Dr Alejandro

Ranea Goñi

Residente

Hospital Josep

Trueta Girona

28/04/2014

Societat

Catalana de

Cirurgia.

Barcelona RARECTORRAGIAS

HOMBRE 76 AÑOS

Antecendentes patológicos Hiperuricemia

HTA

DLP

Isquemia intestinal (Angor)

Trombocitosis escencial

Sme tunel carpiano

HPB

Estreñimiento crónico

Medicación habitual Alopurinol

Sintrom

Omeprazol

Simvastatina

Hidroclorotiazida

Ibuprofeno

CASO CLINICO

MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR PERIANAL Y RECTORRAGIAS

ENFERMEDAD ACTUAL:

Dolor perianal con irradiación hacia hipogastrio, de intensas

caracteristicas de menos de 24 horas de evolucion.

Posterior aparición de rectorragia

TA 127/78 mmHg FC 80 Sat 97% HDE

Temp 36,4ºC Afebril

Inspección: hematoma perianal y gluteo

Palpación: Abdomen doloroso a nivel hipogastrico.

Tacto rectal doloroso, rectorragia , no se palpan masas.

EXPLORACION FISICA

Analitica inicial:

HCTO 38 Hb 12,9

Leucos 10,8 Neutrof 75% PCR 0,29

INR 2,15

EAB: ph 7,4 Bic 21 PCO2 32

Urea 48 Creat 1,01

Sodio 138 Potasio 4,7

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

DECISIÓN

Colonoscopia

Observación

AngioTC

Arteriografía

Cirugía

Alta Consulta a

Cirugía

CONCLUSIÓN: Recto dilatado con presencia de material de aspecto hemático en su interior y pequeño foco hiperdenso, de localización mural en la fase arterial del estudio que aumenta de tamaño en la fase venosa hallazgos que sugieren signos de sangrado activo.

Aumento de densidad de la grasa del mesosigma con extensión en el espacio retroperitoneal adyacente al psoas, con sigma sin alteraciones valorables .

INFORME TC

HDE Descenso de 4 puntos de Hcto a 34

Tacto rectal: Solucion de continuidad a punta de dedo.(9 -8

cms)

Se realiza taponamiento con compresa en box de urgencias

Colonoscopia . . .

VALORACIÓN INICIAL CIRUGÍA

A 10cm de margen anal, una lesión que comprime y ocupa

toda la luz rectal.

No permite el paso del endoscopio.

La mucosa en la zona de compresión presenta un aspecto

violáceo con piqueteado hemorrágico que sugiere “Colitis

isquémica”.

COLONOSCOPIA

Estabilidad HDE durante 18 horas .

Analitica Hcto 33 - 30 - 29

EVOLUCIÓN

NUEVO EPISODIO DE RECTORRAGIAS + SHOCK HEMORRÁGICO

Hcto 23 Hb 7,5

Necesidad de drogas vasoactivas (Noradrenalina)

Transfusion CH y sueroterapia

ABORDAJE

Colonoscopia

Observación

AngioTC

Arteriografia

Cirugía

Salida abundante de coágulos y sangre fresca endoanal DESGARRO de la mucosa rectal a unos 10 cms

del margen anal en union de cuadrantes posteriores de 5 a 7 hs Se penetra a una cavidad que no se puede

delimitar bien (extensión y profundidad ) de la que viene sangre abundante fresca y coagulos. TAPONAMIENTO intracavitario e intrarrectal

Paciente pasa a REA . . .

INTERVENCION QUIRURGICA URGENTE

Pequeño punto de extravasación de contraste.

Embolización con partículas de espongostan hasta obtener

una oclusión arterial.

Posteriormente se procede a cateterizar la arteria rectal

superior izquierda donde se evidencia una extravasación

activa y endoluminal de alto flujo. Se procede a ocluir la

arteria con un microcoil (3 x 3.3 mm) y posteriormente con

partículas de fibrina hasta obtener una correcta

oclusión arterial

ARTERIOGRAFIA

¿Y ahora que?

¿Como sigue esto?

Revisión en quirófano para retirada bajo visión directa de

taponamiento

Se objetiva perforación de cara posterior rectal (de 2 a 7 hs)

Al retirar taponamiento , liquido claro (contraste?)

AUSENCIA DE SANGRADO ACTIVO

Ausencia de signos de isquemia (rectoscopia)

Reparación del defecto con puntos sueltos y Sonda Foley en

cavidad

2DA IQ

Correcta

Drenaje al 4to dia se retira

Alta al 8vo dia post IQ

EVOLUCIÓN POSTERIOR

Ventajas No invasivo

Localización del sangrado activo

Detalles anatómicos

No requiere preparació intestinal

Desventajas Necesita sangrado activo

No terapéutico

Radiación

ANGIO TC

Ventajas

Puente hacia IQ

Mínimo riesgo de complicaciones isquémicas (0 – 24

% // estenosis)

Podría ser de elección en caso de

HDB no controlado por endoscopia o HDB masiva

No requiere preparación intestinal

Desventajas:

Necesita sangrado activo

Disponibilidad

ARTERIOGRAFIA

Ventajas:

Diagnostico y localización

Terapéutico

Desventajas

Preparación

Dificultad localización

Operador dependiente

Disponibilidad

Necesita sangrado activo o estigmas del mismo

COLONOSCOPIA

Repercusión hemodinámica

Persistencia de sangrado mas de 72 hs

4-6 CH en 24 hs

No disposición de colonoscopia ni

arteriografía

CIRUGIA

A propósito de un caso clínico

poco frecuente, se ha repasado el

armamento diagnóstico

terapéutico para pacientes con

hemorragia rectal activa.

IDEA