Reanimación NeonatalDiamer Ramírez Gavidia: Médico Cirujano

DEFINICIÓN

Conjunto de procedimientos que se realizan para iniciar o restablecer la actividad respiratoria, cardiaca y metabólica del recién nacido.

Conjunto de medidas estandarizadas y de aplicación secuencial que tienen como finalidad evitar la hipoxia

EPIDEMIOLOGÍA

Aproximadamente el 2% de RNT a comparación que el 80% de los RNPT que requieren reanimación neonatal.

La asfixia perinatal es la causa principal de reanimación El 2% precisan intubación endotraqueal y en menor porcentaje la administración de

drogas y/o líquidos.

PREPARACIÓN PARA LA REANIMACIÓN

El pediatra o neonatólogo que asiste al parte debe recabar información sobre:

MATERIAL

Contar con un equipo apropiado y operativo de reanimación.Medidas Generales En los momentos previos al parto:

Comprobar que la temperatura de la habitación es la adecuada. Encender la fuente de calor y precalentar toallas para secar al niño. Comprobar que todo el material esta listo para ser usado. Preparar la medicación que pudiera ser necesaria. Tomar las medidas de protección frente a posibles contagios (guantes, bata,

gafas).

INDICACIONES

Se deberá realizar el procedimiento a todo recién nacido que a los 30 segundos de vida no respira o tiene respiración y circulación insuficiente ó no nace vigoroso y es detectado durante la atención inmediata, independientemente de la causa.

PROCEDIMIENTOS PARA LA REANIMACIÓN NEONATAL

1.º. EVALUACIÓN INICIALEsta basada en la respuesta a 4 preguntas¿El líquido amniótico es claro? ¿La gestación es a término? ¿El recién nacido respira o llora? ¿Tiene buen tono? . Si todas las respuestas son afirmativas:

Si alguna repuesta no es afirmativa se procederá a la estabilización inicial.

2.º. ESTABILIZACIÓN INICIAL

Actuar en el orden que sigue (salvo en caso de líquido amniótico meconial)a. Evitar pérdida de calor:

Tras ligar y cortar el cordón umbilical, colocar al niño bajo una fuente de calor radiante (CALEFACTOR)Secar rápidamente al bebé a fin de disminuir la evaporación.Se debe cubrir la cabeza del neonato con una gorra. Para proteger del frío al neonato enfermo que requiere traslado se lo puede colocar dentro de una bolsa plásticaSe debe evitar el uso de almohadillas calentadoras, botellas de agua caliente o guantes de cirugía llenos con agua caliente que pueden causar quemaduras extensas.

b. Posición: Colocar al niño en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o ligera extensión. Las vías aéreas de un bebé hipotónico son vulnerables a la obstrucción con la flexión o la extensión del cuello

El recién nacido puede ser colocado piel con piel con su madre y si es necesario se puede secar con toalla y limpiar la boca con una gasa. Los cuidados de rutina pueden esperar y no hay necesidad de interferir el primer contacto con su madre.

c. Optimizar la vía aérea : El moco puede obstruir las vías aéreas. Se deben eliminar las secreciones mediante la limpieza de la nariz y la boca con una tela o un dispositivo de succiónSi precisa, aspirar secreciones con BONBILLA DE ASPIRACIÓN o con una sonda de 8-10 F, primero boca y después nariz. (La presión negativa no debe ser >100 mmHg o 20 cmH2O). La succión debe ser en periodos breves y de forma superficial, evitando introducir la sonda profundamente, ya que se puede producir un espasmo laríngeo y bradicardia vagal.

d. Secar la piel: Con toallas precalentadas, retirando las toallas húmedas y cubriéndole con una seca. Se debe evitar tanto la hipertermia como la hipotermia.

e. Estimulación táctil: El estrés por el frío en el momento del parto, el secado y la aspiración generan una estimulación importante, que suele ser suficiente para el RN sano. Si se requiere otra estimulación, dar al RN unas palmadas o golpecitos suaves en las plantas de los pies o frotarle suavemente la espalda puede estimular el esfuerzo respiratorio y la respiración continua durante el período de transición temprano.Reposicionar al RN….

Estas maniobras se realizan en los primeros 30 segundos.

3.º. VALORACIÓN

Después de lo 30 segundos iniciales se procede a evaluar respiración, frecuencia cardiaca y color de piel del RN

¿POR QUÉ?

Respiración: el llanto del niño es la confirmación del inicio de una ventilación adecuada. Si no existe llanto se debe valorar la frecuencia y profundidad de los movimientos torácicos, así como la existencia de patrones respiratorios anómalos (respiración en boqueadas o “gasping”, excesivo trabajo respiratorio con tiraje a diferentes niveles).

Frecuencia cardiaca: auscultar el latido cardíaco o tomar el pulso en la base del cordón umbilical.

Color: observar si el niño tiene color sonrosado, está cianótico o pálido. La cianosis periférica es habitual y no significa en sí misma hipoxemia.

La evaluación de estos 3 parámetros se debe realizar cada 30 segundos durante el tiempo que dure la reanimación.

Si la respiración es regular, la frecuencia cardiaca es superior a 100 lpm y el color es sonrosado, pueden aplicarse los cuidados de rutina y pasar el niño a la madre.

4º. OXIGENACIÓN

Si el recién nacido está cianótico a pesar de una respiración y frecuencia cardiaca adecuadas puede considerarse la administración de oxígeno libre.

El oxígeno puede administrarse mediante bolsa de anestesia, mediante una mascarilla facial conectada a un mezclador aire/oxígeno, o colocando un tubo de mezcla aire/oxígeno entre dos dedos de la mano haciendo una mascarilla.

Si bien en los últimos años han sido publicados trabajos que sugieren la utilidad del aire ambiental en la reanimación del neonato en sala de partos, en la actualidad sigue siendo de elección el suministro de O2 al 100%, para la fase aguda de la reanimación.

Evaluación después de los 30s de la oxigenación para determinar la necesidad de otras intervenciones de reanimación

Si alguno de estos parámetros es anormal, se deben iniciar las siguientes maniobras de reanimación.

Respiración:

Debe haber movimientos respiratorios adecuados, lo que se determina a partir del movimiento torácico y la frecuencia de las respiraciones.

Frecuencia cardíaca

La FC normal es mayor de 100 latidos por minuto. En este momento, lo más fácil es palpar el pulso en la base del cordón umbilical. También se pueden auscultar los latidos cardíacos con un estetoscopio en el hemitórax izquierdo.

Color

El bebé debe alcanzar un color rosado en el tronco y las mucosas. Si en estas regiones persiste la cianosis, el niño está hipoxémico.

Ventilación

El esfuerzo respiratorio deficiente, manifestado por apnea o respiración boqueante (esfuerzos inspiratorios profundos, intermitentes, lentos y espasmódicos), es la indicación principal para comenzar la reanimación neonatal.

Si el RN no establece con rapidez la respiración espontánea eficaz, se debe administrar de inmediato ventilación con presión positiva.

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA LA VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA?

1. Apnea2. FC baja (<100 latidos por minuto)3. Respiración boqueante

El objetivo de la ventilación con presión positiva es la insuflación de los pulmones con una inspiración adecuada.

Se han empleado muchas clases de dispositivos para proporcionar ventilación con presión positiva en la reanimación neonatal. Entre ellos se encuentran las bolsas para anestesia, las bolsas autoinflables, los dispositivos con pieza en T, las máscaras con válvulas unidireccionales y las máscaras laríngeas. Independientemente del dispositivo utilizado, lo fundamental es la pericia de quien realiza la ventilación.

¿CÓMO SE ADMINISTRA LA PRESIÓN POSITIVA?

La posición y el sellado correctos son fundamentales. Se utiliza la menor expansión pulmonar que sea eficaz. La frecuencia recomendada es de 40 a 60 respiraciones por minuto. Figura 5

¿QUÉ SUCEDE SI LA VENTILACIÓN CON BOLSA-MÁSCARA NO ES EFICAZ?

La administración deficiente de presión positiva es la causa más frecuente de que el paciente no mejore. Existen tres problemas comunes por los que la administración de presión positiva puede ser inadecuada:

1. Mal sellado de la máscara a la cara: Aplicar de nuevo la máscara a la cara y levantar la mandíbula en dirección a la máscara

2. Bloqueo de la vía aérea: Colocar de nuevo la cabeza para recuperar la extensión leve Controlar las secreciones de la nariz y la boca Abrir levemente la boca y continuar la ventilación con presión positiva

3. A pesar de realizar las correcciones técnicas necesarias, la ventilación sigue siendo deficiente:

Aumentar la presión de insuflación para producir una leve elevación y depresión del tórax con cada respiración

¿Qué sucede si se prolonga la necesidad de ventilación con bolsa-máscara?

Las insuflaciones pueden distender el estómago e interferir con la ventilación.

En ese caso, se debe colocar una sonda pequeña de plástico o goma, aspirar el contenido del estómago y fijar el extremo abierto de la sonda para permitir el drenaje continuo.

Sí la frecuencia cardiaca (FC) es mayor de 100/min y si : El niño respira espontáneamente, interrumpir la VPP, pero mantener la administración de

oxígeno hasta que la coloración de la piel y mucosa sea rosada, entonces retirar la oxigenoterapia en forma lenta.

El niño no respira espontáneamente, continuar con la VPP hasta que lo haga. Sí la FC está entre 60 – 100/min y va en aumento, continuar con VPP hasta que se

incremente por encima de 100.

REEVALUACIÓN:

La VPP durante los 30 segundos, a pesar de ello no hay repuesta la FC persiste < 60lpm agregar:

VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA MÁS MASAJE CARDIACO.

Continuar con VPP e iniciar masaje cardíaco externo, mediante compresiones del tórax del recién nacido. Durante el procedimiento se debe tomar FC en 6 segundos y multiplicar por 10.

TÉCNICA PARA MASAJE CARDÍACO:

Debe ser realizado por dos personas, una que realizará la VPP y la segunda realizará el procedimiento de masaje cardiaco.

INDICACIONES

En cualquier momento si hay ausencia de latido cardíaco. Frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm tras 30 segundos de ventilación con presión positiva.

TÉCNICA:

a. Colocar los pulgares (uno al lado del otro en caso de recién nacido a término o uno encima del otro si es pretérmino) sobre el tercio inferior del esternón, por debajo de la línea intermamilar, y el resto de los dedos abrazando el tórax.

b. Consiste en comprimir en el mismo punto con dos dedos colocados perpendicularmente al esternón (figura).

Esta técnica puede ser más útil en caso de un solo reanimador. La profundidad de la compresión debe ser 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax.

¿CÓMO SE COORDINA LA VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA CON EL MASAJE CARDÍACO?

Para realizar de forma adecuada ambas maniobras de reanimación, se debe contar con una segunda persona para realizar el masaje. Se coordinan tres compresiones con una respiración de la siguiente manera: ventila y uno, dos y tres, ventila y uno, dos y tres, ventila, etc. El ritmo recomendado es 90 masajes y 30 insuflaciones por minuto.

De persistir la bradicardia, realizar intubación endotraqueal e iniciar reanimación medicamentosa.

La intubación endotraqueal debe ser considerada en cualquier momento según las condiciones del recién nacido. Está indicada cuando:

• Se requiere VPP prolongada, ó• En presencia de líquido meconial espeso, ó• En presencia de hernia diafragmática ó• En recién nacidos pre-término con menos de 1,000 gr de peso al nacer.

ACTITUD

Después de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco valorar la frecuencia cardiaca:

Si FC < 60 lpm: administrar adrenalina y continuar otros 30 segundos ventilando y con masaje cardiaco.

Si FC > 60 lpm: continuar ventilando.

FÁRMACOS Y FLUIDOS

Se requieren en pocas ocasiones en la reanimación neonatal.

Vías de administración

1. La vena umbilical es la vía de elección para la administración de líquidos y fármacos. Tras seccionar el cordón umbilical introducir un catéter de 3.5 – 5Fr (dependiendo de la edad de gestación) en la vena (el vaso de mayor calibre), hasta que refluya sangre (aproximadamente a los 3 cm). Una vez administrada la medicación se debe lavar la vía con 2 ml de suero fisiológico.

2. La vía endotraqueal se reserva para los casos en que el niño esta ya intubado y se precisa administrar de forma rápida alguna medicación mientras se intenta la vía venosa.

3. La vía intraósea así como las venas periféricas son de uso excepcional en la reanimación en paritorio

Adrenalina

Indicación: FC < 60 lpm a pesar de ventilación adecuada con presión positiva y masaje cardíaco durante más de 30 segundos.

Dosis: 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 – 0,3 ml/kg de la dilución 1:10.000, 1ml de adrenalina al 1:1.000 más 9 ml de s. fisiológico). Si se administra por vía ET la dosis es de 0.03 hasta 0.1 mg/kg (0.3 a 1 mL/kg de peso de la diluida)

Vía de administración: endotraqueal o endovenosa.

Si tras la primera dosis de adrenalina no se produce mejoría administrar nuevas dosis cada 3-5 minutos.

Expansores de volumen

Indicación: sospecha de hipovolemia (antecedente de hemorragia materna, transfusión feto-materna o feto-fetal, rotura del cordón umbilical y mala respuesta a la reanimación)

Tipos:

Cristaloides: suero fisiológico, el más utilizado, o Ringer lactato. Sangre: O Rh negativo si ha habido una pérdida de sangre importante.

Dosis: 10 ml/kg, a pasar en 5-10 minutos, a repetir según respuesta clínica.

Vías: intravenosa de elección, o intraósea.

Naloxona

Indicaciones:

Depresión respiratoria en recién nacido con antecedente de administración de narcóticos a la madre en las 4 horas previas al parto.

Dosis: 0,1 mg/kg de una solución con 0,4 mg/ml. Puede repetirse la dosis cada 2-3 minutos hasta lograr la revertir la depresión respiratoria.

Vías: intravenosa, intramuscular o intraósea.

Técnica para Intubación Endotraqueal:

Utilizar laringoscopio con hoja recta, Nº 1 para recién nacido a término y Nº 0 para el recién nacido pretérmino.

El tubo endotraqueal (TET), se selecciona de acuerdo al peso del recién nacido.

Se debe mantener la ventilación a presión positiva durante el tiempo que sea necesario, hasta obtener una mejoría evidente de los signos vitales del recién nacido.

Evaluar la posición correcta del tubo endotraqueal, comprobando el ingreso del oxígeno a ambos pulmones.

Son complicaciones del uso de TET: Perforación de tráquea o esófago, neumotórax, infección agregada, entre otras.

Iniciar tratamiento coadyuvante.

Colocar al neonato en una incubadora que permita mantener la temperatura cutánea mayor de 36.5 oC.

Iniciar aporte de oxígeno si presenta hipoxemia (pO2 < 50 mmHg y/o SpO2 < 88%). Restringir líquidos según el peso y aportar una velocidad de infusión de glucosa (VIG)

adecuada (4 – 8 mg/Kg /min). Administrar Vitamina K 1mg IM en neonatos > de 2,500 gr y 0.5 mg en < de 2,500 gr. En los

de muy bajo peso administrar a razón de 0.3 mg/Kg. Iniciar medicación cuando la frecuencia cardiaca del recién nacido se mantiene por debajo

de 60 por minuto, a pesar de adecuada VPP con oxígeno al 100% y compresiones del tórax, al menos por 30 segundos.

Reposo gástrico.