Colposuspensiónlaparoscópica

Z. MOHAMED -MOHAMED ABDALLAH, M. Ruíz LEóN, L RESELESTEVEZ

cátedray Serviciode UrologíaHospitalcli nico Sancarlos

Madrid

INTRODUCCIÓN

Enel momentoactualexistenmultitud de técnicasquirúrgicasparaeltratamientode la incontinenciaurinariade estrés(ITiS) en la mujer,todasellasencaminadasa recolocarel cuello de la vejiga y la uretraproximalen una posicióncorrecta (intra-abdominal),quepermita una adecuadatransmisiónde la presiónintra-abdominalque favorezcael cierrede lasmismasduranteel esfuerzo.

Hastala incorporaciónde la laparoscopiaen el tratamientode laincontinenciaurinaria de esfuerzotipo 1 y 11, las técnicasquirúrgicasseclasificabanen dosgruposfundamentales:

1. TécnicasRetropúbicas,quesonrepresentadasporlatécnicadeBurch).2. TécnicasTrausvaginalesnunimamenteifivasivas (Pereyra,Stamy,etc.).

Lastasasde curaciónal añoobtenidospor las dos técnicasmasutili-zadasBurch, y Pereyrasondel 85% y 72% respectivamente(Winfleld).

Así mismo según (Colombo) el 80% de las pacientestratadasmediantela técnicade Burch soncontinentesa los 5 años.

La aplicaciónde la laparoscopiaen el tratamientode la incontinenciaurinariade esfuerzopretende:

— Disminuir el dolor en el postoperatorio.— Reducirel tiempo de hospitalización.— Reducirlamorbilidad.— Mantenerla eficaciade la técnicade Burch.

Clínicas Urológicasde la Complutense,8, 497-506,Serviciode Publicaciones.UCM, Madrid 2000

498 Z. Mohamed-MohamedAbdallah, M. RuizLeón, E ReselEstevez

Desdeque Vancaille y Schuessleraplicasenpor primeravez la lapa-roscopiaen el tratamientode la incontinenciaurinaria de esfuerzoen(1991), realizandoun Marshall -Marchetti- Krantz modificado, se hanmultiplicado los trabajospublicadossobrela utilidady ventajasde la cokposupensiónlaparoscopicacomo técnicamínimamenteinvasiva en elmanejode la incontinenciaurinariadeestrés.

Enestecapituloexpondremoslas indicaciones,ventajas,complicacio-nesy resultadosobtenidospor las principalestécnicaslaparoscopicasuti-lizadasenel tratamientode la IUS.

Las indicacionesde la colposuspensiónlaparoscopicason:

1. Incontinenciadeestréstipo 1 y II. (Albala; Harewood,McDougall,Hernández,etc.).

2. Incontinenciaurinariatipo III. (Liu; Kreder;Stanly).Stanlyla realizaen un trabajo experimental.Kreder en una seriede 21 casoscon-cluyeque no aportaventajassobrelas técnicasabiertas.Liu en 21pacientescon incontinenciapordeficienciaintrínsecadel esfínterotrasel fracasode cirugíaspreviasobtieneun 85. 7%de éxitosal año.

Las técnicaslaparoscópicaparael tratamientode la LUS hansido cla-síficadasen:

1. Técnicaslaparoscopicaspuras.II. Técnicasparael tratamientode la incontinenciaasistidasporlapa-

roscopia.

TÉCNICAS [APAROSCÓPICAS PURAS

Básicamentepretendenreproducirdos técnicasde cirugía abiertaestablecidas,las de Marcahall-Marchetti-Krantz(Vancaille), y sobretodola deBurch (Albala; Caddedu;Hernández;Radomski;Saidi; etc.).

La vía de abordajelaparoscopicopuedesertransperitonealo extrape-ritoneal.

1. COLPOSUSPENSIÓNLAPAROSCOPICATRANSPERITONEAL.(Albala; Cadeddu;Jacome;Ou; Radomski)

Los defensoresdeesteaccesolo justifican porofrecerlas siguientesventajas:

CoIposuspensiónlaparoscópica 499

— Obvía las cicatricesy adherenciasde cirugíasprevias realizadasporvía retropúbica.

— Mayor visibilidad paracolocarlos trocaressecundarios.— Permite solucionarpatologíaintraperitonealconcomitanteo reali-

zar ligadurade trompas.— Menor riesgode hemorragiadado el mayor control visual en la

colocaciónde los trocaressecundarios.— Mejor controlparala colocaciónde los puntosde suspensióny de

la tensiónejercidasobrelos puntosal anudarlos.

Los resultadosobtenidospor los autoresson variables, siendoelíndice de continenciadel 83-100%(TablanY 1).

TAnIA NY 1Incontinenciaurinaria deestrés.Colposuspensionlaparoscopicatransperitoneal

Autor N.0casos % &íto t. seguimiento

(meses)

Albala (1992) 22 100 9,5

Jacome(1999) 51 86 12-42

Polascik(1995) 9 83 20,8

Q (1999) 40 88 60

Radomski(1996) 34 85 17,31

El tiempode seguimientoesinferior a losdosañosen todaslas seriesrevisadasexceptola de Ou, porlo cualestosresultadospuedenconside-rarsecomovalidosacortopíazo,ya quela mayoríade las recidivassepro-ducenentrelos 2-5 años(Rodriguez).Así mismo el panelparalas líneasde actuacióndela asociaciónamericanadeurologíahaestablecidoquelosresultadosde las distintastécnicasen el tratamientode la incontinenciaurinariadeestrésson significativasa partir de los 48 meses(Leach).

Las complicacionesdescritasen relación con la colposuspensióntransperitonealhan sido:

— Obstrucciónintestinodelgadosecundariaa herniaatravésdel ori-ficio de uno de los trocares.(Margossian>.

— Prolapsouterino (Radomski).— Hemorragiaimportanteen dos casosprecisandouno de ellos

transfusión.(Jacome;Ou).

500 .1 Mohamed-MohamedAbdallah,M. RuizLeón,L. ReselEstevez

— Perforaciónvesical (Liu; Polascik;Vancaillie). Es la complicaciónperioperatoriamás frecuente;sueleocurir en la fasede aprendi-zaje y afectaa la cúpulavesical,se produceen el momentode laliberaciónde la misma paraaccederal espaciode Retzius.Su inci-denciaesmayoren pacientescon cirugía previas (Frankel).Lareparaciónde la efracciónvesicalalargaconsiderablementeeltiempo de la cirugía.

— Retenciónurinaria. (Albala; Liu). Se sueleresolvermediantecate-terismointermitenteo punciónsuprapúbicaduranteunosdías.

La comparaciónentrela colposuspensiónlaparoscopicatransperito-nealy la técnicade Burchporcirugía abiertaen términosde morbilidad,costos,duraciónde la cirugíapuedeverseen laTablanY 2.

TABLA NY 2Colposuspensiónlaparoscopicatransperitoneal/Burch

Autor casos Tú cirugía. mi». E. kosp. días 1? Hetnat.ml. Invalidez Costos.$

Kohli (1997) 17/21 110±23/66±141,3±0,8/2,7±0,7118100/13287 2-30/7-77(idas) 4960/4079

Folascik(1995) 12/10 190/109 1,9/4,9 108/153 —/+ —

Su (1997) 46/46 66,5±15/72±23 3,9±1,9/6,8±2,3 53±42/134±102 —1+ —

Mianny (1998) 36/36 89/42 3/6,7 — 15/21 (idas) —

El Burchlaparoscopicoprovocamenormorbilidadreflejadaen menorestanciahospitalariay tiempode invalidezlaboral,sin embargolos costoseconómicosdel Burch laparoscopicosonmayoresdebidoesencialmenteal usode materialfungiblecaro.

COLPOSUSPENSIÓNLAPAROSCOPICAEXTRAPERITONEAL

En el momentoactuales la másempleada,reproducela técnicadeBurch,utilizando distintosmaterialesparalograrla suspensióndelcuelloy la uretra,quesepuedenclasificaren:

— Hilos de suturaireabsorbibles(Mc Dougal Chicharro,Das).— Hilos Absorbibles(Frankel).— Mechasde Prolerie. (Blander;Hernández;Soygtir).

Colposuspensiónlaparoscópica 501

Medianteestatécnicaselogracontinenciacompletaentreel 68-95%,de los casos(Ver TablanY 3).

TABLA NY 3ColpsuspensiónExtraperitonealLaparoscopic/Resultados

Autor N0casos % continentes t. seguimiento

(meses)

Lebel (1997) 35 68 34

Mianny (1998) 72 68 24

McDougall (1995) 19 78 12

McDougall (1999) 45 30 20

Pelosi(1998) 63 95 24

Saidi (1998) 70 91 12,4

Exceptuandola serie de Lobel con tiempo de seguimientode 34mesesy por lo tanto valorablea largo plazo, el restode las seriesconseguimientosmáscortos (menorde 24 meses)sólo puedentenerseencuentacomo resultadosvalidosacorto plazo.

Los resultadosde Lobel son superponiblesa los obtenidosmediantela colposuspensiónporcirugíaabierta(Saidi).

Soygtir, entreotros, creequelos resultadosobtenidosa largo plazomedianteel usode mechade proleneson superioresa los conseguidoscon las suturaslaparoscopicas,debidoa la mayor reacciónfibrótica cre-adapor lasmechas,asímismo el uso de mechascon grapasreducesig-nificativamenteel tiempo quirúrgico.

La estanciahospitalariaoscilaentre una media de 14 h en la sedede(Saidi), y 3,5-2,4díasen los casosde (J.ne),El tiempode cirugíavariaentre38minutosy 49 minutos(Pelosiy Saidi).laconvalecenciafue de 7-14días(Saidi).

El índice global de complicacionesoscila entre 10-14% (Liu; Su;Mianny). Lascomplicacionesde la colposuspensiónlaparoscopicadescri-taspor los autoressedividen en:

1. Peroperatorios

— Perforaciónvesical (Hernández;Liu; McDougall; Radomski;Saidi). Su incidenciaes mayor en la fase de aprendizajey en

502 Z. Mohamed-Mohamed.Abdallah,M. RuizLeón, L. ReselEstevez

pacientessometidosacirugíapreviaescilaentreel 4,4%(Hernán-dez) y el 5,2% (MCDougal), puedeserresueltamediantesuturalaparoscopicao simplementecon un catétervesical.El cierre consuturalaparoscopicaprolongasignificativamenteel tiempoquirúr-gico.

— Fallo de acceso.Se produceen la mayoríade lasvecesen la fasede la inicial de la curva de aprendizaje(Radomski) o debidoa lapresenciade adherenciaso fibrosis a nivel del espaciode Retziusdebidoa cirugíaspreviasen el 5,2%de los casosde (Saidi).

Así mismo el abordajelaparoscopicoextraperitonealno es aconseja-ble en pacientesmuy obesaso sometidasa cirugía previaparael trata-miento de la incontinenciade esfuerzopor la dificultad que entrañaladisecciónde los espaciosparauretrales(Frankel).

— Hematuria.En generalautolimitada (Liu). Se recomiendarealizarcistoscopiaparadescartarpenetraciónde los puntosatravésde laparedvesical.

— Desgarrodel peritoneo.Se producedurantela dilatacióndelespa-cio de Retzius, no impide la realizaciónde la técnica,pero espre-ciso evacuarel gasquepasaal peritoneoantesde concluirla ciru-gía y repararel defecto peritonealparaevitar hernias internas(Hernándezy Radomsld).

2. Complicacionesen el post-operatorioinmediato

— Hemorragia.tjacome;Lobel; McDougall; Hernández).Quepuededar lugar a anemiay/o formaciónde hematomaen el Retzius.Suincidenciaesescasasi serevisael campoquirúrgicocon el retro-neumoperitoneoa bajapresiónal final de la cirugía.

— Retenciónurinaria.Su incidenciaesvariabley oscilaentreel 3-13%(Albala; Blander;Frankel,Soygúr).Puedeserresueltamediantecateterismointermitente(Radomski)o con catéterde cistostomía(Albala). La retenciónurinariano retrasael alta.

— Enterocele.(Lobel; Ou; Radomski).Suelesersintomático,su tra-tamientoesquirúrgico.

— Obstrucciónureteral.Se han descritovarios casos(Asían; Fer—land; Jacome;Liu), por inclusión de uno o los dosuréteresen lapuntosde la pexia.El tratamientoconsisteen la seccióndel puntoquecomprometeel uréter,bienpor cistoscopiao por laparoscopia.

Colposuspensiónlaparoscópica 503

— Infección de las incisionesde entradade los trocares.(Lawton;Lobel; Polascik).Su incidenciaes escasay fue del 2. 7% en loscasosde lawton.

3. Complicacionestardías

— Inestabilidaddel detrusor.Es un complicaciónque se presentanentre1-6 semanastrasla cirugía. Puedecondicionarel fracasodela cirugía de la incontinenciaya que puedeproducirla discapaci-dad de la paciente(lawton). Su incidenciaesvariable y oscilaentre3. 2% (Liu) y el 38% (Ou). Es de etiologíadesconociday sehanpostuladovariashipótesis:

— Obstrucciónde la uretrasecundariaa la colposuspensión.— Lesiónde los nerviosde la vejiga porla diseccióncercadel cuello

vesical.— Alteración del detrusorsecundariaa la formaciónde tejido cica-

tricial.

PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES ASISTIDOSPOR LAPAROSCOPIA (Harewood;Pelosi)

Se añadea la técnicatransvaginalla colocacióndel laparoscopioloquepermitela visión directadel espaciode Retziusy:

— El control del pasode las agujasy del gradode tensiónejercidasobrelos puntosde suspensión.

— Seobservaelascensodel cuello vesicaly la colocacióndel mismoen la posiciónadecuada.

CONCLUSIÓN

La colposuspensiónlaparoscopicaen comparacióncon las técnicasabiertasofrecelas ventajasde la cirugíamínimamenteinvasiva (menormorbilidad,estanciahospitalaria,tiempo de convalecenciay de complica-ciones).Los resultadosa corto plazo—respectoa la continencia—soncomparablesa los obtenidosporel Burch clásico.

Los costosde la cirugíalaparoscopicasoninicialmentemayores,peropuedenabaratarsecon la reduccióndel usode materialfungibley e] acor-

504 7. Mohamed-MohamedAbdallah, M. Ruiz León, L. ReselEstevez

tamientodel tiempo de la cirugía a medidaque aumentela experienciadel cirujano.

BIBLIOGRAPIA

1. WINEIELD UN. Cirugíalaparoscopicadel Úactourinario inferior, lecciónnY40. AUA up dateseries.1997, Vol. 2, Pp. 127-133.(ediciónespañola).

2. CoLoMBO M, ScAIoMBmNo 5, M>~cvuAni A, etal. Burch colposuspensionver--sus modified Marshall-Marchetti-Krantzuretropexyfor primarygenuinestressincontinence:A prospective,randomizedclinical trial. Am. J. Obstet.Gynecol, 1994; 171: 1573-1579.

3. Váz-cáiLu~ TG, ScHUESSLERWW Laparoscopicbladder neck suspension.LaparoendoscopSurg 1:169-173,1991.

4. ALBALA DM, ScHuESsLERww V~«t~cÑL1E TG. Laparoscopicbladdernecksuspension.J. Of. Endourology,1992, vol. 6, nY 2, pp. 137-141.

5. HAizi~wooo LM. Laparoscopicneedlecolposuspensionfor genuinestressincontinence.3. Of? Endourology,1993,Vol, 7, nY 4, pp. 319- 322.

6. Mc DOUGAL EM, KLUTKE CG, CORNELL T. Comparisonof transvaginalver-suslaparoscopicbladderneck suspensionfor stressurinary incontinence.Urology, 1995; 45, nY 4, pp. 641- 646.

7. McDOUGALL EM, HEIDRON CA. PE’rws AJ, KLUTKE CG. Laparoscopiebladderneck suspensionfalís the testof time.3. Urol, 1999, 162, pp. 2078-2081.

8. HERNÁNDEZ FERNÁNDEZ C, DE PALAcIos EsPAÑAA, EscmBát~oPATIÑO G, DÍEZCORDERO JM, BUENO CunítóN O, LEAL HERNÁNDEZ E. Tratamientode laincontinenciaurinaria. Técnicalaparoscopica.Urol. Integ. Invest 1999; 4(3): 260-265.

9. Liu CY. Laparoscopietreatmentof stressurinary incontinence.Obstet.andGyneco.Clini. Of. Nort.Amer. 1999,26, 1, 149-167.

10. KREDER KJ,WINEIELD EN. Urethralsling for treatmentof intrinsic sphincterdeflciency.Endourology,1996, Vol. 10, nY 3, Pp. 255-257.

11. STANLEY KB, KREDER RU, WINFIELD EN, COHEN MB. Laparoscopicapproa-chesto the treatmentof intrinsic urethralweakness(Type III urinaryincontinence).J. Of. Endourology,1994,Vol 8; nY 6, Pp. 439-443.

12. CADEDDU JA, KAvoussv LR. Correction of stressurinary incontinenceTransperitonealapproach.3. Of. Endourology,1996, Vol 10, nY 3, pp. 241-245.

13. RánoMslcxSB, HERscuoRNSR. LaparoscopicBurch bladderneck suspen-sion: Early results.3. Tirol, 1996,vol 155, pp. 515-518.

14. SMDI MH, GALJAGHER MS, SKOP IR SMDJ JA, SABLER RK, DiAZ KC. Extrape-ritoneal laparoscopicacolposuspension:Short -term cure rate, complica-tions, anddurationof hospital stayin comparisonwith Burch coll)osuspen-sion. Obstet.Gynecol.1998; 92 (4pt. 1): 619-621.

CoIposuspensiónlaparoscópíca 505

15. JAcOME EG, TUTEE G, M.xrrox 712 LaparoscopicBurch Urethopexyin pri-vateclinical practice.J Am AssocGynecolLaparoscop,1999, 6, (1),: 39-44.

16. Ou ES, RowBoTnAM Ji Fiveyearfollow-up of Japaroscopicbladdersuspen-sion using syntheticmeshand surgicalstapler.J. Laparoendos-Adv-Surg-Tech-A-, 1999, 9 (3): 249-252.

17. PoLAscIK TJ, MOORE RG, RO5EBERG M, Kxvoussi LR. Comparisonof lapa-roscopicandopen retropubicurethropexyfor treatmentof stressurinaryincontinence.Urology, 1995,45, 4, Pp. 647--652.

18. RODRíGUEZ R, PARTIN AW, MOsrwíN JL, KAvoussI LR. Leng-termfollow-up ofsurgical treatedstressurinary incontinence(abstrct810). J. Tirol. 1995,153, 431 A.

19. LEAcH GE, DMocnowsKs RR, APPEL RA, BLAIVAS JG, I-IARDLEY HR et al.Female8131 clinical guidlinespanelsummaryreporton surgicalmanage-mentof femalestressincontinence.Theamericanurological association.3.Uíol. 1997, 158: 870- 880.

20. MAEGOsSIAN 1-1, POLLAED RR, WALTEp.s MD. Small bowel obstructionin aperitonealdefectafter laparoscopicBurchprocedure.J Am Assoc Gynecol-Laparoscop.1999 Aug, 6 (3): 343-345.

21. FEANKEL G. Lettersto the editorJ. Tirol, 1996, 155: 1447.22. KoHL! N, JAcoBs PA, SZE EH,ROAT TN, KAm<M¶ MM. Opencomparedwith

laparoscopicapproachto Burch colposuspension:A cost analysis. Obstet-Gynecol, 1997, 90 (3): 411-415.

23- Su TH, WANG KG, Hsu CY, WE¡ H, HONG BK Prospectivecomparisonoflaparoscopicand traditional colposuspensionin the treatmentof genuinestressincontinence.Acta ObstetGynecolScand,1997,76: 576-582.

24. MIANNAV E, CossoNM, LANVIN O, QUEELU D, CI~rn’IN G. Comparisonof openretropubicandlaparoscopiccolposuspensionfor thetreatmentof stressun-nary incontinence.Eur-J-Obstet-Gynecol-Reprod-Biol.1998,79 (2): 159-166.

25. CHIcHARRO MOLERO JA, SANTOs GARÚA-VAQUERO 1, FUENTE LIJEIANES C, DÍAZ

CABRERA JA, BuRGosRODRÍGUEZ Ji Colposuspensiónlaparoscopicaextrape-ritoneal.Actas. Tirol. Esp. 1996,20 (10): 920-924.

26. Dás.5. Laparoscopiccolposuspension.J. Tirol, 1995, 154: 1119-1121.27. DAS. 5. Comparativeoutcome analysisof laparoscopiccolposuspension,

abdominalcolposuspensionandvaginal needlesuspensionfor femaleun-nary incontinence.3. Urol. 1998, 160:368- 371.

28. FRANKEL G, KENTIPONG M. Sixteen-monthexperiencewith video-assistedextrpenitoneallaparoscopicbladdernecksuspension.3. Of. Endourol.1995,Vol 9, nY 3, pp. 259-264.

29. BLANDEE DS, CARPINIELLO VL, HARRYHILL JF, MALLOY TR, ROVNERES. Extra-peritoneallaparoscopicurethropexywith marlex mesh.Urology, 1999, 53:985-989.

30. SOYGUIR T, SA.FAK M, YE5JLLI C, AmKAN N, GocúsO. Extraperitoneallapa-roscopicbladderneclc suspensiónusing herniameshandtacker.Tirology,2000,56: 121-124.

506 Z. Mohamed-MohamedAbdallah, M Ruiz León, L. Resel Estevez

31. LOBEL RW, DAvIs G. Long term resultsof laparoscopicBurchurethropexy.J. Am. Assoc.Gynecol. Laparoscop.,1997,4 (3): 341-345.

32. PELOS! MA3rd, PELosI MA. Laparoscopicassistedtransperitonealneedie

suspensionof the bladderneck.J Am AssocGynecolLaparoscop.1998, 5(1): 39-46.

33. PELOSI MA 3rd, PELOsI MA. Pubicbonesuburethralstabilizationsling: Lapa-roscopicassesmentof a transvaginaloperationbr the treatmentof stressurinary incontinence.J. Laparoendose.Adv. Surg.Tech.A. 1999,9 (1): 45-50.

34. AsLAP4 P, Woo HE. Ureteral injury following laparoscopiccolposuspension.Br JObstetGynecol 1997, 104, 266-268.

35. FERLAND RD, RO5ENBLTH E Tireteral compromiseafter laparoscopicBurchcolpopexy.3. Am.Assoc.Gynecol.Laparoscop.1999, 6 (2): 217-219.