Reforma de Pago –Basado en ValorJON MELÉNDEZ, MBA, CHC, CHCC

“La capacidad de una organización para

aprender y traducir rápidamente ese

aprendizaje en acción, es la última ventaja

competitiva."

- Jack Welch, ex Presidente & CEO de General Electric for 20 years.

Agenda1. Resumen sobre Pago Basado en Valor

2. Principios de la Reforma de Pago

3. Áreas para ser desarrolladas

4. Lecciones de CHCs con Reformas de Pagos

5. Estrategias

Trasfondo• En Mayo de 2015, Cumbre de Reforma de Pago en Denver,

Colorado, participaron:− Directores de las Asociaciones Primarias de Salud

− Jon Snow Institute

− National Community Health Center

• Tema Principal fue la reforma de pagos−Sistema de Pago Prospectivos (PPS)

−Metodología de Pago Alterno

−Pago por Rendimiento (P4P, VBP)

Reforma de Pago• Proteger la viabilidad de los CHCs mediante la preservación del PPS

como la base (floor) para cualquier reforma de pago.

• Integración de los servicios médicos, salud mental y dentales.

• Incluir Costo, Calidad y Acceso.

• Apoyar el Triple Aim (Salud de la población / experiencia de la atención / costo per cápita)

• Atender bien los Determinantes Sociales de la Salud, (SDOH), a través de los Enabling Services.

Áreas para ser Desarrolladas:• El sistema de pago PPS es un modelo de la reforma:

− Es un pago “bundled” − La tasa de pago es exclusiva para cada centro basada en los costos / alcance de los

servicios del centro, no una tasa única y universal de cada centro − Las tarifas se fijan de forma prospectiva, con un crecimiento limitado y no son sin

restricciones

• Es importante dar énfasis a la transición de Volumen a Valor (calidad).

• Capturar todo los esfuerzos del Centro de Salud, a través de sistemas robustos y datos, ej. los enabling services

Modelos de Pago Basado en Valor• 1/26/15, HHS estableció unas metas explícitas para modelos de Pagos Alternos y

Pagos Basados en Valor.− Las metas son 30% para 2016 y 50% para 2018.

• Valor = Resultados / Costo − Definir valor puede ser muy complejo.

• Algunos FQHCs están creando un Sistema de Salud de Valor Total (ej. Michigan)

• A finales de 2015 se espera que HRSA publique el primer estudio de Valor en los CHC.

• Existen varios modelos de pagos que son clasificados como Basado en Valor− Pagos atados a rendimiento o diseñados para reducir desperdicio.

− Pagos por resultados y ahorro compartidos

− FFS, paquetes, pagos capitados a los proveedores con informes de calidad (PR)

Lecciones de CHC’ssobre Pagos Basado en Valor

Inversión - Riesgo/Incentivo• Missouri logró establecer una coalición, la cual recaudó $1 millón dólares para una

subvención federal (90/10 cost-matching) de riesgo la cual CMS pareó con fondos ($9 millones) para un total de $10 millones, esto fue realizado bajo ACA Sección 2703 (PCHH).

• Missouri Health Homes (ACA sección 2703) mostró que los pagos para servicios bajo el Health Home (pacientes con condiciones crónicas) resultó en mejor cuidado a bajo costo y añadió valor.

• En NY, el estado creó Delivery System Reform Incentive Payment (DSRIP), creando redes regionales llamadas “Performing Provider Systems” con hospitales.− Esta iniciativa resultó en un 25% de reducción de hospitalizaciones evitables con objetivos

medibles.− Medicaid Value-Base Payment es intencionada para crear/sostener inversión en los sistemas

de salud a través de los fondos del DSRIP.− Se estará moviendo a un sistema Medicaid VBP System (90% de los pagos) dentro de 5 años.

Inversión - Riesgo/Incentivo• Oregon removió el FFS del APM y se movió a un modelo de Organización de

Cuidado Colaborativo (CCO) en vez de un ACO.

• Minnesota (FQHCs) participaron en una reforma de pago en 2008 dentro de ACO, mientras mantuvieron los pagos bajo PPS y aun así pudieron ahorrarle dinero al Estado.

− Desarrollo del Alternative Payment Methology #3 para reconocer la integración de salud mental.

− Se encuentra desarrollando el Alternative Payment Methology #4, el cual incluirá los principios de Medicare Cost Report.

• 9/1/15, Medicare Advantage Value-Based Insurance Design Model (VBID) comenzará 1/1/17 un programa piloto de 5 años en 7 Estados (AZ, IN, IA, MA, OR, PA, TN).

La aplicación de enfoques para atender los Determinantes Sociales de la Salud• Enfoque al frente:

− Documentar los esfuerzos del centro para mejorar la salud del paciente a través de los Enabling Services dentro de las medidas de calidad.

− Medir la calidad a través de los niveles de tiempo, servicios y experiencia que un centro dedica a atender los asuntos socio-económicos de sus pacientes o población

• Enfoque Atrás:− Ajuste del Riesgo (Payment rate) – a través de resultados clínicos que reconozcan los

Determinantes Sociales de la Salud (SDoH). ◦ Variedad de variables

◦ Variedad de métodos

◦ Variedad de reportes

• ¿Existen las condiciones idóneas en PR para este tipo de coalición y el estado está en una posición de permitir ser ayudado bajo la sección 2703 de ACA?

Estrategias

Obstáculos:• Perdida de protecciones federales – cambios frecuentes de legislación

• Intercambio de Información de salud (HIE)

• Adversidad a riesgo por los Centros de Salud (no atreverse a nada si no está financiado por HRSA)

• El Poder de los Hospitales

• Información (data)

• Empleados sin destrezas requeridas para el manejo de datos

• Cubierta del mercado (market share)

Estrategias• Necesidad de más datos estatales y locales (municipales)

• Estudiar alianzas y coaliciones con las partes interesadas, tales como los hospitales, nursinghomes, etc.

• Identificar los determinantes psicosociales de la salud para ajustar o estratificar las métricas de calidad y pagos

• Continuar trabajando con CMS para garantizar que el estado está implementando adecuadamente el PPS.

• Desalentar uso de las exenciones de cobertura de PPS utilizando la Sección 1115 de ACA 1115 “Proyectos Demostrativos”/ reglas de pago

• Educar a las agencias estatales responsables que deberían innovar para alinear los pagos con el PCMH / la reforma de pagos

• ACA Section 2703 (chronic conditions risk project – Health Homes)

Oportunidades:• Desarrollo de Herramientas de Datos– Registro de Calidad robustos

• Costo Total de Cuidado por pagador (Total Care Cost by Payer Mix)

• Reportaje preciso y oportuno a través de Soluciones de Análisis de Información de Salud

• Desarrollar estrategias de relaciones con las partes interesadas, tales como hospitales, etc.

• Desarrollo de la fuerza laboral de los centros de salud

• Cuidado Centrado en el Paciente y Mejoramiento del Cuidado Coordinado

• Inversión en Equipo (infraestructura)

• Proposición de Valor de los Centros de Salud, a través del desarrollo de una presentación unificada (payment package) (todos juntos) de una alternativa de ahorro al sistema de salud

• eConsult, como manera de ahorro

Artículos de Acción:• Realizar el NACHC Payment Reform Readiness Tool

− Adiestramiento de Evaluación y Negociación de Contratos con Aseguradoras (experto legal en contratos de aseguradoras)

− Mejorar la capacidad de análisis de datos

− Mejorar y Apoyar una mejor codificación y facturación para recaudar todos los servicios

− Crear una capacidad de uso de datos por los CHC’s

− Crear el caso para el compromiso con los pagadores

− Evaluar y medir los resultados de los PCMH, en aquellos CHC’s con más de 3 años con el modelo

− Desarrollar modelos colaborativos de aprendizaje (ej. Calidad, Manejo de Datos, Uso de Prácticas basada en evidencia)

• Desarrollar una identidad pública sobre los CHC’s, “Branding”

Gracias

“El secreto del cambio es concentrar toda tu energía, no en la lucha contra lo viejo, sino

en construir lo nuevo.” - Sócrates