DESCOMPRESIÓN YFUSIÓN revista médica...cal y una disección lateral izquierda extraperitoneal....

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ENRIQUE CONCHA J.Departamento de Neurocirugía.Clínica Las Condes.Profesor Agregado de la Universidad de [email protected]

FELIPE OTAYZA M.Departamento de Neurocirugía.Clínica Las [email protected]

CHRISTIAN SOTO P.Psicólogo.Departamento de Anestesiología.Clínica Las Condes.Profesor adjunto Universidad Finis Terrae.

RESUMENLa descompresión y fusión de la columna lumbar puede rea-lizarse con técnicas mínimamente invasivas. Estas implican eluso de pequeños portales de acceso a través de la piel y elmúsculo que hacen posible la visión directa de la anatomía,permitiendo descomprimir estructuras nerviosas, corregir ali-neamiento y fusionar segmentos de la columna lumbar. Conel desarrollo de técnicas mínimamente invasivas se esperaobtener una mejor evolución postoperatoria inmediata y alargo plazo, mediante un menor trauma sobre la musculatu-ra paravertebral.

SUMMARYThe surgical decompression and fusion of the lumbar spinecan be achieved by minimally invasive techniques. Thesetechniques use reduced approaches through the skin andmuscles to allow surgeons, an excellent view of anatomy todecompress neural elements, correct alignment and fuse thelumbar spine. The goal of minimally invasive spine surgery isto permit a better short and long terms outcomes by reducethe trauma on lumbar musculature.

Keywords: Spinal Cord Diseases / therapy / surgical;Manipulation lumbar / instrumentation / decompression.

DESCOMPRESIÓN Y FUSIÓNMÍNIMAMENTE INVASIVA DE LACOLUMNA LUMBAR

INTRODUCCIÓNLa cirugía de columna lumbar requiere una adecuada exposiciónde las vértebras, ligamentos, discos intervertebrales, articulacionesinterfacetarias, duramadre, raíces y ganglios nerviosos. La situaciónquirúrgica más frecuente en la cirugía de la columna lumbar, es quese necesite la exposición de apófisis espinosas, láminas y articulacio-nes interfacetarias. El nivel deseado se localiza usando radioscopíaintraoperatoria. Dependiendo del objetivo quirúrgico, la exposiciónpuede ser unilateral o bilateral. Para realizar una fusión posterolate-ral se debe prolongar la disección hasta las apófisis transversas, loque permite que puedan ser decorticadas y posteriormente sea de-positado un injerto óseo. La vía quirúrgica abierta se logra medianteuna incisión de la piel y del plano aponeurótico sobre la línea mediahasta llegar al extremo de las apófisis espinosas. La fase de exposi-ción culmina con la separación de la musculatura lumbar del planoóseo, que comprende las apófisis espinosas, láminas, articulacionesinterfacetarias y eventualmente apófisis transversas. Durante estaetapa se produce hemorragia y un número variable vasos arterialesy venosos deben ser coagulados. A pesar de que esta maniobra essubperióstica, la vascularización de la musculatura es mortificada.Finalmente, la musculatura lumbar es separada con retractores es-táticos, que secundariamente comprimen los músculos, produciendoisquemia.

Artículo recibido: 05-11-08Artículo aprobado para publicación: 03-04-08

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La cirugía mínimamente invasiva pretende lograr la misma exposición con un menor daño secundario sobre el plano muscular. La preservación de la estructura y función muscular signifi caría menor infl amación en el período inmediato (1), aminoraría la desestabilización, producida por la desinserción de la musculatura de sostén de la columna y prevendría la atrofi a muscular lumbar de origen isquémico, lográndose una mejor estabilidad de la columna a largo plazo y una menor probabilidad de dolor lumbar crónico postoperatorio.

HISTORIALa primera descripción de enfermedad traumática del disco inter-vertebral fue hecha por Virchow en 1857. En los años siguientes, Horsley descomprimió la médula de un paciente con espondilopatía en 1901, Oppenheim y Krause describieron una vía transdural en línea media para extirpar un encondroma en 1909, Goldthwait des-cribió las consecuencias del trauma sobre el ánulo en 1911, Elsberg describió una laminectomía para extirpar un condroma espinal en 1913 y Mixter y Barr establecieron una relación entre hernia discal y ciática en 1934.

Después que este concepto fue reconocido, hubo una serie de contri-buciones sobre técnica quirúrgica. Pool publicó el uso de un endosco-pio otorrinolaringológico para la observación de las raíces dorsales en casos de hernia discal, hipertrofi a del ligamento amarillo, aracnoiditis y metástasis en 1938, Malis utilizó coagulación bipolar y un microscopio binocular como ayuda a la cirugía en 1955 y fi nalmente Yasargil y Cas-par introdujeron el concepto de “microdiscectomía” en 1977 (2).

VÍAS QUIRÚRGICASLa columna lumbar puede ser abordada por su aspecto anterior, lateral o posterior por diferentes vías quirúrgicas. Los cirujanos eligen aquella que otorgue una mejor exposición y menor impacto sobre la anatomía del paciente. En la decisión infl uyen factores como el objetivo de la cirugía y la experiencia del cirujano.

Vía posteriorEs la más frecuentemente usada; su modalidad abierta ya fue descrita antes en este artículo. Se usa para realizar descompresiones y fusiones de la columna lumbar. Permite exponer los arcos posteriores, el aspecto posterolateral del disco intervertebral, la cara posterior del saco menín-geo, las raíces nerviosas, el foramen neural, los pedículos y las apófi sis transversas. La vía posterior abierta clásica, se realiza a través de la línea media, en cambio la vía posterior mínimamente invasiva, a través de un trayecto lateral con respecto a la línea media.

Bajo control radioscópico, se introduce una guía a través de la piel y la musculatura lumbar hasta llegar al arco posterior. A continuación se introduce una serie de dilatadores de diámetro progresivamente as-cendente, hasta que se obtiene la visión deseada bajo microscopio. De aquí en adelante, el procedimiento es exactamente el mismo que en la

microdiscectomía. Los dilatadores consiguen aumentar el diámetro del trayecto quirúrgico, separando las fi bras musculares, sin cortarlas y sin mortifi car su irrigación sanguínea.

Esta vía puede ser modifi cada, variando el ángulo de ataque. Con un ángulo perpendicular al plano coronal se puede obtener una excelente exposición unilateral, mientras que con un mayor ángulo, se puede te-ner visión contralateral. De otro modo, cuando se requiere realizar una descompresión del foramen neural unilateral se puede usar un ángulo de 90 grados con respecto al plano coronal. Un aumento del ángulo de ataque, permite realizar una descompresión foraminal ipsilateral, laminectomía bilateral y descompresión foraminal contralateral. Un án-gulo de ataque intermedio puede ser necesario para instalar tornillos pediculares y hacer una fusión intercorporal posterolateral (PLIF) y un ángulo discretamente mayor, cuando se hace una fusión intercorporal transforaminal (PTLIF) (3, 4 y 5). En la elección de la trayectoria, es útil contar con un computador donde se puedan desplegar las imágenes de los cortes axiales y un sistema de medición de distancias lineales y ángulos. Así se puede defi nir un punto de entrada, una trayectoria y un blanco (Figura 1). La planifi cación guiada por imágenes puede infl uir favorablemente en el desarrollo de la cirugía. Incluso se puede elegir una trayectoria a nivel del límite entre los músculos iliocostal y cuadrado lumbar, comprometiendo menos fi bras musculares, como ha sido propuesto por Weaver (6).

Las instalaciones de tornillos pediculares pueden ser guiadas por ra-

Figura 1: La planifi cación quirúrgica puede hacerse con ayuda de un computador. Es importante elegir un punto de entrada, una trayectoria y un blanco como se muestra en la fi gura. Este caso corresponde a una hernia discal extraforaminal que fue extirpada mediante dicha trayectoria.

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dioscopía bidimensional o radioscopía tridimensional. Ambos modos de guía intraoperatoria son en tiempo real, lo que signifi ca que las imá-genes se obtienen mientras se desarrolla la cirugía. El autor principal usa radioscopia bidimensional porque es más rápida y con menor expo-sición del paciente y el equipo médico a los rayos X, a pesar de contar con un equipo que permite obtener reconstrucciones tridimensionales.Una tercera posibilidad es el uso de un navegador virtual. Este requiere la obtención de imágenes tridimensionales antes de iniciar la cirugía y cargar un computador con ellas. Estas imágenes sirven como mapas de navegación mediante un procedimiento de registro sobre cada vértebra intervenida. El sistema podría disminuir la necesidad de exposición a los rayos X, sin embargo el proceso de registro puede ser lento y los cambios en el hueso, ocurridos después de la obtención de imágenes o pequeñas variaciones en la posición de los sistemas de referencia físicos, pueden generar error. Finalmente, se está desarrollando la insta-lación de tornillos pediculares y translaminares por mini-robots (7).

Vía anteriorCuando se requiere llegar a la cara anterior de la columna, se puede usar la vía anterior. La exposición que se logra a través de esta vía es muy amplia. Se usa fundamentalmente en fusiones intercorporales an-teriores y en la instalación de discos artifi ciales. El procedimiento puede hacerse con cirugía abierta, mediante una incisión media infraumbili-cal y una disección lateral izquierda extraperitoneal. Existe una versión mínimamente invasiva por vía laparoscópica. Su desventaja es la cer-canía de la vena cava, venas iliacas, arteria aorta y arterias iliacas que pudieran ser lesionadas durante la disección, la extirpación del disco intervertebral, la instalación de un “cage” para lograr una fusión o la instalación de un disco artifi cial. Las estructuras vasculares hacen que la disección sea más compleja, mientras más se asciende en la columna lumbar. El sistema simpático también podría ser dañado durante esta intervención, por lo que se podría producir edema de extremidades inferiores transitorio en el postoperatorio. El espacio ideal para esta vía es L5-S1 y la complejidad quirúrgica aumenta en la medida que se as-ciende a los otros espacios de la columna lumbar. El autor principal no tiene experiencia personal en la modalidad laparoscópica, pero no pa-recería tener ventajas sobre el manejo de venas y arterias. Sin embargo, el período de recuperación postoperatoria podría ser menor (8 y 9).

Vía lateralFue descrito por Harms y Rolinger en 1982. A través de esta vía y bajo control radioscópico, se obtiene la exposición de la cara lateral de los espacios discales lumbares. Con una incisión en su tercio medio se logra sufi ciente espacio para extirpar el disco intervertebral. Con el uso de un microscopio operatorio o un endoscopio se pueden examinar los platillos discales y el ánulo fi broso. Esta vía se ha usado para lograr una fusión intercorporal lateral (TLIF). El paciente es puesto en decúbito lateral, y bajo control radioscópico se crea una vía directa hacia el espa-cio deseado con un instrumento romo, que incluso puede ser un dedo. El único riesgo es el potencial de daño sobre la raíz, que desciende desde el agujero de conjunción superior por la cara lateral de la co-lumna. Por este motivo, nunca se debe seccionar el ánulo fi broso en su

tercio posterior y la radioscopía debe estar perfectamente alineada en el plano lateral. Existe una limitación técnica con el espacio L5-S1 dada por el borde superior de la cresta iliaca que se interpone en el trayecto quirúrgico. Las distancias de trabajo son especialmente largas por lo que es imprescindible contar con el instrumental adecuado, que debe incluir separadores estáticos, cuyas valvas tengan la longitud apropia-da. La vía puede ser abierta , mini abierta cuando se usa un retractor expandible o mínimamente invasiva cuando se usa solo un tubo no expandible como canal de trabajo (10).

DESCOMPRESIÓNLa columna lumbar contiene las raíces de la cola de caballo, el cono me-dular, los ganglios neurales y los nervios raquídeos. El cono medular se encuentra en la parte más alta del canal espinal lumbar y normalmente termina en L1-L2. Las raíces de la cola de caballo se encuentran también en el canal espinal; tanto las raíces dorsales como las raíces ventrales, afl oran desde el aspecto lateral del cono medular y se distribuyen a través del canal espinal hacia los forámenes neurales respectivos. Las raíces dorsales se unen a las raíces ventrales para generar los nervios espinales. Las fi bras de las raíces dorsales dependen de las neuronas del ganglio espinal que se encuentra en el foramen neural. Los nervios espinales salen del foramen neural y pasan por el tercio posterior de la cara lateral del disco intervertebral y del cuerpo vertebral; su trayecto es descendente y oblicuo hacia lateral, anterior e inferior.

Las estructuras nerviosas, contenidas en la columna lumbar pueden ser comprimidas por el disco intervertebral, osteofi tos, ligamentos hipertró-fi cos, procesos infl amatorios o tumorales. La cirugía puede jugar un rol en el tratamiento de estas condiciones.

Una hernia discal protruida extruida subligamentosa o extraligamento-sa puede ser extirpada por una vía posterior mínimamente invasiva.

El paciente es anestesiado e instalado en decúbito prono sobre una mesa operatoria radio lúcida. La posición del pilar de soporte de la mesa se invierte de tal manera que permite obtener apoyo radioscó-pico anteroposterior y lateral. El autor principal desaconseja el uso del marco de Wilson para sostener al paciente sobre la mesa operatoria porque impide una adecuada visión radioscópica de la columna en proyección anteroposterior. Es ideal contar con monitorización electro-fi siológica intraoperatoria. La trayectoria, a través de la cual se ingresa a la columna vertebral, es defi nida por el cirujano y depende de la localización de la hernia discal. Si una hernia discal es posterolateral, la trayectoria preferida es paramediana sin angulación, eligiendo como blanco el aspecto medial de la articulación interfacetaria. Si es medial se prefi ere un trayecto en ángulo convergente con un punto de entrada lateral extremo y con un blanco, fi jado sobre el aspecto más lateral de la articulación interfacetaria. Si es foraminal, el blanco es la articulación interfacetaria con un trayecto oblicuo y si es extraforaminal el blanco es inmediatamente por fuera de la articulación interfacetaria y el trayecto es también oblicuo. Estas trayectorias siempre deben ser guiadas por


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radioscopía en posición anteroposterior. Es indispensable que las vér-tebras estén exentas de rotación en el monitor de radioscopía y que el ángulo con respecto al plano axial del espacio intervertebral sea de 90 grados. Para obtener este ángulo en el espacio L5-S1, es preciso rotar el arco C del equipo de radioscopía hasta en 45 grados.

En general los trayectos deben coincidir con la dirección del disco in-tervertebral en el plano sagital, lo que puede ser comprobado con la radioscopía en proyección lateral. La radioscopía en proyección lateral es necesaria para guiar al cirujano hacia el espacio deseado.

Una vez que la trayectoria ha sido elegida y debidamente comprobada bajo rayos con una aguja de punción espinal, se hace una incisión sobre la piel de 1,5 a 2,5 cm. Con disección roma se expone la aponeurosis y a través de una pequeña incisión en ésta, se introducen dilatadores de diámetro progresivamente mayor, culminando con la instalación de un espéculo de diámetro regulable. Es de extrema importancia evitar el uso de guías metálicas y en especial, de punta aguda durante esta fase, ya que pueden dañar estructuras nerviosas o romper inadvertida-mente las meninges, generando una fístula de líquido céfalo raquídeo. A través de los dilatadores, el cirujano debe tener la percepción táctil de la superfi cie de su blanco óseo; mediante pequeños movimientos de desplazamiento sobre la superfi cie del hueso, la inserción muscular es despegada, permitiendo que el espéculo pueda lograr una buena exposición cuando sea instalado. Si esta última maniobra es omitida, parte de la musculatura lumbar se interpone en la línea de visión del cirujano y limita su campo visual (Figura 2).

A partir de este momento existe la opción de instalar un microscopio operatorio, un endoscopio o incluso continuar bajo visión directa, sólo con ayuda de un sistema de iluminación. El autor principal ha elegido el microscopio operatorio como sistema de trabajo, ya que este ins-

trumento proporciona una excelente iluminación, magnifi ca y permite visión binocular estereoscópica directa. El endoscopio es una buena alternativa, ya que tiene la ventaja de ser menos caro que el micros-copio, manteniendo la buena iluminación y magnifi cación (11 y 12); sin embargo se pierde la visión binocular estereoscópica, por lo que la profundidad debe ser estimada por el cirujano. La visión directa sin ayuda de un microscopio o endoscopio no parece recomendable, dada la superioridad de estos métodos en circunstancias de un campo ope-ratorio profundo y de diámetro extremadamente reducido.

El instrumental seleccionado para esta cirugía debe ser en bayoneta y con un segmento distal no inferior a 110 mm., similar al usado en cirugía de la región selar por vía transnasoseptoesfenoidal.

La disección ósea puede ser difícil si no se cuenta con un motor de alta velocidad de diámetro pequeño, con una distancia de trabajo apropia-da y con una curvatura que permita fresar el hueso bajo visión directa (Figura 3).

Una vez que la hernia discal, el saco meníngeo y las raíces están clara-mente identifi cadas, se procede a extirpar la hernia discal y el núcleo pulposo con la técnica microquirúrgica habitual. Una vez que el teji-do nervioso ha sido adecuadamente descomprimido se revisa cuida-dosamente la hemostasia, se cierra el plano aponeurótico, el celular subcutáneo y la piel. El paciente es levantado dentro de las 24 horas, siguientes a la intervención.

FUSIÓNCuando se decide fusionar uno o dos espacios lumbares, se puede elegir una técnica mínimamente invasiva (13). Probablemente una técnica mini abierta puede ser satisfactoria para fusionar 3 espacios.

Figura 2: Los dilatadores se instalan cuidadosamente uno sobre otro a través de las fi bras musculares, expandiéndolas en lugar de cortarlas o desinsertarlas. Luego se realizan movimientos de traslación suaves y delicados para exponer la superfi cie ósea planifi cada.

Figura 3: A través de un espéculo es posible introducir un motor de alta velocidad de un diseño que permita fresar las estructuras óseas sin obstaculizar la visión del cirujano.

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Como se describió antes, el procedimiento de fusión de vértebras lumbares requiere de la exposición bilateral de láminas, articulaciones interfacetarias y apófi sis transversas. La misma exposición puede ser obtenida en cirugía mínimamente invasiva para asegurar una fusión posterolateral. Por otra parte, se pueden instalar tornillos pediculares y barras laterales percutáneos y completar la fusión con la instalación de un dispositivo intersomático (fusión en 270 grados) por vía anterior (ALIF), usando uno o dos trayectos posterolaterales (PLIF) o usando un trayecto posterolateral, a través del foramen neural (PTLIF) (14). Otra alternativa para mejorar la estabilidad de un ALIF son los tornillos translaminares y transfacetarios, que han sido estudiados en el labo-ratorio (15, 16, 17 y 18) y en cirugía en pacientes con enfermedad degenerativa (19 y 20).

La instalación mínimamente invasiva de tornillos pediculares lumbares requiere de anestesia general. El autor principal mantiene sus pacien-tes bajo monitoreo electrofi siológico. La mesa operatoria debe ser ra-diolúcida y no se debe usar el marco de Wilson. La posición de la mesa debe permitir la libre incursión del arco C de radioscopia en proyeccio-nes lateral y antero posterior. El paciente es instalado cuidadosamente sobre una almohada en forma de “U” evitando cualquier punto de presión sobre su piel, especialmente a nivel de la cara. Se entiende que todos los pacientes deben contar con radiología simple, tomografía computada de columna y resonancia magnética, de tal manera que el cirujano tenga una clara idea de la anatomía de las vértebras que se-rán fusionadas. Antes de iniciar el procedimiento quirúrgico, se realiza una radioscopía en anteroposterior, modifi cada para identifi car cada pedículo que será canulado durante la intervención, incluyendo los pedículos de la primera vértebra sacra. Se debe tener especial cuidado en el nivel L5-S1, dada la dirección oblicua de posterior a anterior y de craneal a caudal acentuada que exhibe. Si esta posición no es compro-bada antes de iniciar la operación, el movimiento de rotación del arco “C” puede ser impedido por el pilar de la mesa operatoria.

La intervención se inicia con la instalación de los tornillos pediculares. Para esto se elige el trayecto de inserción del tornillo con una aguja de punción espinal. El trayecto debe ser tal, que el punto de entrada en el pedículo sea preferentemente en el cuadrante inferoexterno y que la dirección apunte hacia el borde anterosuperior del cuerpo vertebral y hacia medial. Con una aguja de biopsia vertebral se perfora la cortical y se introduce una guía pedicular, la que conduce una lezna canulada y posteriormente una terraja canulada; siempre bajo control radioscópico y en la dirección antes señalada. Se debe tener especial cuidado de no perforar la cortical de la cara anterior del cuerpo vertebral durante estas maniobras. Finalmente, se introduce un tornillo del tamaño selecciona-do por el cirujano (Figura 4). En la etapa siguiente, se introducen las barras laterales. El sistema Sextante de Medtronic permite instalar las barras en forma percutánea; en otros sistemas como el Click X mínima-mente invasivo o el Pangea mínimamente invasivo, las barras laterales se instalan en forma directa a través de los portales de acceso para los tornillos pediculares. Esto último no requiere prolongar la incisión. El microscopio operatorio puede ser útil en la instalación de las barras.

Figura 4: Bajo control radioscópico los tornillos pediculares pueden ser instalados con técnica mínimamente invasiva. La fi gura muestra cómo el tornillo pedicular puede ser instalado a través de la exposición lograda con el espéculo.

Figura 5: A través del acceso mínimamente invasivo se pueden decorticar las apófi sis transversas e instalar el injerto óseo. La radiografía postoperatoria muestra la posición de los tornillos pediculares, las barras laterales y el injerto óseo.

Una vez que barras y tornillos están instalados, se puede descomprimir la columna por vía posterior. El instrumental de fi jación es lateral y no perturba la visión del cirujano. El proceso termina con la decorticación de las apófi sis transversas y la instalación de un injerto de hueso (Fi-gura 5).


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Injertos óseosLa obtención de injerto óseo de la cresta iliaca ha constituido la regla de oro. Sin embargo a pesar de tener una baja tasa de reabsorción, hay un número de complicaciones relacionadas con el sitio de toma de injerto. Probablemente las más frecuente es el dolor. Para evitar estas últimas se han desarrollado varios substitutos, que signifi can una menor manipulación quirúrgica del paciente.

Un injerto óseo debe ser osteoconductivo, osteoinductivo y osteogéni-co. La hidroxihapatita, cuya estructura molecular es la de un cristal, tie-ne la propiedad de osteoconductividad. Cuando es posible observar un injerto óseo “osteoconductivo”, bajo el microscopio se encontrará, que su estructura ha sido traspasada y reemplazada por hueso del individuo receptor. La osteoinductividad consiste en la capacidad del injerto de generar osteogénesis desde los tejidos del receptor. Hoy el esfuerzo de los investigadores está dirigido hacia las proteínas morfogenéticas, que generan señales químicas que inducen a la osteogénesis desde el hueso del receptor. El papel exacto de las proteínas morfogenéticas aun está por ser defi nido (21). Otras líneas de investigación han inclui-do concentrados de plaquetas, sin un claro benefi cio por el momento (22). Finalmente, la osteogénesis es la capacidad del injerto de generar hueso por si sólo. Esta propiedad necesita células progenitoras que pueden ser extraídas de la médula ósea del mismo receptor o pueden provenir de un banco de células progenitoras. Este es un terreno menos explorado aún y necesita de más investigación para obtener alguna conclusión.

Aunque no está claro cual es el mejor protocolo para obtener fusión en la columna lumbar mediante injertos heterólogos, estos consti-tuyen una interesante alternativa para evitar la mayor invasión que supone la toma de injerto y sus potenciales complicaciones sobre el paciente.

Estudio retrospectivoUna serie de 40 intervenciones practicadas en 39 pacientes con ciru-gía mínimamente invasiva, practicadas en Clínica Las Condes por el autor principal entre octubre de 2004 y mayo de 2007, que fueron analizadas retrospectivamente puede ayudar a aclarar algunos de los conceptos antes expuestos. Los diagnósticos fueron hernia discal lumbar en 67,5%, espondilolistesis en 12,5%, estenorraquis en 10%, inestabilidad en 5%, osteoma osteoide en 2,5% y espondilodicitis en 2,5%. Las cirugías que se practicaron, usando técnicas mínimamente invasivas fueron descompresión en 70%, fusión en 12.5%, fusión y descompresión en 10%, fusión con ALIF en 5% y extirpación de osteo-ma osteoide vertebral en 2.5%. En los casos en que se practicó ALIF, la instalación de tornillos pediculares fue mínimamente invasiva, sin embargo la fusión intercorporal lumbar anterior se realizó mediante un procedimiento extraperitoneal abierto.

El tiempo operatorio promedio fue de 201 minutos, el tiempo mínimo fue 94 minutos y el máximo fue 508 minutos. El tiempo de hospitali-zación promedio fue de 3,5 días. Las complicaciones fueron necesidad

de recolocación de un tornillo pedicular percutáneo en el primer caso de la serie, hematoma epidural contralateral al sitio operatorio con sín-drome ciático que debió ser evacuado en un caso, radiculitis en 2 casos y recidiva herniaria en 1 caso, 18 meses después de la intervención quirúrgica. De los 39 pacientes intervenidos, 36 contestaron el test de Oswestry. El test es un indicador validado para evaluar el resultado del tratamiento en términos de discapacidad (23). A cada paciente se le asigna un puntaje y de acuerdo a éste se clasifi can en una de cinco categorías: leve de 0 a 20, moderado de 21 a 40, severo de 41 a 60, discapacitado de 61 a 80 y postrado de 81 a 100. En esta serie clasi-fi caron como discapacidad leve el 58,3%, discapacidad moderada el 38,9% y discapacidad severa el 2,8%.

DISCUSIÓNEn la presente serie retrospectiva no hubo infección, ni fístula de LCR, ni daño radicular irreversible. Hubo que cambiar la posición de un tor-nillo pedicular en el primer caso operado, hubo dos casos de dolor radicular postoperatorio que cedieron después de uno y dos meses desde la intervención y un hematoma epidural contralateral, detectado al segundo día postoperatorio por la aparición de dolor ciático. Ningu-na de estas complicaciones produjo un daño permanente y es difícil establecer una relación con el tipo de cirugía. La recidiva herniaria se produjo después de un lapso de ausencia de síntomas de 18 meses y podría ser atribuido a una extirpación insufi ciente del núcleo pulposo en el espacio discal, que posteriormente habría sido extruido, generán-dola. Los pacientes han tenido una evolución aceptable, con un Test de Oswestry que demostró que 97,2% de ellos estaban en un nivel de discapacidad leve o moderado.

La efi cacia del procedimiento es algo que podría explorarse con estu-dios comparativos randomizados, doble ciego, multicéntricos.

La cirugía mínimamente invasiva pretende mejorar los resultados de la cirugía de la columna lumbar, disminuyendo el daño tisular du-rante la exposición quirúrgica. Existen diferentes vías para llegar a la columna lumbar desde posterior, posterolateral, lateral y anterior. Cada una de estas tiene una versión mínimamente invasiva. El papel de estas técnicas en cuanto a lograr el objetivo de descomprimir, fusionar o realizar una artroplastía, su impacto sobre la frecuen-cia de complicaciones, su efecto en el tiempo de hospitalización y reintegro laboral, el uso de analgésicos, su infl uencia sobre la evolu-ción del paciente y la relación entre costos y benefi cios aun no han sido demostrados. Sin embargo hay varias series publicadas, cuyos resultados son alentadores. Righesso realizó un estudio controlado randomizado en que comparó pacientes intervenidos con una téc-nica abierta con uso de lupas y con pacientes intervenidos con una técnica mínimamente invasiva endoscópica, no encontrando diferen-cias signifi cativas en la evolución postoperatoria (24). La respuesta a estas preguntas se deberían obtener con más series prospectivas y trabajos comparativos randomizados, doble ciego y multicéntricos. Probablemente una proporción de estas técnicas van a demostrar


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ser más efi cientes y seguras que las técnicas abiertas clásicas y otra parte deberá ser reformulada.

BIBLIOGRFÍA1. Kim KT, Lee SH, Suk KS, and Bae SC. The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion. Spine 2006; 31: 712–716.

2. Jaikumar S, Kim DH, Kam AC. History of minimally invasive spine surgery. Neurosurgery 2002; 51[Suppl 2]:1-14.

3. Ozgur BM, Hughes SA, Baird LC and Taylor WR. Minimally disruptive decompression and transforaminal lumbar interbody fusion. Spine J 2006; 6: 27–33.

4. Mummaneni PV and Rodts GE. The mini-open transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurgery 2005; 57[ONS Suppl 3]: 256-261.

5. Scheufl er K, Domen H and Vougioukas VI. Percutaneous transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar instability. Neurosurgery 2007; 60[ONS Suppl 2]: 203-213.

6. Weaver EN. Lateral intramuscular planar approach to the lumbar spine and sacrum. J Neurosurg Spine 2007; 7:270–273.

7. Togawa D, Kayanja M, Reinhardt MK, Shoham M, Balter A, Friedlander A, Knoller N, Benzel EC and Lieberman IH. Bone-mounted miniature robotic guidance for pedicle screw and translaminar facet screw placement: part 2-evaluation of system accuracy. Neurosurgery 2007; 60[ONS Suppl 1]: 129-139.

8. DH Kim, S Jaikumar and AC Kam. Minimally invasive spine instrumentation. Neurosurgery 2002; 51[Suppl 2]: 15-25.

9. Regan JJ, Yuan H and McAfee PC. Laparoscopic fusion of the lumbar spine: minimally invasive spine surgery: a prospective multicenter study evaluating open and laparoscopic lumbar fusion. Spine 1999; 24: 402-411.

10. Bergey DL, Villavicencio AT, Goldstein T and Regan JJ. Endoscopic Lateral Transpsoas approach to the lumbar spine. Spine 2004; 29: 1681–1688.

11. Perez-Cruet MJ, Foley KT, Isaacs RE, Rice-Wyllie L, Wellington R, Smith MM and Fessler RG. Microendoscopic lumbar discectomy: technical note. Neurosurgery 2002; 51[Suppl 2]: 129-136.

12. Maroon JC. Current concepts in minimally invasive discectomy. Neurosurgery 2002; 51[Suppl 2]:137-145.

13. Foley KT, Holly LT and Schwender JD. Minimally invasive lumbar

fusion. Spine 2003; 28: S26–S35.

14. Park Y and Won HJ. Comparison of one-level posterior lumbar interbody fusion performed with a minimally invasive approach or a Traditional Open Approach. Spine 2007; 32: 537–543.

15. Beaubien BP, Mehbod AA, Kallemeier PM, Lew WD, Buttermann GR, Transfeldt EE, and Wood KB. Posterior augmentation of an anterior lumbar interbody fusion. Spine 2004; 29: E406–E412.

16. Kandziora F, Schleicher P, Scholz M, Pfl ugmacher R, Eindorf T, Haas NP and Pavlov PW. Biomechanical testing of the lumbar facet interference screw. Spine 2005; 30: E34–E39.

17. Phillips FM and Cunningham B. Intertransverse lumbar interbody fusion. Spine 2002; 27: E37–E41.

18. Slucky AV, Brodke DS, Bachus KN, Droge JA and Braun JT. Less invasive posterior fi xation method following transforaminal lumbar interbody fusion: a biomechanical analysis. Spine J 2006; 6: 78–85.

19. Shim CS, Lee S, Jung B, Sivasabaapathi P, Park S and Shin S. Fluoroscopically assisted percutaneous translaminar facet screw fi xation following anterior lumbar interbody fusion: technical report. Spine 2005; 30: 838–84.

20. Kang HY, Lee S, Jeon SH and Shin S. Computed tomography–guided percutaneous facet screw fi xation in the lumbar spine. Technical note. J Neurosurg Spine 2007; 7: 95–98.

21. Jahng T, Fu T, Cunningham BW, Dmitriev AE and Kim DH. Endoscopic instrumented posterolateral lumbar fusion with Healos and recombinant human growth/differentiation factor-5. Neurosurgery 2004; 54:171-181.

22. Carreon LY, Glassman SD, Anekstein Y, and Puno RM. Platelet Gel (AGF) Fails to increase fusion rates in Instrumented Posterolateral Fusions. Spine 2005; 30: 243–246.

23. Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry disability index. 2000; Spine 25:2940–2952.

24. Righesso O, Falavigna A and Avanzi O. Comparison of open discectomy with microendoscopic discectomy in lumbar disc herniations: results of a randomized controlled trial. Neurosurgery 2007; 61:545–549.


DESCOMPRESIÓN YFUSIÓN revista médica...cal y una disección lateral izquierda extraperitoneal....

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