancas) y proliferacionesseas (flecha gris)

Figura 3: Radiografa de ambas manos con artropata psorisica mutilante Afectacin de IFD, IFP y MCF.

Deformidad en lpiz y en copa (flechas blancas)

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PIES

Los hallazgos son similares, aunque con ciertaspeculiaridades. La afectacin de la articulacininterfalngica (IF) del primer dedo cursa con des-truccin extensa (Figura 4). La falange distal puedetener aspecto en marfil por la proliferacin sea. La

afectacin de las articulaciones metatarsofalngicas(MTF) es ms comn que en las MCF (Figura 5), y seacompaa de alteracin de las IFD e IFP.

La erosin y la proliferacin sea en el calcneoocurren en la insercin pstero-superior del tendnde Aquiles y en la cara inferior por la insercin dela aponeurosis plantar; crean espolones irregula-res y mal definidos, que tienden a apuntar haciaarriba.

OTRAS ARTICULACIONES DEL ESQUELETO APENDICULAR

La afectacin del hombro, el codo, la rodilla y eltobillo es bilateral y asimtrica, con cambios erosivosy proliferacin de hueso adyacente con prdida uni-forme del cartlago. Es poco frecuente la afectacinde las caderas.

Se observa proliferacin sea en la insercin delmanguito de los rotadores, el ligamento craco-clavi-cular, el tendn rotuliano, las tuberosidades isquiti-cas y los trocnteres femorales.

ARTICULACIONES SACROILIACAS

La afectacin de estas articulaciones aparece en30-50% de pacientes, de forma bilateral y asimtricaen la mayora de los casos (Figura 6).

Inicialmente la afectacin es en el lado iliaco de laarticulacin sinovial. Cuando las erosiones aumentan

Figura 4: Radiografa del primer dedo de ambos pies con artropata psorisica. Se aprecian proliferaciones

seas (flechas)

Figura 5: Radiografa de ambos pies con artropata psorisica. Se aprecian erosiones asimtricas

en articulaciones MTF

Figura 6: Radiografa con grave afectacin de ambas articulaciones sacroiliacas por artropata

psorisica, con anquilosis articular (flechas)

Artritis psorisica: hallazgos radiolgicos

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y afectan al lado sacro, aparece la proliferacin sea,ms extensa que en la espondilitis anquilosante (EA).

Se produce la osificacin de los ligamentos entreel sacro y el iliaco, incluso sin anquilosis de la articu-lacin sinovial. Se pueden osificar otras insercionestendinosas, como la cresta iliaca, los trocnteresfemorales y las tuberosidades isquiticas.

COLUMNA VERTEBRAL

Puede haber espondilitis aislada o asociada a la sacroiletis.

En la columna lumbar y torcica (Figura 7) es muytpica la proliferacin sea exuberante de distribucinunilateral o asimtrica; produce una osificacinparavertebral que permite distinguir la AP de lossindesmofitos de la EA.

En la columna cervical se aprecia estrechamiento,erosin y proliferacin sea extensa de las articula-ciones interapofisarias. Existe proliferacin sea de lasuperficie anterior de la columna y subluxacin atlo-axoidea similar a la de la AR.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La diferencia fundamental entre la AR y la AP es lapresencia de proliferacin del hueso. Generalmentela afectacin de la AP es bilateral y asimtrica, a dife-rencia de la afectacin de la AR, que tpicamente esbilateral y simtrica.

En pacientes con afectacin grave de las articu-laciones MCF y de la mueca deben usarse otroscriterios para distinguir estos cambios de la AR.Existe a menudo afectacin extensa de las articula-ciones IFD y/o presencia de proliferacin sea.

La distribucin de la AP en la mano tambin esdiferente de la AR, porque pueden estar afectadosdos o tres radios y se preserva el resto, mientras queen la AR todas las articulaciones MCF e IFP estnafectadas uniformemente.

EVOLUCIN Y TRATAMIENTO

La mayora de los enfermos tiene buena evolu-cin. Una pequea proporcin necesita tratamientocontinuado y son muy pocos los que padecerndeformaciones articulares que limiten alguna de susfunciones.

El tratamiento incluye la educacin del paciente, lafisioterapia y la terapia ocupacional. El tratamientocon antiinflamatorios no esteroideos (AINE) seemplea para reducir el dolor y la inflamacin. Lasinyecciones intraarticulares de esteroides pueden sertiles en algunas situaciones. La utilizacin de gluco-corticoides sistmicos debe ser restringida, porque sepuede inducir una reactivacin de la enfermedadcutnea al reducir las dosis.

Los frmacos modificadores de la enfermedad seemplean cuando la artritis no se controla con AINE.Estos frmacos actan lentamente, y en ocasiones sueficacia no es evidente hasta 3-4 meses despus.Entre estos frmacos se encuentran el metotrexato, lasulfasalazina, la leflunomida, las sales de oro, la aza-tioprina y la ciclosporina.

Recientemente han aparecido medicamentoscomo adalimumab, etanercept e infliximab, que impi-den la accin del factor de necrosis tumoral, unmediador clave en la inflamacin articular. Todosellos han recibido la indicacin oficial para su uso enla artritis psorisica.

La ciruga generalmente no es necesaria, pero unaarticulacin daada puede ser sustituida por una arti-culacin artificial o prtesis (Figura 8). La indicacinse da en casos en los que la articulacin sea incapazde realizar su funcin, no por deformidad. Otro tipo

Figura 7: Radiografa de la columna lumbosacraen pacien-te con psoriasis, con importante osificacin

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de ciruga es la sinovectoma, que se realiza cuandose afectan vainas de los tendones con rotura de los

mismos, o cuando hay inflamacin articular crnica,que no se resuelve con los tratamientos mdicos y las infiltraciones.

BIBLIOGRAFA

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Figura 8: Artropata psorisica con afectacin bilateral de articulaciones IFP, IFD y carpianas.

Prtesis en la falange proximal del tercer dedo de la mano izquierda.