Reeducación del suelo pélvico en el post-parto Autoras:

Cristina Cascales Rodríguez Marçè Mora Bovè

Silvia Pozo Fernández Alumnas 3º. de Fisioterapia

Grup Ba - E.U. Gimbernat, abril 2005

I. CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO El siguiente grupo va dirigido a mujeres que se encuentran en la etapa del post-parto. Podemos definir las características del grupo como activo, cerrado, adaptable, homogeneo, dinámico / estático y postural:

- Activo: los ejercicios los hacen los pacientes, no el FSP. - Cerrado: solo va dirigido a mujeres postparturientas. - Adaptable: se modelará el tratamiento dependiendo de la persona y de

sus propios objetivos. - Homogéneo: solo mujeres en el post-parto. - Dinámico/estático: se harán ejercicios en movimiento y ejercicios de

respiración y relajación. - Postural: para realizar los ejercicios es necesario mantener una postura

concreta y correcta. II. ROPA Y MATERIALES Las pacientes deberán asistir con ropa cómoda, como un chándal o “short” y camiseta de tirantes o sujetador. El motivo es que la fisioterapeuta observe bien la realización del ejercicio y evite las compensaciones. Respecto al material a utilizar en las sesiones será: taburete / silla, colchonetas y globos. III. DIRECCIÓN DE TRABAJO

- Conocimiento del suelo pélvico. - Ejercicios de la musculatura del suelo pélvico: Kegel. - Gimnasia abdominal hipopresiva. - Ejercicios de los músculos vecinos en sinergia con el periné. - Relajación y vuelta a la calma.

IV. OBJETIVOS El objetivo principal de esta clase práctica es la reeducación del suelo pélvico para que éste vuelva a ejercer su función que es la de contención de las vísceras abdominales. Además, las mamás podrán interaccionar con otras y hablar de sus inquietudes respecto a los bebés y los cambios que se han producido en su anatomía.

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V. INTRODUCCIÓN Los ejercicios realizados durante el puerperio están destinados a recuperar la fisiología del suelo pélvico. Nuestra intención es que las asistentes a las sesiones integren el trabajo realizado en clase en su vida cotidiana y durante el resto del dia practiquen algunos de estos ejercicios. La realidad, es que las mujeres no conocen su cuerpo ya que hasta después del parto, cuando deben reeducar el suelo pélvico, no saben ni que existe. De aquí, a que en esta sesión se de tanta importancia al hecho de conocer esa zona de la anatomía femenina. Una de las ventajas de hacer estas actividades (ejercicios de Kegel) es que se pueden combinar con otras, de manera que la mujer no tendrá excusas para no realizarlos. Hay otros ejercicios (gimnasia abdominal hipopresiva) que además de reeducar el suelo pélvico sirven para tratar otras patologías como son las lumbalgias. En la sesión, no se trabajará únicamente la musculatura del suelo pélvico, sino que también se tonificaran los músculos vecinos teniendo siempre presente la fisiología del periné y la presión que ejercen éstos durante el ejercicio. Por último, como en todo ejercicio físico se requiere un periodo de vuelta a la calma. En este caso, la relajación se realizará mediante ejercicios de respiración y estiramiento.

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VI. CLASE PRÁCTICA 1. Descubrimiento del suelo pélvico

a) Movilización de la pelvis en sentido de anteversión/retroversión

- Posición: paciente en sedestación con flexión de 90º de cadera y de rodilla. Los pies apoyados en el suelo a la altura de las caderas. - Movimiento: realizar el movimiento alterno de anteversión y retroversión de la pelvis, 10 veces cada uno.

Anteversión: llevar el pubis hacia abajo y atrás y la

creta iliaca hacia abajo y delante (separar el pubis del estenon). Imaginar que la pelvis es un cubo que esta lleno de agua y debemos intentar tirarla por delante.

Retroversión: llevar el pubis hacia arriba y delante y las crestas iliacas hacia arriba y atrás ( juntar el pubis al esternon). Ahora debemos intentar tirar el agua por detrás.

b) Sentir los músculos del suelo pélvico en situación de resistencia

- Posición: en sedestación con la columna recta. - Actividad: soplar fuertemente dentro un globo. Al expulsar el aire a gran presión, actúa la musculatura abdominal. En condiciones fisiológicas, la fuerza resultante de esta contracción junto con el diafragma ejerce su máxima presión tres dedos por debajo del ombligo y, de rebote, afecta a la concavidad del sacro. Después del embarazo existe una hipotonía en la faja abdominal, así que durante la expiración forzada, el abdomen cede y la fuerza resultante se adelanta tanto en el punto de máxima presión como en el rebote. En consecuencia, se ve afectada la musculatura del suelo pélvico, provocando la hipotonía del periné. Por este motivo, al inflar el globo, la respuesta que se da en la mayoría de las post-parturientas es la sensación de micción o incluso el escape de algunas

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gotas. Si el tono muscular fuera el suficiente, el periné se abombaría más o menos, impidiendo la micción. 2. Ejercicios de la musculatura del suelo pélvico: Kegel. Hay varias maneras de realizar los ejercicios de Kegel, pero todos se basan en contraer y relajar el suelo pélvico repetidas ocasiones. El suelo pélvico es un sistema de músculos y ligamentos que cierran el suelo del abdomen manteniendo en posición correcta y en suspensión la vejiga, el útero y el recto en contra de la fuerza de la gravedad. La debilidad del suelo pélvico provoca incontinencia urinaria de esfuerzo, prolapsos (caída de los órganos intrabdominales) y disfunciones sexuales. El incremento de la fuerza y resistencia del músculo pubococcígeo tiene los siguientes objetivos: - Eliminar o evitar la incontinencia agravada por el peso del bebé sobre la vejiga durante el embarazo. - Facilitar el parto al producirse menos desgarros (y posiblemente evitar una episiotomía) con menor dolor tras el parto. - Incrementar la circulación sanguínea en la zona rectal, ayudando a curar más rápidamente un desgarro o episiotomía y reducir la posibilidad de hemorroides. - Evitar el prolapso (salida de sitio) del útero, vejiga y otros órganos de la zona, después de tener al bebé. - Volver a las actividades normales después del parto sin temor a la incontinencia por risas, estornudos o saltos. - Incrementar el placer sexual. Los ejercicios de Kegel son esenciales para tonificar los músculos vaginales y volver a una vida sexual normal tras el parto. POSICIÓN: Paciente en decúbito supino, con las rodillas flexionadas y los pies planos apoyados sobre el suelo. La espalda bien apoyada, sin que exista espacio en la zona lumbar. Para ello intentar crecer lentamente, como si algo tirara de la cabeza hacia un extremo y de los pies al extremo contrario. Respirar tranquilamente y soltar el aire (repetir unas 3 veces). EJERCICIOS:

a) El Lento Contraer los músculos del suelo pélvico (perineal o también llamado pubococcígeo) tirándolos hacia arriba (como si se quisiera detener la orina), mientras se respira suavemente. La duración de la contracción y de la relajación es de 5 segundos cada una. Se repite la serie 10 veces. Intentar aumentar progresivamente el tiempo de contracción y relajación.

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b) El rápido

Contraer y relajar los músculos tan rápidamente como se pueda hasta que se sienta cansancio o transcurran unos 2 ó 3 minutos (lo que suceda primero). Empieza con 10 repeticiones cuatro veces al día hasta alcanzar las 50 repeticiones diarias.

c) El ascensor La vagina es un tubo muscular con secciones en forma de anillo dispuestas una sobre otra. Imaginar que cada sección es una planta diferente de un edificio, y que se va a subir y bajar por el ascensor tensionando cada sección. Contraer la musculatura un poquito, como si se subiera sólo hasta la primera planta, aguantar durante un segundo, y subir después hasta la segunda planta, contrayendo el suelo pélvico un poco más. Contraer como máximo hasta 5 repeticiones (5 plantas). Para relajar, aguantar también un segundo cada vez que “baje el ascensor”. Cuando este en posición neutra, empujar con los músculos pélvicos hacia abajo durante unos segundos (como si se apretara durante el parto) y relaja por completo, respirando pausadamente. Vigilar compensaciones con abdominales! 3. Gimnasia Abdominal Hipopresiva (G.A.H.) La Gimnasia Abdominal Hipopresiva (G.A.H.) son una serie de ejercicios que aseguran la prevención de las lesiones funcionales y orgánicas que pueden producirse en el puerperio, a corto y largo plazo, como son los prolapsos viscerales, pelvianos y los de la Unión Uretro Vesical (U.U.V.). Este último se produce por la relajación del suelo pélvico y, a su vez, es la principal causa de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (I.U.E.). Los ejercicios de G.A.H. tonifican el suelo pélvico y la cincha abdominal, además de normalizar las tensiones de las estructuras blandas antagonistas. Esta técnica estimula la hipopresión mediante:

- Inhibición de la hipertonía de las estructuras antagonistas: posturas que estiran las estructuras hipertónicas.

- Estimulación de los hipopresores: cuadriceps crural, serrato mayor, dorsales e iliolumbares.

- Posicionamiento antigravitatorio: descenso y anteriorización del centro de gravedad.

Los ejercicios se realizan a ritmo lento, en respiración libre o apnea. Un aspecto a comentar es que la G.A.H. contribuye a bloquear la columna lumbosacra, por lo que también estaría indicada en el tratamiento de lumbalgias y problemas funcionales estáticos y dinámicos en uro-ginecología. Las contraindicaciones de la G.A.H. son: gonartrosis, coxartrosis que hayan sido intervenidas o con ortopedias en rodilla, cadera y pie.

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EJERCICIO:

a) Bipedestación Paciente en bipedestación con las rodillas en ligera flexión y los pies paralelos. Las manos se colocan sobre las crestas iliacas y los dedos extendidos. Los codos, flexionados a 90º, se dirigen hacia delante provocando la ABD de escápula, los hombros relajados y la cabeza recta. La pelvis en ligera retroversión y el peso del cuerpo desplazado hacia delante. En esta posición pedimos que inspire y que saque todo el aire; después que meta la barriga hacia adentro a la vez que abre los arcos costales y cierra la glotis. Se le pide que aguante lo que pueda y se repite 3 veces. Dejar un periodo de descanso para recuperarse y no provocar mareos. El fisioterapeuta corrige la anteversión pélvica, adelantar las manos hacia delante, la elevación y movilización de los hombros hacia delante y adentro, ADD escápula, cierre del arco costal y la extensión o flexión de cabeza.

b) Apoyo anterior Paciente en bipedestación inclinado hacia delante, apoyándose sobre sus rodillas que están en flexión aproximada de 140º. La pelvis en ligera retroversión y la columna recta.

Las manos apoyadas en las rodillas con los dedos mirándose. Se pide una separación de las escápulas hacia delante que se mantiene durante todo el ejercicio. El paciente realiza una inspiración y suelta todo el aire, bloquea la glotis mientras mete la barriga hacia dentro. Además aumenta la separación de escápulas. Se vigila que el paciente no lleve la mirada hacia el frente, las escapulas no deben relajarse, que no se coloque en anteversión pélvica, que el arco costal no se cierre. Se realiza 3 veces dejando un periodo de descanso.

c) Cuadrupedia

Paciente en cuadrupedia con las manos en flexión dorsal por delante de los hombros y dedos extendidos y dirigidos hacia delante. La cabeza queda muerta. Las rodillas están en flexión de 90º y los tobillos en flexión dorsal. Se hace ABD de escápula y empujar los codos hacia delante y afuera.

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El paciente realiza una inspiración y suelta todo el aire, bloquea la glotis mientras mete la barriga hacia dentro. Además aumenta la separación de escápulas. El fisioterapeuta debe vigilar que el paciente, no levante la cabeza, no pierda la flexión dorsal de tobillo, que mantenga la espalda recta y la ABD de las escapulas. Se realiza 3 veces dejando un periodo de descanso. 4. Ejercicios de los músculos vecinos en sinergia con el periné

a) Abdominales y suelo pélvico Paciente en decúbito supino con las piernas flexionadas y los brazos estirados a lo largo del cuerpo. Pedimos que haga una inspiración profunda y una contracción del suelo pélvico (como si quisiera detener la orina). Después que espire manteniendo la contracción de la musculatura del periné. A continuación se pide que acerquen el pubis al esternón manteniendo la contracción del periné. El ejercicio se mantiene durante unos segundos y se repite 3 veces.

b) Glúteos y suelo pélvico

Paciente en decúbito supino y retroversión pélvica, con las rodillas flexionadas y los pies apoyados en el suelo. Contraer el suelo pélvico, apretar los glúteos y elevar la pelvis manteniendo la retroversión. El ejercicio se mantiene durante 5” y se repite 3 veces.

d) Glúteos, adductores y suelo pélvico Paciente en decúbito supino y retroversión pélvica, con las rodillas flexionadas y los pies apoyados en el suelo. Contraer el suelo pélvico, apretar los glúteos, elevar la pelvis manteniendo la retroversión y juntar las piernas, apretando la cara interna de las rodillas contra el globo. Aguantar la contracción 5” y repetir el ejercicio 3 veces.

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5. Relajación y vuelta a la calma

a) Estiramiento

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Paciente en cuadrupedia, sentada sobre sus talones, se inclina hacia delante y estira los brazos al máximo. Tiene que intentar avanzar con los dedos hacia delante sin despegar el culo de los talones. Este ejercicio puede realizarse 3 veces.

b) Descompresión de las vísceras de la pelvis menor La paciente en decúbito supino sobre una colchoneta con las caderas, rodillas

y tobillos flexionados y los brazos estirados en diagonal hacia arriba. Los pies deben quedar planos en el suelo. Se pide que se vaya estirando los brazos progresivamente durante la respiración tranquila. En esta posición, se hace una inspiración abriendo las costillas y, en la espiración, debe mantener las costillas abiertas. Este ejercicio se realiza durante unos minutos,

manteniendo el estiramiento. VII. BIBLIOGRAFIA

- Calais-Germain, B. El periné femenino y el parto. Elementos de anatomía y bases de ejercicios. Los Libros de la Libre de Marzo, S.L. Barcelona 1998.

- Caufriez, M. Gymnastique Abdominale Hypopressive.

- Abello, A. Apuntes reeducación abdomino pelviana. Curso 2004-05.

- Montanè, R. Apuntes fisioterapia VI en reumatologia. Curso 2004-05.

- www. crianzanatural. com.

- www. tral. net.