recomendaciones en tratamiento antirretroviral y profilaxis eo 2008

Coordinadora: Dra. Liliana Puga

Integrantes:Dr. Juan Carlos AbuinDra. Cristina Freuler

Dr. Horacio Jáuregui RuedaDr. Héctor Enrique Laplumé

Dr. Gabriel Levy HaraDr. Ricardo Marino

Dra. Alejandra MonticelliDra. Mónica MoyanoDra. Stella Maris OlivaDra. Teresita PuentesDra. Celia Wainstein

Se agradece la colaboración de los Dres. Javier Afeltra, Fernando Bessone, Hugo Fainboim, Daniel Lewi.

COMISIÓN DIRECTIVA DE SADI 2007-2009

Presidente: Dr. Héctor Laplumé – Buenos AiresVicepresidente: Dra. Beatriz Salanitro - San Juan

Secretario: Dra. Alejandra Monticelli - C.A.B.A.Prosecretario: Dr. Germán Ambasch – Córdoba

Secretario de Actas: Dra. Graciela Ben – C.A.B.A.Tesorero: Dr. Alberto Lambierto - C.A.B.A.

Protesorero: Dra. Patricia Gambino - Santa Fé1er Vocal Titular: Dr. Gabriel Levy Hara - C.A.B.A.

2do Vocal Titular: Dr. Javier Desse - C.A.B.A.3er Vocal Titular: Dr. Tomás Orduna – C.A.B.A.4to Vocal Titular: Dr. Jorge Contarelli- La Plata

1er Vocal Suplente: Dra. Silvia Aquilia- Mar del Plata2do Vocal Suplente: Dr. Angel Minguez – Córdoba

3er Vocal Suplente: Dra. Noemí Rivas – C.A.B.A.4to Vocal Suplente: Dra. Teresita Puentes – C.A.B.A.

Revisores de Cuentas: Dr. Carlos Adrián Morales - NeuquénDr. Jorge Benetucci - C.A.B.A.

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistasy otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

33-

Comisión de SIDA - SADI 2008

Comisión de SIDA-SADI 22000088

-44

VV

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

55-

GENERALIDADES PÁG. 7Niveles de evidencia Pág. 8ENFERMEDAD RESPIRATORIA BACTERIANA PÁG. 11Neumonía por Streptococcus pneumoniae Pág. 11Neumonía por H influenzae Pág. 13TUBERCULOSIS (TBC) PULMONAR Y EXTRAPULMONAR PÁG. 17MICOBACTERIOSIS PÁG. 33TOXOPLASMOSIS PÁG. 39LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA PÁG. 47RHODOCOCCUS PÁG. 51BARTONELLOSIS - ANGIOMATOSIS BACILAR PÁG. 55INFECCIONES BACTERIANAS ENTERICAS PÁG. 59PARASITOSIS INTESTINALES PÁG. 63Microsporidiasis Pág. 63Criptosporidiasis Pág. 65Isosporidiasis Pág. 66Cyclosporosis Pág. 68Estrongiloidosis Pág. 69ENFERMEDAD DE CHAGAS PÁG. 73NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII (PCP) PÁG. 77CANDIDIASIS PÁG. 81CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA O EXTRAPULMONAR PÁG. 83HISTOPLASMOSIS PÁG. 89ASPERGILOSIS PÁG. 91COCCIDIOIDIOMICOSIS PÁG. 95CITOMEGALOVIRUS (CMV) PÁG. 99INFECCIONES POR HERPES SIMPLEX PÁG. 107INFECCIONES POR VIRUS VARICELA-ZOSTER (VVZ) PÁG. 109HERPES VIRUS HUMANO TIPO 8 (HHV-8) PÁG. 111COINFECCION HIV/HBV PÁG. 115PACIENTES COINFECTADOS HIV/HCV, SU MANEJO PÁG. 127

NEOPLASIAS ASOCIADAS AL SIDA PAG. 139Sarcoma de Kaposi Pág. 139Linfomas no- Hodgkin Pág. 140Linfoma Primario de SNC (LPSNC) Pág. 141Neoplasia Intraepitelial Cervical y Neoplasia Intraepitelial anal Pág. 142Neoplasia cervical y anal invasora o extendida Pág. 115

GLOSARIO PAG. 145

INDICE


-66

Las infecciones oportunistas conti-núan siendo causa de morbimortali-dad en los pacientes con enferme-dad por HIV.La potente terapia antirretroviral hareducido la incidencia de las infec-ciones oportunistas (IO). La terapia de la infecciones oportu-nistas (IO) ha ido cambiando duran-te la epidemia del SIDA, en la actua-lidad contamos con más informa-ción relacionada a la eficacia, toxici-dad y a las interacciones de las dro-gas para tratar y prevenir las IO.Los beneficios clínicos del trata-miento antirretroviral (TARV) en lareducción de las IO ha estado muybien demostrado en los pacientescon conteos de CD4 < 200 cel/mm3.Las IO que se presentan en lospacientes después del inicio del tra-tamiento antirretroviral (TARV)podrían ser categorizados en tresgrupos:

aPrimer grupo: Dentro de las 12semanas de comenzado el TARV (engeneral se presentan como infeccio-nes subclínicas que estarían enmas-caradas por una temprana reconsti-tución inmune y no deberían serconsiderados falla precoz al TARV.

aSegundo grupo: las IO que sepresentan luego de las 12 semanasde instaurado el TARV en pacientescon disminución de los niveles decarga viral y conteos de CD4 >200cel/mm3.

aTercer grupo: incluyen las IO quese desarrollan en pacientes que hanpresentado fracaso virológico einmunológico al TARV (esto repre-senta fracaso al TARV).

Se han incluído en este documentolos niveles de evidencia para el trata-miento de las IOs causadas por virus,bacterias, hongos, y parásitos.En cada uno de los temas se handesarrollado los siguientes puntos:introducción, manifestaciones clíni-cas, diagnóstico, tratamiento, profi-laxis, interacciones farmacológicasy/o toxicidades por drogas, conside-raciones especiales en el embarazo yla bibliografía consultada.

Fuente: Treating Opportunistic Infectionsamong HIV- Infected adults and adolescentsrecommendations from CDC, The NationalInstitutes of Health, and The HIV MedicineAssociation/Infectious Diseases Society ofAmerica (CID 2005:40 (Suppl 3)


77-

Generalidades


-88

CCAATTEEGGOORRÍÍAAA

B

DDEEFFIINNIICCIIÓÓNNFuerte evidencia de que la medidaes eficaz, y los beneficios superanampliamente a los perjuicios.

Moderada evidencia de eficacia ylos beneficios superan a los perjui-cios.

IINNDDIICCAACCIIÓÓNNSiempre debe ser ofrecida.

Generalmente debe serofrecida.

NN II VV EE LL EE SS DD EE EE VV II DD EE NN CC II AA

C

D

E

Ni recomendable ni desaconsejable(al menos moderada evidencia deque la medida es eficaz, pero losbeneficios son muy similares a losperjuicios).

Moderada evidencia de que lamedida es ineficaz o de que losperjuicios superan a los beneficios.

Evidencia insuficiente, de mala cali-dad o contradictoria, y el balanceentre beneficios y perjuicios nopuede ser determinado.

Opcional, y no puede justi-ficarse una recomendacióngeneral.

Generalmente no debe serofrecida.

Nunca debe ser ofrecida.

CCaalliiddaadd ddee llaa eevviiddeenncciiaa qquuee ffuunnddaammeennttaa llaa rreeccoommeennddaacciióónnI

II

III

Evidencia, por lo menos, un estudio clínico randomizado y controlado.

Evidencia, por lo menos, de un estudio clínico bien diseñado, sin ran-domización, de una cohorte o caso control (preferentemente de varioscentros) o de múltiples series de estudios o graves resultados de expe-rimentos no controlados.

Evidencia de las opiniones de expertos basados en la experiencia clíni-ca, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos.

Bibliografía:

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99


-


-1010

IntroducciónLa neumonía bacteriana es unacausa muy común de morbimortali-dad en los pacientes HIV+.La incidencia anual es de aproxima-damente 100 casos por 1000 pacien-tes HIV+. Es común en todos los estadios de lainfección por HIV. La incidencia deenfermedad invasiva por neumoco-co es 150-300 veces mayor respectode los controles sanos y aumentaproporcionalmente con el descensode los CD4. Al igual que en la pobla-ción normal, su incidencia tambiénaumenta en pacientes fumadores.Los síndromes respiratorios son fre-cuentes en la infección por HIV, yconstituye una consulta habitual; enel paciente que presenta tos, disneay fiebre, con o sin expectoraciónproductiva.La etiología de los mismos ha sufri-do un cambio a partir de la utiliza-ción de la terapia antirretroviral dealta eficacia.

EtiologíaStreptococcus pneumoniae, seguidodel Haemophilus influenzae,Pseudomonas aeruginosa yStaphylococcus aureus.

Neumonía porStreptococcus pneumoniae

Manifestaciones ClínicasLa infección pulmonar por S. pneu-moniae generalmente tiene unaforma de presentación aguda(<72Hs) con fiebre elevada, escalo-fríos, expectoración mucopurulentay puede acompañarse de derramepleural. La infección por HIV en sí misma noafecta significativamente la res-puesta al tratamiento ni incrementala mortalidad, pero sí se asocia conuna mayor tasa de recurrencias (8-25%).

DiagnósticoLos hallazgos radiológicos son deconsolidación lobar o bronconeu-mónica. Se puede acompañar dederrame pleural. La metodología diagnóstica se basaen la solicitud de Rx tórax, bacterio-lógico de esputo y hemocultivos.Los hemocultivos son positivos enalrededor de un 50% de los casos.En esputo se debe solicitar colora-ción de Gram (sensibilidad 80%) ycultivo (sensibilidad 50%).

1111


-

Enfermedad respiratoria bacteriana


-1212

Tratamiento empirico inicial: Enfermedad Pulmonar en el paciente con HIV/SIDA

Radiografía de tórax Esputo-Células CD4

Hemocultivos

INTERSTICIAL /CAVITACIÓN

DERRAME NEUMOTÓRAXNORMAL

CD4 <200 CD4 <200:TMS

CD4> 200Bronquitis

Con infiltrado Sin infiltradoDesacartar enferme-dad marcadora (gasesarteriales -centellogra-ma-TAC): TBC

MAI PCP

Conducta expectante ó Tratamiento antibiótico: β-lac-támico +inhibidor de hastaresultados del β-lactamasa(amoxicilina-clavulánico)

CD4> 200

CD4< 200

CD4> 200

Conducta expec-tante hasta resul-tados del líquido

pleural

Cefalosporina 3º generación(ceftriaxona) o β-lactámico + inhibi-dor de β-lactamasa (amoxicilina-cla-

vulánico o ampicilina-sulbactam)

Evaluar 4 drogas anti-TBC

TMS + β-lactámico+inhibidor de β-lactamasa

o Cefalosporina 3º generación(ceftriaxona)

Evaluar 4 drogas anti-TBC

CD4> 200 CD4< 200

Los tratamientos empíricos sugeridos deben iniciarse después de haber tomadomuestras para cultivos y sólo si hay necesidad inminente de ser iniciado.

* Sólo usar si la sensibilidad fue determi-nada por antibiograma. No usar macróli-dos en las formas bacteriémicas, o conciclosporina o tacrolimus por potencialtoxicidad

Neumonía porHaemophilus. influenzae

Manifestaciones ClínicasSe presentan en forma aguda y conexpectoración mucopurulenta. Tienenuna incidencia de 100 veces mayorrespecto a controles sanos. La mayoríade las infecciones están causadas porcepas no capsuladas.La presentación radiológica suele ser de tipo bronconeumónica.

DiagnósticoExamen directo de esputo mediantecoloración de Gram (sensibilidad80%) y cultivo (sensibilidad 50%). Lasensibilidad del hemocultivo es del 20-40%.

Prevención de la recurrenciaLa estrategia más efectiva en la pre-vención de la neumonía bacterianaen pacientes HIV+ es optimizar elTARV (AII)Los adultos y adolescentes con con-teos de CD4 ≥ 200 cel/mm3 deberíanrecibir una dosis de vacuna antineu-mocóccica, si es que no la recibieron

1313


-

PPaattóóggeennoo TTrraattaammiieennttooeelleeccttiivvoo

Ambulatorio:amoxicilina

1g c/8hs VO

--------Internación:penicilina

3000000 IVc/4-6hs, oampicilina1g c/6hs IV

TTrraattaammiieennttooaalltteerrnnaattiivvoo

Ceftriaxona1g

IM c/24hs

-------Ceftriaxona

1gIV c/12hs

SSiittuuaacciioonneesseessppeecciiaalleess

Alergia: levoflo-xacina 500mg/do moxifloxacina

400mg/d VO o IV.

Eritromicina*500mg

c/8hs o claritro-micina* 500mgc/12hs o azitro

micina* 500mg/dVO.

Clindamicina600 mg c/8 hs*

EEvvoolluucciióónneessppeerraaddaa

Mejoría: 48-72hs.

Si no mejora,sospechar

complicación:empiema,absceso,

foco extrapul-monar o más

de un ger-men.

Evaluarcobertura deanaerobios.S

trep

toco

ccus

pne

umon

iae

DDuurraacciióónn

7 a 10 d, sino tiene com-

promisoinmune seve-ro, y evolu-ciona sin

complicacio-nes.

Puede pasara VO y alta si

continúaestable, afe-bril y tienebuena tole-rancia oral.

Tratamiento dirigido del Streptococcus pneumoniae

en los últimos 5 años (BII) y la dosisanual de vacuna antigripal (BII)Consideraciones durante el embarazoEl diagnóstico de neumonía bacte-riana en la mujer embarazada esigual que en el resto de la población,pero con apropiado cuidado duran-te el procedimiento radiológico.El manejo clínico es similar al restode la población con ciertas excep-ciones; el uso de claritromicina seasoció a defectos en el nacimiento

de ratas (DIII), al igual que las quino-lonas que no están recomendadasdurante el embarazo y en jóvenes<de 18 años, ya que se han reporta-do artropatías y defectos congénitospor la exposición intraútero, sereservaría el uso de las mismas encasos de microorganismos resisten-tes y en el caso de no tener otrasopciones posibles (CIII)La vacunación antineumocóccica yantigripal pueden ser administradasdurante el embarazo, en el caso deesta última se recomienda en el


-1414

Patógeno TTrraattaammiieennttooeelleeccttiivvoo

Ambulatorio:Amoxicilina

1 g c/8hs VO;Si β-lacta-

masapositivo:

Amoxicili-na-clavuláni-

co1g c/8hs VO

-------Internación:Ampicilina

1gc/6hs EV. Sí β-lacta-masa (+)

ampicilina-sulbactam1.5g c/6 hs

IV.

TTrraattaammiieennttooaalltteerrnnaattiivvoo

Ceftriaxona1g IM

c/24hs, oAzitromicina

* 500mg/d o

Claritromicina* 500mgc/12hs VO

--------

Ceftriaxona1g IV

c/12hs

SSiittuuaacciioonneesseessppeecciiaalleess

Alergia:Ciprofloxacina400mg IV, o500mg VO

c/12 hsClaritromicina*500mgc/12 hs

VOAzitromicina*500mg/d VO

Embarazo:Amoxicilina 1

g c/8 hs VO oAmpicilina 1-2g c/6 hs IV oCeftriaxona 1g

IV c/12 hs o IM c/24 hs si

ambulatorio(Cat.B)

EEvvoolluucciióónneessppeerraaddaa

Mejoría48-72hs.

Caso con-trario,

sospecharcomplica

ciones(ver S.

pneumo-niae).

Haem

ophi

lus i

nflu

enza

e

DDuurraacciióónn

7 a 10 d,si evolu-ciona sincomplica-ciones yno tiene

compromi-so inmune

severo.Puedepasar a

VO y altasi evolu-

cionaestable,afebril y

con buenatolerancia

oral.

Tratamiento dirigido para H. Influenzae

*Sólo usar si la sensibilidad fue determinada por antibiograma. No usarmacrólidos en las formas bacteriémicas, o con ciclosporina o tacrolimus por potencial toxicidad.

CCoommeenn--ttaarriiooss

Productorde beta-lactama-sa puede

tenerresisten-

cia amacróli-

dos.

segundo o tercer trimestre en casode epidemia (AIII).La administración de vacunas seasocia a un aumento transitorio dela carga viral del HIV, por lo que serecomienda administrar con poste-rioridad al TARV, a fin de no incre-mentar el riesgo de transmisión ver-tical.

Bibliografia:

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1515


-


-1616

IntroducciónLas diferencias epidemiológicasentre EE.UU. y Latinoamérica res-pecto a TBC obligan a adaptar lasrecomendaciones a las realidadesregionales.

aPuede ocurrir independientemen-te del nivel de CD4.aLa infección por el HIV es en laactualidad el principal factor de ries-go para padecer enfermedad tuber-culosa. El riesgo de enfermedad es5-10 veces mayor en el pacienteHIV+ que en la población general.Mientras que en la población comúnel riesgo de desarrollar enfermedades de 5 – 10% por vida, en la pobla-ción HIV (+) es de 5 – 10% por año. Elriesgo de una TBC activa con unainfección latente es 100 veces mayorsi hay infección por HIV. La TBC pri-maria es también frecuente y signifi-ca 1/3 de los casos.a El riesgo de muerte por TBC enpacientes HIV (+) es 4 veces mayorque en pacientes HIV (-). La OMSestima que la TBC es la causa demuerte en un 11% de los pacientescon SIDAaCaracterísticas clínicas atípicascon predominio de las formas extrapulmonares.

aLa TBC se asocia con aumentos dela carga viral y una más rápida pro-gresión de la infección por HIV. aEs la causa más frecuente de fie-bre de origen desconocido enArgentina. aLa descripción de brotes de TBC yde TBC resistente a múltiples fárma-cos en lugares de asistencia apacientes infectados por el HIV obli-ga a revisar las medidas de controlen instituciones sanitarias y lugarescerrados (prisiones, cuarteles, asilos,etc.).

Manifestaciones ClínicasLas manifestaciones clínicas depen-derán del grado de inmunodepre-sión. En los estadios precoces de lainfección se presenta con un patrónclínico radiológico similar a la detuberculosis de los pacientes HIVnegativos. En los pacientes conenfermedad avanzada y mayor alte-ración inmune hay una mayor ten-dencia a las formas diseminadasextra pulmonares (especialmenteen los ganglios linfáticos y SNC) opulmonares difusas.

1717


-

Tuberculosis (TBC) Pulmonar y Extrapulmonar

aLos síntomas son en general pocoespecíficos por lo que debe mante-nerse un alto grado de sospecha.aLos síntomas y signos generalesmás frecuentes son la fiebre, astenia,pérdida de peso y sudoración noc-turna. En las formas pulmonares: tosde más de 15 días de evolución y lahemoptisis solo en el 20% de loscasos. aEn las formas extra pulmonares:hepatoesplenomegalia, adenome-galias, hepatograma alterado (fosfa-tasa alcalina al doble o mas de losvalores normales) y frecuentementepancitopenia y síndrome febril pro-longado. aConsiderar TBC en pacientes HIV(+) con insuficiencia respiratoria enunidades de terapia intensiva.Dichos pacientes pueden presentarun distress respiratorio del adulto.

Diagnóstico PresuntivoLa PPD (2UT) negativa no descartael diagnóstico de TBC. Una PPDpositiva orienta el mismo. En perso-nas HIV (+) el criterio de positividades de 5 mm o más.La PPD tiene altas tasas de falsosnegativos correlacionados inversa-mente con el nivel de CD4; más de65% de falsos negativos en pacien-tes con SIDA con TBC activa.

Formas pulmonares:aEpidemiología.aSintomatología ya descripta.aRx tx: variable, infiltrados focales,reticulares, enfermedad cavitaria,adenopatías hiliares, habitualmentecompromiso de lóbulos inferiores ymedios, derrame pleural. aLa radiografía de tórax normal noexcluye el diagnóstico de TBC pul-monar. En un 15% de pacientes conHIV-SIDA puede ser normal.


-1818

Precoz AvanzadaPrueba de tuberculina Generalmente positiva Generalmente negativa

Adenopatías Inusuales ComunesUbicación pulmonar Lóbulos superiores Lóbulos medio e inferiores

Cavitación A menudo presente Típicamente ausenteEnfermedad extrapulmonar 10 -15% de los casos > 50% de los casos

CD4 relacionados > 350 cél/mm3 < 200 cél/mm3

Características de Tuberculosis Activa en Infección porHIV precoz y avanzada

Formas extra pulmonares:aSintomatología ya descripta, deacuerdo a localización. aEn localización del SNC: signosmeníngeos y/o focales, compromisopares craneanos, compromiso esta-do mental. Fiebre. Hiponatremia porsecreción inadecuada de hormonaantidiurética. LCR: cél 0 – 500, predo-minio linfocitario, proteinorraquiaelevada, hipoglucorraquia. 5 – 10%LCR normal. PCR.aTAC o ecografía. TAC cerebro lesio-nes reforzadas en 50 – 70%. aPPD. aPCR en sangre, secreciones omateriales de biopsia.aDiagnóstico histopatológico.

Diagnóstico de CertezaMétodos de diagnóstico de lasformas pulmonaresaEx.directo seriado de esputo. Dosdías de recolección, la mejor mues-tra es la matinal. En caso de queambas fueran negativas y el médicotenga otros elementos para sospe-char que puede tratarse de TBC sedebe pedir una tercera muestra.Pedir cultivo y antibiograma. Tieneun 40-70% de positividad. La sensi-bilidad es similar en pacientes con osin SIDA y no es superior con esputoinducido o muestras de broncosco-pía. La mayoría de las muestras res-piratorias con BAAR (+) en pacientescon SIDA indican TBC, aún en zonas

donde la infección por MAC escomún.aCultivo de esputo. aFibrobroncoscopía con lavadobroncoalveolar. aBiopsia pulmonar por broncosco-pía o a cielo abierto.aBiopsia pleural.aHemocultivos para micobacterias(50-60%). aLavado gástrico sobre todo enpediatría.aPCR en sangre, secreciones omateriales de biopsia. Tiene mayorsensibilidad que el frotis para BAAR(80% vs 50%), es específica para M.tuberculosis, tiene una sensibilidaddel 95% en los casos con BAAR (+)en esputo y acelera la identificaciónde la micobacteria con el cultivo y elfrotis, pero es muy costosa. Estas téc-nicas están siendo standarizadaspara TBC a nivel mundial y presentanen la práctica inconvenientes defalta de sensibilidad, especificidad yreproducibilidad, de su alto costo yde requerir laboratorios de alta com-plejidad y personal especializado.Organismos internacionales comoOPS/OMS, UICTER Y CDC no aconse-jan su utilización en forma indiscri-minada, validando el uso de algunospocos equipos comerciales sólo paramuestras pulmonares, baciloscopíapositiva. El resultado negativo nohabilita a descartar el diagnóstico deTBC.

1919


-

4El examen directo de esputo induci-do con solución salina hipertónica seencuentra contraindicado por el altoriesgo de diseminar la enfermedadtuberculosa en el ámbito hospitalario,a menos que se haga en ambientescon la bioseguridad adecuada.4Los materiales obtenidos por losdistintos procedimientos debenenviarse a cultivo y a anatomía pato-lógica. El cultivo en medios selectivoscon una fuente de nutrientes marcadacon radioisótopos (BACTEC) detectaantes que se visualice el desarrollobacteriano metabolitos gaseososradiactivos que se desprenden, su sen-sibilidad no supera a la del cultivoconvencional pero si acelera los tiem-pos diagnósticos.

Métodos de diagnóstico de las for-mas ExtrapulmonaresaPunción Biopsia de todo tejidoque clínicamente lo justifiqueenviando el material obtenido a cul-tivo de micobacterias y a anatomíapatológica.aHemocultivos seriados para mico-bacterias (50-60% en TBC miliar).aBiopsia de Médula ósea para exa-men directo, cultivo y anatomíapatológica.aBiopsia de hígado para cultivo yexamen antomopatológico.aPunción Lumbar y examen directoy cultivo de LCR (enviar varias mues-tras y volúmenes importantes).

Cultivo LCR positivo 20%. aUrocultivo seriado.aDeben buscarse micobacterias enlos tejidos aunque no se observengranulomas.

Consideraciones sobre el diagnós-tico de meningitis tuberculosa:Criterios diagnósticos para meningi-tis tuberculosa (JID 2005:192;2134-41)aDefinitivo: Meningitis clínica (rigi-dez de nuca y LCR anormal) y BAARen el LCR.aProbable: Meningitis clínica y unoo más de los siguientes criterios: sos-pecha de TBC pulmonar activa sobrela base de una Rx Tx, el hallazgo deBAAR en cualquier muestra distintade LCR y evidencia clínica de otralocalización extrapulmonar de TBC.aPosible: Meningitis clínica y almenos 4 (cuatro) de los siguientescriterios: historia de TBC, predomi-nancia de linfocitos en el LCR, enfer-medad de mas de 5 días de duración, glucorraquia < 0.5 de la glucemia,alteraciones de la conciencia, LCRamarillo, y signos neurológicos defoco.

TratamientoAsegurar el cultivo y el antibiogra-ma de las muestrasUna baciloscopía positiva en esputo,aspirado con aguja o biopsia repre-senta alguna forma de enfermedad


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por micobacterias pero no siemprese deberá a M. tuberculosis. Sinembargo dado que TBC es la mico-bacteria patógena más virulenta ypuede diseminarse de persona apersona si hay compromiso pulmo-nar, los pacientes con una bacilosco-pía positiva deben ser tratadoscomo TBC hasta que sea definitiva-mente identificada la micobacteria.Son necesarios los test de sensibili-dad de M. tuberculosis para garanti-zar la eficacia del tratamiento y pre-venir la transmisión de cepas resis-tentes en la comunidad. El tratamiento de la TBC relacionadaa infección por HIV sigue los mismosprincipios que en la población noinfectada por HIV (AI). La presenciade una TBC activa requiere la inme-diata iniciación del tratamiento (AI).1.Fase inicial (en la que se persigueeliminar lo mas rápidamente posibleel mayor número de bacilos de mul-tiplicación rápida para lo cual debenemplearse cuatro fármacos para evi-tar la selección de mutantes resis-tentes).2.Fase de consolidación, 2 drogas(que permitirá eliminar a los bacilosde crecimiento lento e intermitente.Como en esta fase quedan menosbacilos que por su número solo pue-den ser resistentes a una sola droga,por lo tanto pueden ser tratados condos drogas efectivas para dichaspoblaciones).

aLa óptima duración del mismo enpacientes con infección por HIV noestá establecida.aLa fase inicial o de ataque debedurar 2 meses y la de consolidación7 meses o hasta 6 meses luego de lanegativización bacteriológica. Entotal, como mínimo 6 meses en regí-menes con rifampicina cuando laenfermedad esta causada por orga-nismos que son o se presume sus-ceptibles a las drogas de primeralínea (AI). Cuando el organismo essusceptible a INH, RIF y PZA, el EMBpuede ser discontinuado (AI). Enregímenes sin rifampicina se aconse-ja como mínimo 9 meses.aLa duración final del tratamientodependerá de la respuesta al mismo.Para pacientes con respuesta tardíala duración será en regímenes conrifampicina de 9 meses (ó 4 mesesluego de la negativización) y en regí-menes sin rifampicina, con estrepto-micina, de 12 meses (ó 6 mesesluego de la negativización). Los tra-tamientos de más de 9 meses deduración están recomendados, asícomo en los HIV (-), en pacientescon demora en la respuesta clínica obacteriológica (sintomáticos o concultivos positivos luego de 2 mesesde terapia) ó con enfermedad cavita-ria en la Rx Tx (BII).aPara las formas extrapulmonaresse aplican los mismos principios que

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para las formas pulmonares. Aunquehay pocos estudios que revisen eltratamiento de la TBC extrapulmo-nar hay evidencia creciente que regí-menes de 6 a 9 meses que incluyanINH y RIF son efectivos. En base aello se aconseja un régimen de 6meses para las formas extrapulmo-nares excepto para la localizaciónmeníngea en la que se aconseja unaduración de 9 a 12 meses. La prolon-gación del tratamiento debe consi-derarse en todos aquellos casos enque la respuesta al mismo sea lenta.Se aconseja el uso de corticoides enpericarditis y meningitis tuberculo-sa.aTratamiento empírico: Si en unpaciente hay una alta sospecha deTBC o el paciente está seriamenteenfermo con patología pulmonar oextrapulmonar y existe la posibili-dad que sea TBC, se recomienda ini-ciar tratamiento, inclusive antes dedisponer de la baciloscopía y usual-mente antes de obtener los resulta-dos de los cultivos. Una baciloscopíapositiva significará una alta presun-ción de TBC. Si el diagnóstico se con-firma por el aislamiento de M. tuber-culosis o PCR, debe continuarse eltratamiento hasta completarlo. Sidichos elementos de diagnósticoresultaren negativos deben conside-rarse otros diagnósticos. Si no sur-giera otro diagnóstico debe conti-nuarse el tratamiento empírico y si

dentro de los dos meses de iniciadohay respuesta clínica o radiológica yno se ha establecido otra etiologíase categorizará como TBC pulmonarcon cultivos negativos y se completael esquema correspondiente. Si nohubiera respuesta clínica ni radioló-gica dentro de los dos meses el tra-tamiento puede ser suspendido yconsiderar otro diagnóstico.

SeguimientoaEn pacientes con TBC pulmonarpor lo menos una baciloscopía deesputo y cultivo deberá ser realizadomensualmente hasta que resultennegativos los cultivos en dos contro-les sucesivos (AII).aLos test de susceptibilidad debenser realizados en aquellos pacientesque tienen cultivos positivos luegode 3 meses de tratamiento. En aque-llos que presenten cultivos positivosluego de 4 meses de tratamientodebe considerarse fracaso delmismo y proceder en consecuencia. aEn las formas extrapulmonares lafrecuencia y tipo de evaluación seestablecerá de acuerdo al sitio com-prometido y a la muestra obtenida. aLos controles radiológicos debenrealizarse por lo menos al inicio y alfinal del tratamiento.aLos análisis de laboratorio debenhacerse en la primera fase en formaquincenal/mensual así como en fun-ción de la presencia de síntomas o


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signos atribuibles a los fármacos. aINH, RIF y PZA pueden causarhepatitis medicamentosa y dichoriesgo está aumentado si el pacienterecibe simultáneamente otras dro-gas potencialmente hepatotóxicas oen personas con disfunción hepáti-ca. Sin embargo por la eficacia de lasmismas (particularmente INH y RIF)deben usarse si es posible aún enpresencia de enfermedad hepáticapreexistente (AIII). Deberán realizar-se controles clínicos y de laboratoriofrecuentes.aLo ideal es el tratamiento directa-mente observado (DOT). Se reco-mienda DOT diaria durante los 2 pri-meros meses y tres veces por sema-na en la fase de continuación (BII).Altamente recomendado en coin-fección con HIV (AI). Se recomiendaque los regímenes basados en RIFsean administrados al menos 3veces por semana para pacientescon TBC y enfermedad por HIV avan-zada (CD4 < 100 cél/mm3 (AII). aEl pronóstico de la TBC asociada ainfección por HIV mejora con el tra-tamiento antirretroviral de alta efica-cia (AII) pero no está establecidocuál es el momento óptimo de esta-blecerlo.

Iniciación de la TerapiaAntirretroviral en laCoinfección TBC-HIV

El momento óptimo para iniciarTARV durante el tratamiento de laTBC es desconocido. Dado el riesgode transmisión prolongada por airedel M. tuberculosis debe iniciarse eltratamiento específico (AI). Elcomienzo precoz del TARV dentro delas 2 – 4 semanas luego de la inicia-ción del tratamiento para TBC puederetrasar la progresión de enferme-dad por HIV pero está relacionadocon una relativamente alta apariciónde efectos colaterales y reaccionesparadojales. El postergar durante 4 –8 semanas el inicio de TARV luegode la iniciación del tratamiento paraTBC tiene la ventaja de poder atri-buir más fácilmente a una droga enel caso de fenómenos colaterales sucausa, disminuir la severidad de lareacción paradojal y contribuir a unamejor adherencia. Por estas conside-raciones algunos profesionales evi-tan comenzar simultáneamenteambos tratamientos (BIII).Las recomendaciones del CDC y dela American Thoracic Society son:aContinuar con TARV cuando esta-ba previamente indicado.aEvitar iniciar TARV simultánea-mente y priorizar el tratamiento paraTBC e instaurar TARV a las 4 – 8semanas. La posible excepción serí-an pacientes con enfermedad avan-zada con CD4 < 50 cél/mm3.Las recomendaciones de la OMSestablecen:

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aCD4 < 200 cel/mm3: comenzarcon TARV a las 2 – 8 semanas del tra-tamiento para TBC con un esquemabasado en efavirenz + 2 INTI.Alternativas como tercera drogaABC ó NVP.aCD4 200 – 350 cel/mm3: conside-rar TARV. De comenzar luego delestablecimiento del tratamientopara TBC hacerlo con efavirenz (óNVP si continuará sin rifampicina)aCD4 > 350 cel/mm3: diferir TARV.

Respecto al uso de rifampicina conIP en las DHHS del 7 de abril de 2005se hace la advertencia que se elimi-na la recomendación previa del usoconjunto con saquinavir potenciadocon bajas dosis de ritonavir dadoque hay reportes en que se hanobservado un significativo aumentode las enzimas hepáticas. Ante laduda de las interacciones de las dro-gas utilizadas para el tratamiento dela coinfección se sugiere consultarwww.hiv-druginteractions.org

Fármacos, dosis y duración

Drogas de elecciónaIsoniacida 5 mg/kg (max. 300mg/d) 6 mesesaRifampicina 10 mg/kg (min. 450 mg/d, max600mg/d) 6 meses

aPirazinamida 25 mg/kg (max. 2000 mg/d) 2 mesesaEtambutol 20 mg/kg 2 meses óaEstreptomicina 15 mg/kg (max. 1g/día) 2 meses

Drogas de degunda líneaaKanamicina y Amikacina 7,5 a 10 mg/kg/daCapreomicina15mg/kg/daProtionamida20mg/kg/daAcido Para aminosalicilico (PAS)200mg/kg/d aTerizidona20mg/kg/daCicloserina15/mg/daQuinolonas: ciprofloxacina750 mg 2 veces por diaaOfloxacina400 mg 2 veces por díaaClofazimine50 mg/día + un refuerzo mensual de300 mg

El uso de corticoides se recomiendacuando esta afectada alguna serosa(particularmente la pericarditis) y enla localización del SNC, 1 mg/kg/díaprednisona, 1 – 2 semanas, y discon-tinuar en 4 – 6 semanas, con dosisdecrecientes.En la meningitis tuberculosa el uso


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de corticoides se asocia con un sig-nificativo descenso del riesgo demuerte pero no se asocia a unareducción significativa en la propor-ción de graves secuelas en los sobre-vivientes (JID 2005:192;2134-41)

RetratamientoEn caso de abandono o de recaída sesugiere consultar con un especialistacon experiencia, en general debenadministrarse por lo menos 2 drogasno utilizadas anteriormente hastaobtener el resultado de las pruebasde sensibilidad a las drogas y adap-tar el tratamiento al mismo.

Resistencia farmacológicaSe sugiere consultar a un especialis-ta con experiencia.Los tratamientos para TBC multirre-sistentes deben ser individualizados.El manejo de la TBC MR (multirresis-tente) es complejo y debe ser con-ducido por un profesional experi-mentado y en consulta con Centrosespecializados de tratamiento (AIII) Los pacientes con tuberculosis queestuvieron expuestos a casos cono-cidos de resistencia farmacológicadeben recibir los antifímicos conbase en los resultados del antibio-grama de la cepa aislada en el casode origen.Es necesario administrar al menos 3

drogas eficaces y se prefieren 4 ó 5.El tratamiento se ajusta cuando seconoce el resultado del antibiogra-ma de la cepa aislada del paciente. Si se detecta resistencia a INH (con osin resistencia a estreptomicina),ambas deben ser discontinuadas sise están utilizando y el pacientedeberá ser tratado por 6 meses conRIF, PZA y EMB, que es tan efectivocomo el tratamiento convencionalque contiene INH (BII). Como alternativa se puede utilizarun régimen con RIF y EMB por 12meses, preferentemente con PZAdurante los dos primeros meses (BII).Los tratamientos para TBC causadospor cepas resistentes a la RIF sonmenos efectivos y el paciente infec-tado con este tipo de cepas tiene unriesgo elevado para las recaídas yfallas de tratamiento. Debe programarse un mínimo de 12– 18 meses de tratamiento con INH,EMB y una fluoroquinolona (Ej: levo-floxacina) con PZA administradadurante los dos primeros meses(BIII).

Quimioprofilaxis(Tratamiento de latuberculosis latente).Las indicaciones de quimioprofilaxisen los pacientes con infección porHIV es un capítulo no aclarado,requiriendo siempre descartar TBC

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activa. Se propone:1. Quimioprofilaxis a todo pacienteHIV + con PPD 2UT > 5 mm indepen-dientemente de la edad y una vezdescartada enfermedad tuberculo-sa.2. Quimioprofilaxis a todo pacienteHIV + con PPD negativa que sea con-tacto íntimo de un paciente bacilífe-ro.3. Otras condiciones: en los pacien-tes HIV + PPD - considerar la quimio-profilaxis en:a. Lesiones fibróticas en la radiogra-

fía de tórax.b. Malnutrición severa.c. La profilaxis secundaria (manteni-

miento crónico de la terapia) parapacientes que hayan completado eltratamiento para TBC recomendadoes innecesaria (DII) Elección: isoniacida (H) 5mg/kg/día(max. 300 mg) + vitamina B6 duran-te 1 año.Alternativa: rifampicina (R) 600mg/día + pirazinamida (25 mg/kg), 2(dos) meses (ó rifampicina 600mg/día 4 meses). En caso de contactos con cepasresistentes a H y R las alternativaspueden ser pirazinamida más etam-butol o quinolonas a las dosis habi-tuales por 12 meses, pero dichos tra-tamientos no están validados.

Vacunación

Los recién nacidos hijos de madresHIV + deben recibir la vacuna BCG lomas temprano posible (antes delegreso de la maternidad) de acuerdoa las recomendaciones deOPS/OMS, Normas Nacionales deVacunación (Ley Nº22.909) y a laResolución Ministerial Nº 140/90.A los niños nacidos de madres HIV +y en contacto con un paciente baci-lífero se los vacunará con BCG y seles indicará quimioprofilaxis hasta 3meses luego de negativizado el foco.A los niños nacidos de madres HIV+que no hubieran recibido la vacunaal nacimiento, se vacunaran una vezdescartada tuberculosis a:aTodos los HIV ( - ).aLos HIV + asintomáticos sin altera-ciones inmunológicas.

Reconstitución inmuneEn ocasiones los pacientes presen-tan una exacerbación temporaria delos síntomas y signos clínicos omanifestaciones radiológicas de TBCdespués de comenzar con el trata-miento específico. Un empeora-miento puede ocurrir también enpacientes HIV (-), pero es mas fre-cuente en la coinfección. Los signosde una reacción paradojal o dereconstitución inmune puedenincluir fiebre alta, aumento en eltamaño de los ganglios linfáticos,expansión de masas intracerebrales,empeoramiento de infiltrados pul-


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IIVV

monares y aumento de los derramespleurales. Esta reacción probable-mente se deba a una reconstitucióninmune por el TARV o por el trata-miento específico por sí mismo.En casos moderados puede conti-nuarse con los tratamientos paraTBC y HIV y antiinflamatorios noesteroideos (BIII) El tratamiento propuesto en casosseveros es prednisona 1 mg/kg/díapor 1 – 2 semanas y luego reducirgradualmente y continuar con laterapia para TBC y TARV (CIII).

Interacciones farmacologicas y/otoxicidades destacablesLa mayoría de las interacciones pue-den ser explicadas por la induccióno inhibición de enzimas presentesen el hígado o en tejidos extrahepá-ticos, sobre todo con el grupo de iso-enzimas del citocromo P450 (CYP).Hay varias isoenzimas de este grupo,pero la CYP3A es la que está implica-da en el metabolismo de rifampici-na, inhibidores de proteasa e inhibi-dores no nucleósidos de la transcrip-tasa inversa.La inhibición y la inducción de enzi-mas metabólicas son dosis y tiempodependientes. Son generalmentereversibles cuando se interrumpe laadministración del fármaco implica-do.

La rifampicina es un componenteesencial en los regímenes cortos detratamiento para TBC. Sin embargouna serie de interacciones ocurrenentre rifampicina y los inhibidoresno nucleosídicos de la transcriptasainversa y los inhibidores de proteasapor cambios en el metabolismo delas drogas a través de la induccióndel sistema de enzimas del citocro-mo CYP 450. A pesar de estas inter-acciones la rifampicina no debe serhabitualmente excluida del trata-miento para TBC en pacientes queestén bajo TARV, excepto en circuns-tancias inusuales (AII).Dos regímenes TARV están asocia-dos con una evolución favorablecuando se administran con rifampi-cina: efavirenz a dosis habitualesasociado a 2 INTI ó ritonavir 600mg/día asociado a 2 INTI. Las con-centraciones séricas de nevirapinapueden ser adecuadas aún en pre-sencia de rifampicina, pero faltandatos. Rifampicina no debe serusada con inhibidores de proteasapotenciados con bajas dosis de rito-navir.Se ha retirado la recomendaciónprevia del uso conjunto de rifampici-na con saquinavir potenciado conritonavir por reportes de una eleva-ción significativa (más de 20 vecessobre el valor normal) de las trans-aminasas en un estudio de Fase Ique evalua la interacción farmacoci-

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nética de la combinación de estasdrogas en voluntarios sanos.Hepatitis medicamentosa: la hepa-titis inducida por drogas se definecomo una elevación de más de tresveces por sobre el valor normal conla presencia de síntomas o más decinco veces en ausencia de sínto-mas. Si dicho evento se presentaraINH, RIF y PZA, posibles causantes dedaño hepático, deben ser suspendi-das. Debe realizarse serología parahepatitis A, B y C, en el caso de nodisponerlos previamente. Debe inte-rrogarse exhaustivamente sobre laingesta de alcohol. Dos o más dro-gas antituberculosas sin toxicidadhepática como EMB, SM, amikaci-na/kanamicina, capreomicina, ofluoroquinolonas (levofloxacina,moxifloxacina o gatifloxacina) pue-den ser utilizadas hasta identificar lacausa de la hepatitis. Si las enzimashepáticas retornan a un nivel de 2veces su valor normal o los síntomashan remitido, puede restaurarse lamedicación de primera línea, enforma secuencial.Independientemente de la condi-ción de HIV (+) existen opciones silas enzimas hepáticas están aumen-tadas más de 3 veces los valores nor-males antes de la iniciación del trata-miento y las anormalidades no estánproducidas por la TBC.aTratamiento estándar con monito-reo frecuente, cada semana el pri-mer mes y luego quincenalmente.

aTratamiento con RIF, PZA y EMBpor 6 meses sin INH (BII).aTratamiento con INH y RIF 9 mesesagregando EMB por los 2 meses ini-ciales, evitando el uso de PZA (BII)aEn pacientes con enfermedadhepática severa regímenes con unasola droga hepatotóxica, general-mente RIF asociada a EMB puede seradministrados durante 12 meses,preferiblemente con otro agentecomo fluoroquinolonas durante los2 primeros meses (CIII).Si las transaminasas y/o la fosfatasaalcalina no quintuplican su valornormal no debe suspenderse el tra-tamiento ni reducirse las dosis de lasdrogas.

Conductas frente a las reaccionesadversas a medicamentosSi las reacciones adversas son leves omoderadas se aconseja tratamientosintomático y continuar con el trata-miento para TBC, con seguimientodel paciente. Si persiste la reacciónadversa considerar la suspensión deltratamiento para TBC y una vez quese resolvió reintroducir las drogas.Dado que a veces no se puede indi-vidualizar cuál ha sido la drogaimplicada se puede seguir el esque-ma que se presenta en la tabla 1.Si la reacción cutánea inicial fuesevera se deberá reducir las dosis ini-ciales de reintroducción del primerdía aproximadamente 1/10 de ladosis habitual.


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aSi es posible, mientras se evalúa laintolerancia, el paciente debe recibirdos drogas que no haya recibidoantes.aLa finalidad de esta reintroduc-ción escalonada es identificar ladroga responsable de la reacciónadversa, comenzando por aquellaque tiene menos probabilidad (porej. isoniacida).aEl comenzar con dosis bajas tienela ventaja que si la reacción se pro-duce sea menos intensa. aLas dosis se aumentan gradual-mente durante 3 días y se repite elprocedimiento adicionando unadroga por vez. Una reacción luegode adicionar una droga particularidentifica a la misma como una delas responsables de esa reacción. aSi las reacciones fueran graves oseveras será necesaria la hospitaliza-ción urgente y la suspensión de todoel tratamiento hasta la mejoría clíni-

ca y de laboratorio. aSi se identificara como responsa-ble a pirazinamida, etambutol oestreptomicina, el tratamiento secontinuará eliminando del esquemaa la droga individualizada. aSi es posible, reemplazar unadroga por otra y si es necesario, pro-longar el tratamiento. aEl comienzo del régimen modifi-cado debe ser considerado como untratamiento nuevo y si bien prolon-ga el tiempo total de tratamiento,disminuye el riesgo de recurrencia. aOcasionalmente cuando unpaciente desarrolla hipersensibili-dad a alguno de los dos fármacosmás potentes, INH ó RIF, se lo puededesensibilizar con dosis crecientesbajo estricta supervisión. Sin embar-go si el paciente es HIV (+) nuncadebe ser desensibilizado por el altoriesgo de una reacción tóxica severa.El proceso de desensibilización es

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Droga Probabilidad Día 1 Día 2 Día 3de causar la reacción

Isoniacida Menos probable 50 mg 150 mg 300 mgRifampicina 75 mg 300 mg Dosis completaPirazinamida 250 mg 1 g ""Etambutol 100 mg 500 mg ""Estreptomicina 125 mg 500 mg ""

Reintroducción de medicamentos luego de una reacción adversa

complejo y debe ser realizado encentros de referencia.

Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo La evaluación diagnóstica en lamujer embarazada es igual a la deadultos en general. La radiografíatorácica con protección abdominalresulta en una exposición fetal míni-ma. Puede observarse un aumentoen complicaciones obstétricas comonacimientos prematuros, bajo pesoal nacer, y retardo intrauterino, sobretodo cuando el tratamiento paraTBC fue instaurado tardíamente.El tratamiento sigue las mismas pau-tas que en adultos sin embarazo, conciertas consideraciones:aLa hepatotoxicidad por INHpuede ocurrir con más frecuencia.Se recomienda el monitoreo men-sual de las enzimas hepáticas duran-te el embarazo y postparto (CIII)aDado un potencial riesgo aumen-tado de enfermedad hemorrágicarelacionado con RIF en neonatos serecomienda profilaxis con vitaminaK, 10 mg al neonato (BIII).aPZA no está recomendada parauso rutinario durante el embarazoen EE UU. Este criterio no lo mantie-ne la OMS ni la Unión Internacionalcontra TBC y enfermedades pulmo-nares. De no incluir PZA en el régi-

men inicial la duración mínima delmismo debe ser 9 meses.aRespecto a EMB no se han detec-tado en niños anomalías ocularesluego de haber sufrido exposiciónintraútero a esta droga. aRespecto a drogas de segundalínea se aconseja consultar conespecialista

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IntroducciónaLos organismos del complejoMycobacterium avium complex(MAC) están en el medio ambiente.aLa incidencia de infección porcomplejo M. avium (MAC) durante elprimer y segundo año a partir deldiagnóstico de SIDA se estima res-pectivamente en 21% y 43%. Seencuentra este microorganismo enel 47% a 50% de las autopsias practi-cadas a estos pacientes. Las infeccio-nes por M. avium representan másdel 95% de las micobacteriosis enpacientes que desarrollan enferme-dad por MAC diseminada, en HIV (+).Se estima que un 7 – 12% de losadultos han sido infectados previa-mente por MAC, pero estas tasas deinfección varían regionalmente, yprobablemente sean menores enArgentina. No se ha podido asociarconsistentemente la exposiciónambiental o algunas conductas conel desarrollo subsiguiente de enfer-medad por MAC. aEl modo de transmisión es por víainhalatoria, ingestión o inoculacióna través de la puerta de entrada res-piratoria o digestiva. La convivenciacon personas que tienen enferme-dad por MAC no aumenta el riesgode desarrollar la enfermedad. La

transmisión persona a persona noestá establecida. aEn pacientes HIV (+) que no reci-ben TARV o en aquellos con enfer-medad avanzada sin quimioprofila-xis, la incidencia de enfermedaddiseminada por MAC es del 20 –40%.aLa mayor parte de la enfermedadpor MAC ocurre en personas conniveles de CD4 < 50 cel/mm3. Otrosfactores asociados son una altacarga viral, (>100.000 cop/ml), infec-ciones oportunistas previas, previacolonización del tracto respiratorio odigestivo por MAC.

Manifestaciones ClínicasaLa forma más común en pacientessin TARV es la diseminada. aLa sintomatología incluye fiebre,malestar general, sudoración, pérdi-da de peso, diarrea, dolor abdomi-nal.aUn síndrome de reconstitucióninmune, similar al descripto en TBCse ha observado en pacientes coninfección subclínica o enfermedadestablecida por MAC que comienzancon TARV y presentan una rápidarecuperación de CD4. Puede autoli-mitarse o requerir medicaciónantiinflamatoria.

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Micobacteriosis

aOtras manifestaciones localizadasde enfermedad por MAC se hanreportado en personas que estánbajo TARV. Dichas localizacionesincluyen linfadenitis cervical omesentérica, neumonitis, pericardi-tis, osteomielitis, abscesos en piel otejido celular subcutáneo, úlcerasgenitales o infecciones del SNC. aAlteraciones de laboratorio: habi-tualmente anemia. Puede haberaumento de la fosfatasa alcalina,transaminasas, hipoalbuminemia ehiperamilasemia. aEn infecciones pulmonares sinto-matología relacionada variable. Eninfecciones intestinales como dia-rrea crónica. Representa el 10 – 20%de las diarreas crónicas, general-mente con CD4 < 50 cel/mm3.

DiagnósticoEn pacientes con infección por HIVavanzada (CD4 < 50 cel/mm3) el ais-lamiento del complejo M. avium enmuestras respiratorias o digestivastiene un valor predictivo positivoalto para el desarrollo de bacterie-mia y obliga al tratamiento.

Diagnóstico de CertezaSe establece a través del aislamientopor cultivo de muestras de sitiosestériles no pulmonares.Hemocultivos: 90 - 95% de sensibili-dad usando Bactec 128 o botellas

13A, pero usualmente requiere de 7a 14 días.El diagnóstico raramente requierebiopsia de hígado, médula ósea, oganglios linfáticos.El esputo y la materia fecal son fuen-tes de cultivo; no son sensibles niespecíficas, pero el hallazgo tienevalor predictivo. Infección pulmo-nar: M. avium: esputo o fibrobron-coscopía (< 30%). Debe distinguirsede TBC (DNA, técnicas radiométricasy/o cultivos). M. avium puede coloni-zar las vías aéreas sin producir enfer-medad pulmonar. Diarrea por M. avium. Muchospacientes presentan bacteriemiapor MAC. Biopsia de intestino delga-do con cultivos para BAAR. La detección de la micobacteria enmuestras respiratorias o digestivasplantea el diagnóstico diferencialentre colonización e infección focalo diseminada.

Tratamiento de elecciónEl tratamiento inicial para enferme-dad por MAC consiste en 2 drogasantimicobacterianas para prevenir odemorar la emergencia de resisten-cia (AI). El agente preferido es clari-tromicina (AI). La segunda drogarecomendada es etambutol (AI)Claritromicina 500 mg., 2 veces pordía + etambutol 15 mg/kg/día,durante un año y continuar con pro-filaxis. Dosis de claritromicina supe-


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riores a 1 g/día se ha asociado conun aumento de mortalidad y nodeben ser utilizadas (EI)Cuando los CD4 < 50 cel/mm3 y/ouna alta carga de MAC en hemocul-tivos o muestras o ausencia de TARV,puede asociarse con otras drogas(amikacina IV 10-15 mg/kg/día óciprofloxacina 500-750 mg V.O. dosveces por día o levofloxacina 500mg/día V.O.). (CIII)Establecer TARV simultáneamente odentro de las 1- 2 semanas (CIII).Las personas que presenten sínto-mas moderados o severos en rela-ción a un síndrome de reconstitu-ción inmune durante el curso deTARV deben recibir inicialmenteantiinflamatorios no esteroides (CIII).Si no mejoran la administración decorticoides en dosis de 20-40 mg deprednisona V.O. durante 2-4 sema-nas ha resulado exitosa (CIII).Es esperable una mejoría del síndro-me febril y una disminución de lacantidad de micobacterias en san-gre y tejidos luego de 2 -4 semanasde la iniciación del tratamiento. Enpacientes con enfermedad extendi-da o inmunosupresión avanzada larespuesta clínica puede ser más tar-día. En los pacientes que no respondendeben obtenerse hemocultivos paraMAC 4 – 8 semanas después de lainiciación del tratamiento.Hasta la fecha duración indefinida.

Mínimo un año. Tratamiento alternativoaMycobacterum avium complex(MAC) bacteriemiaaAztiromicina 500 – 600 mg/día(AII) + etambutol + otras (con amika-cina 10 – 15 mg/kg/día I.V. ó ciproflo-xacina 500 – 750 mg dos veces pordía.

Fracaso de tratamientoSe define cuando no hay respuestaclínica o persistencia de bacteriemialuego de 4 -8 semanas de tratamien-to. Se recomienda realizar tests de sus-ceptibilidad a claritromicina y azitro-micina de los aislamientos de MACen pacientes con ausencia de res-puesta bacteriológica, recaída luegode una respuesta inicial o desarrollode una enfermedad por MAC mien-tras se recibía profilaxis con claritro-micina o azitromicina. Un nuevo esquema terapéuticodeberá ser elaborado en base a lostest de sensibilidad con al menos 2nuevas drogas no usadas anterior-mente. En los pacientes con fracaso tera-péutico o en casos de MAC resisten-te corresponde optimizar el TARV(AIII).

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ProfilaxisPrimaria: aCD4 < 50 cel/mm3. Hay que des-cartar bacteriemia por MAC o TBCactiva (AI). De elección: aClaritromicina 500mg, 2 veces pordía ó azitromicina 1000 mg 1 vez porsemana. aSe deberá discontinuar en pacien-tes que responden a TARV con CD4 >100 cel/mm3 por 3 meses o más (AI).aAunque detectar MAC en los apa-ratos respiratorios o digestivo podríapredecir una infección diseminadapor estas micobacterias, no haydatos respecto a la eficacia de lasprofilaxis en pacientes con infecciónen tales sitios y hemocultivos negati-vos. Por consiguiente no puederecomendarse el estudio microbio-lógico sistemático de muestras delaparato respiratorio o digestivo enbusca de miembros del complejo M.avium (DIII).Secundaria: aDe por vida (AII), aunque ocurrarecuperación immune por TARV. Sinembargo en pacientes que cumplie-ron un año de tratamiento, que per-manecen asintomáticos respecto alMAC y tienen un sostenido aumentode CD4 (> 6 meses) y con un conteosuperior a 100 cél/mm3 luego deTARV tienen un bajo riesgo de recu-rrencia. En estos pacientes, por infe-rencia de lo que ocurre en otras

oportunistas, podría suspenderse laprofilaxis secundaria (BII). Dicha pro-filaxis deberá reinstaurarse si el con-teo de CD4 cae por debajo de 100cel/mm3.

Interacciones farmacologicas y/o toxicidades por drogas destacablesaLos niveles de claritromicina seincrementan 50 – 80% con indinavir,ritonavir, saquinavir. Nelfinavir yamprenavir no tienen efecto.

Tratamiento, profilaxis1ª y 2ª durante

el embarazoSe aplican las recomendacionesgenerales. Algunos prefieren no ins-taurar durante el primer trimestre. Se prefiere azitromicina como segun-do agente con etambutol, porque cla-ritromicina ha sido asociada en mal-formaciones en ratones y ratas (BIII).Hay limitados datos del uso en adul-tos pero no indican un riesgo aumen-tado según los datos recogidos de122 mujeres que recibieron claritro-micina durante el primer trimestre,aunque hubo un aumento del núme-ro de abortos espontáneos. Hay datoslimitados del uso de claritromicinadurante el primer trimestre.


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M. kansasiiaSintomatología: en infeccionespulmonares sintomatología relacio-nada variable. M. kansasii de cursocrónico o asintomático, generalmen-te con radiología de enfermedadcavitaria, nódulos, quistes, infiltra-dos. De hallazgo infrecuente conCD4 < 50 cel/mm3. En infeccioneslinfoganglionares presencia de ade-nopatías. aDiagnóstico de certeza:Recuperación en esputo o fibro-broncoscopía. Biopsia.

aTratamiento de elección: Isoniacida 300 mg/día + rifampicina600 mg/día + etambutol 15-25mg/kg/día durante 18 meses y por lomenos 15 meses luego de la negati-vización del esputo. Puede asociarseestrreptomicina 1 g. IM 2 veces porsemana por 3 meses. Algunos auto-res sostienen que a pesar del infor-me de resistencia a isoniacida hayque mantener esta droga en elesquema de tratamiento. aTratamiento alternativo: Ciprofloxacina 500 – 750 mg/día +claritromicina 500 mg 2 veces pordía.

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GeneralidadesEl Toxoplasma gondii es un microor-ganismo con capacidad de perma-necer en forma latente dentro delcuerpo humano. Las alteraciones dela inmunidad celular pueden permi-tir la reactivación con la consiguien-te diseminación de la infección. Laprimoinfección en pacientes inmu-nocomprometidos es posible. Laincidencia de toxoplasmosis en indi-viduos inmunodeprimidos es direc-tamente proporcional a la prevalen-cia de infección en esa población(varía entre el 10 y el 78% según lasregiones y países considerados), alnivel de inmunosupresión, y a lacorrecta institución de quimioprofi-laxis

Cuadro ClínicoEn el paciente HIV + la toxoplasmo-sis se observa principalmente conrecuento de CD4 < 100 cel/mm3 .Compromete, en orden de frecuen-cia, el sistema nervioso central(encefalitis), el pulmón (neumonitis)y el ojo (coriorretinitis). Sin embargo,aunque con menor asiduidad, cual-quier órgano puede estar afectado:hipófisis (panhipopituitarismo,secreción inadecuada de hormonaantidiurética, etc.), testículo, estóma-

go, páncreas, peritoneo, hígado,etcétera.En ciertos casos la toxoplasmosis sepresenta como un cuadro agudocon compromiso multisistémicosimilar a un shock séptico. Esta es lapresentación más frecuente de laprimoinfección en el inmunocom-prometido.

Diagnóstico PresuntivoCompromiso SNC: La elevada fre-cuencia de la enfermedad en lospacientes HIV + permite hacer undiagnóstico presuntivo de alta pro-babilidad ante:aClínica sugestiva +aLesiones típicas en TAC o RNM +aSerología positiva, independien-temente de sus títulos

El líquido cefalorraquídeo puede sertotalmente normal o mostrar algúnaumento de las células o proteínas.El principal diagnóstico diferencialse plantea con el linfoma primariode cerebro, que ocupa el segundolugar entre las etiologías de lasmasas cerebrales en los pacientesHIV positivos. En nuestro país nodebe olvidarse la posibilidad de cha-gomas, cuya frecuencia no se reflejaen la literatura internacional.

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Toxoplasmosis

Neumonitis: La radiografía de tóraxmuestra un infiltrado intersticialbilateral. Habitualmente la sospechasurge ante una neumonitis que noresponde al tratamiento paraPneumocystis jiroveci. Coriorretinitis: El examen oftalmo-lógico, practicado preferentementepor un oftalmólogo especialista eneste tipo de patología, descubre unauveítis posterior, que en ocasionespuede comprometer al vítreo eincluso la cámara anterior. La lesiónes similar a la producida por CMV,pero con menos presencia de hemo-rragias. El diagnóstico es fundamen-talmente clínico.

Diagnóstico de CertezaAnatomía Patológica: se realizasobre cualquier tejido en busca deconfirmar el diagnóstico: cerebro,parénquima pulmonar, retina, etc. La indicación de biopsia de cerebrose circunscribe a alguna de lassiguientes situaciones:aLesión única en la RNMaSerología para toxoplasmosisnegativaaRespuesta inadecuada al trata-miento (hasta un 40% de los linfo-mas pueden presentarse con lesio-nes multifocales y hasta un 50% conrefuerzo del contraste en anillo) (BIII)Se debe tener en cuenta que la biop-sia se realiza habitualmente de unalesión, pero en estos pacientes pue-

den coexistir lesiones de distintaetiología.Aislamiento del parásito y PCR:Estos estudios pueden realizarseprácticamente en cualquier materialo tejido, siendo útiles principalmen-te en la sangre, líquido de lavadobroncoalveolar, humor vítreo y líqui-do cefalorraquídeo.

Métodos DiagnósticosSerología: El test serológico de elec-ción en toxoplasmosis es el de SabinFeldman o Dye test, no siempre dis-ponible en nuestro medio dado querequiere de infraestructura que per-mita trabajar con taquizoítos libres.Las reacciones de IFI y de EIA sonuna buena alternativa, miden tantoIgM como IgG. La especificidad ysensibilidad de estos métodosdepende de la calidad de los reacti-vos que se utilice, por lo cual sedeberá estar atento a ella.Dada la alta prevalencia de infeccióntoxoplasmótica en nuestro país, lapresencia de IgG en adultos reflejasimplemente una infección pasada,no necesariamente activa en esemomento. Una serología negativaes, en cambio, de mucha mayor utili-dad, ya que prácticamente descartauna infección antigua y, por ende, laposibilidad de reactivación.Los anticuerpos IgM indican unainfección aguda y habitualmente nose positivizan en una reactivación,


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por lo cual su determinación rara vezes útil en estos pacientes.Determinación de antigenemia porELISA: Si es positiva, resulta útil parael diagnóstico, pero su negatividadno lo descarta. Hay presencia deantígeno en la sangre sólo durantela parasitemia, lo que no ocurrehabitualmente en la reactivación. Enel inmunocompetente con infecciónaguda se halló antigenemia en el14,5% de los casos por lo que es deesperar una cifra inferior en la reacti-vación. Es así que este estudio hacaído en desuso.

Tomografía axial computada yResonancia nuclear magnética: LaRNM es de mayor utilidad que laTAC; se la recomienda como primerestudio o como complementarioante dudas frente a los resultados dela TAC. La lesión típica presenta tres zonas:una zona central avascular de mayordensidad (zona de necrosis), unaintermedia hiperémica por granreacción inflamatoria, donde ubicael parásito, y edema perilesional. Lazona intermedia hiperémica serefuerza con el medio de contraste yda lugar a una imagen en forma deanillo, más notoria utilizando ladenominada técnica DDD: dobledosis de contraste con demora en lalectura (1–2 horas).Las lesiones, habitualmente múlti-

ples, se localizan con preferencia enla sustancia blanca cercana a la cor-teza, cerca de los ventrículos o com-prometiendo ganglios basales.El SPECT (Single-photon emissioncomputed tomography o tomogra-fía computada de emisión de foto-nes) muestra un aumento en la cap-tación de talio por los linfomas. Lasensibilidad y especificidad de estemétodo para establecer malignidadde una lesión cerebral está entre el86%-100% y 76%-100% respectiva-mente.El FDG-PET (Fluoride18-fluoro-2-deoxyglucose positron emissiontomography) es otra técnica quepermite diferenciar con bastanteprecisión entre un linfoma y unalesión benigna de cerebro. En lospacientes con linfoma se observanáreas con aumento en el metabolis-mo de la glucosa, mientras que en laencefalitis toxoplásmica éste estádisminuido.

Anatomía Patológica: La lesión his-topatológica prominente es lanecrosis central con parásitos pre-sentes en la periferia, que puedenser reconocidos con hematoxicilina-eosina, aunque las tinciones coninmunoperoxidasa son más sensi-bles. La simple presencia de quistesno implica necesariamente infecciónreciente o en actividad, para ello esnecesario demostrar la existencia de

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necrosis o de taquizoítos. Se debetener en cuenta la posibilidad de fal-sos negativos por no corresponderel material extraído a la periferia dela lesión.

PCR: La sensibilidad de la PCR enLCR es de aproximadamente 50 a60% (12% a 70% según distintosautores) con especificidad cercana al100%. Su positividad en material debiopsia de cerebro no es indicativode infección activa, dado que la pre-sencia de quistes también positivizael estudio.

Aislamiento y cultivo del parásito:El aislamiento del parásito es pocoútil como arma de diagnóstico paradecidir tratamiento, dado que el cul-tivo requiere de aproximadamente 6semanas.

Tratamiento De elección: El diagnóstico presun-tivo de esta enfermedad es suficien-te para decidir comenzar tratamien-to, esperando una respuesta clínicaantes de continuar con métodosmás agresivos de diagnóstico.aPirimetamina (200 mg iniciales,continuando con 50 mg/día, por víaoral) + sulfadiazina (4-6 g/día, víaoral). (AI)Es aconsejable agregar a estas dro-gas ácido folínico en dosis de 10 a 20mg/día, para disminuir los efectos

secundarios de las mismas sobre lamédula ósea. La duración nunca será menor de 6semanas (BII), se mantiene hasta ladesaparición de los signos y sínto-mas (en ciertos casos hasta 6 meses),para continuar luego con tratamien-to supresivo. El agregado de corticoides (BIII) solose deberá realizar si la clínica lodemanda, ya que su acción sobre eledema cerebral puede llevar a lafalsa impresión de mejoría clínica yretrasar la toma de medidas por res-puesta inadecuada. En pacientescon antecedentes de convulsionesse deberán indicar anticonvulsivan-tes (AIII).

Alternativos: Siempre que se usepirimetamina asociar ácido folínico(10 a 20 mg/día)aPirimetamina (igual dosis) + clin-damicina (600 mg cada 6 horas) con-centración irregular de la clindamici-na en LCR y cerebro, por lo cual seprefiere no utilizarla en las encefali-tis. (AI)aPirimetamina (igual dosis) + dap-sona (100 mg/día) VO o IV (BII) o claritromicina (500 mg c/12 hs) VO(CIII) o azitromicina (900 - 1200mg/día) VO (CIII) o minociclina (150-200 mg c/12 hs) VO o IV (CIII)aTMP-SMX (5 mg/kg + 25 mg/kg)c/12 hs VO o IV (BI)


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Profilaxis Secundaria(o supresivo o de mantenimieto) De elección:aPirimetamina (25-50 mg/día) mássulfadiazina (500 - 750 mg cada 6horas) (AI)

Alternativas:aPirimetamina (25-50 mg/día) +clindamicina (300 mg cada 6-8horas) (BI)Con menor eficacia o menor eviden-cia de eficacia:aPirimetamina (25-50 mg/día) +dapsona (100 mg dos o tres vecespor semana). aClaritromicina 30 mg/kg/día + sul-fadiazina (500 mg cada 6 horas):frente a toxicidad asociada a pirime-tamina.En los pacientes que han completa-do el tratamiento de ataque y esténasintomáticos, puede interrumpirseel tratamiento supresivo cuando losniveles de células CD4 superen las200 células/mm3 por más de 6meses consecutivos. (CIII) Si la enfer-medad estaba localizada en cerebromuchos especialistas recomiendanincluir en la evaluación unaRNM/TAC. (CIII). En caso de un nuevodescenso de los CD4 por debajo de200 cel/mm3 se deberá reiniciar laprofilaxis (AIII).Recordar que aquellos pacientesque se encuentran con regímenesque incluyen sulfadiazina (AII) o dap-

sona, (BI) pueden interrumpir la pro-filaxis para P. jirovecii.

Profilaxis PrimariaSe debe recomendar a todo pacien-te con CD4 < 100 cel/mm3 y serolo-gía IgG para Toxoplasma gondii posi-tiva.(AII) Se puede suspender conCD4> 200 cel/mm3 por más de 3meses.(AI) Reiniciar si vuelven a caerlos CD4 por debajo de 200cel/mm3.(AIII)

De elección:aTMP-SMX: 160/800 (1 comp dobledosis)/día VO (AII)

Alternativas:Evaluar uso de ácido folínico si seindica pirimetaminaaTMP-SMX: 80/400 (1 comp dosissimple o 1/2 doble dosis)/ 3 vecespor semanaaTMP-SMX: 80/400 (1 comp dosissimple o 1/2 doble dosis)/día VO(BIII)aPirimetamina (50 mg/semana) +dapsona (50 mg / día) (BI)aPirimetamina (75 mg/semana) +dapsona (200 mg / semana) (BI)

SeguimientoEl 51% de los pacientes presenta res-puesta neurológica a los 3 días deiniciado el tratamiento y hasta el91% a los 14 días. A los 21 días en la

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mayoría de los casos ya puedeobservarse también una mejoríaradiológica, por lo cual se recomien-da realizar una imagen de control(TAC/RNM) y evaluar respuesta altratamiento. Esto sería particular-mente importante cuando el trata-miento se realiza en forma empírica

Efectos adversos e interaccionesaPirimetamina; náuseas, rash ymielosupresión. Ésta última puedeevitarse en muchos casos con elagregado de leucovorina (CIII). aSulfadiazina: fiebre, rash (en hastaun 20% de los pacientes), leucope-nia, hepatitis y cristaluria, por lo quese recomienda beber abundantelíquido.aClindamicina: fiebre, náuseas, dia-rrea, colitis seudomembranosa (aso-ciada a C. difficile)aTMP-SMX: rash, hepato- nefro- ymielotoxicidad.Tener en cuenta las interacciones depirimetamina, azitromicina, claritro-micina y dapsona con algunos inhi-bidores de la proteasa, principal-mente ritonavir.

Consideraciones en la embarazadaLa infección del feto ocurre comoconsecuencia de la parasitemia pre-sente durante la infección aguda,

que en muy baja frecuencia puedetambién ocurrir en las reactivacionesde pacientes severamente inmuno-comprometidas. Las recomendacio-nes de tratamiento para la preven-ción de infección del feto son lasmismas que para la embarazada HIVnegativa y no se discuten en estaguía.

TratamientoDada la severidad de la enfermedad(encefalitis, neumonitis, etc) el trata-miento debe realizarse y no difiere delde la no embarazada. (BIII). La pirime-tamina no ha demostrado tener efec-tos adversos en humanos, la sulfadia-zina puede usarse sin complicacionesen el segundo y tercer trimestres,debiendo estar atentos los pediatrasal riesgo aumentado de hiperbilirru-binemia y kernicterus en el reciénnacido.Tratamiento supresivo: Igual a la noembarazada. Tener en cuenta riesgopotencial de teratogenicidad de lapirimetamina, aunque no estádemostrado en seres humanos.

Profilaxis primariaTMS-SMX igual que en la no embara-zada, iniciando después del primertrimestre por posible teratogenicidad.Debido al riesgo de kernicterus enneonatos, debe suspenderse enembarazadas cercanas al parto.


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GeneralidadesLa leucoencefalopatía multifocalprogresiva (LMP) es una enfermedadsubaguda desmielinizante que ocu-rre como infección oportunista enpacientes con alteración de la inmu-nidad celular. Se calcula que afecta aun 4 – 8% de pacientes con infecciónavanzada por HIV.Actualmente se atribuye la LMP a lareactivación del virus JC (denomina-do así por las iniciales del primerpaciente en que fue aislado), unpapovavirus de distribución univer-sal. La infección ocurre a edad tem-prana en forma asintomática, el viruspersiste en tejido renal aunque habi-tualmente no se detecta viruria. Unaalteración severa de la inmunidad anivel celular, como se ve en linfomas,leucemias, SIDA, sarcoidosis, trans-plantados, etc. permite la reactiva-ción viral.

Manifestasiones ClínicasLa LMP es una enfermedad progresi-va, de evolución subaguda o cróni-ca, caracterizada por hallazgos neu-rológicos focales. Entre ellos los másfrecuentes son hemiparesias, tras-tornos de la marcha o en el campovisual, trastornos cognitivos, distin-tos grados de afasia, alteraciones de

la conducta y pérdida de la memo-ria. La cefalea no es un dato caracte-rístico y los pacientes se mantienenafebriles. Pueden presentar convul-siones, pero ello no es muy frecuen-te. Cuando faltan trastornos motoresse puede hacer difícil establecer eldiagnóstico diferencial con un cua-dro de demencia.Ocasionalmente la LMP puede afec-tar la médula espinal y producir unamielitis transversa.

Diagnóstico PresuntivoEstudios por imagen: La LMPocupa el tercer lugar en frecuenciacomo origen de masas cerebrales enpacientes HIV positivos, después dela toxoplasmosis y el linfoma, siendoresponsable del 10 al 22% de lasmismas.La TAC y la RNM revelan lesiones asi-métricas, focales o difusas, en la sus-tancia blanca subcortical, que oca-sionalmente pueden invadir sustan-cia gris. No es infrecuente que seanúnicas. Estas lesiones no captan con-traste, no producen edema y habi-tualmente tampoco efecto de masa.Se ubican principalmente en laregión parieto-occipital, lo que per-mite diferenciarlas de las lesiones deencefalitis por HIV que son habitual-

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LeucoencefalopatíaMultifocal Progresiva

mente bifrontales, simétricas y peordelimitadas.Puede haber compromiso de troncoo cerebelo, que en hasta un 15 % delos casos pueden estar afectados enforma aislada. LCR: El examen físico-químico delLCR es muy poco útil ya que habi-tualmente es normal o presentapequeñas alteraciones inespecíficasen el recuento de células o proteí-nas. Su utilidad radica principalmen-te en la posibilidad de descartarotras etiologías.Serología: Los estudios serológicosno resultan útiles dado que la mayo-ría de los adultos (entre el 60 y el75%, según distintas series) presentaanticuerpos contra este tipo devirus.

Diagnóstico de CertezaPCR: La PCR ha resultado un granavance para el diagnóstico de estaenfermedad. Se realiza en LCR y esaltamente específica. La sensibilidadvaría de acuerdo al laboratoriodónde se realice. En general unresultado positivo se asume comotal, mientras que uno negativo nopermite descartar la enfermedad.Biopsia: Aunque no se recomiendade rutina, el diagnóstico de certezade LMP se realiza a través de la biop-sia estereotóxica, al identificar entejido cerebral el virus JC por micros-copía electrónica o inmunofluores-

cencia. La indicación de biopsia serestringe a aquellos casos donde eldiagnóstico no puede presumirsecon un cierto grado de certeza, porpresentar las lesiones característicaspoco típicas.

TratamientoLa enfermedad, librada a su suerte,lleva a la muerte en aproximada-mente cuatro a seis meses. Esta rápi-da progresión de los síntomas per-mite diferenciar esta entidad de laencefalitis por HIV, que aunque clíni-camente es muy parecida, evolucio-na en forma mucho más lenta.

De elección: El pronóstico de estospacientes ha mejorado en formanotoria desde la implementación delas terapias antirretrovirales de altaeficiencia, observándose remisionespor largos períodos de tiempo, prin-cipalmente en aquéllos que logransupresión completa de HIV en san-gre. Sin embargo, en algunas ocasio-nes, se ha observado un rápido dete-rioro e incluso la muerte del pacien-te en relación al inicio de la terapiaantirretroviral. Este fenómeno seatribuye a la reconstitución inmuno-lógica que se traduce en una marca-da respuesta inflamatoria, de lo con-trario ausente en estos pacientes, anivel de las lesiones cerebrales. Anteesta eventualidad y con unaTAC/RNM que confirme la inflama-ción y el efecto de masa, un trata-


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miento de prueba con corticoidesparecería lo más razonable.Alternativos: Hay algunos trabajosexperimentales que atribuyen alcidofovir, en dosis similares a las uti-lizadas en retinitis por CMV, ciertamejoría en pacientes con HIV que noresponden o no toleran el TARV. Porel momento la evidencia no es sufi-ciente para hacer una recomenda-ción al respecto.

ProfilaxisNo indicada

Consideraciones en EmbarazoIgual manejo que en la no embara-zada.

Bibliografía:

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Agente etiológicoRhodococcus equi

GeneralidadesSe trata de un cocobacilo facultativo,gram-positivo, pleomórfico, aerobio,no formador de esporas y parcial-mente ácido alcohol resistente. Seencuentra agrupado, en la actuali-dad, dentro de los actinomycetesaerobios. Debe su nombre a su habi-lidad para formar pigmento de colorrojo, asalmonado. Fue aislado en1923 y desde esa época se lo reco-noce como agente causal de bron-coneumonías en caballos.Esporádicamente afecta a otros ani-males, como vacas, ovejas, chanchosy gatos. Asimismo es una infecciónpoco frecuente en el humano y se laobserva en la mayoría de los casosen pacientes con compromisoinmunológico severo, sobre todo enindividuos HIV reactivos, que repre-sentan los 2/3 del total de pacientesinmunocomprometidos afectados,en quienes produce neumonía seve-ra, bacteriemia e infección disemina-da. Se han reportado casos en los 5 con-tinentes y en 24 estados de losEstados Unidos de Norteamérica.Asimismo se han publicado cientos

de casos en la literatura en pacientesinmunocomprometidos y alrededorde 19 en inmunocompetentes,según lo publicado por el Dr. IndiraKedlaya y col en enero de 2007. Enuna serie de 67 casos, publicada en2003, la incidencia fue del 0.34%.

Manifestaciones ClínicasEl compromiso pulmonar se caracte-riza por una forma invasiva, habi-tualmente neumonía necrotizante oabsceso de pulmón, el cual constitu-ye la presentación clínica máscomún (= o > del 80%) y se relacionacon que el R. equi es un microorga-nismo predominantemente intrace-lular que se multiplica en los macró-fagos formando granulomas que secaseifican. La neumonía es de cursosubagudo y se caracteriza por pre-sentar habitualmente tos e hiperter-mia, imagen radiológica de cavita-ción y o consolidación, recaídas fre-cuentes y alta morbimortalidad Losinfiltrados pulmonares deben des-aparecer entre 4 y 8 semanas, contratamiento adecuado. Las manifes-taciones extrapulmonares son oca-sionales y se pueden observar:endoftalmitis, absceso prostático,cerebral, del tejido celular subcutá-neo, de tiroides y del psoas.

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Rhodococcus

Asimismo osteomielitis, artritis sép-tica, osteítis, peritonitis, meningitis,pericarditis, linfadenopatía, linfangi-tis, diarrea sanguinolenta y fiebre decausa desconocida; están descriptasen pacientes con infección porHIV/SIDA y otros inmunocomprome-tidos no HIV reactivos. En dos dife-rentes reportes, Cornish (1999) yHarvey y Sunstrum (1991), la morta-lidad es del 50-55% en pacientes coninfección por HIV/SIDA, del 20-25%en pacientes inmunocomprometi-dos no HIV y del 11% en inmuno-competentes.

DiagnósticoCon relación al diagnóstico bacterio-lógico es importante destacar que elR. equi es fácilmente cultivado conlos métodos convencionales de san-gre y esputo. Debido a la elevadamorbimortalidad que presenta esaconsejable realizar siempre que seaposible tests de sensibilidad antimi-crobiana (CIM y CBM) con el objetode mejorar el tratamiento antibióti-co.

Tratamiento Si bien hay estudios que demues-tran que agentes únicos pueden serefectivos (vancomicina, imipenem,rifampicina) y que combinacionesno fueron más útiles, se observó quecon el uso combinado se limita laemergencia de resistencia. Por lo

señalado numerosos autores reco-miendan el uso combinado de anti-bióticos con penetración intracelularen lo posible (rifampicina-eritromici-na, rifampicina-minociclina, eritro-micina-minociclina, imipenem-ami-cacina, imipenem-vancomicina, imi-penem-teicoplanina). Con relación ala vancomicina, si bien se ha obser-vado eficacia in-vitro la ubicaciónintracelular del R. equi puede alterarla eficacia. En general el tratamientode las infecciones pulmonares escomo mínimo de 2 a 3 meses.Algunos autores sugieren vancomi-cina-imipenem por vía parenteralseguido por rifampicina + eritromici-na o rifampicina + minociclina y con-sideran a la terapia efectiva cuandose administran dos antibióticos efec-tivos durante más de 90 días con res-puesta clínica adecuada. Otros auto-res indican como tratamiento deinducción electivo, vancomicina 1gr. c/ 12 hs IV + rifampicina 600mg/d VO o ciprofloxacina 750 mgc/12hs. VO o eritromicina 500 mgc/6hs VO. Como terapia de induc-ción alternativa se puede utilizar imi-penem 500 mg c/6 hs IV + rifampici-na o ciprofloxacina o eritromicina aiguales dosis. Asimismo se señala la necesidad deun prolongado tratamiento antibió-tico en pacientes con severo com-promiso inmunológico y se sugiereque en casos de recaídas la terapia


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se debería adaptar a una nueva eva-luación microbiológica por la posibi-lidad de emergencia de resistencia.Concretamente en pacientes HIVreactivos, se considera en la actuali-dad terapia de mantenimiento depor vida y no hay datos que sugieransuspender la misma si hay reconsti-tución inmune. En los casos que sepresenten en inmunocomprometi-dos no HIV la terapia de manteni-miento debe prolongarse de 3 a 6meses. Como terapia de manteni-miento está indicada ciprofloxacina750 mg c/12 hs. VO o eritromicina500 mg c/6 hs VO. Asimismo comoalternativa se puede indicar claritro-micina 500 mg c/ 12 hs VO. Sinembargo algunos autores prefierenutilizar dos antibióticos como tera-pia de mantenimiento.La terapéutica quirúrgica deberíareservarse para aquellos pacientesque no responden al tratamientomédico, teniendo en cuenta quealgunos autores señalan que presen-tan una mejor evolución aquellosque reciben terapia combinada(75%) que a los que se le indicanterapia antibiótica exclusivamente(61.1%).

ComentarioDesde que la infección por R. equiinduce enfermedad en pacientesHIV reactivos con severo daño inmu-nológico, se considera que reúne los

criterios de infecciones oportunistasdefinitorias de SIDA por lo quenumerosos autores proponen suinclusión dentro de las enfermeda-des marcadoras.

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IntroducciónEl agente causal es un bacilo Gramnegativo, no acidorresistente, deno-minado hasta 1993 Rochalimaeahenselae, luego se unificó con elgenero Bartonella y paso a llamarseBartonella henselae.

Manifestaciones clínicasPuede afectar cualquier órgano osistema. Es de inicio insidioso conmalestar general, mialgias, astenia,pérdida de peso, fiebre persistente ycefalea. Pero lo mas frecuente en pacientesHIV positivos son las complicacionesdermatológicas: comienzan comotenues pápulas rojo purpúreas alar-gadas, exofíticas, o como nódulos deconsistencia gomosa y firme, móvi-les o fijos en cualquier parte de lapiel. Las lesiones son de tamañovariable (hasta cm. de diámetro),friables, de fácil sangrado, puedenulcerarse y formar costras. Puedenser poco numerosas o cubrir todo elcuerpo.Clínicamente semejan un Síndromede Kaposi.En el 30% de los casos hay lesionesóseas por contigüidad. Hay afecta-ción de mucosas oral, nasal, anal,conjuntival o gástrica. En ocasiones

hay compromiso visceral, especial-mente de hígado o bazo.Angiomatosis bacilar en hígado:peliosis hepática, alteraciones vas-culares del parénquima hepático ymanifestaciones generales como fie-bre, dolor abdominal, síntomas gas-trointestinales, e importante pérdidade peso.Otras localizaciones de angiomato-sis bacilar son: respiratoria, ganglio-nar, esplénicas o bacteriemias.

Diagnóstico PresuntivoPor características clínicas y estu-dios auxiliares:En la variedad cutánea por las carac-terísticas de las lesiones de piel.Forma hepática: hepatograma, fos-fatasa alcalina (FAL) 10 veces supe-rior a lo normal, anemia y leucope-nia y ecografía abdominal y TAC deabdomen, linfadenopatias abdomi-nales y retroperitoneales.Compromiso óseo: la Rx de huesomuestra lesiones osteoliticas localeso con destrucción cortical con reac-ción periostal. La TAC ósea constitu-yen alternativas para el diagnostico.

Diagnóstico de CertezaHemocultivo: el aislamiento en san-

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BartonellosisAngiomatosis Bacilar

gre se obtiene después de 5 a 15días de incubación en cultivos delisados en agar sangre.Histopatología: microscopio ópticocon hematoxilina eosina formacio-nes lobulares dérmicas, integradascon capilares y vénulas y célulasendoteliales, rodeadas por acúmu-los de material granular correspon-diente a bacilos, los cuales deben sersometidos a una tinción especifica:los bacilos del genero Bartonella secolorean con la tinción de WhartinStarry (tinción argéntica modificada)PCR: Recientemente se desarrollarontécnicas serológicas y de biologíamolecular como la PCR.

TratamientoDe Elección: eritromicina 250 a 500mg por vía oral, 2 veces por día,durante 3 meses o doxiciclina 100mg por vía oral, 2 veces por día,durante 3 meses. (AII)Alternativo: claritromicina 500 mg2 veces por día vía oral, ó azitromici-na 500 mg 1 vez por día vía oral,ciprofloxacina 500 a 750 mg, 2 vecesal día. (BII)

ProfilaxisPrimaria: no esta descripta la profila-xis primaria de angiomatosis bacilar.En base a los conocimientos epide-miológicos conviene aconsejarmedidas higiénicas en relación acontactos con animales domésticos,

especialmente felinos.Secundaria: en recaídas se aconsejatratamiento prolongados con eritro-micina o doxiciclina (CIII).

Tratamiento y profilaxis en el embarazoEl diagnostico en el embarazo esigual a la mujer no embarazada,tener en cuenta en el tratamiento deusar eritromicina en lugar de tetraci-clinas por los efectos adversos sobreel feto. (AIII)

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Introducción Las tres causas mas frecuentes dediarreas bacterianas en pacientescon infección por HIV son:Salmonella, Campylobacter y Shigellasp.La salmonelosis es muy frecuente,con una prevalencia entre 20 y 100veces mayor que en la poblaciónseronegativa. La fuente probable deinfección por Salmonella es la inges-tión de comida en mal estado, prin-cipalmente aves y huevos o lácteos,la infección se ve favorecida si elpaciente presenta aclorhidria gástri-ca.La infección por Campylobacter seobserva en personas HIV positivas,especialmente hombres que tienensexo con hombres, en estos casos sepresenta con una frecuenta 39 vecessuperior que en la población gene-ral.La shigelosis se presenta con bacte-riemia por Shigella sp con mayor fre-cuencia que en la población general.

Manifestaciones clínicasLas principales manifestaciones clí-nicas de la salmonellosis incluyedesde moderada gastroenteritishasta severa o prolongada diarrea

con fiebre y sangre y pérdida depeso, mientras que la septicemia aSalmonella puede presentarse con osin diarrea. La bacteriemia recurren-te es producida por Salmonella notyphi y se considera enfermedadmarcadora de SIDA. Se puede pre-sentar en cualquier estadio de laenfermedad por HIV, con cualquiervalor de CD4, pero es mas frecuentecon CD4 <200 cel/mm3. Solamenteel 20% de los casos tienen síntomasgastrointestinales. La manifestaciónmás importante es la bacteriemia,siendo poco frecuente la presenciade focos metastáticos a distancia.Las manifestaciones infrecuentesson: endocarditis, osteomielitis, pie-lonefritis, artritis séptica, abscesocerebral, aneurismas sicóticos,meningitis.La enfermedad por Campylobacteren las personas con inmunodeficien-cia se asocia en general con diarreaprolongada, con enfermedad invasi-va y manifestaciones extraintestina-les.La shigelosis en pacientes HIV positi-vos es generalmente una infecciónque cursa con fiebre y diarrea consíntomas del tracto intestinal alto ybajo.

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Infecciones Bacterianas Entéricas

DiagnósticoPara facilitar el diagnóstico de lainfección bacteriana enteral se deberealizar frotis de materia fecal continción para evaluar la presencia depolimorfonucleares. Para establecerel diagnóstico etiológico nos basa-mos en el cultivo de materia fecal yel hemocultivo.En todo paciente HIV positivo condiarrea, dado la frecuente asociacióncon bacteriemia, se deben realizarhemocultivos.En el caso de salmonelosis el hallaz-go de coprocultivos positivos esbajo: menos del 20%.Los pacientes con infección porHIVtiene alto riesgo de presentarinfecciones por distintas especies deCampylobacter, a saber: C. fetos, C.upsaliensis, C. laridis, C. cineadi y C.fennelliae.En general estos gérmenes cultivanmejor en sangre. Cuando el pacientepresenta persistencia de la diarrea larealización de una fibronocolonos-copia con biopsia será de utilidad.

TratamientoDe eleccion: La salmonelosis enpacientes inmunocompetentes engeneral no requiere tratamiento porser autolimitada, en los pacientesHIV positivos el riesgo de bacterie-mia es tan alto que se recomiendarealizar el mismo (BIII).Ciprofloxacina es la droga de elec-

ción, (AIII), 750 mg vía oral, 2 vecespor día o 400 mg cada 12 horas porvía endovenosa.La duración del tratamiento en lasgastroenteritis moderada sin bacte-riemia es de 7 a 14 días para reducirel riesgo de diseminación (BIII), enlas bacteriemias se extiende a 4 a 6semanas. Las recidivas exigen trata-miento supresor a largo plazo conquinolonas o TMS.El tratamiento de la infección porCampylobacter en personas HIVpositivas aun no esta totalmentedefinido. La resistencia a fluoroqui-nolonas reduce la posibilidad de éxi-tos en el tratamiento. En infeccionesmoderadas se puede iniciar confluoroquinolonas (ciprofloxacina) omacrólido (azitromicina) durante 7días (BIII).Los pacientes con bacteriemiadeben ser tratados por 2 semanaspor lo menos (BIII)El tratamiento para la shigelosis estaindicado para disminuir la duraciónde la enfermedad y para prevenir ladiseminación (AIII).Se recomiendaciprofloxacina 500 mg por día por 3a 7 días o como alternativa TMP-SMX1 comprimido por 3 a 7 días o azitro-mocina 500 mg. por 5 días (BIII)En el caso de bacteriemia porShigella se debe extender el trata-miento por via endovenosa hasta 14días (AIII)


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Alternativo: En infección porSalmonella spp, en cuadros leves, nocomplicados y sin sospecha de bac-teriemia: azitromicina 1 gr. vía oral elprimer día y continuar con 500mg/día hasta completar 7 días.En cuadros severos: ceftriaxona 2 gr./día o cefotaxima 1 g cada 6 a 8horas por 10 a 14 días. .Para el tratamiento deCampylobacter spp el tratamientoalternativo es con eritromicina500mg cada 6 horas durante 5 días.En el caso de Shigella spp el trata-miento indicado es con cotrimoxa-zol 1 comprimido doble dosis cada12 horas durante 3 a 5 días.

Prevención deRecurrenciasProfilaxis primaria: Revisten impor-tancia las medidas higiénicas dietéti-cas en relación a cuidados con losalimentos y animales domésticos. Enel caso de contactos hogareños delas personas HIV positivas y que pre-sentan alguna infección entérica sedeberían implementar estrictasmedidas de higiene, especialmentede los alimentos.Profilaxis secundaria: No existeprevención primaria de la salmone-losis, aunque los pacientes con bac-teriemia deben recibir profilaxissecundaria para prevenir recurren-cias. La recurrencia de la bacterie-mia se observa entre el 45 y el 100%

de los pacientes sin mantenimiento.En este caso la indicación es fluoro-quinolonas, especialmente ciproflo-xacina. (BII).La profilaxis no esta indi-cada en la infección porCampilobacter o Shigella en pacien-tes HIV positivos (EIII).

Interacciones farmacoló-gicas y/o toxicidades pordrogas destacablesCiprofloxacina: efectos adversosgastrointestinales: nauseas, diarreas,vómitos y dolor abdominal.Sobre el sistema nervioso central:dolor de cabeza, insomnio.Piel: exantema, angioedema.Laboratorio: aumento de fosfatasa,transaminasas y creatininemia.Azitromicina: efectos gastrointesti-nales: diarrea, nauseas, dolor abdo-minal, vómitos.Sistema nervioso central: ototoxici-dad.Laboratorio: leucopenia, aumentode transaminasas.

Consideraciones especiales en el embarazoEl diagnostico y el tratamiento de lasinfecciones bacterianas en la mujerembarazada siguen las mismas pau-tas que en la mujer no embarazada,con algunas consideraciones.

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Así, las quinolonas no deben usarseen el embarazo por su posible efec-to sobre el feto, en esos casos y deacuerdo a la susceptibilidad se reco-mienda cefalosporinas, azitromicinao TMP-SMX.

Bibliografía:

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Toma de Muestra y Conservación1) Parasitológico seriado de materiafecal: debe ser conservado en solu-ción fijadora como solución formula-da al 5% o en S.A.F (ACETATO DESODIO, ACIDO ACETICO Y FORMOL)este último fijador permite fijar ycolorear las formas trofozoíticas yademás realizar las distintas tincio-nes permanentes, importantes en eldiagnóstico. La recolección es de 6días 2) El examen parasitológico en fres-co de materia fecal: se debe realizarcon una sola muestra y conservadaen solución fisiológica, esta permitever la viabilidad de los trofozoitos yde ser necesario cultivar huevos ylarvas de helmintos.3) Hisopado anal: el material de zonaperianal se realizará hisopando conuna gasa húmeda todas las mañanasdurante 6 días y colocando las mis-mas en un frasco que contenga solu-ción fisiológica.Con respecto a otros materiales, esbueno que el médico solicitante secontacte previamente con el labora-torio que va a realizar el estudio,sobre todo para saber si cuenta conlos medios para realizarlo.No olvidar que todo LCR DEBE SER

SIEMPRE ENVIADO A TODOS LOSSERVICIOS PERO DEBE INCLUIRPARASITOLOGÍA o debe ser observa-do con búsqueda de parásitos comotripanosoma cruzi.

IntroducciónLa diarrea es una de las complicacio-nes más comunes en la infección porHIV, donde varía de un 30 a un 90%según las diferentes series y puedeaparecer en cualquiera de los esta-dios de la enfermedad.En pacientes previamente asintomá-ticos, la diarrea constituye el primersíntoma hasta en un 18 % de loscasos, hecho por el cual debe consi-derarse la infección por HIV en todopaciente con diarrea crónica. El estudio sistemático de los pacien-tes con diarrea crónica demuestraalgún patógeno específico en másdel 70% de los casos, siendo en sumayoría etiologías parasitarias ennuestro medio (aproximadamente el50%).

Microsporidiasis

Agente etiológicoMicrosporidium sp.Los géneros y especies involucrados

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Parasitosis Intestinales

con mayor frecuencia sonEnterocytozoon bieneusi (80% de loscasos) y Enterocytozoon intestinalis(20%)

Manifestaciones ClínicasVía de contagio fecal-oral. Diarreaacuosa persistente que lleva a sín-drome de mala absorción, deshidra-tación y desnutrición, dolor abdomi-nal, fiebre. Estos pacientes puedenpresentar además compromiso de lavía biliar.

En ocasiones excepcionales puedeocurrir una localización extraintesti-nal: Enterocytozoon bellum: enfermedaddiseminada, sinusitis.Enterocytozoon cuniculi: SNC, con-juntiva, renal, pulmonar.

Diagnóstico PresuntivoSíndrome diarreico imposible dediferenciar de otras diarreas, ej. cau-sadas por Cryptosporidium, Isosporay Ciclospora.

Diagnóstico de CertezaExamen parasitológico seriado demateria fecal recolectado duranteun mínimo de tres días en fijadorescomo el SAF, que permiten realizartinciones permanentes (tricrómica)Examen histopatológico de paredde intestino delgado (hematoxilina-

eosina) y tipificación de especiessólo por microscopía electrónica: noutilizados habitualmente en la prác-tica diaria.

TratamientoEl mejor tratamiento es el TARV (AII).Los tratamientos específicos son dedudosa eficacia, principalmente enlo que respecta a E bieneusi. Enterocytozoon intestinalis:Albendazol 400 mg c/12 hs por 3semanasEnterocytozoon bieneusi: habitual-mente poca respuesta terapéutica.Fumagallina 60mg/día (20 mg c/8hs)por 14 días (A1). No disponible en laArgentina. Toxicidad medular, conalta incidencia de neutropenia ytrombocitopenia. Se observaronrecaídas a los 10 meses de segui-miento

Regímenes alternativos:Enterocytozoon intestinalis:Talidomida 100mg/día Metronidazol 500mg c/ 8hs.Nitazoxanida 500mg c/12 hs (experi-mental)

Profilaxis PrimariaTeniendo en cuenta la gravedad deestas infecciones por el deterioro clí-nico que producen y la ausencia detratamientos específicos regular-mente eficaces para ciertas parasito-sis, las personas infectadas por HIV


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deben ser debidamente informadaspara evitar la infección por estospatógenos. No existen regímenesprofilácticos de eficacia comproba-da.La transmisión de estas infeccioneses fecal-oral a partir de adultos infec-tados, niños y ciertos animales infec-tados (bovinos, ovinos y caprinos).Laposibilidad de contaminación a tra-vés del agua justifica la recomenda-ción de consumir aguas embotella-das o hervidas en las personas quetengan CD4 <100cel/mm3, puestoque la cloración habitual de las lagu-nas no destruye a las formas quísti-cas. Por su parte, debe recordarseque el agregado de algunas gotasde lavandina al agua tampoco esefectivo. Las reglas de higiene habi-tuales deben ser respetadas: lavadode manos luego de ir al baño, antesde cocinar y antes de comer; lavadoadecuado de frutas y verduras;correcta cocción de la carne, etc.Además, se deberán evitar prácticassexuales que puedan favorecer unacontaminación fecal-oral.

Profilaxis SecundariaNo existen regímenes profilácticosde eficacia comprobada.

Criptosporidiasis

Agente etiológicoCryptosporidium sp.

Manifestaciones ClínicasVía de contagio fecal-oral. Diarreaacuosa persistente con alto númerode deposiciones diarias- que lleva asíndrome de mal absorción, dolorabdominal y fiebre. Este parásitoprovoca atrofia vellositaria y la inten-sidad de los síntomas está relaciona-da con el estado inmunitario delpaciente En algunos casos cursa conremisiones y recaídas. Puede produ-cir colangitis, colangitis esclerosanteo colecistitis aguda alitiásica. En pacientes con CD4 > 200 cel/mm3

puede autolimitarse, mientras queen aquellos con cifras menorespuede ser refractario al tratamiento.La forma clínica crónica y fulminantese presenta casi con exclusividad enpersonas con recuentos de CD4<100cel/mm3. Se han descriptoscuadro de neumonitis intersticialasociados a la patología digestiva.

Diagnóstico PresuntivoClínica, imposible de diferenciar deotras diarreas causadas porMicrosporidium, Isospora yCiclospora. Materia fecal con mocopero sin sangre ni glóbulos blancos.

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Diagnóstico de CertezaaExamen parasitológico seriado ofresco de materia fecal (tinción deKinyoun) o técnica de inmunofluo-rescencia directa realizada con lamisma muestra. Existen otras tincio-nes permanentes (Safranina ácida;etc) que permiten hacer diagnósticode varias parasitosis entre ellas lacriptosporidiosis. La búsqueda delparásito se debe efectuar tambiénen otros materiales como esputo,BAL y líquido duodenal. Para opti-mizar el uso de recursos, la FEDA serecomienda luego de que 2 a 3 estu-dios seriados completos hayan sidonegativos y persista la sospecha deuna etiología parasitaria. aExamen histopatológico de intes-tino (hematoxilina-eosina, Giemsa)

TratamientoSintomático con carbón activado,crema de bismuto, loperamida, jara-be de morfina o somatotrofina. Noexisten regímenes terapéuticos deeficacia comprobada. El TARV cons-tituye el tratamiento más eficaz alproducir reconstitución inmunitariaque se acompaña de la remisión sin-tomática.

Regímenes de posible eficacia:aNitazoxanida: 500 mgc/12hs apro-bada por FDA para uso en chicos.(CIII).

aParomomicina 1gr c/12 hs + azi-tromicina 600mg / día por 4 sema-nas, luego paramomicina sola por 8semanas (CIII)aAzitromicina 1200 mg /día por 4semanas, luego 600mg/día.

Profilaxis PrimariaNo existen regímenes profilácticosde eficacia comprobada.Recomendar medidas de higienepara evitar la infección, con énfasisespecial al consumo de agua pota-ble, frutas y verduras (verMicrosporidiasis). El control veteri-nario de mascotas acompañantes esmuy importante en esta población.El consumo de mariscos debe serevitado ya que pueden transmitirCryptosporidium sp.

Profilaxis SecundariaNo existen regímenes profilácticosde eficacia comprobada. Posible uti-lidad de azitromicina 600mg/día oparamomicina 500 mg/12 hs.Mantener hasta elevación de CD4 amás de 100cel/mm3.

Isosporidiasis

Agente etiológicoIsospora belliConstituye una causa frecuente de


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diarrea en países en vías de desarro-llo y su vía de contagio es fecal-oral

Manifestaciones ClínicasDiarrea acuosa – en general convolúmenes menores a los produci-dos por Microsporidium yCryptosporidium, dolor abdominal yfiebre con mayor frecuencia que enlas otras parasitosis aquí desarrolla-das. La presencia de hipereosinofiliaes un signo importante de observaren los pacientes infectados; es unode los pocos protozoarios que la pre-sentan. Su ausencia constituye uníndice de mal pronóstico en lapoblación afectada

Diagnóstico PresuntivoSíndrome diarreico imposible dediferenciar de otras diarreas, causa-das por Microsporidium,Cryptosporidium y Ciclospora.

Diagnóstico de CertezaExamen parasitológico seriado o enfresco de materia fecal. Su observa-ción es en forma directa, aunque alas muestras conservadas en fijado-res se les pueden realizar tincionespermanentes (tinción de Kinyoun).Debe tenerse presente que enpacientes bajo profilaxis con cotri-moxazol el estudio inicial seriadopuede arrojar falsos negativos, perosu repetición permitirá finalmente

observar los ooquistes de Isospora. TratamientoDe elección: Trimetroprima + sulfa-metoxazol (160/800mg cada 6 hs.)durante 2 semanas, continuandocon la mitad de la dosis por dossemanas más (AII). Adicionar ácidofolínico 5- 10 mg/día y controlarhemograma en forma semanal o alfinal del tratamiento. Alternativos:aPirimetamina 75 mg/día (+ ácidofolínico 15 mg/día) por 4 semanas(BII).aTMS (160mg/800mg), c/6 hs por10 días.aEn caso de alergia al TMS: ciproflo-xacina 500 mg c/12 hs por 7 días,continuar o instaurar profilaxissecundaria con 500 mg trisemanaldurante 3 semanas (BII).Fallo Terapéutico: si no hay res-puesta en 5-7 días, retratar con unesquema de 2º línea (BII).

Profilaxis PrimariaNo existen regímenes profilácticosde eficacia comprobada.Recomendar medidas de higienepara evitar la infección (verCriptosporidiosis).

Profilaxis Secundaria Queda incluida en la profilaxis paraPCP: en este caso se debe prolongarque los recuentos de CD4 sean > a

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200 cel/mm3 por más de 6 meses.De elección: Trimetroprima + sulfa-metoxazol (80/400 mg/día o uncomprimido dosis doble en díasalternos) Alternativos:aPirimetamina 25 mg/día (+ ácidofolínico 15 mg/día)aPirimetamina + sulfadoxilo(Fansidar, no disponible en el país):1 comprimido una vez por semana.

InteraccionesFarmacológicas y/o toxicidades por drogas destacablesaTrimetroprima / sulfametoxasol:ver PCP.aPirimetamina: ver toxoplasmosis

Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo Iguales consideraciones que paraPCP y como en la población noembarazada.

Cyclosporosis

Agente etiológicoCyclospora cayetanensis

Manifestaciones ClínicasProvoca diarrea profusa sin sangre

que puede acompañarse de dolorabdominal, náuseas y vómitos asícomo síntomas no específicos comoanorexia y mialgias, la fiebre esmenos común. En los pacientes conHIV el síndrome de malabsorción, laintolerancia a la lactosa, la pérdidade peso y la desnutrición puedenestar presentes. Se caracteriza porun alto porcentaje de recurrencia yen general se presentan en pacien-tes con recuentos de CD4< 200cel/mm3.

Diagnóstico PresuntivoDiarrea acuosa similar a la criptospo-ridiosis, microsporidiosis entre otras.

Diagnóstico de CertezaEl diagnóstico se realiza por la iden-tificación de ooquistes en el examencoproparasitológico seriado o enfresco.

Se observan esferas rugosas en eldirecto similares al Criptosporidiumsp, pero de mayor tamaño (8-10 µ dediámetro). Se tiñen con la técnica deKinyoun pues son ácidoalcoholresistentes. Algunos elementosparasitarios suelen no teñirse, que-dando como esferas negativas, porlo tanto se utiliza la técnica de safra-nina ácida en caliente que permite latinción de todos los elementos(Tinción de Visvesvara). Es posibleque los síntomas respondan bien al


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cotrimoxazol en dosis similares paraPCP, con cese de la diarrea en 2 a 3días. Sin embargo, en los pacientescon SIDA la recurrencia tras su sus-pensión es frecuente. Por ello serecomienda mantener cotrimoxazoltres veces por semana como profila-xis secundaria. La importancia de unrápido diagnóstico de esta parasito-sis a diferencia de la criptosporidio-sis que no tiene un tratamiento efec-tivo, posibilita la implementación dela terapéutica adecuada.

TratamientoDe elección: cotrimoxazol (trimetro-pima-sulfametoxazol, 1 tableta =160/800 mg) a la dosis de 2 tabletascada 6 hs durante 10 días. Profilaxis igual que para PCP

NOTA: No se poseen datos precisossobre su modo de transmisión, lasrecomendaciones para la preven-ción de esta parasitosis serían simila-res a las empleadas para la criptos-poridiosis.

Estongiloidosis

Es una enfermedad parasitaria dealta prevalencia en América Latina.En pacientes HIV, puede producirseun cuadro de infección diseminadacuando los recuentos de linfocitosCD4 son menores a 200/ mm3.

Agente etiológicoStrongyloides stercoralis.

Manifestaciones ClínicasLos pacientes presentan un cuadrogastrointestinal que varía de acuer-do al grado de la infección parasita-ria (diarrea crónica, síndrome demalabsorción). Es frecuente la pre-sencia de hipereosinofilia. La ausen-cia de la misma es índice de mal pro-nóstico La severidad del déficit inmunológi-co puede facilitar el desarrollo deuna estrongiloidosis diseminada,que puede complicarse con unameningoencefalitis por bacilos gramnegativos.

Diagnóstico PresuntivoPresencia de síndrome diarreicosimilar a otras parasitosis intestina-les, asociado a compromiso respira-torio y/o compromiso neurológico.

Diagnóstico de CertezaAislamiento de larvas deStrongiloides stercoralis en examencoproparasitológico seriado y/o fres-co. La presencia de tres exámenesnegativos parasitológicos de mate-ria fecal, con clínica y epidemiologíaaltamente sospechosa para estron-giloidosis obliga la búsqueda delagente etiológico mediante la técni-ca de concentración de Baerman (es

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una técnica de concentración deparásitos por métodos físicos). El ais-lamiento de larvas de Strongiloidesen materia fecal en esta poblaciónrequiere la búsqueda de las mismasen parasitológico de esputo, BAL,orina y LCR.

TratamientoDe elección: 4En infección no diseminada:aTiabendazol 25 mg/kg c/12 hs.durante 3 días. aAlbendazol 400 mg./día durante 3 a 6días. aIvermectina 0.2 ug./kg. por víaoral en una sola dosis diaria.4En enfermedad diseminada:aTiabendazol 50 mg/kg. día duran-te 10 a 14 días. aAlbendazol 800 mg./día durante 6días. aIvermectina 0.2 ug/kg. durantedos días.

Prevención de laExposiciónLos pacientes HIV que habitan enzonas endémicas deben evitar elcontacto de zonas expuestas de pielcon el suelo contaminado. Sonimportantes otras medidas higiéni-co-dietéticas como el lavado minu-cioso de frutas y verduras crudasantes de consumirlas. Las prácticasde relaciones sexuales oro-anales

pueden facilitar la adquisición deéstas y otras parasitosis (CIII).

Prevención de lasRecurrenciasSe recomienda la profilaxis secunda-ria con tiabendazol durante dos otres días de cada mes (BIII) o iver-mectina dos días consecutivos (CIII)en pacientes que viven en zonasendémicas dado la frecuencia derecurrencias.Mujeres embarazadasDurante los dos primeros trimestresde embarazo esta contraindicado eluso de tiabendazol e ivermectina(EIII). Puede considerarse su utiliza-ción en el tercer trimestre en casosde inmunosupresión graves (BIII).

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GeneralidadesLa enfermedad de Chagas o tripanoso-miasis americana es una antropozoono-sis causada por el Tripanosoma Cruzi quees un protozoario flagelado transmitido ahumanos por insectos hematófagos cau-sando una enfermedad crónica en hués-pedes vertebrados, incluyendo huma-nos.La vía clásica de transmisión es por con-tacto con las heces de los triatomídeos(vinchuca) que son los insectos vectores,siendo la puerta de entrada habitualcutáneo mucosa.También se puede adquirir la infecciónpor vía de transfusiones de sangre yhemoderivados, el consumo de drogaspor vía intravenosa, transmisión vertical,accidentes de laboratorio y trasplante deórganos.La enfermedad de Chagas es endémicaen el continente Americano, especial-mente en áreas rurales, desde el sur deEstados Unidos hasta la Argentina.Según cifras de la OMS, hay en el mundoentre 16 y 18 millones de personas conserología positivas o parasitemia y45.000 muertes anuales, especialmentepor miocardiopatía dilatada.Aproximadamente el 7% de la poblaciónde la Argentina está infectada crónica-mente.

Manifestaciones ClínicasEn pacientes con enfermedad deHIV/SIDA puede reactivarse la infecciónpor T.cruzi, con el deterioro de la inmuni-

dad celular, con recuentos de CD4 infe-riores a 100 cel/mm3 Los hallazgos clínicos de reactivaciónentre pacientes HIV positivos difieren dela infección crónica de los pacientesinmunocompetentes con alta frecuenciade compromiso del SNC. Las formas clíni-cas más frecuentes son la meningoence-falitis aguda difusa o severa multifocalcon necrosis y hemorragia o lesiones tipomasa ocupante cerebral. Las masas cere-brales (chagomas) son la forma más fre-cuente de reactivación y se debe realizardiagnóstico diferencial con otras infec-ciones oportunistas o neoplasias quecomprometan el SNC en pacientes conSIDA. Otras formas menos comunes de reacti-vación son la miocarditis aguda con insu-ficiencia cardiaca rápidamente progresi-va y la peritonitis aguda espontánea.La enfermedad de Chagas debe ser con-siderada en el diagnóstico diferencial delesiones de masa del SNC y enfermedadcardiaca (arritmias o fallo cardíaco) enpacientes HIV positivos.

Metodos Diagnósticos:Presuntivos: detección serológica deanticuerpos IgG (HAI-IFI-ELISA): son útilespara el diagnóstico de enfermedad enpacientes crónicamente infectados,siempre se hará el diagnóstico, por almenos, dos métodos de Anticuerpospositivos.En pacientes con masa ocupante cere-bral las imágenes en RNM presentan

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Enfermedad de Chagas

lesiones hipodensas con refuerzo delgadolinio.Certeza: identificación del parásito entejidos, LCR o sangre. Parasitemia porgota gruesa, gota fina o hemocultivos,Si bien la PCR tendría para algunos auto-res una sensibilidad del 95,6%, no estádefinida la utilidad clínica de este méto-do

Tratamiento de ElecciónBenznidazol: 5 a 8 mg/k/día por 30 a 60días. (AIII) Nifurtimox 10 mg/k/día (BIII).Con el objetivo de comparar el posiblebeneficio del tratamiento con benznida-zol en pacientes con Chagas crónico, seevaluaron 566 pacientes (283 con trata-miento y 283 sin tratamiento) resultandomenor progresión a cardiomiopatia cró-nica severa en el seguimiento a 9,8 años,en el grupo tratado. Los pacientes fueronestratificados según la clasificación deKuschnir y colaboradores: grupo 0: sero-logía positiva para Chagas, sin agranda-miento cardíaco, Rx de Tórax normal yECG normal; Grupo I, serología positiva,Rx tórax normal y ECG anormal. y sinagrandamiento cardiaco; grupo II, serolo-gía positiva, ECG anormal, y agranda-miento cardiaco en Rx Tórax, pero sin sig-nos de fallo cardiaco; grupo III, serologíapositiva, ECG anormal, agrandamientocardiaco y signos clínicos de fallo cardia-co.

Intolerancia y efectos adversosEfectos adversos por benznidazol: reac-ciones cutáneas incluyendo formas gra-

ves de eritema nudoso, neuropatía peri-férica, granulocitopeniaPor nifurtimox: anorexia, nauseas, vómi-tos, dolor abdominal, pérdida de peso,convulsiones, neuropatía periférica ydesordenes psiquiátricos

Reconstitución inmuneEl impacto potencial de la reconstitucióninmune causada por el TARV, está porestablecerse. La iniciación del tratamien-to antiretroviral debería ser consideradapara pacientes en tratamiento por enfer-medad de Chagas, pero la informaciónsobre interacción de drogas todavía noestá establecida (CIII)

Prevención de la exposiciónA toda persona infectada por HIV queviva en zona endémica se le deben darlas medidas preventivas para el controlde insectos y tipo de vivienda.Prevención primaria: a todos los pacien-tes HIV positivos con serologías reactivapara Chagas, con linfocitos CD4 menoresa 200cel/mm3 serán seguidos clínica-mente, no habiendo por el momento unarecomendación sobre profilaxis primariaLa profilaxis secundaria a largo plazo conbenznidazol debe implementarse enpacientes con SIDA que superan un epi-sodio agudo de reactivación de la infec-ción por T.cruzi. La dosis recomendada esde 200 mg, 3 veces por semanaPrevención de recurrencias: no hay reco-mendación definida. Si se hubiera ins-taurado, se podría suspender cuando elpaciente tenga recuentos de CD4 >200cel/ mm3.


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Consideraciones en el embarazoPara la mujer embarazada con reactiva-ción de enfermedad de Chagas sintomá-tica, la mejoría de la respuesta inmunecon ARV sería un primer paso para laterapéutica (A III), dado que hay pocosdatos sobre la toxicidad reproductiva deestas drogas.

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IntroducciónDesde el advenimiento de la terapiaantirretroviral altamente efectiva(HAART), la incidencia de PCP, MAC yretinitis por CMV han disminuído. Apesar de ello, PCP continúa siendo lainfección marcadora de SIDA másfrecuente en pacientes con recuentode CD4 <200 cel/mm3. Otros facto-res asociados con alto riesgo parapadecer neumonía a PCP incluyenporcentaje de linfocitos CD4 < 15%,episodio previo de PCP, candidiasisoral, neumonía bacteriana recurren-te y alta carga viral. La medicaciónantirretroviral, la profilaxis primaria ysecundaria, y el embarazo modificansu presentación clínica.

Manifestaciones Clínicas

aDisnea progresiva y de esfuerzoaFiebreaTos seca persistenteaEl examen pulmonar puede serinicialmente normal.aLas formas extrapulmonares sonraras pero pueden afectar cualquierórgano y está asociado al uso depentamidina inhalatoria.

Diagnóstico PresuntivoEs importante tener un alto índicede sospecha.aExamen clínico (el examen puedeser inicialmente normal)aRadiología compatible (la imagenradiológica más frecuente es el infil-trado intersticial bilateral. Diez porciento cursa con radiografía normal.El patrón alveolar es menos frecuen-te).aLDH elevada: > 500 mg/dL, escomún pero no es específico.aPuede cursar con hipoxemia. Lasformas leves o moderadas cursancon pO2 > a 70 mmHg o una diferen-cia alvéolo-arterial (a-a) DO2 < 35mmHg; las formas severas cursancon pO2 <70 mmHg y A-a DO2 > 35mmhg. La desaturación durante elejercicio es indicativo de alteracióndel A-a pero no es un test específico. aHemocultivos (para descartarotras etiologías)

Diagnóstico de CertezaEsputo espontáneo. La sensibilidadde este método es baja (10-30%)aunque dependerá del método conel cual se estudie la muestra.Esputo inducido (mediante la nebu-lización con solución salina 3%). La

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Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)

sensibilidad de este método esvariable, pero superior al anterior(10-97%). Es importante sospechartuberculosis y evaluar el lugar físicoen donde se realiza la nebulización,si el sitio no es seguro evitar el espu-to inducido a fin de prevenir la aero-solización de los bacilos.Lavado broncoalveolar (BAL). y biop-sia pulmonar. La sensibilidad y espe-cificidad de estas pruebas son del90-99% para el LBA, 95-100% para labiopsia transbronquial y la biopsia acielo abierto, respectivamente. Si losmétodos anteriores no fueron útilespara el diagnóstico, y el paciente norespondió tras 7 días de terapiaempírica, será necesario implemen-tar un método broncoscópico. El tra-tamiento de esta afección puede ini-ciarse antes de ejecutar un procedi-miento de diagnóstico definitivo yaque los microorganismos persistenpor días y semanas después de ini-ciada la terapéutica.

Métodos DiagnósticosaColoración de Giemsa (detectaquistes y trofozoítos).aColoración de Gram-Weigert(detecta quistes y trofozoitos)aImpregnaciones argénticas deGocott y Gomori (detecta quistes).aColoración con azul de toluidina(detecta quistes).aTécnicas de fluorescencia:aBlanco de calcofluor (detecta

quistes y trofozoitos)aInmunofluorescencia directa conanticuerpos monoclonales, que es latécnica de más alta sensibilidad yespecificidad. (detecta quistes y tro-fozoítos).

TratamientoLa duración del tratamiento paratodos los esquemas es de 21 días(AII).

Paciente estable (con saturación>92% ó pO2 >70mmHg o gra-diente A-a <35 mmHg y capaz deingerir medicación oral).

De elecciónTr i m e t o p r i m a / s u l f a m e t o x a z o l(TMP/SMX), 15 mg/kg TMP c 6-8 hs,VO (AI).Alternativosa Trimetoprima 15 mg/kg c 6-8 hs +dapsona 100 mg/día, VO (BI).aClindamicina 600 mg c/6 hs +Primaquina 15-30 mg/día, VO (BI).aAtovaquane 750 mg c/12 hs, VO.

Paciente con compromiso respira-torio (saturación <92% o pO2 <70mmHg o Gradiente A-a > 35mmHg)De elecciónTMP/SMX 15 mg/kg de TMP, VO. ó I.V.+ prednisona 40 mg c/12 hs 5 días,seguido por 40 mg/día 5 días, segui-do por 20 mg/día hasta finalizar el


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tratamiento, VO. ó I.V (AI). Los este-roides deben ser instaurados inme-diatamente o antes de las 72 hs deiniciada la terapéutica con sulfas. Silos esteroides son administrados tar-diamente su utilidad en el controldel proceso inflamatorio es contro-vertida, aunque la mayoría prefiereinstaurarlos igual en pacientes conenfermedad severa (BIII).AlternativosaPentamidina 4 mg/kg/día, I.V. +prednisona (AI) (igual que enpacientes con compromiso respira-torio , en el tratamiento de elección)aTrimetrexato 45 mg/kg/día + leu-covorina 20 mg/día + dapsona 100mg/día VO + prednisona (igual queen pacientes con compromiso respi-ratorio , en el tratamiento de elec-ción) (BI)

ProfilaxisIndicada en pacientes con recuentode CD4+ <200 cel/mm3 o <14%, ócon PCP previa. Nuevos estudiosavalarían suspenderla cuando elrecuento de CD4 supere las 200cel/mm3 y permanezca así por 3 a 6meses (AI).La profilaxis secundaria debe serreinstituida cuando el recuento deCD4 cae por debajo de 200 cel/mm3

(AIII) o si el paciente padece un epi-sodio de PCP con un recuento mayorde 200 cel/mm3 (CIII).Pacientes HIV negativos que reciben

por lo menos 16 mg/d de predniso-na (o dosis equivalentes de otroesteroide) durante 8 semanas, tie-nen un riego aumentado de padecerPCP (15). Parece razonable por lotanto que independientemente delrecuento de CD4, se inicie profilaxiscontra PCP si un paciente HIV positi-vo debe recibir esteroides en lasdosis y por el tiempo mencionado. De elecciónaTMP/SMX, 1 comp. concentracióndoble 3 veces por semana ó 1 comp.concentración simple todos los días(AI).aDapsona, 100 mg/día, VO.AlternativosaDapsona 200 mg + pirimetamina75 mg, una vez por semana, VO.aDapsona 50 mg/día + pirimetami-na 25 mg/día + leucovorina 25 mg/semana. VO.aPentamidina, 300 mg aerosoliza-da en nebulizador tipo Respigard II,una vez al mes.Se considera fracaso en el caso queno haya mejoría clínica ni gasométri-ca después de 4-8 días de tratamien-to anti-PCP. El fracaso o la falta derespuesta a las drogas ocurre aproxi-madamente en el 10 % de lospacientes con enfermedad leve omoderada. En estos casos no haydatos que permitan determinar cuales la mejor estrategia para manejarestas situaciones.

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Se sugiere:aPentamidina parenteralaPrimaquina mas clindamicinaaTrimetrexato con o sin dapsonamas leucovorina (BII)aAtovaquone, en las formas mode-radas (BII)

Efectos adversos de las drogas anti-PCPLos afectos adversos a TMP-SMX en

pacientes con SIDA son muy fre-cuentes (20-85%) e incluyen: rash(30-55%, incluido el síndrome deSteven-Johnson), fiebre (30-40%),leucopenia (30-40%), trombocitope-nia (15%) y hepatitis (20%). En loscasos que se pueda, y dada la efecti-vidad del tratamiento con sulfasantes de discontinuar la medicaciónse debe intentar controlar el efectoadverso, con antihistamínicos, anti-heméticos o antipiréticos (AIII).Otros afectos adversos que se debentener en cuenta son:aMetahemoglobinemia y hemólisiscon dapsona o primaquina (por défi-cit de glucosa 6-P-deshidrogenasa)aRash y fiebre por dapsonaaAzoemia, pancreatitis, leucopenia,fiebre, hipo o hiperglucemia, arrit-mias cardíacas por pentamidina.aPancitopenia, fiebre, hepatitis yrash por trimetrexato.

Consideraciones especiales durante el embarazoLas consideraciones diagnósticas deesta patología son las mismas paramujeres embarazadas o no. Las indi-caciones terapéuticas son tambiénlas mismas. La pentamidina, en ratasy conejos es embriotóxica pero noteratogénica. Las sulfas en generalincrementan el riesgo de hiperbili-rrubinemia y kernicterus en los neo-natos. El trimetrexato está contrain-dicado en la embarazada (EIII).


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IntroducciónaLa candidiasis oral y esofágica sonmanifestaciones clínicas muy fre-cuentes en los pacientes HIV positi-vos. Las Candidas, son comensalesdel tubo digestivo en un 14% (conun franco predominio de: C. albicans:75%, C. tropicalis: 8% y C. krusei: 3 a 6%, otras especies como Candidadubliniensis, indistinguible pormétodos tradicionales de C. albicans,cuando causa patología presentamenor respuesta a la acción de losantifúngicos)a El más frecuente en causar pato-logía es C. albicans (90%).

Manifestaciones ClínicasaLas manifestaciones clínicas pue-den ser localizadas y diseminadas osistémicas; pudiendo afectar la piel,las mucosas y los órganos internos.aLa progresión de la infección porHIV estuvo asociada con la apariciónde la candidiasis orofaríngea (COF)aFormas clínicas:4Candidiasis orofaríngea (COF) sepuede propagar hacia el aparato res-piratorio, con una frecuencia del 3 %,produciendo traqueítis, bronquitis yneumonía.4Candidiasis esofágica, considera-

da una enfermedad marcadora, pre-senta una incidencia del 12%.Usualmente se presenta junto con laCOF. Los casos sintomáticos produ-cen dolor retroesternal y disfagia,pero hay casos asintomáticos.4Existen además otras localizacio-nes.

Diagnóstico(candidiasis esofágica) Clínico, radiológico y de laboratorio

Diagnóstico PresuntivoaClínico: dolor retrosternal, disfa-gia.aRadiológico: endoscopía quemuestra imagen en empedrado (noes patognomónico).

Diagnóstico de Certeza

aObservación y aislamiento delhongo a partir del raspado de lalesión o biopsia.

TratamientoaGrupo de polienos (nistatina yanfotericina B)aAzoles incluyendo los imidazoles(cotrimazol) y triazoles (ketoconazol,itraconazol y fluconazol)

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Candidiasis

aInhibidores de la síntesis de la piri-midina incluyendo la 5 fluorcitosina

Candidiasis esofágica: la duracióndel tratamiento es de 14 a 21 días.aFluconazol 200 mg/día VO (AI)aItraconazol cápsulas 400 mg/díaVO (AI) (en el país existen formula-ciones genéricas de intraconazol encomprimidos cuyos datos de biodis-ponibilidad y bioequivalencia sedesconocen)aanfotericina B parenteral 0.5mg/kg/d aPosaconazol: 200 mg/d en el pri-mer día y 100 mg/d los 13 días subsi-guientes.aOtras alternativas: Micafungina (ladosis varía entre 50-150 mg/d) yAnidulafunina (100 mg/d el primerdía seguidos de 50 mg/d los díassucesivos).Para los no respondedores (persis-tencia de la signo-sintomatologíadespués de 14 días de tratamiento)se debe realizar tipificación delhongo en centros de referencia. Lostratamientos posibles ante una can-didiasis resistente son:a Itraconazol solución oral (AII)aAnfotericina B en solución oral (1ml 4 veces por día) (BII)aAnfotericina B deoxicolato paren-teral 0,3-0,7 mg/kg/d (BII)aCaspofungina 50 mg EV (BIII)aVoriconazol 200 mg VO c /12hs(AII)

aAnfotericina liposomal o en com-plejos lipídicos 3-5 mg/kg/d (CIII)No se aconseja la profilaxis primariaen pacientes con recuento bajos delinfocitos CD4. La profilaxis secunda-ria queda a criterio del médico tra-tante, que debe tener en cuenta queel prolongado uso de azólicos indu-ce resistencia secundaria.

Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo (Ver Criptococosis). IntroducciónEs una afección de evolución sub-aguda que se localiza primariamen-te en el pulmón y luego se diseminapor vía hematógena, afectando pre-ferentemente el SNC. La incidenciaaproximada en países en vías dedesarrollo oscila entre el 5 al 8%.

Agente etiológicoCryptococcus neoformans

Manifestaciones ClínicasJerarquizar en pacientes con CD4<100 cel/mm3 con fiebre y cefalea.aMeningitis subaguda (hipertermiay cefalea: frecuentes; rigidez de nucay fotofobia: 25-30 %).aMeningoencefalitis (letargia, tras-tornos de conciencia y de la perso-nalidad: Infrecuentes).


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aCompromiso pulmonar: 30-50%(tos-disnea).aCompromiso cutáneo - mucoso:poco frecuente (molusco contagioso“like”).

Diagnósticoa CLINICO: Meningitis “no típica”,de días a semanas de evolución.aL.C.R: Prot.↑, glucosa↓, pleocito-sis de 50-100 células con predomi-nio de linfocitos o L.C.R. normal.a CD4: <100 cel/mm3.

Diagnóstico PresuntivoaAntígeno (+) en suero (95%)aTinta china (+) en L.C.R. (80-90%)aAntígeno (+) en L.C.R (casi 100%)Tanto para la antigenorraquia comopara la antigenemia siempre debeser informado el título de la agluti-nación ya que el punto de corte quedebe considerarse es de 1/4 omayor.

Diagnóstico de CertezaCultivo (+): Cryptococcus neoformans(L.C.R, sangre, u otro tejido o líquidoestéril)El rescate en cultivos de C. neofor-mans de secreciones respiratorias noes indicativo de criptococosis pul-

monar ni tampoco de criptococosisdiseminada, el aislamiento de estaslevaduras en el material respiratorioobliga al clínico o infectólogo a des-cartar la presencia de la levadura enotros órganos, se deben solicitarhemocultivos, antigenemia, examendel LCR con antigenorraquia.

TratamientoEl tratamiento de la criptococosiscon compromiso del SNC consisteen un tratamiento de inducción de14 días seguidos de un tratamientode consolidación de por lo menos 8semanas.Tratamiento de inducciónDe elección (esquemas propuestos)por 14 días:a Anfotericina B (0.7 mg/Kg/día) I.V± 5 Fluorocitosina 100mg/Kg/día/VO (en la actualidad nose encuentra disponible en nuestropaís, próximamente lo estará) (AI).a Anfotericina B liposomal 4mg/Kg/d más 5 fluorocitosina 100mg/Kg/d (AI)

Tratamiento de consolidación De elección Fluconazol 400 mg/día

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Criptococosis diseminada o Extrapulmonar

VO, (los dos primeros días se puedeindicar doble dosis de fluconazol)(AI) y continuar el tratamiento por 8a 10 semanasAlternativo: Itraconazol 400 md/dpor 8 semanas (BI)Es opinión de expertos que el trata-miento de inducción consolidaciónfinaliza cuando después de las 8semanas de tratamiento obtenemosun LCR estéril, si no es así debemoscontinuar o cambiar de fármacoshasta que esto ocurra.

Esquema alternativoa Anfotericina B 0.7-1 mg/Kg/d por8 a 10 semanas (BI)a Fluconazol: 1600 mg por vía EV elprimer día y luego continuar con 800mg/día oral o EV por 12 semanasa Itraconazol: 600 mg/día/VO (3días) luego 400 mg/día/VO (12semanas). Solo para aquellospacientes que no pueden recibiranfotericina B y/o fluconazol.Uno de los factores que mas incre-menta la mortalidad, especialmenteen las primeras 2 semanas es elaumento de la presión endocranea-na (HE) (>200 mm H2O), ésta debeser medida siempre que se obtengaLCR; la principal intervención que hareducido la mortalidad por estaenfermedad es el control de lamisma (HE).

Control de la HE

La forma de reducir la HE es realizarpunciones lumbares diarias hastaconseguir reducir la HE por debajode 200 mm H2O. (AII). La colocaciónde un shunt se indica cuando laspunciones lumbares están contrain-dicadas o por la presencia de signosy síntomas de edema cerebral queno puede ser controlados (BIII). Ni laacetazolamida ni el manitol son tera-péuticas efectivas en el tratamientode la HE (DIII)

Monitoreo de la respuesta al tratamientoLa repetición de punciones lumba-res y el cultivo cualitativo del LCRpara constatar el clearance de losorganismos no es necesaria duranteel tratamiento.La antigenemia no es un marcadorútil para el control del tratamiento yno se correlaciona con la evoluciónclínica. La antigenorraquia pareceser un marcador más confiable parala evolución pero no se usa en formarutinaria; otros autores han consta-tado que la reducción de las UFC/mldel LCR se correlaciona con la res-puesta al tratamiento, a pesar que esuna prueba fácil de realizar, no serealiza en nuestro medio.

ProfilaxisPrimaria: No indicada.Secundaria: Debe iniciarse profila-


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xis secundaria cuando el tratamien-to de inducción-consolidación hafinalizado con éxito, es decir unpaciente que ha mejorado clínica-mente y posee cultivo del LCR esté-ril. Es necesario por lo tanto efectuaruna punción lumbar de control deltratamiento antes de iniciar profila-xis secundaria.

De elección: Fluconazol 200 mg/día/VO (AI)

Alternativa:a Itraconazol 200 mg/día VO (BI)a Anfotericina B 0.6 mg/Kg/semanaIV.Se puede suspender la profilaxissecundaria en pacientes clínicamen-te estables con sostenido aumentode los CD4 (>100-200 cel/mm3)durante 6 meses con TARV (CIII).Algunos especialistas recomiendanconstatar que el paciente tiene elLCR estéril o antígeno negativo (queen nuestra población de pacienteses difícil de alcanzar) antes de sus-pender la profilaxis secundaria.Debe reinstalarse profilaxis secunda-ria en pacientes con <100-200 CD4cel/mm3, falta de adherencia o fraca-so terapéutico. (AIII)

Interacciones farmacológicas y/o toxicidades por

drogas destacables. Anfotericina B: no presenta interac-ciones con los IP ni con los INNTI.Con relación a los INTI se deben detener en cuenta ciertas considera-ciones:TDF: debe ser evitado con el usoconcurrente o reciente de anfoterici-na B. En los casos en que sea inevita-ble el uso concomitante del TDF conAnfotericina B la función renal debeser monitoreada semanalmente.AZT: Se debe monitorear la funciónrenal y hematológica y puede serrequerida la reducción de la dosis.

Itraconazola La administración con DDI (nocon DDI-EC) y/o antiácidos disminu-ye su absorción.a Con TPV, DRV, LOP/rit, IDV, ATV,FPV, EFV, NVP puede haber unapotencial interacción por lo que seaconseja monitorear los efectos tóxi-cos de ambas.a La concentración sanguínea esmenor en pacientes que toman dro-gas que disminuyen la acidez gástri-ca como bloqueantes H2 y drogasque bloquean la bomba de proto-nes, rifampicina, isoniacida, fenitoí-na, carbamacepina, fenobarbital,cisapride.a El itraconazol disminuye los nive-les sanguíneos de rifampicina y ter-fenadina, astemizol, cisapride, war-farina, benzodiacepinas, vinblastina,

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vincristina.

Fluconazola Aumenta los niveles de fenitoína,glipizide, cyclosporina, warfarina,tolbutamida.a Rifampicina baja los niveles delfluconazol.a No presentan interacciones conlos IP, INNTI ni con los INTI. Sinembargo dentro de los últimos sedeben tener en cuenta ciertas consi-deraciones con el DDI y AZT. DDI-EC:no presenta interacciones, peropuede requerir la separación de ladosis con otras formulaciones deDDI sin protección gástrica. AZT: elfluconazol incrementa el área bajo lacurva y concentración máxima en74% y 84% respectivamente. No rea-lizar modificación de la dosis delAZT, pero monitorear cuidadosa-mente su toxicidad.a 5- Fluorocitosina: No posee.

ToxicidadesAnfotericina BNefrotoxicidad – hipokalemia – ano-rexia – náuseas – vómitos – flebitis –anemia - leucopenia leve – trombo-citopenia – arritmias – coagulopatía- enteritis hemorrágica – tinitus –vértigo – encefalopatía – convulsio-nes – hemólisis – disestesia.Reacciones agudas: se producendentro de la hora del comienzo de lainfusión (escalofríos, fiebre, taquip-

nea e hipoxemia en pacientes conenfermedad cardiopulmonar).Fluconazol: Hepatotoxicidad – cefa-lea – pérdida de la audición – anore-xia – alopecia reversible – neurotoxi-cidad – anafilaxia o Steven-Johnson.Itraconazol: Náuseas- disconfortabdominal – hipokalemia – edemas– rash.Se recomienda después de las dosprimeras semanas de tratamientorealizar el dosaje plasmático corres-pondiente, manteniendo valores deitraconazol total (itraconazol total +hidroxi-itraconazol) por debajo delos 10 mg/L y por encima de 5 mg/L.Voriconazol: Alteraciones visuales,fotosensibilidad, rash, hepatotoxici-dad, edema periférico, cefalea y alu-cinaciones.Se recomienda realizar dosajes plas-máticos y mantener niveles de vori-conazol de 2 mg/L en el pico y 0.5mg/L en el valle.Posaconazol: diarrea, nauseas,vómitos y rash.5 Fluorocitosina: Leucopenia y pla-quetopenia (relacionado a la dosis).Insuficiencia Renal (más frecuentecon Anfotericina B), intoleranciadigestiva, rash, hepatitis, neuropatíaperiférica. Se recomienda monitore-ar las concentraciones plasmáticasde esta droga para reducir los efec-tos adversos, los cuales deben man-tenerse entre 50-80 mg/L para evitartoxicidad.


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Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo a Anfotericina B es una droga cate-goría B de la FDA para su uso enembarazo; por lo tanto puede serutilizada de la misma forma que sino hubiera embarazo.a Itraconazol, Fluconazol y 5-Fluorocitosina son drogas categoríaC de la FDA para su uso en embara-zo. Las mismas se encuentran con-traindicadas.

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IntroducciónEn pacientes HIV+ en nuestro medio,representa la tercera micosis sistémi-ca mas frecuente luego de la neu-mocistosis y la criptococosis. Es pro-ducida por un hongo dimórficodenominado Histoplasma capsula-tum var capsulatum.

Manifestaciones ClínicasFormas respiratorias, manifestacio-nes cutáneas y mucosas.Fiebre, astenia y pérdida de peso.La sintomatología respiratoria: tos ydisnea en el 50%Sepsis y meningitis 10 a 20 %.Compromiso gastrointestinal (dia-rrea, dolor abdominal, obstrucción)10%Pápulas, pústulas, foliculitis, placascon ulceraciones, nódulos, eritemamultiforme, 10% y compromiso gan-glionar.Hepatomegalia y pancitopenia.En el 25% de los casos coexiste conPCP.En el 90% de los pacientes ocurre enpacientes con CD4<100 cel/mm3.

DiagnósticoSe realiza por la clínica y el laborato-rio.

Diagnóstico PresuntivoRx de tórax con infiltrados difusos.Lesiones cutáneo-mucosas pápulo-ulceradas.LDH y ferritina aumentada.Estudios serológicos: en dos terciosde los casos la serología, por inmu-nodifusión o contrainmunoelecrofo-resis es positiva, pero estas pruebassuelen no ser útiles en el diagnósticode esta patología.En sujetos HIV + con histoplasmosisdiseminada la prueba de detecciónde antígenos de galactomananopara Aspergillus suele dar reaccióncruzada positiva.

Diagnóstico de CertezaAislamiento del hongoEsputo / BAL: 70 –80%Biopsia o escarificación de la lesiónen piel: 70-90%.Biopsia de lesiones variables de laboca y ganglios linfáticos.Hemocultivos por lisis centrifuga-ción: 60-80%Médula ósea: 80-90%.

TratamientoEnfermedad diseminada grave.De elección:Anfotericina B liposomal 3mg/kg/d

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Histoplasmosis

por 1-2 semanas seguidas de itraco-nazol 600mg/d los 3 primeros días yluego por 400 mg/d por un año. (AI).Se puede utilizar otra formulaciónlipídica de anfotericina B a dosis de 5mg/kg/d y luego continuar con itra-conazol como en el primer esquema(AIII).Anfotericina B desoxicolato 0.8mg/k/día y llegar a completar 40mg/kg/día) (AIII) 1 o 2 semanas.Luego continuar con itraconazolcomo en el primer esquema por unaño.Enfermedad diseminada leve omoderadaa Itraconazol 600 mg/d por 3 días yluego 400 mg/d por un año. (AII)a Fluconazol 800 mg/d es menosefectivo que itraconazol pero sería laelección en pacientes que no toleranel itraconazol. (CII)Meningitisa Anfotericina B liposomal 5mg/kg/d por 4 a 6 semanas seguidasde itraconazol 600 -400 mg/d por unaño. (AIII).a Anfotericina B desoxicolato por12-16 semanas.

Profilaxis PrimariaCon itraconazol en pacientes conCD4 < de 150 cel/mm3 que viven enáreas endémicas con más de 10casos/100 pacientes por año (AI)

Profilaxis SecundariaCon itraconazol 200 mg/día(AI).Suspender la misma con elpaciente en buen estado general,hemocultivos negativos, CD4 > 150cel/mm3. Se debe reiniciar por faltade adherencia, fracaso terapéutico osi el CD4 se encuentra por debajo de150 cel/mm3.

Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo (Ver Criptococosis)


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IntroducciónEsta afección es producida por hon-gos del género Aspergillus. Se obser-va mas frecuentemente en pacien-tes con severa depresión inmunoló-gica CD4 < 50 cel/mm³, que padez-can CMV diseminado o neutropeniaprolongada. Otros factores son eluso de antibioticoterapia reciente,neumonía bacteriana, neumonía aPCP, el uso de drogas mielotóxicascomo el ganciclovir o el uso de qui-mioterapia para el tratamiento delSarcoma de Kaposi. En pacientes HIV positivos esta afec-ción conlleva una alta mortalidad(>80%) con tratamiento óptimo.

Manifestaciones ClínicasDiferentes síndromes clínicos se handescripto en pacientes con SIDA: laafección respiratoria y la que com-promete el SNC son las más frecuen-tes.Localización pulmonar: Puede seraguda o crónica. En esta localizaciónen pacientes con SIDA puedenobservarse tanto formas semi-inva-soras con traqueitis y formación deseudomembranas, que se manifiestacon tos, disnea, dolor torácico sien-do el estridor el síntoma dominanteTambién puede observarse la forma

de neumonitis invasora, donde elpaciente puede presentar fiebre, dis-nea, dolor torácico, hemoptisis ohipoxemia.Localización en SNC: síntomas pro-ducidos por masa ocupante o porcuadro de apoplejía (convulsiones,hemiparesia y trastornos focales) opresentarse como una meningoen-cefalitis. Puede aparecer asociada alsíndrome de reconstitución inmuneSinusitis (fiebre, dolor facial, edema,cefalea y secreción nasal) Cardiológica: Es infrecuente,habiéndose comunicado en pacien-tes que tenían 10-121 CD4 cel/mm3

La enfermedad se produjo por víahematógena o por contigüidad.Sólo 6 de 11 tuvieron afectación pul-monar y presentaron fiebre, disfun-ción cardíaca y fenómenos embóli-cos. Se asocia con frecuencia a enfer-medad diseminada. Puede ser unapancarditis o producir únicamenteendocarditis, miocarditis o pericardi-tis. El líquido pericárdico fue sangui-nolento. Renal: Los abscesos renales ocurrenpor vía hematógena y generalmenteson únicos. Se manifiestan con sínto-mas leves, dolor cólico renal, disuriay macrohematuria. La fiebre es rara.Los filamentos fúngicos en los uréte-

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Aspergilosis

res pueden causar cólico renal. En elsedimento puede aparecer piuria yhematuria con cultivos negativospara bacterias y positivos para hon-gos. Debe plantearse el tratamientocon aspiración y drenaje. Otras: Se ha descrito endoftalmitis,manifestándose como pérdida devisión progresiva en el ojo. La afecta-ción cutánea aparece como un erite-ma con centro necrótico, de aspectosimilar a la ectima gangrenoso.

DiagnósticoClínico – Por imágenes (Rx-TAC) -Microbiológico.

Diagnóstico PresuntivoFormas pulmonares: Rx de tórax coninfiltrados nodulares difusos o locali-zados y comúnmente cavitación concultivo de esputo o secrecionesbronquiales para Aspergillus positi-vo. La Rx de torax puede ser normalo presentar hallazgos no definidos,en estos casos se recomienda la rea-lización de una TAC de alta resolu-ción, que posee mayor sensibilidad.Las imágenes tomográficas sospe-chosas de aspergilosis invasoracorresponden a la observación delsigno de halo en las formas tempra-nas y el signo de la media luna,como signo mas tardío cuando elpaciente recupera los neutrófilos, sinembargo si bien estos signos tomo-gráficos son de alta sensibilidad tie-

nen muy baja especificidad paraaspergilosis invasora, patologías noinfecciosas, bacteriana y otras causa-das por hongos levaduriformes yfilamentosos no-Aspergillus puedenpresentar la misma imagen.La enfermedad unilateral con predo-minio del lóbulo superior asociada acavitación es lo más frecuente, peropuede presentarse en cualquierlóbulo a SNC (TAC: lesiones únicas o múlti-ples que no refuerzan con contrastey con edema perilesional)a Senos Paranasales (TAC: erosiónósea con penetración de tejidosadyacentes como cerebro y órbita)a El dosaje de galactomananos deAspergillus por técnicas de ELISA endistintos fluidos biológicos comosangre, LCR o BAL está siendo inves-tigada en las formas invasoras deesta patología en pacientes neutro-pénicos, su utilidad en pacientes HIVpositivos y trasplantados de órganosólido no se conoce con certeza. Estatécnica presenta reacciones cruza-das en pacientes HIV positivos conHistoplasmosis diseminada, y susresultados deben ser evaluados concuidado. a En las formas invasoras, enpacientes inmunosuprimidos la bús-queda de anticuerpos por serologíano es de utilidad.


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Diagnóstico de Certezaa Biopsia que demuestre la inva-sión micótica y cultivo con desarro-llo de Aspergillus.a El aislamiento de Aspergillus dehemocultivos es una técnica de muybaja sensibilidad.

TratamientoDe las formas invasoras:De elección:(Debe tenerse en cuen-ta que estos tratamiento no han sidoevaluados en pacientes con SIDA)1) Voriconazol 400mg. EV u oral c/12hs por 2 días, luego 200 mg c/12hs(AI). El tratamiento debe continuarbasado en la respuesta clínica y larecuperación de los neutrófilos.

Alternativoa Anfotericina liposomal 3 mg/kg/dEV (BI cuando no se usa de inicio)a Anfotericina en complejos lipídi-cos (BII).a Anfotericina en dispersión coloi-dal 6mg/kg/d (DI)a Anfotericina B, 1.0-1.5 mg / kg /día/IV. (DI)

Tratamiento de fracaso:a La caspofungina fue aprobadapara pacientes con fracaso o intole-rancia a los tratamientos iniciales. Ladosis inicial recomendada es de 70mg/24 h, y después 50 mg/d (BII)a El posaconazol parece tener una

actividad similar o mayor que el vori-conazol, la dosis usual es de 800mg/d divididas en 4 tomas y admi-nistradas con una comida para facili-tar la absorción de la droga (BII)a Voriconazol en las dosis antesmencionadas cuando no se utilizócomo droga de inicio. (BII)a Itraconazol endovenoso seguidode solución oral en dosis usuales(CIII).En el aspergiloma, el tratamientoantifúngico oral debe utilizarsecuando no hay posibilidades de ciru-gía o existe invasión tisular concomi-tante.Si se pudo aislar el agente involucra-do es importante su identificación anivel de especie, ya que pueden pre-sentar distinta sensibilidad a losantifúngicos empleados, en generallas especies de Aspergillus no-fumi-gatus responden menos, en especialpodemos citar a Aspergillus terreusque es resistente primario a anfoteri-cina B y Aspergillus lentulus (muysimilar a Aspergillus fumigatus) quees menos sensible a la anfotericina B,los compuestos azólicos y a laCaspofungina.

Profilaxis Primariaa No hay datos que lo avalen enpacientes con SIDA

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Profilaxis Secundariaa Voriconazol 200 mg c/12 hs VO.a Anfotericina B, 1.0 mg/kg/ trise-manal.a Itraconazol 400 mg /dia.

Interacciones farmacoló-gicas y/o toxicidades pordrogas destacables. (Ver Criptococosis). Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo (Ver Criptococosis).


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IntroducciónEs una micosis endémica profunda ygranulomatosa que afecta al hom-bre y es producida por un hongogeofílico del género Coccidioides;actualmente y por biología molecu-lar, están descriptas dos especies, elCoccidioides immitis, que se encuen-tra restringido al valle de SanJoaquin, California, EEUU y elCoccidioides posadasii que seencuentra ampliamente distribuidoen el resto de América. Agente etiológico – Coccidioidesposadasii

Manifestaciones ClínicasFiebre (95%), pérdida de peso (60%),anemia (50%), síntomas respirato-rios: tos y disnea (90%), linfadenopa-tías (10%), hepatoesplenomegalia(10-20%), lesiones cutáneas (5%),meningitis (10%) y shock séptico“like” (5-10%).

DiagnósticoClínico y de laboratorio.

Diagnóstico PresuntivoSerología positiva por inmunodifu-sión, contrainmunoelectroforesis ofijación de complemento con o sin

foco clínico compatible (para las for-mas meníngeas estos métodos sonútiles realizando estas técnicasdirectamente con LCR).

Diagnóstico de Certezaa Biopsia de pulmón o lesión cutá-nea y cultivo de las mismas. a Examen histopatológico de pun-ción o biopsia de médula ósea y cul-tivo de las mismas. a Hemocultivos (tiene baja sensibi-lidad), cultivos de otras muestras clí-nicas.a Solo en medios especiales sepuede obtener la fase parasitaria dehongo, por lo tanto en cualquierotro medio habitual desarrollará lafase saprófita que es la infectante, afin de evitar exposiciones del perso-nal del laboratorio se aconseja extre-mar las medidas de bioseguridad 3.Se lo ha clasificado como agente debioterrorismo y como patógeno pri-mario debe ser manipulado en ellaboratorio con nivel de bioseguri-dad .

Tratamientode elecciónFormas pulmonares y extrapulmo-nares sin meningitis y enfermedad

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Coccidioidiomicosis

moderada:a Fluconazol 400 – 800 mg/ día / VOpor 9 meses (BIII)aItraconazol 400 mg /día/ VO. (BIII)aAnfotericina B 0.5 – 1 mg/kg/díaI.V. por 7 días, luego 0.8 mg /kg /díahasta completar 2.5. gr.aEn el futuro se podrá indicarposaconazol.aEn las formas graves sin compro-miso meníngeo:Anfotericina B 0.5 – 1 mg/kg/día I.V.por 7 días, luego 0.8 mg /kg /díahasta completar 2.5. gr. (AII)Algunos especialistas recomiendanel uso combinado de Anfotericina By un azoico (BIII).

Meningitis aFluconazol 400 – 800 mg/día/VO(AII).aAnfotericina B igual que para laforma pulmonar + 0.1 – 0.3 mg /díaintratecal o intraventricular (CIII).aSe recomienda controlar la hidro-cefalia con la colocación de shunt.

AlternativoDada la escasa experiencia en estapatología no hay hasta la fecha unarecomendación definitiva de trata-miento de elección y alternativo.

Profilaxis PrimariaNo esta recomendada para la mayo-ría de los pacientes.Puede considerarse para pacientes

de áreas endémicas con recuento deCD4 <50 cel/mm3 con fluconazol200mg/día o Itraconazol 200mg/día(VO.).

Profilaxis SecundariaaFluconazol 400 mg/día/VO (AII)aItraconazol 400 mg/día/VO (for-mas no meníngeas) (AII)aAnfotericina B 1 mg /kg /semanal.

Interacciones farmacoló-gicas y/o toxicidades pordrogas destacables. (Ver Criptococosis). Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo (Ver Criptococosis).

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IntroducciónEl Citomegalovirus (CMV) es un virusque pertenece a la familiaHerpesviridaeGrandes cambios se han producidodesde la introducción del TARV, yaque previo a su implementaciónmás del 40% de pacientes con enfer-medad ocular y conteos de CD4 < 50cel/mm3 tenían retinitis por CMV,actualmente la incidencia ha decre-cido, aunque aún es elevada enpacientes con enfermedad avanza-da por que no recibieron TARV, o porque fracasaron al TARV, otros facto-res de riesgo para desarrollar enfer-medad por CMV son: infeccionesoportunistas previas, (particular-mente MAI) o alta Carga Viral(>100.000 copias/ml). Está demostrado que, el tratamientode alta eficacia produce restauracióninmunológica y reduce la replica-ción viral del CMV. La mayoría de lasinfecciones derivan de una infecciónlatente.

Formas ClínicasaCoriorretinitisaEsofagitisaGastritisaColitis

aNeumoníaaCompromiso del SNC y periféricoaHepatitis

Manifestaciones ClínicasCoriorretinitis: produce el 85% delos cuadros clínicos; puede ser asin-tomática o cursar con disminucióndel campo visual unilateral, especial-mente cuando está comprometidala mácula o el nervio óptico; elpaciente refiere sensación de "mos-cas volantes", luego progresa a laforma bilateral; si la lesión está en laparte posterior de la retina puedehaber escotomas.Colitis: es la segunda manifestaciónen frecuencia (5 al 10%), puedehaber fiebre, diarrea de característi-cas e intensidad variables (puede sersanguinolenta, persistente o inter-mitente), dolor abdominal y pérdidade peso. La asociación de fiebre ydiarrea sanguinolenta debe sugerirel diagnóstico, como así también elfuerte dolor abdominal o cuadro deabdomen agudo que puede sersecundario a la perforación intesti-nal que ocurre en algunos casos. Enocasiones el cuadro clínico puedeser muy similar al de la colitis pseu-domembranosa.Esofagitis: es menos común (< 5%)

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Citomegalovirus (CMV)

que la ocasionada por cándida y her-pes, cursa con odinofagia y disfagia.Neumonitis: menos frecuente, elpaciente refiere disnea y tos impro-ductiva, con infiltrado radiológicode tipo intersticial.Localización neurológica:aEncefalitis, inicialmente puedecursar con alteración de la personali-dad, incapacidad de concentración,cefaleas, somnolencia. El LCR muestra pleocitosis linfocítica(también puede verse una mezclade neutrófilos y linfocitos), glucosa↓,proteínas normales o elevadas. Lospacientes con ventriculoencefalitispueden tener un curso agudo, consignos neurológicos focales, inclu-yendo parálisis de pares craneanos onistagmus con rápida progresión ala muerte. El agrandamiento peri-ventricular que se visualiza en la TACo RMN son imágenes que indican lapresencia de infección por CMVaMielitis, polirradiculopatías (quepueden simular un síndrome deGuillain Barré) y neuropatías múlti-ples, se presentan en menos del 5%de los pacientes; comienzo subagu-do con debilidad en miembros infe-riores, dolor radicular, disfunción deesfínteres y pérdida variable de sen-sibilidad, el dolor se irradia a regiónperianal; también puede haber arre-flexia y espasticidad.

DiagnósticoPodrá ser clínico, histopatológico ovirológico, de acuerdo a la localiza-ción.El diagnóstico serológico en generalno se utiliza, si bien una IgG negati-va, aleja la posibilidad de una infec-ción por CMV (dado que raramenteuna infección aguda por CMV dalesión de órgano y la mayoría sonreactivaciones) se ha observado quealgunos pacientes con inmunosu-presión avanzada pueden serorre-vertir y presentar una IgG negativa apesar de tener una infección activa.La viremia puede detectarse por cul-tivos o PCR, pero puede existir vire-mia sin infección localizada, por lotanto la misma no es diagnóstica.Retinitis: diagnóstico clínico.Examen oftalmológico con fondo deojo y oftalmoscopía indirecta, (serecomienda que el examen sea reali-zado por oftalmólogo con experien-cia) que revela lesiones blanqueci-nas, confluentes y diseminadas, exu-dados blancoamarillentos conhemorragias perivasculares descrip-tas como "queso cottage y ketchup".Diagnóstico diferencial: exudadosalgodonosos asociados al HIV (sonlesiones blanquecinas sin hemorra-gias, asintomáticas y con remisiónespontánea frecuente), Toxoplas-mosis (no tiene hemorragias y si lashay son pequeñas), TBC, sífilis, her-pes simplex y zoster.


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Se encuentra una gran incidencia de"vitreítis" inmunólogica en pacientescon TARV. Algunas series refieren40% entre la 28 y 90 semana dedicho régimen, por lo que es manda-tario el monitoreo oftalmológicoseriado en pacientes que inicianTARV.Colitis: diagnóstico endoscópico,donde se observan hemorragiassubmucosas difusas y ulceraciones,10% de pacientes tienen mucosanormal, el diagnóstico de certeza eshistopatológico, a través de la biop-sia, se observa una vasculitis queafecta principalmente los capilares yarteriolas de la submucosa, por loque puede llevar a la necrosis isqué-mica y perforación, también se handescripto procesos pseudomembra-nosos como causa de hemorragiaintestinal. El estudio anatomopato-lógico muestra un infiltrado inflama-torio crónico asociado a células coninclusiones intracelulares correspon-dientes al virus.Esófagitis: se encuentran úlcerasgrandes y profundas a nivel distal enla endoscopía y la biopsia evidenciacuerpos de inclusión intranuclear enlas células endoteliales con reaccióninflamatoria en el borde de las úlce-ras.Neumonitis: diagnóstico histopato-lógico, típicas inclusiones intracito-plasmáticas e intranucleares en "ojode buey".

Sistema nervioso: la encefalitis sediagnostica sobre la base de un cua-dro clínico compatible y biopsia decerebro en la que se encontrará unpatrón patognomónico. Tambiénpuede detectarse el ADN viral a tra-vés de una PCR.El diagnóstico de polirradiculomie-lopatía se establece a través delestudio del LCR, que muestra, pleo-citosis polimorfonuclear, hiperpro-teinorraquia e hipoglucorraquia. Lademostración de células citomegáli-cas en la citología y el cultivo de LCRpara CMV confirman el diagnóstico,pero son raramente positivos enestos pacientes. En estos casos, elestándar para establecer el diagnós-tico de enfermedad por CMV es ladetección de antígenos de CMV odel ADN viral (CMV-ADN) en los teji-dos patológicos y en el LCR a travésde la PCR.

TratamientoRetinitisLa elección de la terapia inicial de laretinitis por CMV se debe individua-lizar en base a la localización y a laseveridad de las lesiones, el nivel deinmunosupresión y otros factorestales como la medicación concomi-tante y la adherencia del paciente altratamiento (AIII)De elecciónInducción: ganciclovir 5 mg/kg/12hs intravenoso (IV) 2 a 3 semanas

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(AI). Dosis de mantenimiento (oral oEV) solo en retinitis y polirradiculo-patías (ver profilaxis secundarias) óvalganciclovir oral 900 mg/12 hs VO(2 comp. de 450 mg. C12 hs), 3 sema-nas excepto en infecciones del SNC(AI) Segunda elecciónFoscarnet 60 mg/kg/8 hs IV o 90mg/Kg/ 12 hs IV AlternativoTratamiento intravítreo: ganciclovir,foscarnet o dispositivo intraocular(AI)Terapia intravítrea: puede utilizar-se en lesiones de 1-2 diámetroscerca de la fóvea. El implante sólocon ganciclovir tiene entre 50 y 30%de fracaso, con retinitis contralateraly CMV sistémico respectivamente, alcabo de 6 meses. Cada implantetiene una duración de 6-8 meses,luego repetir el procedimiento.Estos datos refuerzan la idea decombinar con terapia sistémica.El implante intraocular de ganciclo-vir más valganciclovir oral es supe-rior a ganciclovir IV una vez por día(y probablemente al valgancicloviroral 1 vez por día) para prevenir larecaída de la retinitis (AI). Por esta razón muchos especialistasaconsejan este último régimen paralas infecciones más graves queponen en riesgo la visión y utilizan eltratamiento sistémico solo, oral oparenteral, para las formas menosgraves; aunque no hay trabajos con-

cluyentes que avalen que la terapiacombinada con implante sea supe-rior.Colitis y esofagitis: se prefiere trata-miento con foscarnet o ganciclovirparenteral, en casos leves y cuandono haya trastornos en la absorciónse puede utilizar valganciclovir.Duración 21 a 28 días o hasta que lossíntomas desaparezcan. (Bll)Neumonitis: con evidencia histoló-gica se debe considerar el tratamien-to. (AIII). Sistema nervioso: para esta locali-zación se sugiere la terapia combi-nada de Foscarnet con ganciclovir.(BII)Combinación de ganciclovir y fos-carnet. Pueden tener un efectosinérgico para evitar la replicaciónde CMV. Dosis: 5 mg. /kg/d de ganci-clovir, más 90 mg/kg/d de foscarnet.Indicado en mala evolución de reti-nitis con tendencia a pérdida devisión y en mielitis transversa.El TARV, en los pacientes naive, coninfección por CMV, no debe ser dife-rida (BIII), salvo en el caso de infec-ciones del sistema nervioso y en laretinitis, donde los fenómenos dereconstitución inmune podríanempeorar el cuadro y en ese casouna breve demora en el inicio podríaestar indicada. (CIII). Monitoreo de la terapia: para lospacientes que reciben ganciclovir ofoscarnet, se debe realizar hemogra-


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ma completo, ionograma y funciónrenal 2 veces por semana durante lainducción y luego 1 vez por semana.(AIII), para los que reciben cidofovirse deberá solicitar urea, creatinina yanálisis de orina antes de cada infu-sión.Terapia local Vs. Sistémica: Una delas preocupaciones más importan-tes sobre el tratamiento de la retini-tis por CMV es si la terapia local (eltratamiento de un área específico) essuficiente o si es superior a la terapiasistémica (en todo el cuerpo). Todoslos medicamentos intravenosos yorales son considerados sistémicos,pero el implante del ganciclovir, elcidofovir in vitro y el fomivirsen sonterapias “locales” porque ellos tratanel CMV en los ojos solamente. Ya queel CMV puede afectar todo el cuer-po, muchos médicos creen que algu-nas formas de terapia sistémica sonnecesarias. Otros creen que sola-mente la retinitis por el CMV requie-re tratamiento constante y que elbrote del CMV en cualquier otraparte del cuerpo puede ser tratadocuando ocurre y si ocurre. El benefi-cio potencial de la terapia sistémicaes que la terapia puede prevenir ladiseminación de la enfermedad enel otro ojo o en otras partes del cuer-po. Sin embargo, eso puede causarmuchos problemas, porque todoslos medicamentos intravenosos dis-ponibles provocan efectos secunda-

rios severos, e interacción entre losmedicamentos.Uveitis y vitritis por reconstitucióninmune: ocurre en las personas quehan experimentado una remisión dela retinitis por citomegalovirus(CMV) como respuesta al TARV. Estainflamación se denomina común-mente uveitis o vitritis por reconsti-tución inmunológica (IRU por susigla en inglés), puede acarrear unapérdida significativa de la visión. LaIRU ha sido observada solamente enlas personas que comenzaron unTARV y tuvieron un aumento signifi-cativo en sus recuentos de CD4+ yque suspendieron sus terapias con-tra el CMV. Además, La IRU solo ocu-rre en ojos que habían sido diagnos-ticados previamente con retinitispor CMV, se han intentado variasterapias diferentes para tratar la IRUcon un éxito limitado, incluyendoprednisona sistémica, inyeccionesperioculares de prednisona y metil-prednisolona. Manejo del fracaso de tratamien-to: esto generalmente ocurre cuan-do el paciente mantiene bajo sunivel de CD4 (menos de 100-150cel/mm3). Las recaídas tempranas ocurren engeneral por mala concentración delfármaco a nivel ocular, por eso, enestos casos, las terapias combinadascon implantes están especialmenterecomendadas (BIII). Se suele indicar

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reinducción y nuevo mantenimientocon la droga utilizada para el trata-miento (AII). La combinación de gan-ciclovir y foscarnet es superior al usode estos fármacos solos, pero oca-sionan muchos efectos adversos.

Profilaxis PrimariaNo está recomendada.

Profilaxis SecundariaMandataria en retinitis porque hayevolución a la necrosis progresiva dela retina y pérdida de la visión.aGanciclovir (parenteral), 5mg/kg/día, todos los días ó 6mg/kg/d durante 5 días por semanacon una duración de la infusión de 1hora. Ajustar dosis en pacientes confalla renal de acuerdo a clearance decreatinina. Ganciclovir oral: 3 gr/d (3cápsulas, 3 veces/día, con las comi-das). En pacientes con enfermedadavanzada y retinitis de larga data 4,5– 6 g/día.aFoscarnet: 90-120 mg/kg/d, apasar en 2 hs diluido en 1 litro desolución salina.aCidofovir: 5 mg/kg cada 2 sema-nas, asociado a probenecid igualque en inducción.aValganciclovir 900 mg (dos com-primidos de 450 mg) una vez al día. La mejoría del status inmunológicoen pacientes curados de retinitis yen tratamiento antirretroviral de alta

eficacia, ha planteado la disconti-nuación del tratamiento de mante-nimiento, la misma puede conside-rarse en pacientes con CD4 > 100 -150 cel/mm3, durante más de 6meses y sin evidencia de enferme-dad activa. (BII) Deberá reestablecer-se si el recuento de CD4 cae pordebajo de 100 – 150 cel/mm3 (AIII).Todos los pacientes que suspendenla terapia de mantenimiento debentener controles oftalmológicosperiódicos, a fin de detectar precoz-mente cualquier recaída o cuadrosde vitritis por reconstitución inmu-ne.

Toxicidad e interacciones farmacológicasGanciclovir, afecta el sistema hema-topoyético. Anemia 25%, leucopenia40%, la neutropenia es reversible.Puede no suspenderse y administrarfactores estimulantes de colonias.Suspender con menos de 500 neu-trófilos; o rotar a foscarnet.Trombocitopenia 6%. Otros efectos adversos: diarrea,vómitos, fiebre, anorexia, parestesiasy neuropatías.Interacciones de ganciclovir conAZT. Ambas producen anemia yneutropenia; puede administrarse(G-CSF) para controlar ésta. La com-binación con ddI puede potenciar la


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polineuritis y parestesias.Foscarnet: el efecto adverso máscomún es el daño renal por lo que esconveniente una sobrecarga salinaprevia; también hipocalcemia, hipo-magnesemia, hipokalemia, anemia,úlceras genitales. Evitar el uso com-binado con drogas nefrotóxicas.Cidofovir: nefrotoxicidad. Evitar suuso con drogas nefrotóxicas. No uti-liza en pacientes con proteinuriamayor a 2 +.

Consideraciones en la embarazadaLas consideraciones diagnósticas yde tratamiento es igual en la mujerembarazada que en la no embaraza-da (AIII)En la retinitas por CMV el implanteintraocular o las inyecciones intraví-treo en caso de ser posible deberíanser consideradas, a fin de limitar laexposición fetal a los tratamientossistémicos (CIII)Se deberá mantener un monitoreooftalmológico y la terapia sistémicase deberá indicar luego del parto.El ganciclovir ha demostrado serembriotóxico en conejos y ratas ypuede producir malformacionesfetales en conejos.El tratamiento de primera elecciónen la mujer embarazada es el ganci-clovir (BIII), se deberá monitorear elmovimiento fetal durante el tercertrimestre y luego de la semana 20 de

embarazo se realizarán ecografíasperiódicasEl foscarnet también se asoció a mal-formaciones esqueléticas en conejosy ratas.El cifofovir es embriotóxico y terato-génico en conejos y ratas

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IntroducciónLas infecciones por herpes virus tipo1 (HSV1) y tipo 2 (HSV2) son comu-nes, con una seroprevalencia en lapoblación adulta del 80% para elHSV1 y del 21,9% en los EEUU ≥ 12años.Aproximadamente el 95% de la per-sonas HIV+ son seropositivas para elHSV1 y el HSV2 y el acceso al TARVno ha modificado dichas cifras.

Agente EtiológicoHerpes simplex 1 y 2

Manifestaciones ClínicasEn piel y mucosas vesículas con baseeritematosa, dolorosas. Ubicación:en cualquier sitio de la piel localiza-das o generalizadas, orales, genita-les, perirrectales. La cronicidad yseveridad de las lesiones es inversa-mente proporcional al número decélulas CD4.La localización oral es la que presen-ta más frecuentemente el herpes 1,el curso de la enfermedad sin trata-miento suele ser de 7 a 10 días y laslesiones pueden recurrir de 1 a 12veces al año. El herpes tipo 2 tienelocalización preferente genital yperineal.

Otras localizaciones: esófago, pul-món, sistema nervioso central (ence-falitis), ojos (queratitis, retinopatía),páncreas, hígado.

Diagnóstico presuntivoClínico.Citodiagnóstico de Tzanck, célulasgigantes multinucleadas con inclu-siones intranucleares.

Diagnóstico de certezaaInmunofluorescencia (anticuer-pos monoclonales).aBiopsia con anatomía patológica.aPCR (reacción de polimerasa encadena) para líquido cefalorraquí-deo.aCultivo viral (diagnóstico de certe-za).

TratamientoPrimera elecciónFormas moderadas: Aciclovir oral400 mg 3 veces por día (AII) oValaciclovir oral 1gr 1 vez por día(AII). Duración: mínimo10 días ohasta que cicatricen las lesiones.Famciclovir 250 mg por boca 3 vecespor día (AII)...

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Infecciones por Herpes Simplex

Formas severas o refractarias: Primera elección Aciclovir intrave-noso (IV) 15 mg/kg /día o por vía oral800 mg 5 veces por día. Duración:mínimo 7 días. (AII). En la encefalitisherpética se indica aciclovir EV 10mg/kg/peso cada 8 hs durante 14 a21 días (AII). Tratamiento alternativo: Foscarnet40 mg/kg IV c/8 hs o 60 mg/kg c/12hs. Localizaciones viscerales:Primera elección: Aciclovir IV 30mg/kg/día. Tratamiento alternativo: FoscarnetIV 40 mg/kg/día cada 8 hs oValaciclovir 1 gr. cada 8 hs por víaoral. Duración: mínimo 10 días.

Interacciones farmacológicas y/o toxicidades por drogas destacables El valaciclovir y el aciclovir puedenproducir ocasionalmente náuseas,vómitos y diarreaAlgunos pacientes que recibieronaltas dosis de valaciclovir y aciclovirhan presentado disfunción renalPara aquellos pacientes que recibenaltas dosis de valaciclovir y aciclovirse debe monitorear la función renaldesde el inicio de la terapia, y cada 1ó 2 semanas, en especial aquellosque ya presentaban disfunción renalantes de la terapia

Profilaxis Primaria No está indicada.

Profilaxis SecundariaDebido a que los episodios de infec-ción aguda se pueden controlar ade-cuadamente el tratamiento profilácti-co no está indicado; pero en aquellaspersonas que tienen recurrencias (másde 6 episodios por año) o presentacio-nes con formas muy severas puedeadministrarse una terapia supresivacon aciclovir oral 400 mg 2 veces pordía (AI) o valaciclovir oral 500 mg 2veces por día (AI) o famciclovir 250 mgpor boca 2 veces por día (AI). Lospacientes que reciben ganciclovir, fos-carnet o cidofovir no necesitan profila-xis.

Consideraciones en la embarazadaEl diagnóstico de las infeccionesmucocutáneas y viscerales por el HSVes igual que en la no embarazada. Eltratamiento de las infecciones viscera-les y mucocutáneo por el HSV requie-ren tratamiento supresivo por las fre-cuentes recaídas igual que en la noembrazada (AIII)La infección por HSV durante el emba-razo puede ser transmitida al feto o laneonato, en aquellas mujeres que pre-sentan pródromos ó lesiones genitalespor HSV se recomienda realizar cesá-rea (BIII)


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IntroducciónMás del 95% de la población adultatiene serología positiva para el VVZ yla enfermedad recurrente en laforma de herpes zoster ocurre en el3 al 5 % de los adultos con mayorprevalencia en los ancianos y en loshuéspedes inmunocomprometidosLa incidencia de herpes zoster es 15a 25 veces mayor en la poblaciónHIV+ y generalmente se asocia asevero compromiso inmunológico

Manifestaciones clínicasVaricela: exantema (maculopápulas,vesículas y costras en distintos esta-dios evolutivos), fiebre, malestargeneral. La curación de las lesionescutáneas puede tardar más que enun paciente inmunocompetente.Herpes Zoster: Cutáneo: dolor,disestesias, pápulas, vesículas y cos-tras en el trayecto de un dermatoma,un número importante de pacientespresenta compromiso de más de undermatoma. La enfermedad sueleser más frecuente, severa y prolon-gada que en los pacientes inmuno-competentes, se han descripto recu-rrencias y formas crónicas en estospacientes, hay mayor tendencia a lapresentación de formas disemina-das. Otras manifestaciones atípicas

son las formas hiperqueratósicas ynecróticas.Ocular: queratitis, uveitis, necrosisaguda de la retina con desprendi-miento, neuritis óptica.Neurológico: mielitis, meningoen-cefalitis, Síndrome de Ramsay-Hunt.Pulmonar: neumonías en las formasdiseminadas.

Diagnóstico presuntivoaClínico.aCitodiagnóstico de Tzanck.

Diagnóstico de certezaaInmunofluorescencia.aBiopsia y anatomía patológica.aPCR para líquido cefalorraquídeo. aCultivo viral (diagnóstico de certe-za).

TratamientoVaricela: Primera elección aciclovir oral 800mg 5 veces por día o Aciclovir intra-venoso 30 mg /kg/día. Duración: de5 a 7 días. (AIII)Herpes zoster cutáneo localizado:aciclovir oral 800 mg 5 veces por díao valaciclovir 1 gr. cada 8 hs (AIII) ofamciclovir 500 mg por boca 3 vecespor día. Duración: mínimo 7 días.

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Infecciones por Virus VaricelaZoster (VVZ)

Herpes zoster diseminado, oftál-mico o formas viscerales: Primera elección aciclovir intrave-noso 30-36 mg/kg/día. (AII) Alternativa: foscarnet intravenoso 40mg/kg cada 8 hs o 60 mg/kg cada 12hs. Duración mínimo 7 días.Cepas resistentes al aciclovir:Foscarnet intravenoso 40 mg/kgcada 8 hs o 60 mg/kg cada 12 hs.

Profilaxis No se recomienda el uso de la vacu-na contra el virus Varicela -Zoster enla población adulta.Los adultos susceptibles expuestosal virus deberían recibir inmunoglo-bulina específica dentro de las 96 hsposteriores al contacto.

Profilaxis Primaria No está indicada.

Profilaxis SecundariaNo hay drogas que han demostradoser eficaces para prevenir las recu-rrencias.Interacciones farmacológicas y/o toxicidades por drogas destacablesIgual que en el HSV

Consideraciones en la embarazadaEl diagnóstico y tratamiento es igualque en las mujeres no embarazadas.Para herpes zoster valaciclovir oral(BI) y para varicela aciclovir oral (BI)La mujer embarazada deberá sermonitoreada por la posibilidad deneumonitis u otras manifestacionessistémicas que pueden requeririnternación y potencialmente laadministración de aciclovir EV


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IntroducciónEl HHV-8 fue descubierto por YuangChang y Patrick Moore en 1994,durante los estudios que realizaronpara determinar la etiología delSarcoma de Kaposi (SK) en pacientescon SIDA. Se pensó que el SK podría tener unorigen infeccioso, debido a que: a) este tumor es frecuente en homo-sexuales masculinos infectados conHIV y sin embargo es raro en otrosgrupos de personas infectadas coneste virus, b) los anticuerpos contra el HHV-8son relativamente frecuentes en per-sonas HIV negativas que consultanen clínicas por Infecciones deTransmisión Sexual, c) el riesgo de infectarse con el HHV-8 (definido por la presencia de anti-cuerpos anti HHV-8 es directamenteproporcional al número de personascon las que se ha tenido relacionessexuales, d) la incidencia de SK disminuyó sig-nificativamente luego de la intro-ducción del TARV.La seroprevalencia en los EE.UU. esdel 1% al 5% en la población gene-ral, pero es mucho mayor entre gru-pos de homosexuales masculinos. El HHV-8 está etiológicamente rela-

cionado a tres tipos de patología: 1-Sarcoma de Kaposi.2-Linfomas de efusión primarios oasociados a cavidades. 3-Enfermedad de Castleman.La patogénesis hasta la fecha no esclara, se ha postulado que la fre-cuencia elevada de sarcomas deKaposi en individuos con HIV podríadeberse a que este virus ejerce unefecto promotor a través de la prote-ína tat para el desarrollo de las lesio-nes cutáneas y vasculares al estimu-lar la proliferación vascular en pre-sencia del HHV8, si bien el HIV no seconsidera un cofactor esencial.

Manifestaciones ClínicasLas manifestaciones clínicas delHHV-8 serán las correspondientes alSarcoma de Kaposi, linfomas de cavi-dades o Enfermedad de Castelman,aunque la lista no se limite a estas,ya que actualmente se está tratandode relacionar a este virus con otrasentidades (pénfigo, enfermedad deBowen, neumonitis intersticial, mie-loma múltiple, enfermedad deKikuchi.) Es controversial si la infección prima-ria por HHV-8 puede provocar unsíndrome agudo caracterizado porfiebre, artralgias, linfadenopatía cer-

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Herpes Virus Humano Tipo 8 (HHV-8)

vical y esplenomegalia, que seresuelve espontáneamente luego dealgunas semanas como se ha des-cripto en algunos pacientes coninfección por HIV.Una nueva asociación es la que rela-ciona a la infección por HHV-8 con elsíndrome hemofagocítico (SHF)

Criterios diagnósticos de SHFCriterios clínicos:aFiebre: duración > 7 días con picos> de 38° CaEsplenomegalia

Criterios de laboratorio:aCitopenia: de dos o más líneascelulares en sangre periférica, nocausada por hipoplasia o displasiade médula ósea.aHb < 9 gr./dl.aPlaquetas < 100 x109 /l.aNeutrófilos < 1,0 x109 /l.aHipertrigliceridemia oaHipofibrinogenemia

Criterios histopatológicos:Hemofagocitosis en médula ósea,bazo o ganglio linfático.No evidencia de malignidadNota: Se requieren todos los criteriospara el diagnóstico de síndromehemofagocítico.Es de fundamental importanciatener presente esta patología entre

los diagnósticos diferenciales de unpaciente HIV febril con citopenias alque no se le encuentra otra causa, yaque la evolución de la enfermedadsin tratamiento suele ser fatal.Este cuadro de SHF se asocia engeneral a una reactivación del HHV-8 con viremia detectable.

Diagnóstico La detección de anticuerpos anti-HHV-8 puede realizarse medianteELISA, inmunofluorescencia yWestern-blot.La seroconversión con presencia deanticuerpos anti-HHV8 tipo IgM/IgGse ha invocado como un precedentepara el desarrollo del sarcoma deKaposi en individuos con un sistemainmunológico comprometido.La detección de viremia HHV-8puede realizarse mediante cargaviral cuantitativa por PCR. Entre el grupo de pacientes concoinfección por HIV y HHV8 la vire-mia positiva identifica un subgrupode alto riesgo para desarrollar SK.

TratamientoEl ganciclovir, el foscarnet y el cido-fovir inhiben la replicación del HHV-8 in vitro, pero no existen aún estu-dios concluyentes sobre el uso deestas drogas para el tratamiento dela infección por el virus.


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Profilaxis PrimariaNo está indicada.

ProfilaxisSecundariaNo está indicada.

Interacciones farmacoló-gicas y/o toxicidades AcicloviraToxicidad: rash, náuseas y vómi-tos, diarrea, toxicidad renal (espe-cialmente con la infusión intraveno-sa rápida, daño renal previo o admi-nistración de otras drogas nefrotóxi-cas en forma simultánea), vértigo,alteración de las pruebas de funciónhepática, prurito y dolor de cabeza.Complicaciones menos frecuentesincluyen: toxicidad del sistema ner-vioso central con encefalopatía, des-orientación, convulsiones, alucina-ciones, anemia, neutropenia, trom-bocitopenia e hipotensión.aInteracciones: aumenta los efec-tos de la meperidina; el probenecidaumenta la vida media del aciclovir.ValacicloviraToxicidad: náuseas, vómitos, dia-rrea, constipación, dolor de cabeza.aInteracciones: cimetidina y probe-necid pueden aumentar los nivelesde valaciclovir.

Consideraciones en la embarazadaLa seroprevalencia del SK en laembarazada varía de acuerdo a lasáreas geográficas; desde 1,7% enEE.UU. y se eleva al 11,6% en HaitíEl diagnóstico es igual que en lamujer no embarazada y los estudiosserológicos de rutina no estaríanindicadosTratamiento se debe consultar conexpertos en esta patología

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Coinfección HIV-HBVPrevalencia: En nuestro medio(Buenos Aires) un estudio realizadoen 1999 mostró que la portacióncrónica de HBV en HIV era de 14.5%.Se encuentra en curso un estudionacional para conocer la prevalenciaactualizada.Incidencia del HBV sobre el HIVNo existen suficientes pruebas quedemuestren una evidente influenciadel virus B en la historia natural delHIV, siendo los datos disponiblescontradictorios.

Incidencia del HIV sobre el HBV

a) Menor resolución espontá-nea de la infección agudaEn el momento de adquirir la infec-ción aguda por HBV, el pacienteHIV+, dependiendo de su grado deinmunodepresión presenta dificul-tades para autolimitar la infección yrealizar el clearence viral correspon-diente.El pasaje a la cronicidad se observaentre un 20-23% de las infeccionesagudas, con mayor riesgo en aque-llos pacientes con bajo recuento decélulas CD4+.

b) Diferente comportamientode los portadores crónicos1) Mayores niveles replicativos:Varios estudios confirman que losportadores crónicos de HBV alcan-zan mayores niveles de replicación,evidenciado por un elevado títulode DNA-HBV en suero.2) Menor seroconversión espontá-nea: La menor seroconversiónespontánea de HBeAg a anti-HBe,determina una franca prevalencia decepas e+. En nuestra experiencia el75% de los portadores crónicoscorresponden a estas cepas, muchomayor al 25% observado enmonoinfección HBV. Se ha descriptoque la seroconversión espontáneaanual es de un 4% menor al 10%descripto clásicamente para lospacientes con monoinfección porHBV. 3) Daño hepático: Existen discre-pancias entre los hallazgos de laactividad inflamatoria y el grado defibrosis. Por un lado a pesar de losaltos niveles de DNA encontrados enesta población, es común el hallazgode pobre actividad inflamatoria, aso-ciado seguramente a la menor res-puesta inmune celular que presen-tan estos pacientes. La alta replica-ción puede asociarse a la evolución

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Coinfeccción HIV/HBV

a una severa fibrosis. Varios estudiosclínicos así lo certifican, observándo-se un incremento significativo en eldesarrollo de enfermedad hepáticaterminal, manifiesta con más facili-dad en aquellos pacientes con altacarga viral del HBV con o sin HBe Agy con bajo recuento de CD4< a 200cel/mm3. En el estudio de Colin ycols. la presencia de cirrosis fuesuperior (28%) a la encontrada en lapoblación HBV sin HIV (13%), condiferencia estadística mínima.En este mismo trabajo la normalidadde ALT se ha observado aún en pre-sencia de cirrosis. Además de estapoca sensibilidad, el aumento espoco específico, debido a quepuede reflejar otras causas de dañohepático como ser: hepatotoxicidadpor HAART, alcohol, presencia devirus C, reconstitución inmune,infecciones oportunistas, etc.Por lo tanto es importante recordarque en la coinfección las transami-nasas no son marcadores sensiblesde lesión hepática por virus B.

Desarrollo del Hepatocarcinoma (HCC)Hay evidencias que en la poblaciónHIV+ la detección de HCC se realiza aedades más tempranas y tienen uncurso más agresivo que en la pobla-ción HIV negativa. Por este motivo se sugiere que enesta población, en todos los pacien-

tes con cirrosis la detección precozse debe realizar con determinacio-nes de alfa-feto proteína y realiza-ción de ultrasonografía como en lapoblación HIV negativaEl Impacto del HAART en coinfec-ción HIV-HBVPuede provocar:aMayor hepatotoxicidadUn aumento significativo de trans-aminasas ocurre entre el 5-10% depacientes HIV+Este porcentaje aun es mayor cuan-do estamos en presencia del HBV yespecialmente con drogas comonevirapina, efavirenz y ritonavir adosis plenas. a Mayor reconocimiento inmunede los antígenos virales por:a) Acción del HAART sobre las célu-las CD4+ (reconstitución inmune)En este caso, independientementedel HAART utilizado, se produce unaumento cuali y/o cuantitativo delas células CD4+ que permiteaumentar la presión inmunológicasobre las variantes salvajes, posibili-tando ocasionalmente la serocon-versión de HBeAg a anti-HBeEn algunas situaciones esta eventua-lidad se presenta clínicamente conun aumento, a veces muy importan-te de transaminasas. Esta situaciónpuede presentar cierta gravedad sise presenta en pacientes previamen-te cirróticos (ver luego tratamiento)b) Disminución brusca de la alta


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carga viral del HBV y pérdida consi-guiente de la tolerancia inmunológi-ca con la consiguiente respuestaantiviral. Aquí también se puedenobservar cuadros clínicos de hepati-tis En este caso el mecanismo dedaño está asociado al HAART queincluya drogas que presenten acciónanti-HBV: 3TC, FTC, TDFaResistencia o recaída post-sus-pensión de fármacos con accióndual (HBV –HIV)Lamivudina, emtricitabina o tenofo-vir: con estas drogas podemosobservar tanto cuadros de hepatitisasociado a resistencia (sobre todolas dos primeras) o por suspensiónde las mismas (cualquiera de las tres)

Tratamiento del HBVen la coinfección El tratamiento del HBV posee pro-blemas específicos en el contexto dela infección HIV.Por un lado las drogas anti-HBV sonde poca eficacia, con bajos gradosde respuesta y en muchas ocasionesproduce una rápida selección decepas resistentes del HBV.Existen análogos nucleósidos acti-vos contra ambos virus, cuyo uso noapropiado puede inducir selecciónde cepas mutantes resistentes delHIV.Como comentamos previamente, lapresencia de la infección HIV favore-

ce bajo ciertas circunstancias unarápida progresión de la hepatopatíahacia grados avanzados de fibrosis.Por lo que el tratamiento está dirigi-do a frenar o retardar la progresióndel daño hepático y prevenir porende el desarrollo de cirrosis, su des-compensación, hepatocarcinoma(HCC) y la muerte de origen hepáti-co.

¿Cómo lo podemos conseguir?El tratamiento tiene diferentes obje-tivos El 1º es suprimir la replicación delHBV (DNA-HBV negativo en sueromediante técnicas de alta sensibili-dad). La supresión persistente mos-trará mejoría del cuadro histológico.El 2º es conseguir la seroconversiónde HBeAg a anti-HBe, con lo que seconsigue una supresión de la repli-cación más duradera.El 3º -de difícil alcance- es conseguirla desaparición de la portación cró-nica (HBsAg negativo y seroconver-sión a anti-HBs)

¿Con qué drogas contamos? Las drogas aceptadas para tratar elvirus B son:Alfa-IFN, Alfa interferón Pegilado(INF Peg), lamivudina (3TC), adefovir(ADV), entecavir (ETV) y reciente-

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mente telvibudina (LdT)Asimismo hay drogas aprobadaspara inhibir el HIV que también tie-nen acción anti-HBV como la emtri-citabina (FTC), y el tenofovir (TDF).Importante: Las drogas con accióndual (HIV-HBV) son: 3TC, FTC, TDF yEntecavir (ETV), estas no deben uti-lizarse como monoterapia, puespueden seleccionar rápidamentecepas resistentes del HIV Alfa-Interferón: Fue la primer drogaaprobada para el tratamiento de lahepatitis crónica HBV.Su eficacia es mayor en pacientesHBeAg + que en e- .En la coinfección HBV-HIV la mayorparte de los estudios fueron realiza-dos en la época pre-HAART con unarespuesta medida por la seroconver-sión HBeAg a anti-HBe menor al10%.No existen suficientes datos quecorrelacionen el nivel de respuestacon el recuento de células CD4+ nicon la reconstitución inmune luegode iniciado el HAART.El IFN pegilado es más efectivo enpacientes HIV - , población e+ (vs IFNstandard y 3TC respectivamente). Seacepta que en la población coinfec-tada también desplazaría al stan-dard, a pesar que hasta la fecha noexiste ningún estudio en este senti-do.

¿Cuál es la sugerencia?Utilizarlo en pacientes que norequieran HAART, con CD4+ >350cel/mm3 y ALT>2

¿Cuándo no debemos usarlo?Con precaución en cirrosis compen-sada y totalmente contraindicado enpacientes con cirrosis descompensa-da.aAnalógos nucleótidos: adefovir ytenofovir. aAdefovir (ADF): Fue el primer aná-logo nucleótido para el tratamientodel virus B.Con una dosis diaria de 10 mg seconsigue una disminución prome-dio de la carga viral de 4 log. Tiene acción contra las cepas resis-tentes al 3TC y en población HIV-HBV se demostró una reducciónpromedio de la carga viral de 4.7, 5.5y 5.9 log en semanas 48, 96 y 144respectivamente.Luego de 144 semanas de uso no sedetectó resistencia del HBV al ADF.A la dosis antes mencionada, notiene efecto en la carga viral del HIVni toxicidad renalSe indica clásicamente como mono-terapia en pacientes que no requie-ran HAART, a pesar que algunosautores cuestionan esta indicaciónpor la posibilidad de seleccionarcepas resistentes al HIV (K65R) con lo


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que se inutilizaría por resistenciacruzada el uso de tenofovir, ddi yabacavir.Presenta indicación precisa enpacientes que no requieren HAART yen cirróticos previo a la terapia anti-rretroviral. aTenofovir: (TDF): Es un análogo nucleótido con accióndual (HIV-HBV). Efectiva en cepassalvajes y resistentes al 3TC. Despuésde 48 semanas la combinación TDF /3TC fue muy superior a monoterapiacon 3TC (-4.7 log vs -3 log)También demostró en esta pobla-ción mayor potencia que el adefovirluego de un seguimiento de 48semanas. La disminución promediocon TDF fue de -4.4 log vs -3.21 conadefovir.No ha sido aun hoy reportado resis-tencia del HBV al TDF en pacientesHIV-HBV, pero debemos remarcarque casi todos los estudios evalua-dos fueron con combinación con3TC. El uso de TDF puede estar limitadopor la presencia de tubulopatía renalque puede presentarse luego devarios años de uso.

Análogos nucleósidos:Lamivudina (3TC): La eficacia sedemostró en pacientes coinfecta-dos, inhibiendo la replicación enhasta un 87% de los pacientes conun grado de seroconversión de HBe

a anti-HBe variable, con valores dehasta un 11% según estudios. Peroel éxito a largo plazo se ve limitado,por la frecuente selección demutantes YMDD en el gen de lapolimerasa. Su frecuencia es mayora la observada en pacientes HIV-,con una incidencia anual del 20% ycon una proyección a los 2 y 4 añosdel 47 y 90% respectivamente. Laemergencia de resistencia anti-HBVse puede asociar con reactivaciónde HBV y con cuadros de severahepatitis; Por este motivo se debetener especial precaución en pacien-tes con cirrosis La incidencia de esta selección demutantes se relaciona con el tiempoprolongado de tratamiento y la altacarga viral del HBV previo al mismocaracterísticas que se observan conmucha frecuencia en pacientes HIV.La asociación con TDF o ADV evita oretarda la aparición de esas cepasEmtricitabina (FTC): Es un análogonucleósido aprobado para el trata-miento del HIV.La dosis de 200 mg/día es útil tantopara el HIV como el HBV demostran-do buena tolerancia en los pocosestudios hasta hoy realizados.Tiene un perfil de actividad y resis-tencia similar al 3TC, produciendouna intensa y rápida caída del DNA-HBV en un promedio de –3.4 log alos 56 días. El DNA-HBV fue nodetectado (< 4700 copias /ml) en un

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49% de pacientes coinfectadosluego de 48 semanas de tratamien-to. Recientes estudios parecendemostrar que la resistencia es unpoco menor al 3TC; en un trabajo de39 pacientes con HBV-HIV sin trata-mientos previos, la incidencia demutaciones en la polimerasa viralfue del 12%.Entecavir (ETV): Es un análogo deo-xiguanosina específico para el HBV,que recientes guías lo ubicabancomo una alternativa terapéutica depreferencia en pacientes sin requeri-miento de HAART; pero reciente-mente se demostró en tres pacien-tes una potente inhibición de lareplicación del HIV(-1 log) con emer-gencia en uno de ellos de la mutan-te M184V que confiere resistencia al3TC y FTC; por este motivo las nue-vas recomendaciones mencionanno utilizarlo como monoterapia parael tratamiento del virus B .Actualmente el ETV es una droga deprimera opción para el tratamientode la hepatitis B.Telvivudine (LdT) Es un análogonucleósido aprobado recientementepara hepatitis B que en principio notiene actividad contra el HIV.Por este motivo puede llegar a tenerun rol importante en aquellos indivi-duos con hepatopatía avanzada queno requieran tratamiento antiretro-viral

El tratamiento debe ser individuali-zado y adecuado diferentes escena-rios:Paciente coinfectado que no pre-senta indicación de HAART:Son pacientes con aceptablesrecuentos de CD4+; no se debe utili-zar para tratar la infección por HBVmonoterapia con drogas con accióndual como lamivudina, tenofovir yentecavir. Se desconoce aun el papelque pueda tener la Telvibudina Si en cambio se pueden utilizaraquellas drogas sin acción anti-HIV:Interferón Pegilado, adefovir (con laprecaución antes mencionada) yquizás el LdT. El tratamiento se indi-ca si hubiese lesión histológicahepática significativa: aquellos conMetavir A2 y/o F2 o mayor y altacarga viral: >10.000copias/ml enHBeAg negativo y > a 100.000copias/ml en pacientes HBeAgpositivosEn pacientes HBeAg+ con recuentosde CD4 > a 350cel/mm3 con trans-aminasas elevadas y genotipo A(estudio aun no disponible para usoasistencial en nuestro medio) lamejor indicación es el InterferónPegilado. La duración del mismoserá de 12 mesesSi no se puede utilizar IFN o no exis-tiese respuesta, la indicación es ade-fovir. En pacientes e – el uso del IFN pegi-lado será también de 12 meses pero


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en estos pacientes es más beneficio-so el uso de adefovir. La monotera-pia con adefovir deberá considerar-se con precaución por la posibleselección de cepas del HIV resisten-tes (K65R). Si el uso de Interferón está contrain-dicado o las células CD4+ sonmenores a 500 /mm3, considerar ini-ciación más temprana del HAARTque incluya dos drogas con accióndual (ver próximo ítem).Pacientes coinfectados con indica-ción de inicio de HAART Cuando se inicia un HAART, la deci-sión de pensar e indicar un trata-miento para el virus B se basa en evi-tar la progresión histológica hepáti-ca y/o la emergencia de cepas resis-tentes del virus a diferentes análo-gos.En estos pacientes la biopsia hepáti-ca es opcional. De esta manera en un escenario dereplicación viral activa: DNA-HBV >10.000 copias/ml siempre se debeiniciar tratamiento combinado (EjTDF más 3TC o FTC) para lograraquellos objetivos En pacientes anti-HBe + con cargaviral persistentemente < a10.000copias /mL y ALT normal (enprincipio definidos como inactivos)se puede iniciar el régimen de elec-ción de HAART siendo la inclusiónde dos fármacos con acción dual,opcional. En estos casos es necesario

monitorear ALT y carga viral del HBVcada 3-4 meses.Pacientes con cirrosisLa supresión sostenida de la replica-ción viral es necesaria para prevenirla descompensación, el hepatocarci-noma, y la muerte. Prevenir la emer-gencia de resistencia es otro objeti-vo primordial. En esta situación sedebe indicar tratamiento a partir deuna carga viral de 10.000 copias /mly recordando el riesgo de elevaciónfranca de ALT y aun descompensa-ción hepática en pacientes con elinicio de HAART. Esta se debe a lacombinación de disminución bruscade la carga viral con pérdida de latolerancia inmunológica más lareconstitución inmune, ocurriendocon más frecuencia en pacientes conalta carga viral de DNA y CD4+menores a 200 cel/mm3. Deben sermonitoreados frecuentementedurante las primeras 12 a 24 sema-nas por el riesgo de reconstitucióninmune. Una estrategia a considerar es utili-zar previo al inicio el HAART adefovir10mg/día durante 30-60 días con elfin de actuar en primer lugar sobreuno de estos componentes (cargaviral).Individuos que requieren terapiaanti-HBV pero que presentanresistencia a la lamivudina.Si es posible confirmar resistenciay/o elegir esquema de HAART con

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máxima actividad contra ambosvirus aSi la infección HIV está controladaagregar tenofoviraSi la infección HIV no se encuentracontrolada agregar tenofovir en elcontexto del mejor esquema HAARTpara el manejo de un fracaso tera-péutico.

Trasplante hepático¿Quiénes pueden ser candidatos?Aquellos pacientes con coinfecciónque desarrollan las clásicas compli-caciones de una enfermedad hepáti-ca terminal con los siguientes crite-rios de inclusión:aSin historia previa de infeccionesoportunistas (excepto tuberculosis ycandidiasis esofágica)aCD4 > 100 cel/mm3

aRNA-HIV < a 200 copias /mL. aAbstinencia de alcohol y consumode drogas en los últimos 6 meses.Recordar que la recurrencia post-transplante se ha reducido dramáti-camente con el uso de gamma glo-bulina hiperinmune y el uso de dro-gas como lamivudina, adefovir otenofovir.

Vacunación anti-HBVTodos los pacientes con HBsAg yanti-HBs negativos deben ser vacu-nados:La respuesta a la vacuna antiHBVcon 3 dosis convencionales de 20 ug(0 – 30 – 180 – 365 días) presentavariaciones de respuesta que se rela-cionan con el recuento de célulasCD4: CD4<200 cel /mm3: 25%; CD4:200-500 cel /mm3: 33% CD4 > 500cel /mm3: 87%¿Como se puede mejorar la res-puesta a la vacuna?Aumentando el número o duplican-do la dosis o esperar el aumento deCD4+ por el HAART y luego revacu-nar.¿Cómo pensarlo?En pacientes con más de 500 célulasCD4+: esquema convencionalEn pacientes entre 200-500 célulasCD4+: 20 ug (0, 30, 60 y 365 días) odoble dosis 40 ug: (0, 30, 60 y 180 y365 días) hasta conseguir idealmen-te títulos mayores a 100 UI/l


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En pacientes con menos de 200CD4+ que no estén en HAART,deben recibirlo e idealmentecomenzar la vacunación cuandosupere los 200 CD4+: Menores títulos alcanzadosLos títulos alcanzados son 30 veces

menores a los observados en pobla-ción HIV-Menor duración de títulos protec-

toresEn aquellos pacientes que alcanza-ron al fin del esquema de vacuna-ción títulos >100UI/l, el 40% los pier-den al año. Como consecuencia se debe moni-torear los títulos una vez al año ydeben recibir una dosis “booster”aquellos con títulos menores a 100UI/l.

Coinfección HBV-HIV en embarazadasEstá recomendado el screening deAntígeno de superficie paraHepatitis B en todas las embaraza-das infectadas con el virus HIV.El nivel de viremia a partir del cual elriesgo de transmisión vertical seincrementa, no está definido; sinembargo a partir de 50000 copias deHBV-DNA comienza a ser menosefectiva la profilaxis post-parto congama globulina y vacuna.Dado que el HIV puede aumentar losniveles de viremia del HBV en suero,sería lógico pensar que la coinfec-

ción aumente la tasa de transmisiónvertical del HVB. No hay, sin embar-go, estudios que ofrezcan datos eneste sentido. De hecho, el únicoestudio publicado, realizado enTanzania con pocos pacientes,sugiere que la coinfección no incre-menta el riesgo de transmisión delHBV.La determinación de la carga viraldel HVB en toda paciente HBsAg (+),independientemente del resultadode HbeAg, podría ser útil para dise-ñar una pauta de TARV que sea efi-caz frente al HIV y frente al HVB(Nivel C).Las embarazadas HVB positivas queinician TARV deben ser aconsejadassobre signos y síntomas de toxicidadhepática y las transaminasas debenser monitoreadas a las 2 semanasdel comienzo del TARV y luego 1 vezpor mes. Si se presenta toxicidadhepática, se tratará de cambiar aesquema de menor toxicidad y sipersiste, discontinuar temporaria-mente.Los lactantes nacidos de madreHbsAg positivas deben recibirGammaglobulina hiperinmune paraHB e iniciar la vacunación antihepa-titis B dentro de las 12 hs de vida,continuando las dosis al mes y 6meses de edad, este régimen tienenuna efectividad de más del 95%para la prevención en el lactante,dependiendo de la carga viral del

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HBV materna.Uso de drogas en el embarazo:Tenofovir, 3TC y FTC han demostra-do actividad contra el HBV, dado elriesgo de desarrollar virus ABV resis-tentes. Cuando se requiera TARV,está recomendado el uso de 2 agen-tes activos contra el HBV en losesquemas que contengan 2 nucleó-sidos. Hay datos insuficientes pararecomendar tenofovir en el embara-zo pero en las embarazadas que lorequieran para su tratamiento, elbeneficio de la indicación deberásuperar el riesgo. El interferón pegi-lado alfa y entecavir no se recomien-dan en el embarazo (se debe recor-dar que el ETV no se debe utilizar enpacientes coinfectados sin TARV aúndespués del parto)aLas embarazadas con hepatitis Bcrónica (HbsAg positivo por >6meses) que requieren TARV o requie-ren tratamiento para su hepatitis B:Deberán recibir TARV con tres dro-gas que contenga los siguientesINTI, recomendados: tenofovir ylamivudina (3TC) o emtricitabina(FTC).aLas embarazadas que no requie-ran TARV por su propia salud, perorequieren tratamiento para su hepa-titis B: Se sugiere indicar profilaxisdurante el embarazo que contengaTDF+ 3TC o FTC.aLa opción postparto incluye: sus-pender el TARV y evaluar el trata-

miento conveniente para HBV:Opciones adefovir o interferon pegi-lado si se presenta síndrome dereconstitución inmune (SRI).aLas embarazadas que requieranprofilaxis perinatal para HIV, pero norequieran tratamiento para HBV ydiscontinuarán el TARV postparto, serecomienda, una de estas dos opcio-nes:1) usar un esquema que no incluyadrogas con actividad para HBV paraevitar la posibilidad de SRI postpar-to.. La elevación de enzimas hepáti-cas siguiendo a la iniciación del TARVpuede ocurrir en mujeres coinfecta-das con CD4 bajos.2) si la paciente recibía anteparto unrégimen con tres drogas que incluíaTDF, 3TC o FTC y se discontinúa post-parto, se deberá monitorear cuida-dosamente la presencia de SRI y sise presenta, tratar con adefovir o alfainterferón pegilado.

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EpidemiologíaSe estima que entre un 1-3% de lapoblación mundial está infectadapor el virus de la hepatitis C (HCV).Por otra parte, alrededor de 40 millo-nes son portadores del virus de lainmunodeficiencia humana (HIV), delos cuales 12 millones están coinfec-tados con el HCV. La enfermedadhepática crónica es una situaciónmuy frecuente entre los pacientesinfectados con HIV (+) y se ha con-vertido en la era HAART en una desus más importantes causas demuerte. La infección con el virus C ysu asociación con hepatopatía cróni-ca se aprecia en forma considerableen aquellos pacientes adictos a dro-gas endovenosas y con anteceden-tes de compartir jeringas. En estegrupo, la prevalencia de coinfecciónHIV/HCV oscila entre el 30 y el 92%según los distintos autores. En unestudio multicéntrico realizado enArgentina se observó que la preva-lencia del HCV fue del 92% en elgrupo de HIV adictos endovenosos.(Fainboim H. 1999)

Historia NaturalDesde la introducción del HAART, lahistoria natural de la infección por elHIV ha cambiado drásticamente. El

descenso de la incidencia de infec-ciones oportunistas y la consiguien-te mayor supervivencia de lospacientes ha dejado paso a la apari-ción de complicaciones a largoplazo. Esto ha sido particularmenteevidente en pacientes coinfectadospor el virus C. Así, en muchos paísesdesarrollados la enfermedad hepáti-ca asociada al HCV es ya la primeracausa de muerte en los pacientesHIV+. La progresión a enfermedad hepáti-ca descompensada y terminal ocu-rre más rápidamente en el coinfecta-do que en el HCV monoinfectado yes actualmente una de las razonesque justifican la frecuente hospitali-zación de estos pacientes.Este grupo presenta además, variascaracterísticas distintivas con res-pecto a los monoinfectados porHCV: 1) un incremento de la cargaviral del HCV, lo que lleva una peorrespuesta al tratamiento anti-HCV; 2)un menor aclaramiento espontáneodel HCV; y 3) una más rápida progre-sión a la cirrosis y a la insuficienciahepática.

DiagnósticoEn todos los pacientes infectadospor el HIV debe estudiarse sistemáti-

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Pacientes coinfectados HIV/HCV, su manejo

camente la infección por el HCV. Sibien el estudio inicial debe ser reali-zado por enzimoinmunoensayo(anticuerpo IgG anti-HCV), se debeestar muy atento a la posibilidad deencontrar este anticuerpo negativoen presencia de viremia positiva porPCR. Se han comunicado casos condescenso del título de anticuerposanti-HCV en pacientes coinfectadospor el HIV que pueden ser causa deresultados falsos negativos en laspruebas serológicas. Esto sucedeparticularmente en aquellos sujetoscon marcada inmunodepresión(CD4 <200 cel/mm3). Por lo tanto, serecomienda que en las personasHIV+ con anticuerpos anti- HCVnegativos, pero con niveles elevadosde transaminasas, se realice la deter-minación del HCV ARN por PCR.La búsqueda de genotipos del HCVen los pacientes coinfectados estambién muy importante. El genoti-po constituye junto con la cargaviral, uno de los factores predictivosde mayor relevancia en la respuestaal tratamiento. Los pacientes congenotipo 2 y 3 tienen mejor respues-ta que los portadores de genotipos 1y 4. Por otra parte, la distribución delos genotipos refleja habitualmentela ruta de transmisión. El genotipo1b, explica al menos dos tercios delas infecciones por HCV postransfu-sionales y es el más predominanteen hemofílicos, mientras que los

genotipos 1a y 3a son más frecuen-tes en usuarios de drogas por víaparenteral.

Selección del candidato atratamientoLos candidatos ideales para ser tra-tados son aquellos que presentanun recuento de CD4+ superiores a350 cel/ mm3 y una carga viral paraHIV <50.000 copias/ml, indepen-diente de que estén o no recibiendoTARV.

Tratamiento recomendadoInterferón Pegilado (IFN PEG) a unadosis de una ampolla subcutáneasemanal +Ribavirina (RBV) de acuerdo al pesocorporal (< 75 kg = 1000 mg y > 75kg = 1200 mg. Esta última considera-ción se debe a que en la mayoría delos estudios que utilizaron 800mg/día de RBV mostraron resultadosinferiores (< tasa de RVS) compara-dos con los obtenidos utilizandodosis de RBV reguladas según elpeso del paciente. (Estudio PRESCO).Se recomienda tratar la infección porHCV en los pacientes con recuentosde CD4 entre 200 -300 células/mm3

y en aquellos pacientes que habien-do iniciado HAART presentan buenarespuesta inmunológica que se evi-dencia en una adecuada supresión


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viral. En estos casos, deben conside-rarse algunas variables como: aprobabilidad de respuesta, a el tiempo estimado de tratamientoa la gravedad y el riesgo de progre-sión de la enfermedad hepática. Por el contrario, si la cifra de linfoci-tos CD4+ es inferior a 200 cel/mm3,la prioridad es tratar primero lainfección por el HIV.Los pacientes con ascitis, evidenciasde insuficiencia hepatocelular y/oencefalopatía no deben ser evalua-dos para tratamiento debido almayor riesgo de sufrir complicacio-nes relacionadas con el uso de IFNPEG / RBV y deben ser enviados paratrasplante hepático. Las enfermedades psiquiátricasseveras, (enfermedad bipolar, esqui-zofrenia y algunos tipos de depresio-nes severas.), la ingesta elevada dealcohol o la adicción a drogas repre-sentan una contraindicación formalde tratamiento. Sin embargo, los pacientes condepresión leve a moderada puedenser buenos candidatos bajo supervi-sión psiquiátrica y tratados con inhi-bidores de la recaptación deSerotonina (Sertralina).

Predictores de respuestaLa respuesta virológica sostenida(RVS) es aquella que documenta unHCV RNA negativo luego de 6 mesesde terminada la terapia con INF PEG

más RBV. Los niveles basales de vire-mia y el genotipo son los predictoresque han mostrado mayor fuerzaestadística en predecir dicha res-puesta. Sin embargo, otras variables demenor peso relacionadas con elhuésped y la terapia, también pue-den influenciar los resultados finalesdel tratamiento. Los pacientes congenotipo 2 y 3 tienen una mejor res-puesta que los portadores de geno-tipos 1 y 4. Recientemente se ha visto que lainsulino - resistencia puede afectaradversamente el buen funciona-miento de las drogas utilizadas paratratar al virus C. Hoy sabemos además que estasituación puede ser correctamentemanejada con drogas que aumen-ten la sensibilidad a la insulina (met-formina) y de esa forma mejorar elresultado final de la terapia antiviral.Dentro de los factores relacionadoscon el tratamiento, la adherencia esuno de los más importantes, porquese ha demostrado que si el pacientecumple con un 80% de la dosis totalde INF PEG / RBV durante un 80% deltiempo estipulado, obtendrá deigual forma resultados favorables.(Regla de los “80/80” también válidapara el grupo HCV monoinfectados).

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Monitoreo de la respuestaHoy contamos con herramientas dedetección viral altamente eficientestanto para monitorear la respuestacomo para determinar la desapari-ción definitiva del virus(Cuantificación de carga viral ydeterminación de HCV RNA cualita-tivo por PCR). Además, estudios decinética viral han demostrado queexisten pacientes que tienen unamayor RVS si presentan una “res-puesta virológica rápida” (RVR) (HCVRNA < a 50 UI/l dentro de las cuatrosemanas de comenzado el trata-miento) o bien porcentajes de res-puesta algo inferiores con una “res-puesta virológica temprana” (HCVRNA < a 50 UI/l a las 12 semanas).Por último, existe un subgrupo depacientes “respondedores lentos”,caracterizados por disminuir la cargaviral del HCV a títulos mayores de 2log UI/ml a las 12 semanas pero queúnicamente logran una respuestacompleta (HCV RNA < a 50 UI/l)recién a las 24 semanas. Estos son loscasos que han demostrado benefi-ciarse con 72 semanas de tratamien-to. (Medida aún no consensuada porpanel de expertos). Si por el contra-rio, no se pudo lograr una disminu-ción del HCV RNA > a 2 log a lasemana 12, o bien en el caso dehaberse logrado este objetivo peroel paciente continua HCV positivo

por PCR a la semana 24, también selo considera “no respondedor” ydebe suspenderse definitivamenteel tratamiento. Por último, la persis-tente negativización del HCV RNAluego de 6 meses de terminada laterapia se asocia en general a la des-aparición definitiva del virus, comoasí también a una mejoría clínica ehistológica evidente.

Duración del tratamientoLos estudios de cinética viral demos-trando una alta RVS en pacientescon RVR a las 4 semanas parecenhaber cambiado parte de la historiadel tratamiento de la hepatitis C.Este avance ha significado que hoypodamos realizar un menor tiempode terapia en pacientes HCVmonoinfectados con genotipos 1, 2y 3. Este panorama no difiere dema-siado en los enfermos coinfectadosHCV/HIV, a pesar de que en estegrupo suele observarse una mayorcarga viral pretratamiento, situaciónque podría explicar la menor tasa deRVS que se documenta habitual-mente en estos pacientes. Debido aque la desaparición del HCV delsuero es más lenta en los pacientesHIV y la tasa de recaída postrata-miento más elevada, varios panelesde expertos han consensuado en lamayoría de las guías disponibles,que el tratamiento del pacientecoinfectado HIV/HCV debe exten-


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derse a 1 año, sin diferenciación degenotipo.Recientes investigaciones han cues-tionado este punto de vista demos-trando en un estudio retrospectivoen coinfección HCV/HIV realizado engenotipo 2/3 que los pacientes quepresentaron una RVR a la semana 4pueden beneficiarse solo con 6meses de tratamiento y con un míni-mo riesgo de recaída. Por otra parte,datos retrospectivos tomados deestudios que analizaron enfermoscon genotipo 1 y baja carga viralpretratamiento, también mostraronuna importante tasa de RVS (61%)en aquellos que asociaron una RVRdentro del primer mes de la terapia.En forma similar a lo que ocurre enpacientes HCV monoinfectados, laalta carga viral pretratamiento y elavanzado grado de fibrosis, son lasvariables con mayor valor predictivode recaída. De igual manera a lo yademostrado por Sánchez Tapias ycolaboradores en pacientes HCVmonoinfectados con genotipo 1, lospacientes coinfectados HCV/HIVtambién pueden beneficiarse con 72semanas de terapia con INF PEG másRBV en aquellos casos donde el HCVRNA disminuyó por lo menos 2 logen semana 12 y recién mostró nive-les no detectables en semana 24.

Pacientes con transami-nasas normalesEntre el 25 y 40% de los pacientesmonoinfectados con HCV presentantransaminasas normales y en ellos laenfermedad hepática suele sermenos severa. El paciente coinfecta-do por su parte, presenta además,varios factores de riesgo asociadoscon aumento de transaminasas(alcohol, hepatotoxicidad porHAART y otras drogas), por lo tantoel número de casos con transamina-sas normales es inferior al observadoen HCV monoinfectados. En concor-dancia con otros autores, en nuestropaís también se observa en un estu-dio, que los pacientes con genotipo3 suelen presentar con menos fre-cuencia transaminasas dentro delímites normales cuando fueroncomparados con portadores degenotipo 1. Con ALT normal el por-centaje de fibrosis comunicado en lacoinfección es del 40%.Debido a estos antecedentes, elpaciente coinfectado debe tener enlo posible, una evaluación del gradode fibrosis hepática. Si bien los datossobre tratamiento son escasos en elHCV/HIV, la utilización de INFPEG/RBV es exitosa en un alto por-centaje de pacientes monoinfecta-dos con transaminasas normales.Debido a que la enfermedad en loscoinfectados es más evolutiva y aso-ciada a un mayor grado de fibrosis,

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la mayoría de los consensos reco-mienda el tratamiento sistemáticode este grupo de pacientes.Efectos adversos relacionados con eltratamiento anti-HCV e interaccio-nes medicamentosas con el HAARTLos efectos secundarios relaciona-dos con el tratamiento de Interferón/Ribavirina pueden ser agrupadosen cinco categorías diferentes:apseudogripalesahematológicos (anemia, leucope-nia y trombocitopenia)a psiquiátricos (depresión, irritabili-dad, insomnio)agastrointestinales (náuseas y dia-rrea)areacción inflamatoria en el lugarde la inyección. El uso concomitante de algunas dro-gas antirretrovirales puede precipi-tar y potenciar algunos de estosefectos adversos. Por ejemplo, laanemia producida por ribavirinapuede verse potenciada con laadministración de zidovudina (AZT).En estos casos, frecuentemente hayque utilizar eritropoyetina, modificarel HAART o bien realizar un segui-miento estrecho de los niveles dehemoglobina, especialmente duran-te las primeras seis semanas.Además la RBV puede tambiénaumentar las concentraciones intra-celulares de los metabolitos de ladidanosina (DDI), potenciando sutoxicidad y generando severo daño

de tipo mitocondrial asociado ainsuficiencia hepática grave. Por últi-mo, varios estudios sugieren que laribavirina podría también acelerar lapérdida de grasa subcutánea cuan-do se administra conjuntamente conalgunos análogos de nucleósidos,en especial con la estavudina (D4T).Existen evidencias de que la admi-nistración conjunta de efavirenz einterferón podría aumentar las posi-bilidades de cuadros depresivos enpacientes predispuestos.Finalmente, algunas evidencias res-catadas del estudio APRICOT, indi-can que los pacientes que incluye-ron abacavir en el TARV, tuvieronuna menor respuesta al tratamientodel HCV. Su verdadero mecanismono ha sido hasta el momento diluci-dado.

Coinfección y embarazo No existen hasta hoy firmes eviden-cias de que la transmisión del HCV alfeto sea por vía transplacentaria oproducida en el momento del parto;sin embargo hoy sabemos que elfactor condicionante principal de latransmisión materno-fetal es el nivelde carga viral de HCV que tiene lamadre, a pesar de desconocerseactualmente cual es el punto decorte donde dicho nivel tiene riesgode contagio. La determinación deviremia para el HCV (HCV RNA porPCR) en pacientes coinfectadas


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embarazadas debe realizarse siste-máticamente en los casos donde seconstate un bajo recuento de linfoci-tos CD4 (< a 200 mm3); cuando laserología para el HCV es informadacomo indeterminada; frente a unaumento de transaminasas conELISA negativo para el HCV; o biencuando existan factores de riesgorelacionados a la infección por virusC (usuarios de drogas intravenosas). El tratamiento para el HCV debe sercontraindicado en la embarazadadebido a que lleva a un alto riesgode teratogenicidad.No existen estudios suficientes queavalen la realización de una cesáreaelectiva en la paciente coinfectadaHI/HCV. Los lactantes nacidos demadres con coinfección HCV/HIVdeben ser evaluados con ARN HCVentre los 2 y 6 meses de vida y/o condeterminación de anticuerpos(ELISA), una vez alcanzado los 15meses. Aquellas pacientes quecomiencen HAART con bajo recuen-to de CD4, deben ser estrechamentemonitorizadas con transaminasasdebido al riesgo de desarrollar unsíndrome de reconstitución inmunecon severo compromiso hepático.

Hepatotoxicidad por dro-gas antirretroviralesEn la práctica clínica no suele sertarea sencilla establecer la causali-dad entre el daño hepático y el fár-

maco en consideración, debido aque estos pacientes son tratadoscon esquemas que incluyen variasdrogas con potencial hepatotóxico.A esta situación se le agrega elhecho de que los esquemas tera-péuticos son utilizados habitual-mente en enfermos con hepatitiscrónica viral y portadores de unapersistente elevación de transami-nasas, situación que dificulta la valo-ración de la toxicidad hepática.Los inhibidores nucleósidos de latranscriptasa reversa (INTI), son dro-gas diseñadas para incorporarsedentro de los ácidos nucleicos vira-les e inhibir la replicación viral. Latoxicidad es producida por dosmecanismos diferentes: 1) inhibicióndel ADN mitocondrial y 2) inhibiciónen la ß oxidación de la mitocondria,la cual conduce a una acumulaciónde ácidos grasos libres intracelularesy la consecuente insuficiencia hepá-tica asociada a microesteatosis. Elcuadro clínico comienza con fatiga,taquipnea y dolor abdominal ypuede progresar a hepatitis fulmi-nante con o sin acidosis láctica. Sibien las descripciones iniciales aso-ciaban este mecanismo con la toxici-dad por zidovudina (AZT), actual-mente didanosina (DDI) y estavudi-na (D4T) son involucradas tambiéncon cierta frecuencia.Dentro del grupo de los inhibidoresno nucleósidos de la transcriptasa

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reversa (INNTI), la nevirapina es la demayor potencial hepatotóxico ypuede estar asociada a varios tiposde injuria hepática: 1) Aumento asin-tomático de transaminasas, 2)Hipersensibilidad de comienzo rápi-do y 3) hipersensibilidad de comien-zo retardado. Este doble mecanismode hipersensibilidad puede asociaren cualquiera de sus formas unahepatitis de curso severo con evolu-ción a falla hepática aguda.Recientes comunicaciones basadasen un estudio retrospectivo, mues-tran un riesgo similar de hepatitisgrave asociada a efavirenz. Los inhi-bidores de proteasas (IPs) por suparte, producen un aumento asinto-mático de transaminasas en el 50%de los casos y la toxicidad hepáticasevera (definida como aumento deALT > a 5 veces el normal) es obser-vada entre el 10 al 20% de lospacientes tratados. El cuadro de comienzo debuta condolor abdominal, fiebre, vómitos,prurito e ictericia y las drogas másfrecuentemente incriminadas sonritonavir e indinavir. El mecanismo en estos casos es detipo idiosincrásico y asociado aldepósito de metabolito tóxico; situa-ción que frecuentemente justificauna latencia mayor a 90 días luegodel comienzo del fármaco.

Utilidad de la biopsia hepáticaEl papel de la biopsia hepática a lahora de tomar decisiones sobre eltratamiento en pacientes coinfecta-dos es controvertido y actualmentedebatido en gran parte de los forosdonde se discute el manejo de lacoinfección HCV/HIV. Si bien lamayoría de estos casos muestranfibrosis que justifica la administra-ción de tratamiento anti-HCV, esimportante para el hepatólogoconocer el grado de compromisohepático y poder así tener una másexacta evaluación pronóstica.Seguramente a corto plazo dispon-dremos en la práctica clínica de téc-nicas no cruentas que permitanvalorar la fibrosis hepática (FIB-4,Fibrotest, FibroScan), las cualesestán ganando terreno ganadotanto para la valoración inicial comopara el seguimiento de estos pacien-tes.

Resumen y recomendacionesaLa coinfección HCV/HIV es unaasociación frecuente que habitual-mente es observada en adictos adrogas y en personas que compar-tieron jeringas.aLa enfermedad hepática es másevolutiva en el coinfectado que en elHCV monoinfectado y es además en


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la era HAART una frecuente causa demuerte de origen hepático.aSi bien el diagnóstico suele hacer-se por la determinación del HCV porELISA, en ocasiones de severa inmu-nodepresión, pueden existir falsosnegativos que deben ser evaluadoscon la determinación de HCV RNApor PCR.aEl candidato ideal para tratamien-to es aquel que presenta un recuen-to de CD4+ superior a 350 cel/mm3 yuna carga viral para HIV <50.000copias/ml.aEl esquema utilizado esta com-puesto por IFN PEG a dosis conven-cionales asociado a RBV según elpeso del paciente (1000 mg /día en< de 75 kg. y 1200 mg/día en > a 75kg)aEl genotipo 2/3 y una baja cargaviral son los mejores predictores derespuesta.aLa respuesta virológica rápida conHCV ARN negativo a las 4 semanasde tratamiento se transformó actual-mente en el predictor más efectivode respuesta virológica sostenida.aEl tratamiento debe prolongarsepor un año independientemente delgenotipo viral.aLos pacientes con transaminasasnormales deben ser evaluados histo-lógicamente y considerados paraterapia anti-HCV debido a que tie-nen una enfermedad con mayorevolución a fibrosis.

aLos eventos adversos son frecuen-tes y están relacionados fundamen-talmente con la aparición de citope-nias, insomnio e inestabilidad emo-cional.aEl AZT debe ser evitado en asocia-ción con ribavirina por la potencia-ción de la anemia y el DDI contrain-dicado por la posibilidad de produ-cir toxicidad mitocondrial conmicroesteatosis e insuficiencia hepá-tica. El efavirenz debiera ser utilizadosolo bajo estricta vigilancia cuandoes administrado concomitantemen-te con interferón porque dicha aso-ciación puede generar un mayorporcentaje de cuadros depresivos.aLos INTI pueden producir toxici-dad mitocondrial (AZT, DDI), losINNTI asociar cuadros de hepatitistóxica por hipersensibilidad (nevira-pina) y los IP generar daño hepato-celular por depósito de metabolitotóxico. Es aconsejable un controlperiódico de transaminasas durantetodo el período de tratamiento.aEn la paciente embarazada concoinfección, la determinación de laviremia debiera hacerse de rutina yen aquellos casos con aumento detransaminasas de causa no aclarada(es decir HCV negativo por PCR). Eltratamiento para el HCV debe sercontraindicado. No es necesaria larealización de cesárea electiva. Loslactantes nacidos de madres coin-fectadas deben ser evaluados con

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HCV ARN dentro de los 6 meses ycon HCV por ELISA a los 15 mesesdel nacimiento.aLa verdadera utilidad de la biopsiahepática sigue siendo controvertida,a pesar de que suele ser una herra-mienta valiosa tanto para la valora-ción del grado de inflamación comopara el estadio de fibrosis.Seguramente en un futuro cercano,será reemplazada por métodos noinvasivos como el fibrotest y elfibroscan.

Bibliografía:

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Las neoplasias malignas considera-das entidades definitorias de SIDA o“neoplasias marcadoras de SIDA son:aSarcoma de KaposiaLinfomas no-Hodgkin de tipointermedio o agresivo y LinfomaPrimitivo del Sistema NerviosoCentral.aNeoplasia intraepitelial cervical yneoplasia intraepitelial anal (estaúltima se homologa a la cervicaldesde 1998 debido al aumento desu frecuencia, el compartir igualescepas de HPV y en muchas mujeresse presentan concurrentementecompartiendo incluso el tratamien-to radiante y quimioterápico.

Sarcoma de Kaposi Representa la neoplasia malignamás frecuente en pacientes HIV (+)aIncluye compromiso mucoso,adenopático, visceral y cutáneo.aMucho más frecuente en varones;la relación es 1 mujer por cada 200varones.aEl herpes virus humano tipo 8 se ha asociado al sarcoma de Kaposien el 90 % de los casos.

El sistema para la estadificaciónactualmente empleado es el TIS(propuesto por el ACTG):T: tumor (volumen tumoral).I: status inmunológico (Ej. Recuentode CD4).S: enfermedades sistémicas asocia-das (Ej. Toxo, PCP, Linfomas).Existen dos categorías:Favorable (T0 I0 S0)Desfavorable (T1 I1 S1)

TratamientoaHAART: útil en enfermedad deescaso volumen con respuestascompletas hasta un 20 % de loscasos.aQuimioterapia1ra elección:Doxorrubicina Liposomal Pegilada.Muy escasa toxicidad, sumada aHAART, respuesta tumoral completaen un 76 %.2da elección: paclitaxel.aTerapias antiangiogénicas:Talidomida: a dosis de 200 mg/día(oral) mostró reducción del tumoren un 20 % de los pacientes sinobservarse casi respuesta completacon toxicidad limitante neurológica.

Neoplasias asociadas al SIDA

Linfomas no Hodgkin (LNH)

IntroducciónaEn un 57 % de los pacientes eldiagnóstico de SIDA precede al LNH.aEn un 30 % de los pacientes eldiagnóstico de SIDA se hace cuandose diagnóstica LNH.Es de rutina solicitar TAC de TORAX –ABDOMEN y PELVIS y solo se solicita-ran endoscopías digestivas altas ybajas, fibrobroncoscopías y panen-doscopías ante sospechas de enfer-medad digestiva o respiratoria (Ej.sangrados activos).

Presentaciones más frecuentes aFenotipo “B”aMuy agresivosaGrado intermedio o altoaPresentación extranodal

Factores pronósticosdesfavorables A- Categorías o vías de exposición alSIDA (drogas-individuos bisexualeso heterosexuales).B- Subtipos histológicos: los más fre-cuentes son (1- Linfoma Difuso y lin-foma Burkitt).

Tratamiento de los LNH sistémicos Las tasas de respuesta son casi equipa-rables a la población inmunocompe-tente desde la era HAART. La remisióncompleta dependerá del status inmu-nológico basal (recuento de CD4)aQMT se administra a dosis estándardpara pacientes con CD4 <200cel/mm3.aLos esquemas utilizados son CHOP(ciclofosfamida, adriamicina vincristi-na y prednisona), o EPOCH con etopó-sido, vincristina, ciclofosfamida, doxo-rrubicina y prednisona.aQMT en combinación con anticuer-pos monoclonales también es 1ralínea (anti CD20 o rituximab).aTratamiento de linfoma de cavida-des (pleural, pericárdica y peritoneal) yde la Enfermedad de Castleman, (enti-dad multicéntrica linfoadenopáticaasociada al HHV – 8) con igualesesquemas de quimioterapia mencio-nados antes.aQMT en dosis altas seguido de tras-plante autólogo de células madresperiféricas.aPacientes con resistencia a la QTP orecaídos a primeras líneas pero conrespuestas al HAART: uso de segundalínea de quimioterapia ICE (ifosfamida,carboplatino, etopósido) más trasplan-te autólogo de células madres periféri-cas.


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Linfoma primario de SNC (LPSNC)

Generalidadesa70 % de lesiones solitarias.aEn autopsias 60 a 100 % son mul-tifocales.aUbicación: sustancia blanca peri-ventricular, ganglios basales, epén-dimo.aRefuerzo: uniforme o en anillo.aLesiones: grandes (< 1 cm) y conrápido aumento de tamaño.aNecrosis frecuente por trombosisvascular.

DiagnósticoaSpect cerebral (+) y determina-ción del virus de Epstein Barr (+) enel LCR (ambos tienen el 100 % desensibilidad).aSpect cerebral (-) y VEB (-) en elLCR excluye el diagnóstico.aBiopsia esterotáxica para pacien-tes con resultados discordantes deSPECT y VEB.aTAC: 10 % de falsos positivos. Seven lesiones hipodensas con capta-ción en anillo en 60 %, con edemaperilesional. Se debe hacer diag.diferencial con Toxoplasmosis.

aRMN: no mejora la especificidadde la TAC. El gadolinio refuerza laimagen. Tiene más sensibilidad paralesiones pequeñas, de leptomenin-ges o canal raquídeo.aPunción lumbar: 30 % detecta célu-las linfomatosas y se detecta EBV en elnúcleo de las células en 98 %.aPCR de líquido cefalorraquídeo.aPET.

TratamientoaRadioterapia craneal total: condosis de 4000 a 5000 Rads cGy. sealcanza remisión completa en 20 –50 %. No modifica la sobrevida.aRadioterapia + quimioterapia: dedifícil implementación por CD4muy bajos.aCompromiso meníngeo:Radioterapia craneal total + quimio-terapia intratecal con citarabina +metotrexato + dexametasona.aMetotrexato con o sin corticoidesde acuerdo a la carga viral (3veces xsemana hasta que el LCR sea negati-vo para células neoplásicas). Se repi-te al año. Sobrevida de 6 a 18 meses.

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Neoplasia intraepitelialcervical y neoplasia intraepitelial

GeneralidadesaEnfermedades marcadoras enambos sexos.aMujeres HIV (+) tienen hasta 57 %de infección por HPV.aAsociación con el HPV bien docu-mentada con predominio de lostipos HPV 16, 18, 31, 33 y 35.aHPV16 involucrado en 50 % delesiones displásicas y neoplásicasgenitales y anales en mujeres y varo-

nes HIV (+).

Neoplasia intraepitelialanal

DiagnósticoaPAP anal y anoscopía cada 6meses con biopsia de toda lesiónanómala presente sospechosa.aLuego seguimiento con anosco-pía si hay anormalidades previamen-te identificadas cada 6 meses.

Neoplasia Intraepitelialcervical

Diagnósticoa) Extendido de PAP anual.b) Examen colposcópico basal.c) Colposcópico anual.Para mujeres infectadas con HIV conriesgo elevado para la infección porHPV (recuento de linfocitos T-CD4 +< de 200cel/mm3, historia de múlti-ples compañeros sexuales, infecta-dos o no con el HIV), se recomienda:a) Extendido de PAP cada 6 meses.b) Inspección cuidadosa de los epi-telios vulvar, vaginal y anal.c) Considerar el examen colposcópi-co de rutina.

Tratamiento de la neoplasia intraepitelialcervical (CIN II – CIN III)(Neoplasia cervical intraepitelial olesión preinvasora)

aConización, crioablación y abla-ción con láser.

Tratamiento de la neoplasia intraepitelial anal(Neoplasia intraepitelial anal o lesio-


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nes preinvasoras) Grados II Y III(AIN II – AIN III)

aConsiderada lesión premalignapuede progresar a cáncer anal.aTratamiento ablativo luego de labiopsia para descartar un cáncerinvasor.aLas mismas consideraciones tera-péuticas que para el cáncer intraepi-telial cervical.

Neoplasia cervical y analinvasora o extendida

Pautas de tratamiento basadas encirugía, quimioterapia y radioterapiaconcurrente iguales a las utilizadasen pacientes inmunocompetentes yde acuerdo a los diferentes estadiosclínicos y anatomopatológicos.

Bibliografía:

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1. 3TC: lamivudina 2. ABC: abacavir 3. Ag p24: antígeno p244. APV: amprenavir5. ARVs: antirretrovirales6. ATV: atazanavir7. ATV/r: atazanavir + ritonavir8. AZT: zidovudina 9. bDNA: branched DNA10. CD4: células con receptores CD411. CV: carga viral12. D4T: estavudina13. DRV (TMC114): darunavir14. ddI: didanosina15. EFV: efavirenz16. ELISA: enzimoinmunoanálisis17. FPV: fosamprenavir18. FPV/r: fosamprenavir + ritonavir19. FTC: emtricitabina20. HBV: virus de la hepatitis B21. HCV: virus de la hepatitis C22. HIV: Virus de la inmunodeficienciahumana23. HIV-RNA: ácido ribonucleico del HIV24. INNTI: inhibidores no nucleosídicosde la transcriptasa inversa25. INTI: inhibidores nucleosídicos de latranscriptasa inversa

26. IP: inhibidores de proteasa27. log10: logaritmo en base 1028. LPV/r: lopinavir + ritonavir29. LPV: lopinavir30. ml: mililitro31. mm3: milímetro cúbico32. NASBA: nucleic acid sequence basedamplification33. NFV: nelfinavir 34. NVP: nevirapina35. PEG-IFN: interferón pegilado36. RBV: ribavirina37. RT-PCR: PCR acoplada a transcriptasareversa38. RTV: ritonavir39. SQV: saquinavir40. SIDA: síndrome de inmunodeficienciaadquirida41. SQV/r.: saquinavir + ritonavir42. SRP: vacuna triple viral43. TARV: tratamiento antirretroviral44. TBC: tuberculosis45. TDF/FTC: tenofovir + emtricitabina46. TDF: tenofovir47. TMC 114: darunavir48. TPV: tipranavir 49.UDI: usuario de droga intravenosa

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Glosario


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Estas recomendaciones fueron elaboradas y revisadas en laComisión de SIDA de la Sociedad Argentina de Infectología,

durante el mes de enero de 2008.

La sociedad Argentina de Infectología invita a formar parte de la mismacomo MIEMBRO TITULAR si Ud. es médico infectólogo y como MIEMBROADHERENTE si no tiene la especialidad; para ello puede conectarse anuestra dirección en la web: www.sadi.org.ar. En la misma Ud. podrá encontrar el formulario de inscripción, lasComisiones de Trabajo, cursos, guías y novedades.

Actualmente se está desarrollando el Programa de Educación aDistancia para médicos que atienden personas con HIV/SIda (segundociclo).

SADI ha sostenido desde hace muchos años el compromiso de mejorarla calidad de la asistencia de los pacientes que conviven con HIV/SIDA.Creemos que este proyecto avanza hacia el logro de una estructura quepermita consolidar dicho anhelo y concretar a su vez otro objetivo, quees poder llegar a todo el país, acercándonos a los lugares con mayordensidad de esta patología para colaborar con los colegas que están enla función asistencial. La seriedad, constancia, rigor científico, objetivi-dad y el permanente propósito de la defensa del paciente que persiguenlos integrantes de la Comisión de SIDA, permitieron este logro, que seconcreta en esta instancia de capacitación profesional que ahora com-partimos con usted.

En el caso que Ud. desee concurrir personalmente puede hacerlo a Av.de Mayo 1370 piso 11, oficina 300, Tel/Fax: 4384-9835 de lunes a viernesde 14 a 19hs.

Dr. Héctor Enrique LapluméPresidente de SADI

recomendaciones en tratamiento antirretroviral y profilaxis eo 2008

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