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Agency Name: POWAY UNIFIED SCHOOL DISTRICT Family Identification/STUDENT ID NO: Initial Subsidized Service Date: Type of Application: (Check one) Initial Recertification

Solicitud confidencial de servicios de desarrollo infantil y certificación de elegibilidad Form EESD 9600, , (REV. 9/17) CDE Spanish, T17-758 Nota: Las normas estatales requieren una solicitud y certificación formal para obtener servicios de desarrollo infantil. Usted recibirá un aviso por escrito de su elegibilidad dentro de un plazo de 30 días a partir de la fecha de su firma en este formulario. Un representante de la agencia en consulta con la familia debe llenar este formulario. La agencia debe verificar y certificar la elegibilidad de la familia antes de iniciar los servicios. Consulte las instrucciones adjuntas para llenar este formulario.

Sección I. Identificación de la familia. Si es padre/madre/cuidador(a) soltero(a), marque esta casilla: Vea las instrucciones, Sección I. Nombre del padre/madre/cuidador(a) (nombre completo incluyendo la inicial del segundo nombre) A.

Teléfono (celular o casa) Teléfono (trabajo/escuela)

Nombre del padre/madre/cuidador(a) (nombre completo incluyendo la inicial del segundo nombre) B.

Teléfono (celular o casa) Teléfono (trabajo/escuela)

Dirección

Ciudad Estado Código postal Código FIPS

Sección II. Elegibilidad de la familia y razón por la que necesita el servicio A. Condición de elegibilidad de la familia (marque todas las aplicables)

Servicios de protección Beneficiario actual de la asistencia Elegible por ingresos

Sin hogar

Programas para personas con discapacidades graves

B. Razón por la que necesita el servicio. Indique todas las razones por las que se necesita cuidado de cada adulto enumerado anteriormente. Escriba “A” o “B” para referirse al padre/madre/cuidador(a) enumerado anteriormente. Adjunte documentación. (Esta sección no es aplicable a los programas de educación preescolar estatales de día parcial o los programas para menores con discapacidades graves).

Padre/madre/cuidador(a) Razón por la que necesita el servicio Padre/madre/

cuidador(a) Razón por la que necesita el

servicio Padre/madre/cuidador(a)

Sólo para beneficiarios de CalWORKs en las etapas 1, 2 y 3

Sin hogar Educación o capacitación Actividades de CalWORKs

Fecha en que el padre/madre dejó de ser elegible para la asistencia: Fecha: ____________

Trabaja

Busca activamente empleo

Pago/servicio alternativo (Diversion)

El menor fue remitido a servicios de protección debido a negligencia, abuso, explotación o está en riesgo de los mismos

Busca vivienda permanente

Escriba la fecha de ingreso a cada etapa: Etapa 1:_______ Etapa 2:_______ Etapa 3:________

Padre/madre/cuidador(a) está incapacitado(a) debido a necesidades médicas o psiquiátricas especiales

C. Información de empleo/capacitación. Se debe llenar para cada adulto enumerado en la Sección I anterior para documentar la necesidad en función del empleo o la capacitación. (Adjuntar documentación).

Padre/madre/cuidador(a)

Empleador/escuela

Dirección Ciudad Código postal

A

A

Días y horario de trabajo/capacitación:

De: A:

Lun.

Mar.

Mié.

Jue.

Vie.

Sáb.

Dom.

Padre/madre/cuidador(a)

Empleador/escuela

Dirección

Ciudad

Código postal

B

B

Días y horario de trabajo/capacitación:

De: A:

Lun.

Mar.

Mié.

Jue.

Vie.

Sáb.

Dom.

Sección III. Tamaño e ingresos brutos mensuales ajustados de la familia

A. Ingresos mensuales de la familia. Los ingresos mensuales ajustados de la familia de todas las fuentes (Adjunte comprobantes y documentación): $____________ B. Fuentes de los ingresos de la familia (Marque todas las aplicables. No cuente las áreas sombreadas en gris en la Sección III A anterior). Las casillas sombreadas en negro son para los beneficiarios de CalWORKs solamente. Nota: La Sección III B es para fines de recopilación de datos federales.

Empleo, incluyendo empleo por cuenta propia

Otros programas federales de ingresos en efectivo (como SSI)

Manutención de hijos

Vale o asistencia en efectivo para vivienda

Efectivo u otro tipo de asistencia bajo el Título IV de la Ley del Seguro Social (TANF)

Asistencia bajo la Ley de Cupones de Alimentos (Food Stamps Act) de 1977

Sólo Programas para extranjeros y familias con ambos padres sólo para el estado destinados a beneficiarios de CalWORKs

Otra

C. Tamaño de la familia (véase las instrucciones en “Términos y condiciones de financiamiento” para calcular el tamaño de la familia): _________________ D. ¿Está el padre/madre actualmente en servicio activo (es decir, sirviendo a tiempo completo) en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos? SÍ ___ NO ___ ¿El padre/madre es miembro actual de una unidad de la Guardia Nacional o Reserva Militar? SÍ ___ NO ___

NO COMPLETE ESTA SECCIÓN







FORM. 1

Solicitud confidencial de servicios de desarrollo infantil y certificación de elegibilidad Form EESD 9600 (REV. 9/17)

Sección IV. Información de los menores. Incluya a todos los menores que residen en el hogar e incluidos en el conteo del tamaño de familia.

Llene para todos los menores que residen en el hogar Llene sólo para los menores atendidos por su agencia

Para los menores inscritos en más de un programa o sitio, use líneas adicionales cuando sea necesario

(1)

Nombre completo del menor incluyendo la inicial del segundo

nombre

(2)

Género

(3)

Fecha de nacimiento

(4)

Código de factor de

ajuste

(5) (6) (7)

Idioma materno (8)

Código de programa

(9)

Código de tipo de cuidado

(10)

Horas de cuidado por día

M F MM/DD/AAAA

Orige

n étn

ico

Raza

Código de idioma

¿El menor estáaprendiendo

inglés? (SÓLO para

edad escolar) Lun. Mar. Mié. Jue. Vie. Sáb. Dom.

E Nombre del proveedor/sitio:

V


V


V


V

E

Nombre del proveedor/sitio:V

Sección V. Certificación y firma del padre/madre/cuidador(a). 1. Entiendo que auto certifico mi condición de padre/madre/cuidador(a)soltero(a) bajo pena de perjurio en la Sección I de este documento al marcar la casilla de padre/madre/cuidador(a) soltero (a). Iniciales del padre/madre: _______

2. Entiendo que la información sobre mi elegibilidad podría ser revisada por representantes del estado de California, el gobierno federal, auditores independientes u otros según sea necesario para la administración de este programa.

3. Entiendo que si la agencia rechaza esta solicitud de servicios, tengo derecho a apelar.

4. Entiendo que recibiré una notificación de aprobación o desaprobación de misolicitud en un plazo de 30 días a partir de la fecha en que firmo este formulario.

5. Entiendo que esta certificación no está completa hasta que no presentetoda la documentación y firme y feche este formulario y un representante de la agencia lo revise, firme y feche.

6. Certifico que mis bienes familiares no superan $1,000,000; sección 658 p (4)(B) de la Ley de Subsidios Globales para el Cuidado y Desarrollo Infantil (Child Careand Development Block Grant Act).

7. Entiendo que debo renovar mi elegibilidad por lo menos una vez al año. También entiendo que si no renuevo mi elegibilidad, ya no seré elegible para recibir servicios de cuidado infantil subsidiados para mi hijo.

DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO QUE LA INFORMACIÓN ANTERIOR ES VERDADERA Y CORRECTA A MI LEAL SABER Y ENTENDER. Firma Fecha Parentesco con el menor: Padre/madre Abuelo(a) Tutor(a)

Padre adoptivo temporal Otro: especifique _________________ Firma Fecha Parentesco con el menor: Padre/madre Abuelo(a) Tutor(a)

Padre adoptivo temporal Otro: especifique _________________

Sección VI. Cuotas familiares (Consulte la tabla de cuotas familiares vigentes del CDE). Tipo de cuota Cuota fija mensual (vea las instrucciones para la Sección VI).

Tiempo completo 130 o más horas por mes

Cuota fija mensual: Detalles:

Medio tiempo Menos de 130 horas por mes

Cuota fija mensual: Detalles:

Sección VII. Para uso de la oficina solamente. (Certification is not complete until eligibility is reviewed, signed, and dated by an agency representative.)

Eligibility Status: Accepted Denied Date Notice of Action Sent (Attach copy)

Date Notice of Action Given (Attach copy)

First date of subsidized service Last date of enrollment

Signature of Authorized Agency Representative Title Telephone number Date

Signature of Supervisor (Optional) Title Telephone number Date

$

$



FORM. 1

SF PreK-17A State Funded Only (REV. 3.18)

POR FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE Nombre de la Escuela DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE POWAY

FORMULARIO DE INSCRIPCION DE PREESCOLAR DEL ESTADO

FAVOR DE REFERIRSE AL DORSO DEL FORMULARIO PARA VER LOS CODIGOS

ID Estudiantil

Apellido del Estudiante Nombre Segundo Nombre Edad Sexo Fecha de Nacimiento (m/d/a)

* Código Raciales: Idioma que se habla en casa

Ciudad de Nacimiento Estado o país de Nacimiento

Primer Día en Escuelas de EEUU si nació fuera de EEUU

Dirección de Domicilio a donde Ilega el correo Ciudad Estado Código Postal *¿Es la pertenencia étnica del estudiante Hispana o Latina?

Sí No Dirección a donde Ilega el correo si difiere Ciudad Estado Código Postal de la dirección del domicilio

* Nivel más alto de educación en el hogar principal del niño

INFORMACIÓN DE PADRES / TUTORES Padre A Apellido Nombre Primer Nombre Relación Vive con el

Estudiante Y N

Derecho a Información Y N

Empleado Por Función Teléfono del Hogar

( )

Teléfono Celular

( )

Teléfono del Trabajo

( ) Dirección si difiere de la dirección del estudiante Ciudad Estado Código Postal

Correo Electrónico

Padre B Apellido Nombre Primer Nombre Relación Vive con el Estudiante

Y N

Derecho a Informacion Y N

Empleado Por Función Teléfono del Hogar

( )

Teléfono Celular

( )

Teléfono del Trabajo

( ) Dirección si difiere de la dirección del estudiante Ciudad Estado Código Postal

Correo Electrónico

ADULTOS DISPONIBLES PARA ELIMINAR A SU HIJO POR MÉDICO, LIBERACIÓN DE EMERGENCIA U OTRAS RAZONAS. (DEBE TENER 18 AÑOS DE EDAD O MÁS)

Apellido Nombre Relación Telefono ( ) Alt. Telefono ( )




• CUANDO SE JUZGUE NECESARIO, YOU OTORGO MI AUTORIZACION AL PERSONAL DEL DISTRITO ESCOLAR DE CONTRATAR SERVICIO S DE EMERGENCIA (MEDICA, DENTAL, PARAMEDICO, AMBULANCIA) PARA MI HIJO/A, A MI PROPIO COSTO, Y DE COMUNICAR CUALQUIERINFORMACION MEDICA QUE SEA PERTINENTE.

• YO CERTIFICO QUE TODA LA INFORMACION, INCLUYENDO LA DEL DOMICILIO, ESTA AL DIA Y ES CORRECTA. Y QUE ES MI RESPONSABILIDAD AVISAR A LA ESCUELA DE CUALQUIER CAMBIO DE DOMICILIO, EMPLEO, NUMEROS DE TELEFONO Y CONTACTOS DEEMERGENCIA. YO ENTIENDO DONDE ESTAN LOCALIZADOS LOS CENTROS DE EVACUACION EN CASO DE OCURRIR UN EVETO CRITICO DURANTE LAS HORAS DE ESCUELA.

• ESTE FORMULARIO DEBE SER RELLENADO, FIRMADO, Y ARCHIVADO EN LA ESCUELA ANTES DE QUE EL ESTUADIANTE PUEDA SERADMITIDO.

_____________________________________________________________________________ __________________________________ FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR FECHA

* Requisito para propósitos de contabilidad de parte del Estado.

FORM. 2

INSCRIPCION DEL PROGRAMA PRESCOLAR UNIFICADO DE POWAY PROGRAMA PREESCOLAR ESTATAL

Términos y Condiciones

PRE-SF (Rev 3/21/16)

El Programa Estatal Preescolar del PUSD y las clases son posibles de acuerdo a la disponibilidad de cada escuela. El Distrito tiene el derecho de interrumpir estos servicios a su discreción o si el financiamiento del programa es interrumpido. Si los servicios no están disponibles o son suspendidos en alguna escuela, el programa puede estar disponible en otra escuela.

• RECOGIDAS TARDES: Un cargo por tardanza será considerado si el niño es recogido después de lashoras del preescolar. Cargos por tardanza no son parte de ningún acuerdo preescolar para prestar serviciosdespués de horas establecidas, ni el cargo por tardanza se aplicara a las cuotas mensuales. Si el niño esrecogido tarde con frecuencia esto puede ser motivo para que el servicio preescolar sea terminado. Cargosde tardanza serán cobrados de la siguiente manera: 00 a 10 minutos tarde, el cargo de tardanza es $1.00 por minuto. 11 a 30 minutos tarde, el cargo de tardanza es $30. 31 a 60 minutos tarde, el cargo de tardanza es $60.

Si el padre o la persona autorizada no recoge al niño y/o no contacta a la escuela y si la escuela no puede localizar a alguna persona autorizada después de sesenta minutos que la escuela haya sido cerrada, la escuela preescolar o el personal de la escuela puede entregar al niño a la custodia de Servicio de Protección de Menores u otras autoridades legales.

• RETIRO DE PROGRAMA: Los padres deben proporcionar un aviso de dos semanas por escrito sideciden retirar a su hijo/s del programa.

• REINGRESO DE ADMISIÓN: Si el niño sale del programa él/ella será elegible para readmisión de acuerdoal cupo disponible que exista y otros criterios de elegibilidad de inscripción.

• AUSENCIAS: Los padres deben informar a la maestra del prescolar, dentro de los 5 días, de la razón de laausencia.

• CIERRE DE EMERGENCIA E INFORMACIÓN DE MAL TIEMPO:Las circunstancias que podrían obligar el cierre del programa preescolar o interrumpir servicios incluyenpero no se limitan a las siguientes: mal tiempo, desastres naturales o nacionales, serios peligros de salud oriesgos que amenazan la seguridad de acuerdo con el Departamento de Salud del Condado o agencias deorden público. Los padres serán informados en caso de mal tiempo o alguna otra condición que impida laapertura de la escuela. En caso de que sea necesario cerrar la escuela temprano, los padres sonresponsables de recoger a sus hijos temprano.

• DÍAS FESTIVOS: Los programas preescolares están cerrados durante los días festivos federales yestatales, y otros días programados para el desarrollo y formación profesional del personal. El calendariopreescolar puede ser cambiado en cualquier momento si es necesario. Los calendarios serán publicados ydistribuidos cada año.

REPORTE DE AUSENCIAS

Faltas justificadas • Enfermedad (padre o hijo)• Tribunal ordenada vistas• Emergencia familiar

Funeraria Enfermedad del hermano

FORM. 3

INSCRIPCION DEL PROGRAMA PRESCOLAR UNIFICADO DE POWAY Programa del Prescolar Estatal

Términos y Condiciones

PRE-SF (Rev 3/21/16) )

Días de mejor interés (BID) - 10 por año • Problemas de transporte, condiciones climáticas,• Vacaciones o reuniones familiares• Actividades religiosas

Faltas injustificada • No es justificada: El niño no tenía ganas de ir a la escuela• No es justificada: El niño o padre se despertó tarde

La asistencia al programa puede ser cancelada después de cinco (5) ausencias injustificadas

Al firmar este formulario usted indica que usted ha leído, entendido lo establecido, y cumplirá con los términos en este Términos y Condiciones de Inscripción del Programa del Prescolar Estatal del PUSD.

_____________________________________ _______________________ Firma del padre/guardian Fecha

FORM. 3

Padre/Tutor: Por favor marque el número apropiado que describe mejor la condición presente del estudiante y regrese este formulario a

la escuela. Por favor dé información específica relacionada a las condiciones que puedan afectar el aprendizaje del estudiante y su

participación en las actividades de la escuela.

Medicamento: Todo medicamento (receta medica, sin receta, remedios homeopático, vitaminas, etc.), el cual requiere ser administrado

durante el día en la escuela o durante actividades auspiciadas por la escuela, requiere el formulario de “Autorización para la

Administración de Medicamentos” (H-26) llenado y firmado por el medico y los padres. Los estudiantes no están permitidos a traer

ningún medicamento sin este formulario de Autorización para Traer Medicamentos (H-26B) en su expediente. Ambos formularios

pueden ser encontrados en el Website del PUSD bajo el departamento de Health Services. Entregue a la Asistente de Salud de la escuela

y a cada uno de las actividades auspiciadas por la escuela que su estudiante puede que participe, el formulario completado para las

medicinas.

_______________________________________________________________

Firma del Padre/Tutor Fecha

PUSD H-21 REV 1/2016)

Número Condición de salud Información Específica

009 Dificultad con la atención (ADD/ADHD) Medicina:

202 Alergia-seria-abeja/insecto Medicina (232)

203 Alergia -seria- comida Medicina (232)

204 Alergia - seria- medicina Medicina: (232)

205 Alergia -seria-otra (animales, látex, etc.) Medicina: (232)

007 Asma - ligera a moderada Medicina: (032)

207 Asma - seria Medicina: (232)

022 Defecto de Nacimiento/genérico Descripción:

227 Desorden de la sangre (Crónico)

215 Diabetes — depende de insulina

020 Desorden emocional /psicológico/de comer

023 Problemas con los oídos — infecciones / tubos / daño del nervio

024 Sordo/no oye bien Oído derecho ☐ Oído Izquierdo ☐

025 Usa aparatos en el oído Oído derecho ☐ Oído Izquierdo☐

026 Problemas Cardíacos — sin restricciones

226 Problemas Cardíacos — con restricciones

032 Medicina de largo plazo:

033 Dolor de cabeza de migraña Medicina (032)

042 Condición ortopédica

045 Escoliosis

046 Prótesis

237 Desorden de espasmos — Tipo: Medicina (032)

054 Desorden de los ojos Ojo derecho ☐ Ojo Izquierdo☐

052 Usa anteojos / contactos Para Lejos ☐ Para leer ☐

055 Deficiencia de ver colores

256 OTRA ENFERMEDAD/herida/preocupaciones sobre la salud SERIAS ( DE VIDA O

MUERTE) Descripción:

056

000

OTRA ENFERMEDAD/herida/preocupaciones sobre la salud (DE NO EMERGENCIA)

NO PREOCUPACIONES SOBRE LA SALUD EN ESTOS MOMENTOS Descripción:

SOLO PARA ESTUDIANTES NUEVOS

¿Ha atendido el estudiante a una escuela pública de California, incluyendo el kinder?

Si “Si” nombre por lo menos una de las escuelas o distritos al que atendió

S N

Nombre: _________________________________ M F Fecha de nacimiento _____________

Escuela: _________________________________ Grado: __________________

Distrito Escolar Unificado De Poway

15250 Avenue of Science ٠ San Diego, CA 92128

Servicios de la Salud

Información acerca de la Salud del Estudiante

FORM. 4

Medicina:

tipo:

PK

Community Action Partnership of San Luis Obispo County, Inc.

Revised 3/16 Reviewed Program Year 2017-18 HSPPS 1302.42 HL 1.3

CHILD, YOUTH AND FAMILY SERVICES HISTORIA DE SALUD Y DESARROLLO DEL NIÑO

Marque los aplicables o llene la información pedida.

Nombre del Niño/a: Centro/programa:

Fecha de Nac.: M F ¿Está inscrita la familia en el Programa WIC? Sí No

Número de Teléfono: _________________________ Dirección: ___________________________________

Nombre del Médico del Niño/a (Cuidado Médico Continuo):

Dentista del Niño/a (Cuidado Dental Continuo):

Seguro de Salud (Si Aplica): _______________________________________________________________

ANTEDECENTES MÉDICOS: ¿Hay antecedentes de enfermedades crónicas (diabetes, enfermedad del corazón, cáncer) en la familia inmediata del niño

(padres, abuelos, o hermanos)? Sí No

Especifique:

Evaluación de exposición de niños al tabaco

¿Está su hijo/a expuesto/a al humo pasivo de tabaco (de segunda mano)? Sí No

¿Hay alguien en la casa del niño/a que usa y/o fuma tabaco? Sí No

Alcohol? Sí No

Drogas? Sí No

Si ha respondido “sí” a las preguntas anteriores, ¿Ha completado o lo han referido a los programas de asesoramiento sobre prevención/cesión del uso de tabaco/drogas? Sí No ____________________________________

ALERGIAS ¿Tiene su hijo alguna alergia (a sustancias no comestibles) tal como el polen, polvo, picadura de abeja, cacahuates,

lácteos, huevos, pescado etc.? Sí No De ser así, alérgico a:

¿Tiene su hijo/a alergia a algún medicamento? Sí No De ser así, alérgico a:

MEDICAMENTOS:

¿Actualmente toma su hijo/a algún medicamento prescrito? Sí No Nombre del medicamento y razón por la que fue recetado: ___________________________________________________

HISTORIA DEL EMBARAZO/Nacimiento:

¿Experimentó la madre alguna complicación durante el embarazo? Sí No ________________________________

¿Durante el embarazo, la madre consumió: drogas: Si No ; alcohol: Si No ; tabaco Si No ?

Término Completo Prematuro cuantas semanas prematuro? ______ Forma de nacimiento: Vaginal Cesárea

Defecto de nacimiento/complicaciones _________________________ ¿Cuál fue el peso al nacer?

Explicación / Comentarios:

FORM. 5

PUSD Preschool

Community Action Partnership of San Luis Obispo County, Inc.

CHILD, YOUTH AND FAMILY SERVICES

Revised 3/16 Reviewed Program Year 2017-18 HSPPS 1302.42 HL 1.3

ENFERMEDAD PASADA O ACTUAL DEL NIÑO: ¿Su hijo ha tenido o tiene alguna de las siguientes condiciones? Pasado Actual Pasado Actual Pasado Actual

*Asma Varicela Neumonía / Bronquitis

*Anemia ______ ______ Tuberculosis ________ ______ Rubéola ______ ______

*Dificultad para oír Infec. Oído Dolor al orinar

*Diabetes Measels Fiebre Reumática

*Enfermedad. delCorazón Paperas Catarros/gripe frecuente

Sarampión Enfer. del Hígado Lesión craneal

*Problemas conhablar Meningitis Infec. de Vejiga/Riñón ______ _______

*Dificultad para ver Cansa fácilmente Dolor/inflamación de Articulaciones ______ _______

Problema ortopédicos ______ ______ Tosferina _______ ______ Problemas dentales ______ _______

De haber contestado “sí” a algo de lo anterior, favor de explicar con detalles .

¿Su hijo tiene o ha tenido alguna enfermedad / condición grave, aparte de las mencionadas arriba, que podría afectar su habilidad de participar en las actividades escolares? Sí No Si contesto “Si” por favor explique: __________________________________________________________

Hay alguna actividad restringida: Sí No Especifique el motivo / la condición:

¿Su hijo, ha estado hospitalizado alguna vez? Sí No

Si contesto “Si” por favor explique:

¿Tiene alguna preocupación acerca de la salud de su hijo? Sí No

Si contesto “Si” por favor explique: _______________________________________________________________

¿Tiene alguna preocupación sobre el desarrollo, o el comportamiento de su hijo/a? Sí No

Si contesto “Si” por favor explique: _______________________________________________________________

__________________________________ ________ ________________________________ _______ Firma de Padre / Guardián Fecha Firma del Maestro Fecha

______ ________ Supervisor del Centro/FCCS/HV Fecha

FORM. 5

___________________________________________________________________________________________________________ DISTRICT OFFICE: Avenue of Science, San Diego, CA 92128-3406 • (858) 521-2800 • www.powayusd.com

EXTENDED STUDENT SERVICES AND PRESCHOOL

Barbara Scholl Director

[email protected]

(858) 521-2850 (858) 521-2851

FAX (858) 485-1937

POWAY UNIFIED SCHOOL DISTRICT ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Estimados Padres de Pre-escolar:

State Health and Safety Code 114015 establece: “Debido a la preocupacion por la seguridad e higiene, la comida preparada o almacenada en una vivenda particular no podra ser usada, almacenada o servida, no se podra ofrecer a la venta o donada a los estudiante en el campus escolar”. Para cumplir con este codigo, el pre-escolar permitira solo comida comprada o empaquetada para ser servida a nuestros estudiantes para celebraciones de cumpleanos o fiestas.

Tabien sabemos que algunos maestros incluyen actividades de cocina como lecciones de enriquecimiento en la clase. Ademas, nuestro Pre-escolar tiene una cultura de celebrar eventos especiales en clase tales como Accion de Gracias, donde celebramos la diversidad de nuestra comunidad. Para estos eventos especiales, quermos continuar con la tradicion de incluir comida hecha en casa. Para saber si su nino/a tiene permiso de comer comida hecha en casa durante estos eventos tradicionales en clase, por favor firme y devuelva esta forma a su maestro.

________ Mi nino/a puede participar en actividades de cocina en la clase y celebraciones en el Pre-Escolar, comiendo comida preparada en casa.

________ Mi nino/a puede participar en estas actividades, pero no puede comer comida hecha en casa.

_____________________________________ Nombre del nino/a

_____________________________________ _____________________ Firma del Padre Fecha

Los maestros saben de cualquier precoupacion confidencial relacionada a la salud de sus estudiantes y se aseguraran de monitorear cada situacion como sea apropiado, tales como alergias a ciertas comidas.

Sinceramente:

Barbara Scholl Directora de Educacion Temprana y desarrollo del nino

BOARD OF EDUCATION Kimberley Beatty Michelle O’Connor-Ratcliff Darshana Patel Charles Sellers T.J. Zane

SUPERINTENDENT Marian Kim-Phelps, Ed.D.

FORM. 6

mailto:[email protected]

Rev. 3-18

STATE FUNDED/HEAD START PRESCHOOL NIVEL I – APLICACION PARA VOLUNTARIOS

REVISION DE ANTECEDENTES DE LA LEY MEGAN

Por favor escriba con letra legible

ESCUELA: __________________________________________ FECHA: ___________________________

NOMBRE DEL ESTUDIANTE(S): ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

VOLUNTARIO:

NOMBRE:___________________________________________ Relación con el estudiante ______________ (por favor imprimir)

DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________________

TELÉFONO: _____________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________

OTROS ALIASES: ________________________________________________________________________ (Incluya el apellido de soltero)

Lugar de Nacimiento: _________________________________________ Masculino: Femenino:

Altura: ______________ Peso: ______________ Cabello: ___________ Ojos: _______________

Bajo el Código Penal 290.95, debo divulgar a los funcionarios de la escuela si soy un delincuente sexual registrado. Mi fracaso para divulgar este hecho podría resultar en mi arresto, enjuiciamiento y probablemente multa y encarcelamiento. Al colocar mi nombre a continuación, declaro bajo pena de perjurio, que no estoy obligado de acuerdo con el Código Penal 290.95 a revelar a los funcionarios escolares que soy un delincuente sexual registrado, y que no he sufrido condenas por delitos sexuales o relacionados con drogas o por crímenes de violencia, y no hay cargos criminales pendientes en mi contra. Por la presente, libero al Distrito Escolar Unificado de Poway de toda responsabilidad por los daños que puedan derivarse de la verificación de antecedentes penales y referencias.

___________________________________________ __________________ Firma (autorizando las revision de antecedents) Fecha

*********************************************************************************************

ID Verificade por el representante escolar (ID Verified: Si: No: ____________

Revisión de la Ley Megan (Megan’s Law Checked by):

________________________________________________ ______________________ (Empleado) (Fecha)

Todos los voluntarios deben cumplir con estos requisitos de inmunización:

___ MMR ___ TDap

___ TB actual ___ Gripe actual

FORM. 7

Rev. 3-18

CÓDIGO DE CONDUCTA DEL VOLUNTARIO

En mi rol como voluntario de preescolar, acepto cumplir con el siguiente código de conducta voluntaria:

1. Inmediatamente después de llegar, me registraré en la oficina del director o en la estación deregistro designada.

2. Usaré o mostraré una identificación de voluntario siempre que la escuela lo requiera parahacerlo.

3. Usaré solo baños para adultos.

4. Acepto no estar nunca solo con estudiantes individuales sin la autorización de maestros y / oautoridades escolares.

5. No solicitaré contacto externo con estudiantes ni daré obsequios o tarjetas a estudiantes sin laaprobación administrativa.

6. Intercambiaré información del directorio de inicio solo con la aprobación de los padres y laadministración y solo si se requiere como parte de mi función como voluntario. Acepto nointercambiar números de teléfono, domicilio, direcciones de correo electrónico u otra informacióndel directorio de inicio con estudiantes para ningún otro propósito.

7. Mantendré la confidencialidad fuera de la escuela y compartiré cualquier preocupación quepueda tener con los maestros y los administradores escolares.

8. Acepto no transportar estudiantes sin el permiso por escrito de los padres o tutores o sin elpermiso expreso de la escuela o distrito.

9. No divulgaré, usaré ni divulgaré fotografías de estudiantes o información personal sobreestudiantes u otras personas.

10. Acepto no publicar, transmitir, publicar o mostrar material dañino o inapropiado que seaamenazante, obsceno, perturbador o sexualmente explícito o que pueda interpretarse comocualquier forma de acoso.

11. Acepto solo hacer lo que sea en el mejor interés personal y educativo de cada niño con quienentre en contacto.

Bajo el Código Penal 290.95, debo divulgar a los funcionarios de la escuela si soy un delincuente sexual registrado. Mi fracaso para divulgar este hecho podría resultar en mi arresto, enjuiciamiento y probablemente multa y encarcelamiento. Al colocar mi nombre a continuación, declaro bajo pena de perjurio, que no estoy obligado de acuerdo con el Código Penal 290.95 a revelar a los funcionarios escolares que soy un delincuente sexual registrado, y que no he sufrido condenas por delitos sexuales o relacionados con drogas o por crímenes de violencia, y no hay cargos criminales pendientes en micontra. Acepto seguir el Código de Conducta del Voluntario Preescolar en todo momento en mi rol como voluntario del Distrito Escolar Unificado de Poway o dejar de ser voluntario inmediatamente. ________________________________________________________ Nombre - Impreso

________________________________________________________ __________________ Firma del voluntario Fecha

FORM. 7

Estimado(s) padre(s) de familia: Su preescolar recibe fondos de recursos locales y estatales para poder operar. Como condición para seguir recibiendo dichos fondos, se nos requiere que participemos en investigaciones y evaluaciones, y que proveamos información referente a nuestras operaciones a la agencia que provee los fondos, para que ellos puedan evaluar la efectividad del programa. Al firmar la forma de “Consentimiento para Participar” (adjunto), usted está autorizando a su proveedor preescolar de la iniciativa Preescolar de Calidad a compartir cierta información de evaluación referente a su hijo(a) con la Oficina de Educación del Condado de San Diego (SDCOE), Primeros 5 de San Diego, y Primero 5 de California para hasta (10) años. La información de evaluación que su proveedor preescolar de la Iniciativa Preescolar de Calidad pudiera compartir incluye lo siguiente:

• Resultados de la evaluación del Perfil de Resultados Deseados del Desarrollo (DRDP), el cual escompletado por el maestro(a) de su hijo(a) y mide el desarrollo de su hijo(a).

• Resultados de la revisión del Cuestionario de Edades y Etapas (ASQ), el cual es completado por usted y elpersonal de nuestra agencia para la detección de retrasos en el desarrollo.

• Si su hijo(a) recibe o no servicios especializados a través del Programa de Educación Individualizada (IEP).

• La etnicidad e idioma primario de su hijo(a)

• información sobre consultas y recomendaciones relativas a los apoyos para el desarrollo de su hijo

El nombre e información personal de su hijo(a) nunca será expuesta al público o estará disponible a la vista del público. Las agencia que financian el preescolar de su hijo(a) cumplen con leyes estrictas que les requieren que mantengan la información de su hijo(a) privada, similar a SDCOE. Si usted firma las formas adjuntas, su preescolar podrá compartir información de directorio incluyendo el nombre de su hijo(a), sexo, fecha de nacimiento y fechas de asistencia. Su preescolar no necesita el consentimiento del padre para compartir esta información, a menos que usted pida que no se comparta la información de directorio. Aunque usted de su consentimiento al firmar y regresar las formas adjuntas, usted puede retirar su consentimiento en cualquier momento después. Dar su consentimiento esta vez no limita su habilidad de retirar su consentimiento de participar en la investigación de evaluación el en futuro. Si en cualquier momento después de dar su consentimiento, usted decide retirar su consentimiento de compartir información de evaluación con los financiadores, favor de contactar a su proveedor preescolar de la iniciativa Preescolar de Calidad para pedir las formas requeridas. Si usted está de acuerdo en participar en el proceso de evaluación, favor de firmar la(s) forma(s) adjuntas y regréselas a su proveedor preescolar de la Iniciativa Preescolar de Calidad. Si usted no está de acuerdo, favor de rayar una línea a través de las formas y escriba “no” en la línea de la firma y regrésela a su proveedor preescolar de la Iniciativa Preescolar de Calidad. Si tiene alguna pregunta o preocupación, favor de contactarme.

Atentamente,

Lucia Garay Executive Director Early Education Programs and Services San Diego County Office of Education

FORM. 10

San Diego County Office of Education

Early Education Unit

May 2017

El completar este documento autoriza la divulgación y/o el uso de información de estudiante personalmente identificable entre el preescolar de su hijo/a, la Oficina de Educación del Condado de San Diego y Primeros 5 de San Diego, como esta descrito abajo, consistente con California y las leyes Federales concerniente a la privacidad de dicha información y uso de la información del estudiante no identificable entre Primeros 5 San Diego y Primeros 5 California con el propósito de la evaluación y financiamiento del programa. Si usted está de acuerdo con la divulgación de información descrita en este documento, firme y regrese esta forma a: ___________________________________________________________________________.

USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACION RELACIONADA CON:

Nombre del estudiante: Apellido Primer Nombre Inicial Fecha de nacimiento

Yo, el suscrito, por la presente autorizo al preescolar del estudiante nombrado arriba, _________________________, y a la Oficina de Educación del Condado de San Diego, 6401 Linda Vista Road, San Diego, CA 92111, para proveer información referente al estudiante nombrado arriba con Primeros 5 de San Diego y Primeros 5 de California. La información es intercambiada para el propósito de la evaluación del programa y del preescolar, programación y planeamiento de servicios. El intercambio de información es una condición para que el financiamiento del programa preescolar sea provisto a la Oficina de Educación del Condado de San Diego. La información será intercambiada entre el preescolar de su hijo/a, la Oficina de Educación del Condado de San Diego y Primeros 5 de San Diego con el propósito de proveer un ambiente educativo seguro, apropiado, y menos restrictivo y apoyo de salud como parte del preescolar de calidad. Agregar el uso de la información del estudiante no identificable entre Primeros 5 San Diego y Primeros 5 California con el propósito de la evaluación y financiamiento del programa.

La información requerida está limitada a lo siguiente: El origen étnico, idioma primario y los resultados de encuestas de desarrollo de su hijo/a tales como: el ASQ-3 y ASQ-SE / la Evaluación del desarrollo: DRDP-PS / Necesidades Especiales (IEP/IFSP), consultas y recomendaciones para recibir servicios de apoyo.

VENCIMIENTO Esta autorización será efectiva inmediatamente y se mantendrá en efecto hasta el ___________________ o dentro de un año a la fecha.

RESTRICCIONES EN RE-DIVULGACIÓN La ley de California prohíbe al solicitante divulgar la información más allá de lo acordado o la divulgación adicional de información privada a un tercer partido a menos que el solicitante obtenga otra forma de autorización de su parte o a menos que dicha divulgación sea específicamente requerida o permitida por la ley.

SUS DERECHOS Usted tiene los siguientes derechos con respecto a esta autorización y afirma entenderlos al firmar esta forma de consentimiento. Usted puede revocar esta autorización en cualquier momento sometiendo una revocación por escrito, firmada por usted o por su representante, y enviada a la agencia(s)/personal mencionados arriba. Su revocación entrará en efecto en cuanto sea recibida pero no aplicará a la información que ya se ha dado a conocer en respuesta a esta autorización. Usted tiene derecho a recibir una copia de esta autorización.

Es necesario firmar esta autorización para que el estudiante pueda recibir servicios apropiados/especializados adicionales en el ambiente educativo.

Aprobación: Nombre en letra de molde Firma Fecha

Relación de parentesco con el estudiante Área y Número de teléfono

Fecha

FORM. 11

June 30, 2019

Información sobre la Evaluación del Programa First 5 San Diego

Evaluation Manager2750 Womble Road, Suite 201

San Diego, CA 92106(619) 523-7700

First 5 San Diego (First 5 SD) apoya y paga por programas que ayudan a los niños del condado deSan Diego. Estos programas contribuyen a que los niños entren a la escuela saludables y listos paratriunfar. La información recopilada por parte de los programas ayudará a que First 5 SD identifiquecuales programas funcionan mejor.

Información disponible a First 5 SD. La organización que le ofrece los servicios comparte datoscon First 5 SD; por ejemplo, datos como la edad y el grupo étnico de los participantes, el número depersonas que se atienden en cada código postal o información acerca de cómo grupos de niños ysus padres están aprendiendo y mejorando.

Procedimientos. First 5 SD no reporta de manera individual a niños o familias como parte de suevaluación. La información de su familia será combinada con datos de otras personas para mostrarlea First 5 SD si las familias son ayudadas por nuestros programas. Por ejemplo, algunos de losprogramas de First 5 SD ayudan a los padres a leerles a sus hijos. El reporte se presentaría de estemodo:

60.3%55.0%

67.7%77.8%73.2%

87.2%

FY 06-07(n=247)

FY 07-08(n=509)

FY 08-09(n= 648)

Pre Post

Preguntas. Si usted tiene preguntas sobre la evaluación de First 5 SD, puede comunicarse con elGerente de Evaluación al (619) 523-7700, o escribirle a la dirección que aparece en la parte superiorde la hoja.

Participación voluntaria. Usted/su hijo recibe servicios de First 5 SD voluntariamente y puederehusarlos y dejar de participar en cualquier momento.

Padres que les leen a sus hijos 3 o más veces por semana

1 F5SD/Jun2015/1.0

FORM. 12

Reconocimiento

Yo, _____________________________________________ he recibido la hoja de información de la Evaluacióndel Programa First 5 San Diego.

____________________________________________________________Nombre del padre/tutor (FAVOR DE ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE)

________________________________________________ ____________________Firma del padre/tutor Fecha

Niño(s) menores de 6 años que reciben servicios de:

_________________________________________________Nombre de la Agencia o Programa

_________________________________________________ ____________________Niño (1) – Primer nombre, segundo(s) nombre(s), Relación con el niño (1)apellidos como aparece en el acta de nacimiento






2 F5SD/Jun2015/1.0

FORM. 12

Poway Unified School District Preschool

First 5 San Diego Quality Preschool Initiative / Model Release Form Mod. 05/01/17

NOMBRE DEL ESTUDIANTE (letra de molde):

Todos los derechos que pudiera tener o adquirir en conexión con mi participación en la televisión, película, cinta audio, o cualquier proyecto por internet o derivado por los maestros de la Iniciativa de Preescolar de Calidad de Primeros 5 de San Diego, incluyendo pero no limitado a, mis derechos de publicidad, derechos reservados y/o otros derechos de propiedad intelectual, los cedo aquí presente, mundialmente, en perpetuidad y para cualquier uso de la Mesa Directiva de Educación del Condado de San Diego y de la Oficina de Educación del Condado de San Diego, San Diego, California, y sus designados. Yo por la presente cedo el derecho a cualquier cobro o control de los programas ya mencionados o cualquier porción del mismo, ahora o en el futuro yo doy permiso absoluto para el uso de mi nombre, imagen, actuación y voz para el propósito de publicación, distribución, promoción, ó comercialización de los proyectos de los maestros de los ya mencionados.

La Oficina de Educación del Condado de San Diego no tendrá la obligación de usar el material o de completarlo, distribuirlo, ó exhibirlo. Renuncio a cualquier derecho que yo tenga para inspeccionar el uso del material. Estoy consiente que ninguna consideración o compensación será otorgada en conexión con el material. Entiendo y estoy consiente que la Oficina de Educación del Condado de San Diego usara el material en completa dependencia del consentimiento y comunicado ya mencionado arriba.

Firma del Estudiante Fecha

Para estudiantes menores de 18 años:

Yo represento y garantizo que soy el padre o tutor legar del estudiante menor del cual su nombre esta escrito arriba, que tengo la mayoría de edad y tengo el derecho legal de ejecutar este consentimiento y permiso a favor del menor. Además, aquí presente garantizo que he leído el permiso arriba antes de su ejecución, que estoy totalmente familiarizado con el contenido del mismo, y entiendo y estoy de acuerdo con los términos, condiciones y provisiones del mismo.

Firma del padre/tutor Nombre en letra de molde Fecha

Domicilio

Escuela Ciudad Estado

FORM. 13

DISTRIO ESCOLAR UNIFICADO DE POWAY 15250 AVENUE OF SCIENCE • SAN DIEGO, CALIFORNIA 92128

PREESCOLAR VERIFICACIÓN DE DOMICILIO

1. NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _______________________________________________

2. NOMBRE DE LA PERSONA QUE ESTABLECE EL DOMICILIO: ________________________________________

YO SOY: (marque uno)

PADRE OTRO

NOMBRE(S) DE TODOS LOS NIÑO QUE VIVEN EN SU CASA:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

3. ESCUELA DE RESIDENCIA: _____________________________

4. AFIRMO QUE LOS ESTUDIANTE(S) INDICADOS RESIDEN EN LA SIGUIENTE DIRECCIÓN:

_________________________________________________________ _____________________________Calle y Número Número del Apartamento o Unidad

__________________________________________________________________________________________Ciudad Estado Código Postal

5. YO, ______________________________________________, CONFIRMO QUE EL ADULTO Y LOS ESTUDIANTES (Persona estableciendo el domicilio)

ARRIBA MENCIONADOS RESIDEN EN MI RESIDENCIA.

____________________________________________________________ _______________________________ Firma Fecha

LA FALSIFICACIÓN DE CUALQUIER INFORMACIÓN O DOCUMENTO YA SEA ESCRITA O VERBAL, QUE SE REFIERA A ESTE PROCESO DE CERTIFICACIÓN RESULTARÁ EN EL RECHAZO DE LA INSCRIPCIÓN.

La persona que establece la residencia debe presentar DOS (diferentes) de los siguientes documentos originales:

ESCRITURA DE LA CASA RECIBOS DE PAGOS DE LA CASA PAPELES DE COMPRA DE UNA CASA

NUEVA RECIBOS DE IMPUESTOS A LA

PROPIEDAD RECIBO DE ESTE MES DE UNA

COMPAÑÍAS DE SERVICIOS INCLUYENDO CABLE

RECIBOS DE DEPÓSITOS CON COMPAÑÍAS DE SERVICIOS INCLUYENDO CABLE, LUZ, TELÉFONO, ETC.

ORDEN MILITAR (VERIFICACIÓN ESCRITA POR LA OFICINA DE LA BASE MILITAR)

DECLARACIÓN DE RESIDENCIA TEMPORAL PARA FAMILIAS SIN HOGAR

CONTRATO DE RENTA RECIBO DE LA RENTA ESTADO DE CUENTA DEL BANCO CUALQUIER OTRO DOCUMENTO QUE

ESTABLEZCA RESIDENCIA DENTRO DE LOS LIMITES DE LA ESCUELA

OTHER ________________________

Los documentos marcados en la parte de arriba fueron presentados por la persona identificada ARRIBA. La dirección del estudiante que se registra concuerda con la dirección enlistada en los documentos de verificación de la residencia.

Empleado de la Escuela: _______________________________________ Fecha: ______________________

(REVISED. 3-18) FORM. 14

Requested preschool:

Vacuna 2-3 meses 4-5 meses 6-14 meses 15-17 meses 18 meses-5 años

Polio (OPV o IPV) 1 dosis 2 dosis 2 dosis 3 dosis 3 dosis

Difteria, tétanos y tos ferina (DTaP o DTP)

1 dosis 2 dosis 3 dosis 3 dosis 4 dosis

Sarampión, pa-peras y rubéola (MMR)

1 dosis en o después del primer cumpleaños

1 dosis en o después del primer cumpleaños

Hib 1 dosis 2 dosis 2 dosis 1 dosis en o después del primer cumpleaños

1 dosis en o después del primer cumpleaños (sólo se requiere para niños menores de 4 años, 6 meses).

Hepatitis B (Hep B o HBV)

1 dosis 2 dosis 2 dosis 2 dosis 3 dosis

Varicela (VAR o VZV)

1 dosis

IMM-222S Child Care (4/16) California Department of Public Health • Immunization Branch • ShotsForSchool.org

Requisitos por edad al ingreso y después (Se requiere hacer un seguimiento en cada punto de control de edad después del ingreso).

GUÍA PARA PADRES SOBRE l A S VAc U n A S R E q U E R I DA S PARA EnTRAR A lA GUARDERIA O El PREEScOlAR

lA RAZÓn POR lA qUÉ SU nIÑO(A) nEcESITAVAcUnARSE:

La Ley de Inmunización Escolar de California requiere que todos los niños estén al día con sus vacunas para ingresar a una guardería o un preescolar, incluyendo los centros de cuidado infantil, guardería de día, jardines de infantes, hogares de cuidado familiar de día o centros de desarrollo.

Las enfermedades como el sarampión se propagan rápidamente, de modo que los niños deben estar protegidos antes de entrar. El personal debe verificar los registros de vacunación de su hijo(a) antes de comenzar y después, a las edades que aparecen arriba.

lA lEY (en inglés):

Health and Safety Code, Division 105, Part 2, Chapter 1, Sections 120325-120380; California Code of Regulations, Title 17, Division 1, Chapter 4, Subchapter 8, Sections 6000-6075

lO qUE nEcESITA PARA lA InScRIPcIÓn:

Para asistir a una guardería o preescolar, el comprobante de inmunización de su niño(a) debe mostrar la fecha para cada una de las vacunas requeridas arriba. Si no tiene un comprobante de inmunización, o si su niño(a) no ha recibido todas las vacunas requeridas, llame a su doctor inmediatamente para hacer una cita.

Si un médico licenciado determina que su niño(a) no debe recibir cierta(s) vacuna(s) por razones médicas, presente una declaración escrita para obtener una exención médica para la(s) vacuna(s) que le falta(n), incluyendo la duración de la exención médica.

Las exenciones por creencias personales ya no es una opción para entrar a la guardería o el preescolar. Sin embargo, una exención por creencias personales válida archivada en un centro de cuidado infantil antes del 1 de enero de 2016 permanece vigente hasta el siguiente intervalo de grados (kínder de transición hasta el 6° grado), y se puede transferir entre estos centros de cuidado infantil en California. Para obtener todos los detalles, visite: ShotsforSchool.org/espanol.

También debe presentar un comprobante de inmunización para todas las vacunas no exentas.

¿Tiene preguntas? Visite shotsforschool.org o comuníquese con su departamento de salud local (bit.do/immunization).

FORM. 15

Razón por la que necesita el servicio Padre/madre/ … · Las casillas sombreadas en negro son...

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