MINAR®Reconstrucción Mínimamente INvasiva de la articulación AC

A R T 3 5 - 3 0 9 / 2 0 1 3 - E S

Prof. Dr. Wolf PETERSEN, Clínica Martin Luther, Berlin, AlemaniaDr. Thore ZANTOP, sporthopeadicum Straubing, Alemania

incluye

vídeo „MIN

AR®“

KARL STORZ – SPORTS MEDICINE, Inc.

Reconstrucción Mínimamente INvasiva de la articulación AC (MINAR®)

Introducción

La dislocación o luxación de la articulación acromioclavicular (articulación AC) es una de las lesiones deportivas más usuales. En función de la gravedad, puede conducir a una lesión de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. Los ligamentos coracoclaviculares (ligamento conoide y ligamento trapezoide) particularmente actúan como estabilizadores importantes para impedir que la clavícula se desplace en dirección craneal (4,5,6,8).

La terapia de la luxación de la articulación AC depende del grado de gravedad de la lesión (clasificación de Rockwood) (1,16). En el caso de lesión leve basta con aplicar medidas conservadoras. En el caso de lesión de mayor gravedad, sin embargo, se recomienda la reposi-ción y la estabilización de la articulación.

Existen numerosos procedimientos diferentes para estabilizar la articulación AC. Muchos de estos métodos, no obstante, comparten el problema de utilizar implantes rígidos. Sin embargo, como resultado de las diversas fuerzas que actúan desde distintos ejes sobre la articula-ción AC, dichos implantes rígidos tienden a soltarse. Otra desventaja adicional la supone la necesidad de extraer el implante al cabo de pocas semanas. Por todos estos motivos se han desarrollado técnicas de refuerzo coracoclavicular con cordeles de hilo rígidos (reabsorbibles o no) (3,7). El principio de estas técnicas consiste en el refuerzo de los ligamentos coracoclaviculares (ligamentos conoide y trapezoide) con el fin de posibilitar su curación sin elongación. En los estudios clínicos, estos procedimientos han sido considerados superiores a otras técnicas. No obstante, la colocación del cerclaje en la sección anterior del proceso coracoideo puede provocar una subluxación anterior de la clavícula (9). Otro problema del cerclaje coracoclavicular con hilo es la observación de que los movimientos de rotación de la clavícula conducen a que los huesos corten los hilos (10). El principal problema del cerclaje coracoclavicular lo supone, sin embargo, su grado de invasividad. Para guiar el cordel alrededor del proceso coracoideo es preciso practicar una gran incisión. Con el objetivo de reducir tal invasividad se han desarrollado procedimientos artroscópicos para la estabilización de la articulación AC (11). Pero incluso estos procedimientos presentan determinados inconvenientes. Requieren mucho tiempo, son técnicamente complejos y presuponen una amplia experiencia en cirugía artroscópica por parte del cirujano.

Un estudio de biomecánica ha demostrado que es posible practicar una estabilización coracoclavi-cular segura mediante la combinación de un cordel de hilo con una ancla de fijación (FLIPPTACK®) utilizada normalmente en la cirugía de los ligamentos cruzados (17, 18). Incluso bajo una carga cíclica, el cerclaje no se corta. Con la combinación de ancla de fijación y cordel de hilo se obtiene, por ende, la misma resistencia a la rotura que con el cerclaje convencional con cordel, así como casi el doble de la resistencia que se alcanza con un refuerzo mediante un ancla de hilo. En principio es posible introducir un ancla de fijación en el proceso coracoideo por vía artroscópica. Por su parte, la aplicación artroscópica requiere un desbridamiento en la superficie del proceso coracoideo. Como consecuencia, los restos de ligamento necesario para la curación pueden resultar dañados.

Prof. Dr. med. Wolf PETERSEN. Dr. med. Thore ZANTOPClínica de traumatología, Clínica Martin Luther, sporthopaedicum Straubing14193 Berlin, Alemania Bahnhofplatz 8 94315 Straubing, Alemania

En colaboración con el Prof. Petersen y el Dr. Zantop se ha desarrollado una técnica de aplicación mínimamente invasiva mediante la cual resulta posible introducir de forma sencilla el ancla de fijación / cerclaje con hilo pero que elimina el alto coste de la visualización en la artroscopia. Con esta técnica, el ancla de fijación FLIPPTACK® se empuja con un empujador especial a través de un agujero de trepanación en el proceso coracoideo. De este modo puede tratarse de forma poco invasiva la luxación de la articulación AC mediante una incisión cutánea de aprox. 3 cm de longitud.

Ventajas

• Invasividadreducida• Fácilaplicación• Cortaduracióndelaintervención• Altaestabilidad• Refuerzoanatómico,loqueevitalatendenciaalasubluxaciónanterior• Evitalanecesidaddedesbridamientoenelprocesocoracoideoconreseccióndeloscabos

de los ligamentos coracoclaviculares• Norequierelaextraccióndeimplantes• Dispositivodeguiamientoparalatrepanaciónenelprocesocoracoideoparaproteger

las estructuras neurovasculares y el tórax

El sistema completo se corresponde naturalmente con los estándares de calidad habituales de KARL STORZ y satisface de este modo incluso las más altas exigencias.

2 3

Indicaciones

• LuxacionesdemayorgravedaddelaarticulaciónAC(RockwoodIII-VI,fig.1)• Inestabilidadescrónicasencombinaciónconunaplastiadelosligamentos

(mod. Weaver Dunn o transplante de tendón libre)• Fracturalateraldelaclavícula

Contraindicaciones

• Estadogeneralmalo• Infecciónlocaldelaspartesblandas• Fracturadiafisariadelaclavícula• Inestabilidadescrónicassincombinaciónconplastiadelosligamentos

autóloga o alogénica

Fig. 1

LuxacióndelaarticulaciónACdetipoRockwoodV

Técnica quirúrgica

1. La operación empieza con una incisión cutánea de aprox. 3 cm de longitud por encima de la clavícula lateral (fig. 2). En las luxaciones de la articulaciónACdetipoRockwoodV,lafasciadeltoidea y trapezoidea están rotas y la clavícula queda suelta. Tirando con el gancho de Langenbeck pueden verse los ligamentos acromioclaviculares. En la sección anterior de la clavícula se extiende el músculo deltoideo de modo romo y se palpa el proceso coracoideo con el dedo. Para obtener una mejor visión se coloca un gancho de Hohmann en sentido medial del proceso coracoideo.

4 5

2. El dispositivo de guiamiento especial para la trepanación se desplaza lateralmente debajo del proceso coracoideo y se preperfora con un alambre de mechar hasta el gancho de guiamiento. El alambre de mechar se detiene en el gancho de guiamiento (fig. 3-1). De este modo se evita que se perfore más allá de lo necesario con el alambre de mechar y se dañen estructuras neurovasculares. A continuación se extrae la cánula de deslizamiento, se desplaza a un lado el dispositivo de guiamiento y se palpa la posición del alambre de mechar. El alambre debería encontrarse en el centro del proceso coracoideo. Se introduce el alambre de mechar de nuevo en la apertura para la cánula de deslizamiento y se perfora con un taladro acanalado de 4,5 mm (fig. 3-2). El taladro debe introducirse inmediatamente en la apertura para la cánula de deslizamiento para comprobar que el alambre de mechar y el taladro no hayan perforado demasiado en sentido distal, sino que se hayan detenido en el gancho de guiamiento. Para volver a encontrar fácilmente el agujero de trepanación para la aplicación del FLIPPTACK® es recomendable dejar in situ el taladro o el alambre de mechar hasta que sea necesario.

Fig. 2

Fig. 3

3. Entretanto, el FLIPPTACK® se arma con un cordel de hilo por partida doble, de modo que pueda anudarse el cordel por encima del FLIPPTACK® clavicular. Como hilo se utilizará un material no reabsorbible de polyester (EH 381, Ethibond®*) o un material reabsorbible (p. ej. PDS) (fig. 4). En uno de los agujeros exteriores del FLIPPTACK® se colocará un hilo de pasaje (EH 6527, hilo verde). Este hilo se utiliza poste-riormente para hacer pasar el ancla a través del agujero de trepanación en la clavícula. El conjunto de cordel y FLIPPTACK® se coloca en la herramienta de introducción del FLIPPTACK® prevista a tal efecto y se mantiene en esta posición tirando del cordel y del hilo de pasaje. El FLIPPTACK® se inserta en el agujero de trepanación y se empuja a través del agujero mediante el empujador (fig. 4).

4. El empujador se deja en el agujero, se avanza a través del proceso coracoideo, y el FLIPPTACK® se fija tirando de los hilos (fig. 5-1). Una vez concluido este paso puede extraerse el empujador y comprobar la correcta fijación del FLIPPTACK® tirando fuertemente del cordel. Para practicar el agujero de trepanación en la clavícula, el dispositivo de guiamiento se coloca de tal modo que el agujero quede en el centro o en el tercio anterior. Se siguen los mismos pasos que para el agujero de trepanación del proceso coracoideo: 1. alambre de mechar y 2. perforación con un taladro acanalado de 4,5 mm (fig. 5-2).

Fig. 5

Fig. 4

5. La lezna de hilo se empuja a través del agujero de trepanación y el hilo de pasaje se tira a través del lazo que hay en la lezna (fig. 6-1). Tirando del lazo puede hacerse pasar el ancla de fijación con el cordel a través de la clavícula (fig. 6-2).

6. Con el dispositivo de reposicionamiento para la articulación AC se recoloca la clavícula (fig. 7) y se anuda el cordel por encima del FLIPPTACK® de la clavícula (fig. 8). La sutura de la lesión se lleva a cabo con material de sutura reabsorbible; no es necesario aplicar un drenaje de Redon.

Fig. 6

6 7

Fig. 7

Fig. 8

Instrumental

28379 S Set MINAR®, reconstrucción mínimamente invasiva de la articulación AC, se compone de:

28379 SA Orientador

28379 SB Vaina deslizante

28379 SC Aplicador FLIPPTACK®

28379 SD Empujador FLIPPTACK®

28379 SE Lezna de hilo

28379 SF Reposicionador

8 9

Implantes necesarios

2 x 28729 FT* FLIPPTACK®, botón de fijación extracortical, 14 x 12 cm, estéril

Opcional:

1 x 28729 E Alambre de Kirschner, punta piramidal, 2,4 mm Ø, longitud 32 cm, envase de 10 unidades

1 *Cada intervención requiere dos anclas de fijación FLIPPTACK®

28729 BA Broca ósea, 4,5 mm Ø

28729 FS Set FLIPPTACK®, 24x botones de fijación extracortical FLIPPTACK® y 24x Ethibond® Sutupak® de 1 mm

Bibliografía

1. Bannister GC., WallaCe Wa., staBleforth PG., hutson Ma.: The management of acute acromioclavicular dislocation. A randomised prospective controlled trial. J. Bone Joint Surg. Br. 1989; 71: 848-850.

2. Blatter G., Meier G.: Augmentation of the coraco-clavicular ligament suture. Comparison between wire cerclage, vicryl tape and PDS cord. Unfallchirurg 1990; 93: 578-583.

3. CostiC rs., VanGura a., Jr. fenWiCk Ja., rodosky MW., deBski re.: Viscoelasticbehaviorandstructuralpropertiesofthecoracoclavicularligaments.Scand.J.Med. Sci. Sports 2003; 13: 305-310.

4. CostiC rs., laBriola Je., rodosky MW., deBski re.: Biomechanical rationale for development of anatomical reconstructions of coracoclavicular ligaments after complete acromioclavicular joint dislocations. Am. J. Sports Med. 2004; 32: 1929-1936.

5. deBski re., Parsons iM., iii. fenWiCk J., VanGura a.: Ligament mechanics during three degree- of-freedom motion at the acromioclavicular joint. Ann. Biomed. Eng. 2000; 28: 612-618.

6. diMakoPoulos P., PanaGoPoulos a., syGGelos sa., PanaGiotoPoulos e., laMBiris e.: Double-Loop Suture Repair for Acute Acromioclavicular Joint Disruption. Am. J. Sports Med. 2006.

7. fukuda k., CraiG eV., an kn., Cofield rh., Chao ey.: Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint. J. Bone Joint Surg. Am. 1986; 68: 434-440.

8. GuttMann d., PaksiMa ne., ZuCkerMan Jd.: Complications of treatment of complete acromioclavicular joint dislocations. Instr. Course Lect. 2000; 49: 407-413.

9. kiPPe Ma., deMetroPoulos Ck., Jurist ka., Guettler Jh.: Modes of failure in acromioclavicular joint reconstruction: A biomechanical analysis of clavicu-lar motion and its role in construct failure. 20-3-2006. Ref. Type: Conference Proceeding.

10. lafosse l., Baier GP., leuZinGer J.: Arthroscopic treatment of acute and chronic acromioclavicular joint dislocation. Arthroscopy 2005; 21: 1017. e1-1017.e8.

11. laPrade rf., hilGer B.: Coracoclavicular ligament reconstruction using a semitendinosus graft for failed acromioclavi-cular separation surgery. Arthroscopy 2005; 21: 1277.

12. larsen e., BJerG-nielsen a., Christensen P.: Conservative or surgical treatment of acromioclavicular dislocation. A prospective, controlled, randomized study. J. Bone Joint Surg. Am. 1986; 68: 552-555.

13. lee kW., deBski re., Chen Ch., Woo sl., fu fh.: Functional evaluation of the ligaments at the acromioclavicular joint during anteroposterior and superoinferior translation. Am. J. Sports Med. 1997; 25: 858-862.

14. MaZZoCCa ad., santanGelo sa., Johnson st., rios CG., duMonski Ml., arCiero ra.: A biomechanical evaluation of an anatomical coracoclavicular ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 2006; 34: 236-246.

15. roCkWood C.: Injuries in the acromioclavicular joint: subluxations and dislocations about the shoulder. In: Rockwood CA., Jr. Green D., eds.: Fracture in adults. Philadelphia, PA: JB Lippincott, 1984; 860-910.

16. WellMann M., ZantoP t., WeiMann a., rasChke MJ., Petersen W.: Biomechanical evaluation of minimally invasive repairs for complete acromioclavicular joint dislocation. Am. J. Sports Med. 2007 Jun.; 35(6): 955-61.

17. WellMann M., ZantoP t., Petersen W.: Minimally invasive coracoclavicular ligament augmentation with a flip button/polydioxanone repair for treatment of total acromioclavicular joint dislocation. Arthroscopy. 2007 Oct.; 23(10): 1132.e1.

18. rosslenBroiCh s., WellMann M., rasChke M.J., ZantoP t., Petersen W.: MiniMalinVasiVe akroMioklaVikularGelenk-rekonstruktion (Minar®)

Obere Extremität 2009, 1-3

10 11

¿No queda ningún DVD?Solicite su ejemplar gratuitamente a KARL STORZ

9615

2032

AR

T 35

-3 9

/201

3/E

W-E

S

KARL STORZGmbH&Co.KG Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen, Alemania Postbox 230, 78503 Tuttlingen, Alemania Teléfono: +49 (0)7461 708-0, Fax: +49 (0)7461 708-105 E-Mail: info@karlstorz.de

KARL STORZENDOSCOPIAIBÉRICAS.A. ParqueEmpresarialdeSanFernando,EdificioMunich 28830 Madrid, España Teléfono: +34 (0)91 677-1051, Fax: +34 (0)91 677-2981 E-Mail: info@karlstorz.es

KARL STORZEndoscopiaLatino-America,Inc. 815 N.W. 57th Avenue, Suite 480 Miami, FL 33126-2042, USA Teléfono: +1 305 262-8980, Fax: +1 305 262-8986 E-Mail: info@ksela.com

KARL STORZEndoscopiaMéxicoS.AdeC.V. Lago Constanza No 326, Col. Chapultepec Morales D.F. C.P. 11520 México Teléfono: +52 55 5250-5607 , Fax: +52 55 55450174 E-Mail: karlstorz@karlstorz.com.mx

KARL STORZEndoscopiaArgentinaS.A. Zufriategui 627 6° Piso B1638CAA-VicenteLopez Provincia de Buenos Aires, Argentina Teléfono: +54 (0)11 4718-0919, Fax: +54 (0)11 4718-2773 E-Mail: info@karlstorz.com.ar

www.karlstorz.com