RAM-IMSS
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F M RECUPERADO SIN SECUELA MUERTE-DEBIDO A LA REACCIÓN ADVERSA NO SE SABE RECUPERADO CON SECUELA MUERTE-EL FÁRMACO PUDO HABER CONTRIBUIDO NO RECUPERADO MUERTE- NO RELACIONADA AL MEDICAMENTO DÍ A MES AÑO DÍ A MES AÑO ¿SE RETIRÓ EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO? SI NO NO SABE ¿DESAPARECIÓ LA REACCIÓN AL SUSPENDER EL MEDICAMENTO? SI NO NO SABE ¿SE DISMINUYÓ LA DOSIS? SI NO ¿CUÁNTO? ¿SE CAMBIÓ LA FARMACOTERAPIA? SI NO ¿CUÁL? ¿REAPARECIÓ LA REACCIÓN AL READMINISTRAR EL MEDICAMENTO? SI NO NO SABE SI NO SE RETIRÓ EL MEDICAMENTO. ¿PERSISTIÓ LA REACCIÓN? SI NO NO SABE DOSIS FECHA DE INICIO DE LA REACCIÓN DÍA MES DENOMINACIÓN DISTINTIVA AÑO DESCRIPCIÓN SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA (INCLUYENDO LOS DATOS DE EXPLORACIÓN Y DE LABORATORIO) LABORATORIO PRODUCTOR FECHA DE CADUCIDAD INICIO TÉRMINO NÚMERO DE LOTE VÍA DE ADMINISTRACIÓN MOTIVO DE PRESCRIPCIÓN FECHAS DE LA ADMINISTRACIÓN UNIDAD FRECUENCIA INFORMACIÓN SOBRE EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO: DÍA INICIALES DEL PACIENTE ESTATURA (cm) NOMBRE GENÉRICO AÑOS AÑO MES DATOS DE LA SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA: NO. RUPA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL DATOS DEL PACIENTE: No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS) ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUÍA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS. LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MÁQUINA O A COMPUTADORA No. DE NOTIFICACIÓN (general) No. DE NOTIFICACIÓN ( de acuerdo a origen) AVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS: No DE NOTIFICACIÓN (laboratorio) Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Instituto Mexicano del Seguro Social División Institucional de Cuadros Básicos de Insumos para la Salud Centro Institucional de Farmacovigilancia AVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS CONSECUENCIAS DEL EVENTO MESES EDAD SEXO FECHA DE NACIMIENTO PESO (kg) 1 2 3 4
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F MRECUPERADOSINSECUELA MUERTE-DEBIDOALAREACCINADVERSA NOSESABERECUPERADOCONSECUELA MUERTE-EL FRMACOPUDOHABERCONTRIBUIDONORECUPERADO MUERTE- NORELACIONADAAL MEDICAMENTODA MES AO DA MES AOSERETIREL MEDICAMENTOSOSPECHOSO? SI NO NOSABEDESAPARECILAREACCINAL SUSPENDEREL MEDICAMENTO? SI NO NOSABESEDISMINUYLADOSIS? SI NOCUNTO?SECAMBILAFARMACOTERAPIA? SI NOCUL?REAPARECILAREACCINAL READMINISTRAREL MEDICAMENTO? SI NO NOSABESI NOSERETIREL MEDICAMENTO. PERSISTILAREACCIN? SI NO NOSABEDOSISFECHADEINICIODELAREACCINDA MESDENOMINACINDISTINTIVAAODESCRIPCINSOSPECHADEREACCINADVERSA(INCLUYENDOLOSDATOSDEEXPLORACINYDELABORATORIO)LABORATORIOPRODUCTORFECHADECADUCIDADINICIO TRMINONMERODELOTEVADEADMINISTRACIN MOTIVODEPRESCRIPCIN FECHASDELAADMINISTRACINUNIDAD FRECUENCIAINFORMACIN SOBRE EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO:DAINICIALESDEL PACIENTE ESTATURA(cm)NOMBREGENRICOAOS AO MESDATOS DE LA SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA:NO. RUPAAPELLIDOPATERNO APELLIDOMATERNO NOMBRE(S) NMERODESEGURIDADSOCIALDATOS DEL PACIENTE:No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS)ANTESDELLENAR ESTEFORMATOLEACUIDADOSAMENTEEL INSTRUCTIVO, LAGUAYEL LISTADODEDOCUMENTOSANEXOS. LLENAR CON LETRADEMOLDELEGIBLEO AMQUINAOACOMPUTADORANo. DE NOTIFICACIN (general) No. DE NOTIFICACIN ( de acuerdo a origen)AVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS:No DE NOTIFICACIN (laboratorio)Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos SanitariosInstituto Mexicano del Seguro SocialDivisin Institucional de Cuadros Bsicos de Insumos para la SaludCentro Institucional de FarmacovigilanciaAVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOSCONSECUENCIASDEL EVENTOMESESEDAD SEXO FECHADENACIMIENTO PESO(kg)1234DIA MES AO DIA MES AOINICIAL SEGUIMIENTO HOSPITALPARACUALQUIERACLARACIN, DUDAY/OCOMENTARIOCONRESPECTOAESTETRMITE, SRVASELLAMARAL CENTROINSTITUCIONAL DEFARMACOVIGILANCIAENEL DISTRITOFEDERALTEL. 5726 1700 EXT. 14158.TIPO DE INFORME: ORIGEN:ORIGEN Y TIPO DEL INFORMEASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIANO SI LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL EST DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS? NOTA: EL ENVO DE ESTE INFORME NO CONSTITUYE NECESARIAMENTE UNA ADMISINDE QUE EL MEDICAMENTO CAUS LA REACCINADVERSA.TELFONODELEGACIN UNIDADDE ATENCINMATRCULA NOMBRE DELMDICOOPROFESIONALDE SALUD.REGINDATOS IMPORTANTES DE LA HISTORIA CLINICA:PROCEDENCIA DE LA INFORMACIN:Diagnsticos, alergias, embarazo, ciruga previa, datos del laboratorioFARMACOTERAPIA CONCOMITANTE:INICIOVASDE ADMINISTRACIN MEDICAMENTODOSISDOSIS UNIDAD FRECUENCIAMOTIVODE PRESCRIPCINTRMINOFECHAS675Deben ser entregadas al Comit de Farmacia y Teraputica de su Unidad, quienes las deben canalizar al Responsable Delegacional o de UMAE de Farmacovigilancia, quien es quien las ingresa al SIFAVI.
