RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA DIFERIDA DE LOS TENDONES ...
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RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA DIFERIDA
DE LOS TENDONES FLEXORES DIGITALES
Nuestra experiencia con la reconstrucción en 2 tiempos con la técnica combinada
Paneva-Holevitch -Hunter
Dr. J.M. Gómez FernándezUnidad de Mano y Nervio Periférico
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Simple
Complejo
No hacer nada
Tenolisis
Transferencia de tendón
Injerto tendinoso primario
RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA DIFERIDA DE LOS TENDONES FLEXORES
DIGITALES
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FACTORES PRONÓSTICO
EdadMecanismo y extensión lesiónNivel de laceración tendinosaExperiencia quirúrgicaManejo postop. (RHB)Idiosincrasia individual
…………………
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ZONA II
Tierra de nadie (no man`sland de Bunnell)Zona II de Verdan y MichonZona II de IFSSHSección ambos flexores (intrasinovial)Boyes (50)����no reparación primaria e injerto tendinoso secundarioVerdan y Michon(años 60)����reparación primaria…
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ETIOLOGÍA
Lesiones desapercibidas
Adherencias tendinosas
Elongación tenorrafia
Dehiscencias/rupturas
Factores pronóstico (mecanismo lesional)
……………….
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QUÉ HACER??
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OBJETIVOS
restablecer función flexora
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CÓMO??
INJERTOTENDINOSO
UN TIEMPO(Palmaris longus, plantar delgado…)
DOS TIEMPOS(libre convencional o “pediculado”)
Condiciones tisulares
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STATUS PREOP. (BOYES)
Grado I: Bueno
Grado II: Cicatriz
Grado III: Daño articular
Grado IV: Daño nervios
Grado V: Daños múltiples
The Journal of Bone and Joint Surgery, Am., 1950
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En un dedo sin rigidez, con poca esclerosis tisular,
buenas poleas y sin lesiones neurovasculares asociadas
(Boyes 1), el INJERTO TENDINOSO EN UN TIEMPO
ES LA TÉCNICA DE ELECCIÓN
INJERTO TENDINOSOEN UN TIEMPO
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SEVERIDAD LESIÓN ORIGINAL(lesiones tendinosas irreparables
de forma primaria con lesiones asociadas)
FRACASO DE REPARACIÓN PRIMARIA (Boyes 2 a 5)
LESIONES TENDINOSAS DESAPERCIBIDAS TARDÍAS
INJERTO TENDINOSOEN DOS TIEMPOS
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1ER TIEMPO : reconstrucción canal digital (extirpación restos tendinosos, liberación contracturas articulares, espaciador de silicona, reconstrucción poleas)
2º TIEMPO : sustitución del espaciador de silicona por injerto tendinoso
INJERTO TENDINOSOEN DOS TIEMPOS
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INJERTO TENDINOSOEN DOS TIEMPOS
� Injerto tendinoso libre
� INJERTO TENDINOSO “PEDICULADO”
(Paneva-Holevitch-Hunter)
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Basset y Carroll (1963)
Recuerdo histórico
Varilla de silicona como inductor de “pseudovaina sinovial”digital
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Hunter (1965)Recuerdo histórico
Refuerzo de la silicona con Dacron
Tendón artificial activo fijado en sus extremos
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Paneva-Holevitch(1969)
Recuerdo histórico
Reconstrucción plástica del ap. flexor en 2 tiempos
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Hunter y Salysbury (1971)
Recuerdo histórico
Malos resultados de implantes artificiales activos
Se impone el principio del injerto en 2 tiempos
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Kessler (1972)Recuerdo histórico
1ª publicación de combinación de la técnica de Hunter y Paneva-Holevitch
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Foucher (1978)Recuerdo histórico
Utiliza el palmaris longus como injerto tendinoso pediculado
Menos voluminoso que el FDS
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Introducen un nuevo concepto: la UNIDAD DE DESLIZAM IENTO, compuesta por los tendones y sus vainas circundante s.
Guimberteau y cols. (1993, 2007)
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� Importancia del sistema poleas adecuado para que la flexión de los dedos sea completa y eficaz. PRESERVAR Y RECONSTRUIR.
� El Nº DE POLEAS a reconstruir es objeto de debate (Barton, Doyle y Hunter confirman que poleas A2 y A4 son las más importantes biomecánicamente; trabajos posteriores inducen a ser más exigentes, reconstruyendo A1, A2, A3 y A4).
� Diferentes métodos de reconstrucción.
POLEAS
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Ventajas del injerto “pediculado” sobre el injerto
libreInjerto intrasinovial
El FDS estable anatómicamente
Minimiza morbilidad
área donante
Tenorrafia proximal cicatrizada en 2º tiempo quirúrgico
permite iniciar movilización activa digital y reduce incidencia de roturas
secundarias Two-stage flexor tendon reconstruction in zone 2 of the hand in children.Darlis NA, Beris AE, Korompilias AV, Vekris MD, Mitsionis GI, Soucacos PN.
J Pediatr Orthop. 2005 May-Jun;25(3):382-6.
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MATERIAL Y MÉTODOS
� 52 pacientes (desde 1998 a 2012)
� Lesiones en zona II (no man´s land)
� 35 mano D (2 con afect. doble) y 17 mano I
� Dedos trifalángicos
� 14 índices, 16 medios, 12 anulares y 10 meñiques
� Edad media 27.5 años. (rango 19-45)
� Fracaso cirugía previa (35 casos -67%-)
� Boyes (23 GII, 14 GIII, 13 GIV y 2 GV)
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TÉCNICA QUIRÚRGICA1ER TIEMPO
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
FDP
FDS
1ER TIEMPO
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TÉCNICA QUIRÚRGICA1ER TIEMPO
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TÉCNICA QUIRÚRGICA1ER TIEMPO
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
1ER TIEMPO
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TÉCNICA QUIRÚRGICA1ER TIEMPO
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MANEJO POSTOP. (RHB)
1ER TIEMPO
- Inmovilización 7/10 días (salvo lesiones nerviosas).
- Ejercicios de movilización pasiva.. . . 8/12 semanas
2º TIEMPO
3 meses
Articulaciones flexibles
Tejidos blandos
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
2º TIEMPO
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
2º TIEMPO
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
2º TIEMPO
FDS
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TÉCNICA QUIRÚRGICA2º TIEMPO
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TÉCNICA QUIRÚRGICA2º TIEMPO
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TÉCNICA QUIRÚRGICA2º TIEMPO
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TÉCNICA QUIRÚRGICA2º TIEMPO
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MANEJO POSTOP. (RHB)
2º TIEMPO
- Inmovilización 7/10 días
- Ejercicios de movilización pasiva protegida (férula)
- Ejercicios de movilización activa protegida a las 3 semanas
- Ejercicios de movilización activa libre a partir de la 6ª semana
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RESULTADOS
35 pacientes (68%)���� tenolisis
15 neurológicas���� recuperan sensibilidad de protección
No complicaciones sépticas
No siliconitis
Ninguna ruptura tendinosa (injerto)
2 amputaciones (deformidad en gancho 5º dedo)
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TENOLISIS
Entre 12 y 16 semanas del 2º tiempo quirúrgico
Bloqueo axilar
Incisiones escalonadas (palmar, pliegue flexión IFD, muñeca)
Tenolisis por tracción
Movilización postop. inmediata
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TENOLISIS
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TENOLISIS
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TENOLISIS
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TENOLISIS
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TENOLISIS
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
ESCALA BUCK-GRAMKO (1976).
ESCALA DE STRICKLAND (1980).
TAM (Total Active Motion).
Distancia pulpejo-palma .
(Método de Kleinert)
……….
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
ESCALA DE STRICKLAND (1980)
4 categorías: - Excelente 75-100 %- Bueno 50-74 %- Regular 25-49 %- Malo 0-24 %
Flexión IFP+Flexión IFD-déficit ext.175
x 100
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RESULTADOS
26 EXCELENTES17 BUENOS7 REGULARES
2 MALOS
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CONCLUSIONES
Gesto quirúrgico exigente
Comprensión y colaboración
Resultado funcional����estado tisular preoperatorio (Boyes)
Alta tasa de tenolisis (“3 tiempos” en 68%). Nivel de exigencia alto
Ventajas sobre injerto libre y mejores resultados funcionales
Importancia de RHB
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REHABILITACIÓN !!
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CONCLUSIONES
Con esta técnica, bien indicada, informada y
consentida, y a pesar del tiempo empleado (ámbito
laboral!!), conseguimos unos resultados funcionales óptimos
(excelentes y buenos) en el 83% de nuestros pacientes
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MUCHAS GRACIASPOR SU
ATENCIÓN