Ramón Balius Matas

Diagnóstico, tratamiento y recuperación funcional

CAPÍTULO 27

Lesión del bíceps braquial Ramón Balius i ]uli y Montse Pujol Marzo

El bíceps braquial (m. bíceps brachii) es un mús­culo con dos porciones musculares, una doble inser­ción proximal y una única distal. Se encuentra si­tuado en la parte superficial de la cara anterior del brazo (fig. 27-1). Su lesión es poco frecuente, aun­que con unas características muy particulares, se­gún recaiga sobre el cuerpo carnoso del músculo, sobre el tendón de inserción de su porción larga o sobre el tendón distal. Estas diferencias se obser­van en relación con la edad de los afectados: jóve­nes en las lesiones del músculo, mayores y viejos en las del tendón de la porción larga y adultos jóvenes

bíceps braquial,

Figura 27-1. Lámina anatómica del bíceps braquial.

en las del tendón distal. Existen también diferen­cias en relación con el cuadro clínico, poco aparente en las lesiones del tendón de la porción larga, y apa­ratoso en las del cuerpo muscular y, especialmente, en las del tendón distal. También hallamos diferen­cias en cuanto a la terapéutica a seguir, ya que suele ser abstencionista en las lesiones del tendón de la porción larga, casi siempre incruenta en las del cuer­po y la mayoría de veces quirúrgica en las del ten­dón distal.

Se observan en deportistas jóvenes con una importante hipertrofia muscular, que practican deportes que obligan a realizar esfuerzos para mantener el cuerpo estabilizado por la acción de las extremidades superiores, con cambios bruscos e intermitentes de posición o por una tracción súbita de extensión sobre un codo contraído en flexión, provocada por un agente externo (gim­nastas, lanzadores, deportes de lucha). Son gene­ralmente roturas parciales y muy raramente tota­les. La ecografía y la RM permitirán, en muchas ocasiones, realizar un diagnóstico de localización y de extensión. Únicamente la percepción clínica de un hachazo y la ayuda de estas técnicas pe:rmi­tirán sospechar una rotura total que obligará a realizar tratamiento quirúrgico con sutura del Ces­gano. En todos los casos, la adaptación de un -.:;e::::­

daje con el brazo en aducción y el codo en flexió;:¡ superior a 90°, durante al menos 2 semanas, cor:::­pletará el tratamiento.

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192 Patología muscular en el deporte

LESIONES DEL TENDÓN DE LA PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS

ETIOPATOGENIA

Constituyen la mayor parte de lesiones del bíceps (fig. 27-2). En general se presentan en indi­viduos de más de SO años (deportistas veteranos) o en ancianos, con antecedentes de molestias dolorosas del hombro, consecutivas a procesos articulares o periarticulares degenerativos que actuarán como factores predisponentes. Asimis­mo, tendrá igual consideración la observación de irregularidades en la parte más proximal de la corredera bicipital. A este nivel se han descrito anomalías más o menos desarrolladas, en el borde interno de la corredera, las cuales en algunos ca­sos llegan a originar una verdadera cresta (cresta

Figura 27-2. Rotura del tendón largo del bíceps braquial.

supratubercular de Meyer). Todas estas alteracio­nes provocan una degeneración del tendón, debi­litándolo y facilitando que ante una flexión súbita del codo por contracción del bíceps, que actúa como factor desencadenan te, pueda romperse. No es necesario que la contracción sea importante para que se produzca la lesión.

DIAGNÓSTICO

Al presentarse la rotura, el paciente experimen­ta un dolor agudo, generalmente de poca intensi­dad y duración en el hombro, que en muchos casos es inapreciable. No es raro que vea aparecer en la cara anterior del brazo, con evidente sorpresa, un tumor blando, que se vuelve más aparente y se re­trae hacia el codo en la flexión activa contrarresis­tencia o en la supinación forzada. Una ligera tume­facción y la aparición de una equimosis por debajo del deltoides completan el cuadro inicial. A los po­cos días se hace evidente el denominado síndrome de Fiéves (fig. 27-3), que se caracteriza por la exis­tencia de un tumor blando («como una gran san­guijuela llena de sangre y retraída»), indoloro y mó­vil transversalmente, asociado a una depresión subdeltoidea palpable y a la percepción también, en la palpación del tendón largo, del bíceps engrosa­do. La ecografía permite observar las características

Figura 27-3. Inspección de una rotura completa del tendón largo del bíceps braquial (síndrome de Fiéves).

Lesión del bíceps braquial 193

musculares de la tumoración, su contracción y des­censo al realizar una flexión y supinación, así como las condiciones del tendón desgarrado. Una hipoté­tica ecografía anterior a la rotura, realizada para va­lorar las molestias que aquejaba el paciente en el hombro, posiblemente habría permitido ver un ten­dón engrosado y estructuralmente heterogéneo, flo­tando dentro de un ambiente líquido. La RM pro­porcionará imágenes de la rotura, no superiores a las obtenidas por la ecografía, pero que serán necesarias ante la posibilidad de un tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO

Para establecer la conducta terapéutica que se deberá seguir, es importante recordar que el bíceps realiza las siguientes acciones: flexión del antebra­zo sobre el brazo, supinación del antebrazo, eleva­ción del brazo hacia delante y descenso del hom­bro cuando el brazo se halla fi jado. Soto-Hall y Struot estudian la fuerza de flexión del codo y de la abducción del hombro con el brazo en rotación ex­terna, en pacientes que han sufrido roturas recien­tes del tendón de la porción larga del bíceps, y en­cuentran una disminución del 20% en la flexión y del17 %en la abducción. Los mismos casos exami­nados tardíamente no mostraron esta pequeñ.a de­bilitación, por lo que concluyen que el tratamiento puede ser conservador en la mayoría de pacientes, con la excepción de los jóvenes. Ahora bien, el tra­tamiento quirúrgico se considerará en el caso de individuos en edad laboral o que siguen practican­do deporte en ambiente de veteranos. Además, la importancia que se da al bíceps como expresión de la fuerza física de un sujeto en ocasiones hace difí­cil que se adopte el tratamiento incruento. No ol­videmos que la deformidad que permanece como secuela es estéticamente mal aceptada. Se han pro­puesto técnicas ilusorias de reconstrucción tendi­nosa, teniendo en cuenta el proceso degenerativo que afecta al tendón, técnicas de transposición a la apófisis coracoides y técnicas de fijación ósea, fi­broperióstica o muscular. De entre todas, nos pare­ce de elección la preconizada por Sylvain-Blondin y Roy. Esta técnica coloca el músculo adosado a la porción anterior del deltoides. Después de una in-

movilización de 3 a 4 semanas, se iniciará la mo\-i ­lización activa del hombro y el codo. Los resulta­dos plásticos y funcionales son excelentes.

DESIN~,~R~,IÓ __ N DEL TENDÓN DISTft\t DEL BICEPS BRAQUIAL

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La primera observación se atribuye a Aquavi­va en 1898, y desde entonces son relativamente poco frecuentes los casos publicados. Consiste en el arrancamiento del tendón distal del bíceps, y de su inserción sobre la tuberosidad bicipital del ra­dio (fig. 27-4).

ETIOLOGÍA

Se presenta en hombres de alrededor de 30 afias, vigorosos y musculados, sin anteceden-

Figura 27-4. Rotura del tendón distal del bíceps braquial.

194 Patología muscular en el deporte

tes de afectación del codo. Puede considerarse como factor predisponente en deportistas, la exis­tencia de una denominada entesotendinopatía, localizada en el citado tendón distal. Se diagnosti­ca clínicamente -dolor y engrosamiento palpable del tendón- y por medio de imagen eco gráfica de tendinopatía crónica. El factor desencadenante consiste en un movimiento brusco, violento e im­previsto de extensión del codo, el cual se hallará en flexión y pronación forzadas, mientras se esta­ba realizando una carga.

DIAGNÓSTICO

En el momento de la desinserción, el lesiona­do nota un dolor muy intenso en el pliegue del codo, con percepción de un chasquido. El pacien­te explica que casi simultáneamente observó la aparición de una masa carnosa en la cara anterior del brazo, que ascendía al flexionar el codo. La ex­ploración permite apreciar la desaparición del re­lieve del tendón distal del bíceps a nivel de la fle­xura del codo, que en esta situación es visible y palpable, y el desarrollo, en su lugar, de un hema­toma no muy importante. Tardíamente aparece una equimosis en la misma localización. La pre­sunción diagnóstica de desinserción de tendón distal del bíceps se impone y puede confirmarse mediante pruebas complementarias. La ecografía y la RM informan sobre la estructura del tendón desinsertado y del músculo retraído (fig. 27-5).

TRATAMIENTO

El bíceps es un potente flexor del codo, y por su inserción en la tuberosidad bicipital del radio, es el más potente músculo supinador. Para decidir la conducta terapéutica, es necesario conocer la evolución espontánea de la lesión .

Después de que ésta se produce, aparece una atrofia del bíceps compensada por la hipertrofia del braquial anterior, pero se pierde gran parte de la su­pinadón, ya que los músculos supinadores no compensan esta pérdida. Con el codo extendido, el bíceps es dos veces más potente que el supinador

Figura 27-5. Imágenes RM (DP) que muestran una rotura completa del tendón distal del bíceps braquial (flechas), el cual aparece en el plano coronal retraído proximal mente (A). En el plano axial (B) el tendón está ausente.

corto y esta potencia es aún mayor al flexionarlo. Se impone la intervención quirúrgica temprana para evitar la retracción y la atrofia del músculo.

Las técnicas reparadoras son fundamental­mente de dos tipos: de reimplantación y de reinser­ción. La reimplantación se puede realizar suturan­do el tendón desinsertado sobre la región terminal del braquial anterior (técnica de reimplantación de Ceconi), o insertando el tendón desdoblado longitudinalmente en dos lengüetas, sobre el ten­dón de inserción del braquial anterior (técnica de reimplantación de Dobbie). Ahora bien, con la reimplantación no se recupera la supinación, pues únicamente las técnicas de reinserción a la tubero­sidad bicipital permiten recobrar este movimien­to. Se han propuesto numerosos procedimientos de reinserción, los cuales varían por el sistema de fijación del tendón al hueso. Sin embargo, todas estas técnicas se efectúan por vía anterior, con el evidente riesgo de traumatizar la rama profunda del radial. En 1961, Boyd y Anderson comunica­ron un procedimiento de reinserción (técnica de reinserción de Boyd y Anderson) que utiliza dos incisiones y evita una arriesgada disección profun­da de la fosa antecubital. Se mantiene la inmovili­zación durante unas 4 semanas, después de las cuales se comienza la movilización activa. Esta téc­nica está indicada en la mayoría de los casos; sin embargo, en casos vistos tardíamente podrá optar­se por una de las técnicas de reimplantación.