F MRECUPERADOSINSECUELA MUERTE-DEBIDOALAREACCINADVERSA NOSESABERECUPERADOCONSECUELA MUERTE-EL FRMACOPUDOHABERCONTRIBUIDONORECUPERADO MUERTE- NORELACIONADAAL MEDICAMENTODA MES AO DA MES AOSERETIREL MEDICAMENTOSOSPECHOSO? SI NO NOSABEDESAPARECILAREACCINAL SUSPENDEREL MEDICAMENTO? SI NO NOSABESEDISMINUYLADOSIS? SI NOCUNTO?SECAMBILAFARMACOTERAPIA? SI NOCUL?REAPARECILAREACCINAL READMINISTRAREL MEDICAMENTO? SI NO NOSABESI NOSERETIREL MEDICAMENTO. PERSISTILAREACCIN? SI NO NOSABEDOSISFECHADEINICIODELAREACCINDA MESDENOMINACINDISTINTIVAAODESCRIPCINSOSPECHADEREACCINADVERSA(INCLUYENDOLOSDATOSDEEXPLORACINYDELABORATORIO)LABORATORIOPRODUCTORFECHADECADUCIDADINICIO TRMINONMERODELOTEVADEADMINISTRACIN MOTIVODEPRESCRIPCIN FECHASDELAADMINISTRACINUNIDAD FRECUENCIAINFORMACIN SOBRE EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO:DAINICIALESDEL PACIENTE ESTATURA(cm)NOMBREGENRICOAOS AO MESDATOS DE LA SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA:NO. RUPAAPELLIDOPATERNO APELLIDOMATERNO NOMBRE(S) NMERODESEGURIDADSOCIALDATOS DEL PACIENTE:No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS)ANTESDELLENAR ESTEFORMATOLEACUIDADOSAMENTEEL INSTRUCTIVO, LAGUAYEL LISTADODEDOCUMENTOSANEXOS. LLENAR CON LETRADEMOLDELEGIBLEO AMQUINAOACOMPUTADORANo. DE NOTIFICACIN (general) No. DE NOTIFICACIN ( de acuerdo a origen)AVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS:No DE NOTIFICACIN (laboratorio)Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos SanitariosInstituto Mexicano del Seguro SocialDivisin Institucional de Cuadros Bsicos de Insumos para la SaludCentro Institucional de FarmacovigilanciaAVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOSCONSECUENCIASDEL EVENTOMESESEDAD SEXO FECHADENACIMIENTO PESO(kg)1234DIA MES AO DIA MES AOINICIAL SEGUIMIENTO HOSPITALPARACUALQUIERACLARACIN, DUDAY/OCOMENTARIOCONRESPECTOAESTETRMITE, SRVASELLAMARAL CENTROINSTITUCIONAL DEFARMACOVIGILANCIAENEL DISTRITOFEDERALTEL. 5726 1700 EXT. 14158.TIPO DE INFORME: ORIGEN:ORIGEN Y TIPO DEL INFORMEASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIANO SI LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL EST DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS? NOTA: EL ENVO DE ESTE INFORME NO CONSTITUYE NECESARIAMENTE UNA ADMISINDE QUE EL MEDICAMENTO CAUS LA REACCINADVERSA.TELFONODELEGACIN UNIDADDE ATENCINMATRCULA NOMBRE DELMDICOOPROFESIONALDE SALUD.REGINDATOS IMPORTANTES DE LA HISTORIA CLINICA:PROCEDENCIA DE LA INFORMACIN:Diagnsticos, alergias, embarazo, ciruga previa, datos del laboratorioFARMACOTERAPIA CONCOMITANTE:INICIOVASDE ADMINISTRACIN MEDICAMENTODOSISDOSIS UNIDAD FRECUENCIAMOTIVODE PRESCRIPCINTRMINOFECHAS675Deben ser entregadas al Comit de Farmacia y Teraputica de su Unidad, quienes las deben canalizar al Responsable Delegacional o de UMAE de Farmacovigilancia, quien es quien las ingresa al SIFAVI.