R O S A E S T E L A R O M E R O A G U I L A RR E S I D E N T E D E 1 E R A Ñ O

C I R U G Í A G E N E R A L

ANATOMIA QUIRÚRGICA LAPAROSCÓPICA

Al comienzo de una laparoscopia, a la derecha del ligamento falciforme, el hígado puede ser observado en toda su superficie

Observando por la por la parte derecha del hígado, pueden ser vistos los segmentos VIII y

IVa yla superficie inferior del diafragma derecho.

Al levantar el borde inferior del hígado, se observan los vasos sanguíneos principales del

hígado, los conductos biliares y la vesícula biliar.

Vista laparoscópica

Justo debajo del hígado en un paciente delgado, se encuentra la curva del colon,

duodeno, y la cabeza del páncreas

Vista laparoscópica

A la izquierda del ligamento falciforme, se visualizan fácilmente los segmentos hepáticos II

y III en la mayoría de los pacientes.

Vista laparoscópica

Levantando los segmentos II y III del hígado, a menudo se puede observar el lóbulo más

pequeño del hígado (I) en los pacientes delgados

Justo debajo de la curva del colon cerca del bazo, se ve el comienzo del intestino delgado

y los vasos principales del colon izquierdo.

La curvatura esplénica puede ser vista al levantar epiplón hacia la cabeza. Se pueden observar muchos de los vasos principales de

colon, riñón y páncreas

Vista laparoscópica

Retrayendo el intestino delgado hacia el lado derecho del abdomen, los anexos del colon sigmoides y los principales vasos del colon

izquierdo pueden ser vistos.

Durante la movilización quirúrgica del colon sigmoides, son apreciadas las relaciones de

los vasos gonadales a los testículos y el uréter.

Durante una disección qx de la arteria principal del colon izquierdo, se aprecian las relaciones de los

nervios hipogástricos (para la función sexual) y la aorta

Vista laparoscópica

Con un paciente en trendelemburg y lateral derecho, se puede observar el extremo distal

del íleon y el ciego

Vista laparoscópica

Las estructuras vasculares importantes del colon derecho se puede apreciar a través de los tejidos grasos de este,

junto con el riñón derecho y el duodeno, retrayendo hacia abajo y hacia la izquierda el intestino delgado .

Como el colon derecho y su mesenterio se movilizan, las estructuras posteriores pueden ser

observadas

En pacientes delgados, los vasos del colon transverso y estructuras principales en esta

región puede ser visualizados.

Vista laparoscópica

Se pueden apreciar bien durante laparoscopia de región inguinal, las relaciones de los vasos gonadales

en los testículos, el conducto deferente, y los principales vasos que salen a la pierna izquierda.

Una visión amplia de la pelvis se observa durante la laparoscopia en una mujer.

El levantar la trompa de falopio derecha y el ovario permite la apreciación de las relaciones

de estas estructuras en la pelvis.

Después de la movilización completa del recto, la visión laparoscópica ofrece una excelente apreciación

de algunas de las estructuras pélvicas profundas principalmente los músculos del suelo pélvico

ANATOMÍA LAPAROSCÓPICA INTESTINAL

ANATOMÍA INGUINAL LAPAROSCÓPICA

• Para la realización de una reparación laparoscópica de hernia inguinal, las siguientes estructuras deben estar claramente identificadas de manera inequívoca:• Ligamento de Cooper • Los vasos epigástricos• El cordón espermático o el ligamento redondo• El canal femoral y los vasos ilíacos

• Además, debe ser bien entendido • la distinción laparoscópica anatómica entre

hernias directas, indirectas inguinales y femorales • Antes de que un cirujano intenta realizar una

reparación laparoscópica de la hernia inguinal o femoral, debe memorizar y estar muy familiarizado con los siguientes diagramas:

ANATOMÍA LAPAROSCÓPICA BILIAR Y SUS VARIANTES

1. Fundus2. Cuerpo3. Bacinete4. Cístico5. Hepático común6. Colédoco

Vasculatura Biliar

1. Vesícula biliar2. Arteria cística3. Ganglio de Mascagni4. Arteria hepática propia5. Aorta abdominal6. Vena porta7. Arteria gastroduodenal

Via biliar accesoria I-Variante I: inserción del cístico en el canal del sector lateral derecho

(posterior)

Via biliar accesoria I - variante II: canalículo de Luschka

Via biliar accesoria I - variante III: canalículo de Luschka ( obsérvese su inserción )

Via biliar accesoria I - variante IV: desembocadura por separado de los sectores lateral derecho y

paramediano en la vesícula

Via biliar accesoria II - variante I: inserción vesicular en el conducto hepático derecho.

Via biliar accesoria II - variante II: desembocadura del conducto hepático común en la vesícula.

VIa biliar accesoria II - variante III: convergencia biliar baja

Anomalías y desembocadura del conducto cistico variante I: Cruzamiento anterior con

desembocadura a la izquierda

Anomalías y desembocadura del conducto cistico - variante II: cruzamiento posterior con

desembocadura a la izquierda

Anomalías y desembocadura del conducto cistico - variante III: desembocadura baja

ANATOMÍA HEPÁTICA

EQUIPOS E INSTRUMENTAL LAPAROSCÓPICO

• El equipo para Cirugía Laparoscópica está constituído por :• Sistema óptico• Insuflador y su fuente de CO2• Electrobisturí• Sistema de aspiración e irrigación.

• El sistema óptico está compuesto por :• Fuente de Luz Fría• Fibra óptica• Óptica o laparoscopio• Cámara de Video• Monitor de TV y Video Grabador

FUENTE DE LUZ FRIA

• Los procedimientos laparoscópicos requieren de una intensidad luminosa.• Controlada en forma manual o automática. • Al estar conectada a una unidad de video

queda controlada por este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automática de acuerdo a los requerimientos del procedimiento.• Depende del diámetro de la óptica

utilizada

• Al poner en funcionamiento el equipo, la fuente de luz debe ser lo último en activarse y lo primero en apagarse• Un control periódico puede contribuir a

poner en evidencia en forma oportuna eventuales defectos que pueden significar la conversión de un procedimiento por falla del equipo.

FIBRA OPTICA

• La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio u óptica a través de la fibra óptica, la cual es un conductor de luz de fibra de vidrio.

• La cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio de 2mts, es de 1/3 de la luz incidente inicial.

• Transmiten el calor y eventualmente pueden causar quemaduras• Existen conductores en los cuales la luz es

transmitida a través de un líquido especial contenido en el cable.• Luz más intensa• Menos flexible, en caso de angulación la

pérdida de luz es proporcional al grado de angulación.• Deben ser desinfectados en soluciones y no

pueden ser expuestos al gas ni autoclave.

LAPAROSCOPIO

• La óptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de un lente de aumentovariable de 18x ó 20x• Utilizado para iluminar la cavidad

abdominal y recoger las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de video.

• El sistema consiste en disponer dentro de la camisa central, lentes cilíndricas, separadas entre sí por cámaras de aire, que refractan la luz y mejoran la visión. Delante de cada lente, se dispone una lente pequeña en ojo de pescado para corregir las distorsiones periféricas. • Su longitud es de 39 cm.• En su extremo de acople está dotado de un lente

de aumento de 18 o 20X.

• Existen distintos tipos de laparoscopios según su diámetro y el ángulo de visión que proporcionan.• Diámetro + utilizado es el de 10 mm. con visión

de0° o 30°. • 0° tiene una visión frontal similar a la del• 30°, por ser angular, permite una mayor

visualización de determinadas áreas según la posición en que se enfoque.

• Existen laparoscopios que llevan un chip en la punta tipo Pentax, y un mecanismo de flexión del extremo que permite una angulación de hasta 90º (Opsis).

CAMARA DE VIDEO

• Instrumentos más importantes y debe ser:• de buena calidad, • alta resolución, • pequeña • liviana.

• Compuesta por 2 partes, • video sensor • dispositivo de acoplamiento para la óptica

• La capacidad de resolución es directamente proporcional al número de receptores fotocelulares que contenga. • Alta resolución contienen entre 300.000 y

420.000 píxels, aunque existen algunas que llegan hasta los 530.000 píxel.

• La calidad de la imagen está dada por los chips CCD (charge-coupled device), que son sensores de imagen en estado sólido.• Las videocámaras de 3 chips CCD

especializadas en RGB ofrecen 1.300.000 pixeles y 700 líneas horizontales de resolución a 1.440.000 pixeles y 1200 líneas.• La mayoría de estas cámaras de 3 chips traen

automatizado el control de blanco y autorregulan la intensidad de luz de la fuente.

• La calidad de la cámara también está dada por la cantidad mínima de luz que necesita para lograr una señal visible. • Se mide en lux. • En gral necesitan 6 -10 lux, pero existen modeloscomo la endovision TRICAM o IMAGE 1 (Storz) que sólo necesitan 3 lux.

• Se recomienda utilizar un monitor de TV de alta resolución, superior a las 600 líneas• SIS (suspended image system) es un

nuevo sistema de proyección, que consiste en dos componentes, un retroproyector y una pantalla, que se coloca sobre el paciente.• Permite mayor ergonomía de trabajo, con

una imagen de igual definición y tamaño.

MONITOR

• El monitor quirúrgico no es diferente al televisor que tenemos en casa. • El principio básico de la reproducción de

imagen es el barrido horizontal de electrones sobre la superficie del tubo.

VIDEOGRABADORAS

• Constituyen un excelente método de documentación en videolaparoscopia. • Con ellas se puede grabar la cirugía para

revisar la técnica efectuada y hacer demostraciones con fines de docencia.

INSTRUMENTAL

• El instrumental ofrece una amplia variedad de elementos, con diferentes aplicaciones, resultantes de adaptaciones del instrumental de cirugía convencional. • Su longitud varía de 30 a 45 cm. y el

diámetro es de 2, 5 y 10 mm.

• Todos tienen en el mango un adaptador para energía monopolar, cubiertos con material de aislamiento termocontraible• Cuentan con un sistema de rotación de la

punta, que se maneja desde el mango y una válvula de lavado.

• Las tijeras se encuentran en variedades como punta roma ó aguda, con movimiento de una ó de las 2 ramas, rectas ó curvas, fuertes ó delicadas y algunas con forma especial como la llamada "pico de loro" que permite la mejor visión del material a incidir.

• Como norma general siempre debe visualizarse el extremo de la tijera de tal modo de no dañar otra estructura en forma inadvertida.• Actualmente las hay con 3 partes

desarmables para una mejor limpieza :• mango, camisa e "insert".

• Los mangos se ofrecen distintos tipos, la mayoría tiene cremallera, conector para electrodo y un sistema de rotación para dirigir el sentido de la punta sin cambiar la posición de los dedos.

• La camisa es el tubo, con aislamiento ó no por donde transcurre el instrumento que en su extremo final seráuna pinza o una tijera, al que denominamos insert

• Los instrumentos de disección están representados básicamente por:• Disectores de Reddick • Ganchos de disección o Hook

• Este es un instrumento aislado, provisto en su extremo distal de un elemento metálico, con diverso grado de angulación y dorso romo, lo que posibilita su uso como elemento de corte, disector y / o electrobisturí con energía monopolar.

• Cánula de aspiración-irrigación: se usa para irrigar y limpiar la cavidad abdominal durante la laparoscopía.• Es de 5 mm. de diámetro puede servir

también como elemento de exposición y contra tracción.

• El aplicador de clip o engrapadora: pinza de 10 mm de diámetro, que se utiliza para la colocación de clips de titanio. • Moviliza la mandíbula superior

manteniendo fija la inferior

• Al aplicar el clip idealmente debe visualizarse la mandíbula inferior o posterior • Esta provisto de un dispositivo que

permite girar el vástago de la pinza dando mayor comodidad y seguridad en la colocación del clip.

• Portaagujas: es el instrumento adecuado para realizar sutura endocavitaria o intraabdominal • Sirve para tomar las agujas, pasar los

puntos, sostener la sutura y apretar nudos. • Es preferible que sea de 3 a 5 mm.

• Separadores hepáticos o retractores: encargados de elevar el lóbulo izquierdo hepático y exponer la unión gastroesofágica.• Existen diversos tipos en el mercado:

descartables y reusables, de 5 y 10 mm.; de brazos o ramas variables con forma de abanico que se abre en el abdomen, de raqueta, etc.

• Existen también retractores para estructuras vasculares y esófago que cuentan con una rama curva o dispositivos que curvan el extremo del instrumento a manera de gancho, "gold finger"

HEMOSTASIA

• Puede ser realizada con el uso de la electricidad ó con el uso de suturas.

• Con electricidad:• Se debe de asegurar que al electrocoagular no

haga contacto con otros elementos como el laparoscopio, clips, instrumentos accesorios, vaina del trocar, tejidos circundantes, porque pueden producir lesión térmica inadvertida de una víscera vecina, la cual puede no hacerse evidente en el momento que se produce.

• ELECTROBISTURI: • Generador de corriente eléctrica de alta

frecuencia. • Con el podemos realizar hemostasia y

corte. • Puede usar la corriente en dos formas de

circuitos:• monopolar • bipolar

• Monopolar: • La corriente es aplicada x 1 electrodo +, circula

por el cuerpo y regresa al generador de energía x 1 electrodo - llamado placa paciente, que se encuentra en contacto firme con la piel. • Si la placa es pequeña o tiene mal contacto con

la piel, los electrones se concentraran y producirán chispas y quemadura de la piel. • Debe tener 25cm x c/100 watts de potencia.

• No es necesario usar alto voltaje. • Con bajo voltaje y alta frecuencia se puede

producir calor, concentrando el flujo de electrones en un área.• Se fabrican electrodos + (hook), con

distintas formas en la punta, para lograr la concentración deseada de electrones con bajo voltaje y baja frecuencia.

• Bipolar: • El generador transite la corriente a través de un

cable y unas pinzas especiales cuyas puntas están aisladas.• Una lleva al polo positivo y la otra el negativo.• Para que la corriente circule se debe colocar

tejido entre las dos ramas. • Cuando el tejido se deseca, cesa de circular el

haz de electrones. • No afecta la periferia, solo actúa en el tejido

incluido entre las dos ramas.

• Con el bipolar es difícil lograr una intensidad de calor capaz de cortar, pero se puede conocer la extensión precisa de coagulación que deseamos. • Existen pinzas que además tienen una cuchilla

de corte.

• Para rapidez y multiplicidad de uso, corte y coagulación, es conveniente el monopolar.• Para precisión y exactitud, el bipolar.• No usar el bipolar sin tejido entre las ramas,

genera un cortocircuito. • O usar con gases explosivos. • No apagar la alarma del equipo.

• Para evitar el corto circuito, estar seguros de el sellado de los vasos y evitar tejido adherido a las pinzar bipolares se crearon equipos computalizados como el Ligasure o el Plasmakinetic• Sellan vasos de hasta 7mm

• Bisturí ultrasónico: • Son ondas sonoras o mecánicas longitudinales

de más de 20.000 ciclos por segundo. • Capaces de propagarse en cualquier medio

líquido, sólido o gaseoso, y que pueden ser controladas para que produzcan corte o coagulación. • El sistema consta de un generador, una pieza

de mano, una cuchilla o tijera.

• El generador es un microprocesador de energía alterna de alta frecuenta, que produce vibraciones a una frecuencia ultrasónica de 55.5 HZ y la envía a un transductor acústico que está en la pieza de mano

• La pieza de mano consiste en una serie de piezas de cerámicos piezoeléctricos, que se expanden y contraen en respuesta a la energía ultrasónica, que genera vibración mecánica en la cuchilla.

• La cuchilla es de titanio, se adapta a la pieza de mano. Existe una modalidad tijera que sirve para corte y coagulación. • Puede coagular vasos de hasta 5 mm. de

diámetro. • Al vibrar estas cuchillas unas 55.000 veces por

segundo estiran el tejido a un nivel microscópico, rompiendo los enlaces moleculares

• Bisturí armónico: • al vibrar entre los tejidos produce una

temperatura cercana a los 80°, que desnaturaliza las proteínas, forma coágulos que sellan los vasos. • Produce una lesión térmica con una penetración

en el tejido adyacente de 0,5-1,5 mm.

BIBLIOGRAFÍAhttp://www.laparoscopy.net/inguinal/ingher3.htm