Robotica e Laparoscópica

8/19/2019 Robotica e Laparoscópica

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evisão

Prostatectomia radical robótica: experiência de 20 casosCássio Andreoni, Thomé Pinheiro,

Disciplina de Urologia da EPM-UNIFESP e m

Numeração de páginas na revista impressa: % & '(

)ntrod*+ão

Apesar dos maiores conhecimentos sobre a anatomia da próstata e das estruturas periprostáticas, bem como aas sequelas secundárias prostatectomia radical continuam preocupando os urologistas devido ao alto impactopacientes! A busca por melhores resultados "uncionais com #ndices menores de impot$ncia se%ual e de incontin$cirurgia robótica como uma atraente alternativa na realização de prostatectomia radical!

A criação do sistema robótico da &inci '(ntuitive )urgical, *+A permitiu a realização de cirurgias laparoscópicasmestre-escravo com visualização tridimensional e instrumental com grande amplitude de movimentos que simul

atual consta de quatro braços articulados: um que manipula o sistema óptico e os outros tr$s que possuem articpinças cirúrgicas que permitem a realização da cirurgia sob total controle do cirurgião principal, que comanda oe sistemas de coagulação monopolar e bipolar do console distantes do paciente!

*m 0112 cerca de 345 das prostatectomias radicais "oram "eitas com sistema robótico e se estima que em 011615! A prostatectomia robótica vem sendo realizada em centros europeus, asiáticos, australianos e na Américaprivados brasileiros adquiriram o sistema da &inci e iniciaram seus programas de prostatectomia radical robótica(sraelita Albert *instein um interessante programa inovador "oi desenvolvido para implementação desta nova tedesta instituição privada de casos de "ilantropia, como os casos que estavam para ser operados no 8ospital )ãoedicina '*9 ; +niversidade


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Figura 1 - Os dois módulos do sistema robótico da Vinci S à esquerda o console, que o cirurgião tem a di

controles para manipulação das pinças robóticas e a visibilização da imagem da cmera em imagem em

braços robóticos propriamente dito, a cmera e os braços 1, $ e !%

Sob anestesia geral o paciente é posicionado com membros inferiores parcialmente abduzidos, pernas sem

Trendelemburg (Figura 2). nfim, procedemos cateterismo !esical com sonda Fole" 2#F ap$s acondicion

permita sua manipulação durante o ato operat$rio.

& pneumoperit'nio é criado por meio de punção com agula de eress, atra!és da incisão mediana %ue se

primeiro portal (Figura +). tilizamos seis trocateres para a realização da prostatectomia rob$tica, dos %ua

braços rob$ticos. & primeiro trocater, de 2 mm, é posicionado na lina média a uma distncia de 2# cm d

superior a cicatriz umbilical, neste conectamos o sistema $ptico posteriomente posicionamos sob !isão dir

trocateres permanentes de 1 mm %ue permitem o acesso as pinças cirrgicas de controle rob$tico (Figura +

lina orizontal infraumbilical (a um dedo abai3o do umbigo), sendo 2 destes # cm e%uidistantes do troc

terceiro (braço +) a cerca de # cm paralelo ao trocater do %uadrante inferior direito. 4or fim, posicionamo%uadrante inferior es%uerdo, o primeiro de 2 mm entre o trocater de sistema $tico e o trocater de 1mm es

fossa il6aca es%uerda estes portais de entrada permitem ao cirurgião au3iliar aspirar, posicionar clipes em

cirrgicos ao cirurgião do console e melorar a apresentação de estruturas durante o procedimento.

Figura $ - "etal&es do posicionamento do paciente à esquerda mostrando a posição em 'rendlemburg co

pernas abertas, pois, entre elas entra o sistema robótico, como mostrado à direita%

7p$s confecção do pneumoperit'nio, posicionamos os intrumentais cirrgicos nos braços rob$ticos. 8nici


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do espaço de 9etzius com tesoura munida de bisturi monopolar no braço direito e pinça de :ar"land mun

es%uerda o braço au3iliar direito, com uma pinça de apreensão tipo onsideramos este

importncia, pois permitir* a realização dos demais tempos operat$rios com perda m6nima de sangue e bo

periprost*ticas. 4or fim, optamos por realizar a ligadura dupla com fio nico absor!6!el de poligalactina .

plano prostato!esical, procedemos ; dissecção com tesoura e energia monopolar até a abertura do colo !es

Fole" tracionamos superiormente com a


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Figura # - "etal&e da dissecção do *ei/e vasculoneural, demonstrando uma e/celente preservação, uma d

procedimento robótico%

>om a pr$stata ele!ada pela sonda Fole" e o colo completamente dissecado da pr$stata, identificamos o p

procedemos a identificação dos ductos deferentes, %ue são dissecados e, então, tracionados pela pinça


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Resultados

7 idade entre os pacientes !ariou de BH a IB anos ( média de H,# anos), o 8:> entre os pacientes !ariou

dos casos apresentaram 8:> entre 2# e +# JgEmK, B pacientes eram 7S7 88 e H 7S7 8. & 4S7 pré-operat

sendo o 4S7 médio de H,L ngEdl. &s dados demogr*ficos estão demonstrados na Tabela .

& tempo cirrgico médio foi de I+ minutos, sendo em média B2 minutos adicionados ao procedimento a

transoperat$rio estimado médio foide 5I+ ml, !ariando de ## a .1## ml L pacientes iniciaram dieta ap$

deambularam ap$s 2 oras e 5 receberam alta ap$s 2B oras. 7penas um paciente e!oluiu com dor em

no p$s-operat$rio imediato, permanecendo em repouso no leito até afastar-se fen'menos tromboemb$lico

oras (Tabela 2).

7 an*lise anatomopatol$gica re!elou %ue #M (2 casos) tinam doenças e3traprost*tica =* se apresentand

pacientes tinam doença confinada ; pr$stata, sendo I5M dos pacientes est*dio T2c, #M T2b e um caso

dos pacientes. 7s pr$statas pesaram entre 2B e 5#g e a massa de tecido neopl*sico médio encontrada foi

acometimento bilateral e I5M tinam


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Discussão

& presente estudo p'de relatar a e3peri0ncia inicial de uma série de casos operados por um nico cirurgiã

reduzido de pacientes, porém demonstrando %ue a técnica rob$tica é segura e com bons resultados precoc

com e3peri0ncia pré!ia em laparoscopia. specialmente no Prasil, a técnica rob$tica foi realizada, pela pr

2##1 e e3iste muitas contro!érsias %uanto a sua implementação, principalmente com relação ao custo fina

da a%uisição por instituiç?es pri!adas, restando, no momento, as %uest?es relacionadas aos potenciais benrelação ;s outras tr0s técnicas.

&s pacientes operados pela técnica rob$tica ti!eram uma e3celente recuperação p$s-operat$ria com n6!eis

menores. & sangramento foi relati!amente de bai3a amplitude, sem necessidade de nenuma transfusão s

foi o débito consistentemente bai3o pelo dreno o %ue permitiu sua retirada precoce e conse%uentemente al

de!e principalmente pela alta %ualidade da anastomose !esicouretral alcançada pela técnica rob$tica.

@o ponto de !ista oncol$gico, um parmetro muito importante %uando se compara diferentes !ias de acess

cirrgicas comprometidas, obser!adas durante a a!aliação anatomopatol$gica do espécime cirrgico, pois

apresentam maior risco de recorr0ncia da doença. @e forma global, * uma tend0ncia maior de risco de m

da pr$stata em pacientes submetidos a técnica retropbica e nas regi?es laterais da pr$stata em pacientes slaparosc$pica e rob$tica. Da !ia de acesso retropbica aberta pode ocorrer uma dificuldade de !isibilizaçã


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um e3cesso de tração pelo au3iliar no in6cio da dissecção apical, o %ue não ocorre em nenuma das outras

região apical é a primeira e a mais f*cil de dissecar, en%uanto nas técnicas laparosc$picas * uma magnifi

apical é dissecada no final da prostatectomia, o %ue pode e3plicar o maior risco de margens positi!as ness

&s 6ndices de margem positi!a global (e3tensa e focal) obser!ados no presente estudo foram de #M e 5M

pode diminuir em !irtude da maior e3peri0ncia, no entanto, é bastante similar a grandes séries publicadase3peri0ncia de um estudo de re!isão, os 6ndices de margens positi!as nas séries de prostatectomia rob$tic

forma geral, são similares aos 6ndices reportados em séries de outras técnicas, principalmente em fase inic

m conclusão, a prostatectomia radical rob$tica apresentou a sua fase inicial dos 2# casos realizados por

bons, principalmente com relação aos aspectos de recuperação p$s-operat$ria, como bai3o tempo de perm

de complicaç?es e bai3o tempo de perman0ncia com sonda uretro!esical, o %ue propicia aos pacientes os

minimamente in!asi!a. &s resultados funcionais estão em obser!ação atra!és do preencimento de %uesti

função se3ual e contin0ncia urin*ria e serão reportados em bre!e.

-iblio.ra/ia

B! Cemal A, )iegel 7, ard *, urra@ ?, Dongping 8, Eu C, et al! >ancer statistics 0116! >A >ancer C0! inistério da )aúde! (nstituto Nacional do >Hncer! *stimativa 0116: incid$ncia de cHncer no Irasil!em: http:LLMMM!inca!gov!brLestimativaL0116L!! >ooperberg 7, Iroering C, OitMin ), OubecP =9, ehta )), 8enning C, et al! ?he contemporacancer in the +nited )tates: Oessons "rom the cancer o" the prostate strategic urologic research endedisease registr@! C +rol! 0114 B2B:BG-41B!4! 7ozet athelineau E, Iarret *, et al! A direct comparison o" roboticlaparoscopic radical prostatectom@: a single institution e%perience! C +rol! 0112 B26: 426-60!F! Dee =), Ahlering ?*! 7adical prostatectom@: a current perspective! C +rol! 0112 B26:23-2!

3! alsh 9>, =onPer 9C! (mpotence "olloMing radical prostatectom@: insight into etiolog@ and prevent2! alsh 9>, Oepor 8, *ggleston C=! 7adical prostatectom@ Mith preservation o" se%ual "unction: anatconsiderations! 9rostate! BG6 4:42-6F!6! Rorman 8C, Oeu 9I, Qoldstein N)! A prospective comparison o" anatomic radical perineal and retrospecimens: are surgical margins equivalentS 9rostate >ancer 9rostatic =is! 0111 :00!G! )alomon O! ?aille A, Anastasiadis AQ, )aint rit 7ev .ncol 8ematol! 0110 4:B32-G1!B0! 9arra 7., (sorna ), 9erez Q, >ummings C, Ioullier CA! 7adical perineal prostatectom@ Mithout

criteria and earl@ results! C +rol! BGG3 BFF:3B0-F!

PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICAPor Arnon Krongrad, M.D.*

SUMÁRIO

A prostatectomia radical vem passando por mudanas atrav!s dos anos" Com a introdu#o dasmodernas salas de opera#o$ com ro%&s e outras novas 'erramentas$ ocorreu a (ltimamudana) a prostatectomia radical laparosc*pica +PRL,$ -ue 'oi descrita pela primeira ve. /0-uase de. anos" 1os (ltimos dois anos$ a t!cnica da PRL se tornou um procedimento padr#o$

reprodu.2vel e e'iciente"


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A PRL virtualmente elimina a press#o '2sica e emocional da cirur3ia radical da pr*stata$ redu. aperda de san3ue$ tempo de /ospitali.a#o e custos" As s!ries pu%licadas at! a3orademonstram resultados oncol*3icos e 'uncionais compar0veis com 4 e$ talve.$ maiores -ue 4os -ue se tem visto so%re a prostatectomia radical a%erta"

A PRL passou a ser a t!cnica cir(r3ica padr#o em um n(mero crescente de centros m!dicos$com uma e5peri6ncia mundial estimada em 7"899 casos" A PRL o'erece : comunidade dosurolo3istas uma rara oportunidade para mel/orar sensivelmente o tratamento m!dico$ nessescasos"

I1TRODU;es$ tam%!m somos respons0veispela car3a emocional imposta ao paciente no dia3n*stico do c=ncer de pr*stata e seutratamento" Assim como nas 0reas da preven#o$ ?screenin3@ e so%reviv6ncia$ uma 3randeparte de nossas a>es di0rias$ nas 'un>es ?vis:vis@ com o paciente$ ! %aseada emin'er6ncias tiradas de estudos o%servacionais$ n#o intervencionais" Diante das incerte.as so%remuitas coisas -ue 'a.emos$ %uscamos e a%raamos -ual-uer inova#o -ue ir0 redu.irtan3ivelmente a car3a emocional do paciente -ue en'renta o dia3n*stico e o tratamento doc=ncer de pr*stata"

A prostatectomia radical laparosc*pica +PRL, ! a (ltima inova#o t!cnica no tratamento doc=ncer de pr*stata" Se medida pelo e'eito da car3a provocada pelo tratamento$ a PRL !$comprovadamente$ a mais pro'unda inova#o t!cnica em anos" Para o cirur3i#o$ a PRLrepresenta mel/or visuali.a#o da anatomia$ menor perda de san3ue e mel/or preserva#odas estruturas anat&micas" Para o paciente$ a PRL virtualmente elimina o per2odo deconvalescena p*soperat*ria"

BISTÓRIA DA PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA

O ?'us2vel de a#o retardada@ ! um 'en&meno da inova#o cir(r3ica" Assim ocorreu com ane'rostomia percut=nea$ uma t!cnica comum /oe$ -ue 'oi descrita pela primeira ve. em 78por T/omas Billier e novamente descrita em 7FF8 por Gillard Hoodin e$ 'inalmente$ depois de

um per2odo de adormecimento de J8 anos$ se disseminou amplamente" Um processosemel/ante ocorreu com a PRL"

A PRL 'oi descrita pela primeira ve. em 'orma de sum0rio em 7FFJ" K !poca$ apenas doiscasos /aviam sido completados e a sutura#o laparosc*pica estava em sua in'=ncia" Em 7FF$Price et al" relataram a reali.a#o de uma PRL em um cac/orro e Ra%o et al" completaram umcaso cl2nico de PRL e5traperitoneal" Em 7FF$ Sc/uessler et al" pu%licaram 'ormalmente suae5peri6ncia de v0rios anos atr0s" At! esse momento$ nin3u!m /avia pu%licado uma s!riecl2nica"

O per2odo de /i%erna#o da PRL 'oi mais curto do -ue o da ne'rostomia percut=nea$ poispodemos ver$ no momento$ uma 3rande e5plos#o de atividades$ discuss>es e pu%lica>esrelacionadas com essa t!cnica" Em 7FF$ Huillonneau et al" pu%licaram uma s!rie de N9 PRLstransperitoneais reali.adas$ com a auda de ro%&s$ por dois cirur3i>es$ em um per2odo de oito


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meses$ no Institut Montsouris$ em Paris" Esse relat*rio 'oi se3uido por uma atuali.a#o$ depois-ue 8 pacientes 'oram tratados com essa t!cnica$ e por uma nova atuali.a#o$ em 'evereirode J999$ depois -ue 7J9 pacientes 'oram su%metidos ao mesmo tratamento" Um relat*rio dosprimeiros JN9 pacientes tratados com PRL no Instituto Montsouris est0 em processo depu%lica#o$ assim como uma s!rie cl2nica de N pacientes do B&pital Benri Mondor" Duranteesse per2odo$ v0rios 3rupos comearam a utili.ar a PRL e a pu%licar os resultados o%tidos em

encontros de endourolo3ia" ideoteipes 'oram produ.idos e distri%u2dos$ cursos de p*s3radua#o 'oram or3ani.ados" A PRL 'oi importada pelos Estados Unidos$ com 65ito$ e ase5peri6ncias iniciais$ com ela$ 'oram relatadas" 1*s tam%!m pu%licamos$ recentemente$ ummono3rama t!cnico detal/ado"

Apesar dos passos vacilantes no in2cio e dos o%st0culos encontrados pelo camin/o$ a PRL !$/oe$ a t!cnica pre'erida por um n(mero sempre crescente de centros m!dicos" At! o in2cio deJ999$ a e5peri6ncia cl2nica mundial com a PRL estava estimada em mais de 7"899 casos$reali.ados por centros m!dicos em v0rios pa2ses" A PRL parece destinada a disseminarse e aser aplicada amplamente$ em todo o mundo"

A TQC1ICA

A PRL se %ene'iciou da introdu#o de ro%&s cir(r3icos nas salas de opera#o da urolo3ia" 0usados antes em outras disciplinas$ os ro%&s e5ercem /oe v0rias 'un>es cir(r3icas" 1a PRL$um ro%& AESOP controlado por vo. ! usado para manear o laparosc*pio" A su%stitui#o de umassistente /umano por um ro%& descon3estiona a sala de opera#o e 3arante aos cirur3i>esuma vis#o de campo est0vel e de r0pida resposta"

Como em outras opera>es retrop(%icas$ a PRL ! reali.ada com o paciente em posi#o supina+ou dorsal,$ com as pernas separadas por um dispositivo c/amado estri%o de Allen$ de 'orma ae5por o =nus" A posi#o Trendelen%ur3 ! usada para 'a.er com -ue os intestinos se deslo-uempara cima e para 'ora do campo de opera#o" Um monitor de visuali.a#o ! colocado entre as

pernas"

Em ess6ncia$ a PRL ! uma mistura de t!cnicas %em esta%elecidas de prostatectomia radicala%erta" Por e5emplo$ em sua via de acesso aos ped2culos prost0ticos$ a t!cnica de Montsourisse assemel/a : t!cnica anter*3rada de Camp%ell em sua via de acesso ao comple5o dorsalvenoso e aos 'ei5es neurovasculares$ a via de acesso laparosc*pica se assemel/a : t!cnicaretr*3rada de Gals/" Di'erentemente das t!cnicas anteriores$ a PRL moderna$ como 'oipadroni.ada pelo Institut Montsouris$ ! iniciada por uma via de acesso transperitoneal eterminada no espao e5traperitoneal$ retrop(%ico"

Os passos essenciais$ detal/ados e ilustrados em um recente mono3rama t!cnico$ podem sercaracteri.ados$ 3rosseiramente$ da se3uinte 'orma)

7" Li%erando os vasos$ ves2culas seminais e '0scia de Denonvillier)

O primeiro passo ! li%erar os vasos$ ves2culas seminais e '0scia de Denonvillier +septoretovesical," Isso ! conse3uido atrav!s de uma incis#o peritoneal %ai5a$ -ue e5p>e primeiro osvasos" Uma ve. -ue os vasos s#o transeccionados$ as ves2culas seminais s#o 'acilmenteidenti'icadas e li%eradas de suas cone5>es e vasculatura" Com os vasos transeccionados e asves2culas seminais li%eradas e deslocadas para a 'rente$ a '0scia de Denonvillier ! estendida eincisionada" Essa incis#o e5p>e o plano detr0s da pr*stata$ -ue pode ser 'acilmente estendidapara %ai5o"

J" ai5ando a %e5i3a)


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A PRL muda do espao peritoneal para o espao retrop(%ico de Ret.ius$ a partir do -ual aopera#o ! completada" Para permitir acesso ao espao retrop(%ico$ a %e5i3a precisa ser%ai5ada" Depois de distender a %e5i3a com uma solu#o salina$ seus contornos tornamse'acilmente identi'ic0veis e se 'a. uma incis#o no perit&neo" O tecido areolar 3orduroso em voltada %e5i3a !$ ent#o$ 'acilmente dissecado$ 'a.endo com -ue a %e5i3a caia para tr0s" A %e5i3a !$ent#o$ esva.iada"

" Removendo a veia dorsal

Depois da coa3ula#o das veias prost0ticas dorsais super'iciais$ a 3ordura so%re a 0scia deVucWerWandl -ue co%re a pr*stata pode ser dissecada ou movida para o lado" A '0sciaendop!lvica ! incisionada$ e5pondo os m(sculos ?levator ani@" Em al3uns casos$ podeseo%servar os nervos de contin6ncia descritos por Steiner" Pode ser 'eita a incis#o dosli3amentos pu%oprost0ticos" O comple5o venoso dorsal pode$ ent#o$ ser li3ado com uma suturaJ9 rea%sorv2vel$ passada com uma a3ul/a curva de um lado para outro" Uma sutura de re'oropode ser 'eita" A transe#o do comple5o dorsal venoso pode ser 'eita mais tarde"

N" Disseca#o do colo da %e5i3a)

Para locali.ar o colo da %e5i3a$ o tecido 3orduroso pr!vesical anterior ! deslocado para cima$o -ue 'a. aparecer um leve delineamento do plano vesicoprost0tico" Como na cirur3ia a%erta$esse plano pode ser mais desenvolvido com disseca#o cortante e rom%a" O cirur3i#o locali.aa uretra$ 'a.endo uma incis#o na parede anterior para e5por o cateter de ole" O cateter %al#o!$ ent#o$ desin'lado e o cateter ! pu5ado para cima e para dentro do a%dome para e5por asparedes uretrais$ lateral e posterior$ -ue s#o incisionadas" O cateter de ole ! removido e oassistente e5p>e a 'ace posterior do colo da %e5i3a$ 'a.endose a incis#o posterior da mucosada %e5i3a"

8" Incis#o dos ped2culos prost0ticos e seus 'ei5es neurovasculares

Ao contr0rio da prostatectomia radical retrop(%ica retr*3ada$ na opera#o laparosc*picaanter*3rada os ped2culos s#o dei5ados virtualmente nus antes de serem incisionados" Parae5p&los mel/or$ o cirur3i#o se3ura o vaso e a ves2cula seminal no espao entre a pr*stata e ocolo posterior da %e5i3a e os pu5a para cima para e5por o ped2culo a ser incisionado"

Depois de 'a.er a transec#o dos ped2culos$ o cirur3i#o ir0 se deparar com um tu%o 'r03il de3ordura$ nervos e vasos contendo os 'ei5es neurovasculares" Para preservar os 'ei5es$ !necess0rio 'a.er uma incis#o lateral em uma '0scia visceral 'inal -ue co%re lateralmente a3ordura peri'ei5e" Os 'ei5es neurovasculares s#o dissecados a partir da %ase da pr*stata at!sua entrada no soal/o vascular da pelve$ posterolateral : uretra"

" Incis#o da uretra

Em ra.#o da veia dorsal /aver sido li3ada e os ped2culos /averem sido incisionados$ /aver0pouco san3ramento -uando o comple5o venoso dorsal 'or incisionado" Para 'a.er essa incis#o$primeiro se coa3ula o comple5o com o '*rcipe %ipolar e$ ent#o$ se 'a. a incis#o no comple5o" Ocomple5o venoso dorsal ! deslocado para a 'rente para e5por a parede uretral anterior$ a -ual !incisionada" A parede posterior da uretra tam%!m ! incisionada com %isturi 'rio de laparoscopia"Uma tra#o suave ! aplicada para pu5ar a pr*stata para cima" O retouretral representa a (ltimacone5#o da pr*stata e ! dividido"

" A anastomose uretrovesical)


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A anastomose ! 'eita com pontos interrompidos" A anastomose ! constru2da com suturas 9rea%sorv2veis em uma a3ul/a curva" As primeiras duas suturas s#o 'eitas nas posi>es 8 e /oras$ indo de dentro para 'ora na uretra e de 'ora para dentro no colo da %e5i3a" Essas duassuturas s#o amarradas dentro do canal uretral" Xuatro outras s#o 'eitas simetricamente nasposi>es N e /oras e$ ent#o$ em J e 79 /oras e amarradas 'ora da canal" Duas suturas 'inaiss#o 'eitas nas posi>es 7 e 77 /oras$ mas n#o amarradas imediatamente" O cateter de ole !inserido e sua posi#o correta ! c/ecada" Ent#o$ as duas suturas 'inais podem ser amarradascom se3urana$ sem o risco de 'urar o cateter"

" inali.a#o da opera#o

Uma %olsa endosc*pica ! colocada atrav!s de uma porta de 79 mm" O esp!cime ! colocadono saco e removido" A press#o a%dominal ! redu.ida para 8 mm B3 para c/ecar osan3ramento" Uma drena3em ! passada para a pelve e saturada : pele" Os demaisinstrumentos e trocartes s#o removidos e as incis>es s#o 'ec/adas e s#o 'eitos os curativos"

RESULTADOS CIRYRHICOS IMEDIATOS

A di'erena mais *%via entre a PRL e a prostatectomia radical a%erta ! -ue$ com a PRL$ n#o /0incis#o a%dominal" Essa di'erena e5plica o %ene'2cio mais *%vio e tan32vel da PRL) avirtualmente completa aus6ncia de dor" Xual-uer um -ue 0 passou por uma prostatectomiaradical a%erta tem apenas -ue andar um pouco depois de uma PRL$ para perce%erimediatamente os seus %ene'2cios" Os pacientes 'icam completamente despertos$ alertas$'isicamente ativos e comendo alimentos s*lidos$ apenas duas /oras depois da opera#o"

Min/a pr*pria e5peri6ncia tem mostrado -ue$ apesar dos pacientes se -uei5arem de al3umdescon'orto ao acordarem da anestesia$ eles n#o tomam mais do -ue um comprimido para dordepois da cirur3ia" Uma primeira reclama#o comum de meus pacientes$ em nosso encontro

p*soperat*rio$ ! -ue est#o sentindo 'ome" Com a pronta alimenta#o p*soperat*ria vem aremo#o precoce das lin/as intravenosas$ aumentando a mo%ilidade$ o con'orto e o sentido de-ue tudo est0 %em"

A elimina#o das incis>es e das dores causadas por elas tam%!m leva$ indiretamente$ :mel/ora imediata das 'un>es p*soperat*rias" A aus6ncia de dor incisional tam%!m si3ni'ica-ue anal3!sicos parentais eZou anal3esia epidural podem dei5ar de ser usados" A elimina#ode anal3!sicos e lin/as epidurais tam%!m 'a. com -ue os pacientes 'i-uem mais alertas$ maisativos e com 'un>es intestinais mel/ores" Em ve. de um 3rande curativo$ como o -ue decorreda cirur3ia a%erta$ eu uso 3a.e per'urada esterili.ada de 7 cent2metro de di=metro$ depois de

uma PRL" Esses pe-uenos ?%andaids@ dei5am os pacientes e seus 'amiliares


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psicolo3icamente preparados para a alta muito mais depressa do -ue se v6$ tipicamente$-uando o paciente tem um curativo %em 3rande"

Xual-uer paciente -ue concorde com a reali.a#o de uma PRL deve entender o risco daconvers#o para uma cirur3ia a%erta" A convers#o pode ser necess0ria na ocorr6ncia desan3ramento r0pido$ les#o retal ou uretral$ anastomose uretrovesical pro%lem0tica e outroseventos" atores -ue podem aumentar o risco de di'iculdades t!cnicas e da convers#o s#o apriva#o andro36nia neoaduvante$ a radia#o$ ressec#o transuretral anterior da pr*stata ein'ec>es"

1o Institut Montsouris$ a institui#o com a maior e5peri6ncia em PRL$ a dura#o da cirur3ia !$em m!dia$ de J9 minutos +J /oras e J minutos," En-uanto a mais r0pida PRL 'oi 'eita emduas /oras +comunica#o pessoal$ Hu allancien,$ a PRL !$ de maneira 3eral$ mais demorada

do -ue a cirur3ia a%erta" Muitos se per3untam como ser0 A PRL -uando /ouver instrumenta#opersonali.ada para essa opera#o"

A perda de san3ue na PRL !$ em m!dia$ menor -ue 99 ccs$ um 3rande pro3resso so%re o -ue! tipicamente visto na prostatectomia radical a%erta" Essa evolu#o marcante so%re aprostatectomia radical a%erta ! provavelmente e5plicada por movimentos cir(r3icos maisprecisos$ visuali.a#o %astante mel/orada do campo operat*rio$ coa3ula#o mais r0pida emanuten#o da press#o /emost0tica de CO J em apro5imadamente 78 mm B3"

1a rana$ onde a t!cnica da PRL 'oi totalmente desenvolvida e os pacientes di'icilmentetoleram %olsas nas pernas$ o per2odo m!dio de /ospitali.a#o ! de dias" Eu ten/o dado alta apacientes no se3undo dia e$ acredite$ com um pouco mais de e5peri6ncia e con'iana$ oper2odo de /ospitali.a#o ainda vai cair mais" Q no terceiro dia p*soperat*rio -ue o cateter sai$representando um outro aper'eioamento so%re a prostatectomia radical a%erta$ com rela#o atempo de /ospitali.a#o e dura#o do cateter"

De acordo com os c0lculos de Huillonneau e allancien$ essas di'erenas se tradu.em em umasu%stancial redu#o de custos$ 'avorecendo a PRL$ de apro5imadamente US[ 7"J99$99 porcaso"

RESULTADOS O1COLÓHICOS

1o relato mais recente de JN9 casos do Institut Montsouris$ o n2vel m!dio pr!operat*rio deant23eno prost0tico espec2'ico +PSA, 'oi de 79" n3ZmL$ a m!dia de conta3em de Hleason 'oi de8"$ o peso m!dio do esp!cime 'oi de 8N 3ramas e \ dos esp!cimes$ se3undo o relatado$

estavam no est0dio patol*3ico TJ o 2ndice de mar3em positiva 'oi de 7N\" 1a s!rie recente deN casos do t/e B&pital Benri Mondor$ a m!dia pr!operat*ria de PSA 'oi de F" n3ZmL$


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conta3em m!dia de Hleason 'oi de 8"F$ peso m!dio do esp!cime 'oi de 8 3ramas e \ dosesp!cimes$ se3undo o relato$ estavam no est0dio patol*3ico TJ o 2ndice de mar3em positiva'oi de J\"

Dos JN9 pacientes do Montsouris$ apro5imadamente \$ para os -uais o PSA estavadispon2vel em pelo menos um m6s depois da cirur3ia$ tin/am um PSA maior -ue 9"7 n3ZmL"Dos N pacientes do Benri Mondor$ nen/um tin/a um PSA mensur0vel"

Sem compara>es diretas e austes por covariadas relevantes$ n#o iremos sa%er se /0 umadi'erena entre a prostatectomia radical laparosc*pica e a a%erta nos 2ndices de mar3empositiva ou PSA p*soperat*rio mensur0vel" O -ue podemos di.er ! -ue a PRL ! associadacom 2ndices de mar3em positiva e PSA p*soperat*rio mensur0vel$ com os 2ndices caindo paraa mesma 'ai5a relatada para a prostatectomia radical a%erta"

RESULTADOS U1CIO1AIS

1a s!rie de Montsouris$ N8\ de uma su%popula#o de N9 pacientes altamente selecionadostin/am uma 'un#o er!til satis'at*ria" 1a s!rie de Mondor$ com acompan/amento de um m6s$7N\ de todos os pacientes da s!rie tin/am uma 'un#o er!til satis'at*ria"

1a s!rie Mondor de N pacientes$ N\ dos pacientes relataram contin6ncia total em um m6sdepois da cirur3ia" 1a s!rie Montsouris$ 7J pacientes tiveram pelo menos meses deacompan/amento e$ deles$ 778 responderam a -uestion0rios autoadministrados so%recontin6ncia urin0ria \ desses pacientes relataram contin6ncia total" 1o Institut Montsouris$usando os mesmo m!todos de pes-uisa$ os autores encontraram uma ta5a de contin6ncia de\ em 7J meses$ com rela#o a pacientes -ue /aviam tido uma prostatectomia radicala%erta" Os autores 'a.em uma o%serva#o n#o -uanti'icada de -ue$ em compara#o com suae5peri6ncia com prostatectomia radical a%erta$ a recupera#o da contin6ncia ! muito maisr0pida$ no caso da PRL"

Sem compara>es diretas e austes para covariadas relevantes$ especialmente medidasdiretas da 'un#o p*soperat*ria$ n*s n#o sa%eremos se /0 uma di'erena entre aprostatectomia radical laparosc*pica e a a%erta em 2ndices de contin6ncia urin0ria e 'un#oer!til" O -ue podemos di.er ! -ue a PRL ! associada com contin6ncia urin0ria e 'un#o er!til$-ue s#o compar0veis ao -ue ! visto com a prostatectomia radical a%erta e talve. mesmomel/ores"

CO1CLUS]ES


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O -ue 'oi tentado primeiro e a%andonado em 7FFJ a3ora ! fait accompli 4 a PRL ! umprocedimento se3uro$ 'act2vel$ padroni.ado$ reprodut2vel e ensin0vel" Em um crescente n(merode centros m!dicos$ a PRL ! a prostatectomia radical escol/ida" Dado ao -ue ela o'erece aospacientes$ e5istem amplas ra.>es para se acreditar -ue a PRL ir0 su%stituir a prostatectomiaradical$ retrop(%ica$ a%erta"

Robotica e Laparoscópica

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