Revista científicade la Sociedad Españolade Periodoncia

Época I, Año II, nº 4Director: Ion Zabalegui 2016 / 4

REGENERACIÓN PERIODONTALMULTIDISCIPLINARDirector Invitado:Mariano Sanz

periodonciaclínica

PUBL

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CUMPLEAÑOS FELIZ.DAVID HERRERA, PRESIDENTE DE SEPA.

Presentación

PERIODONCIA CLÍNICA CELEBRA SU PRIMER AÑO de existencia con un número espectacular. Ésta no es una palabra elegida al azar: los diferentes casos presentados así como las diferentes revisiones realizadas demuestran que la excelencia en la práctica clínica de la periodoncia permite alcanzar resultados espectaculares. Las técnicas de cirugía regenerativa y reconstructiva, tanto de los tejidos periodontales como del tejido óseo, superan cada día un poquito más sus límites.

Recientemente pudimos evaluar dónde están esos límites en el espectacular 3er Simposio Europeo de SEPA, que tuvo lugar en el Teatro Compaq Gran Vía de Madrid: las presentaciones de Pier Paolo Cortellini, Otto Zuhr y Mariano Sanz, incluidos los vídeos en 3D, nos arrojaron a la dimensión de la excelencia y lo espectacular, y todo lo necesario para dar una atención óptima a nuestros pacientes.

Sin embargo, no debemos quedar cegados por el brillo superficial de lo espectacular: detrás de cada uno de estos casos hay un trabajo intenso centrado en la excelencia: una adecuada selección del caso; un excelente trabajo de planificación; una toma de decisiones basada en la evidencia científica disponible; un equipo coordinado de salud bucodental para el antes, el durante y el después de cada procedimiento; un operador entrenado y que se actualiza periódicamente con formación continuada…

Este nuevo número de Periodoncia Clínica permite, de alguna manera, continuar el Simposio Europeo, explorando procedimientos reconstructivos y regenerativos adicionales, y evaluando la evidencia científica disponible para avalarlos. Y resulta un ejemplo claro de algo ampliamente debatido: la necesidad de la formación continuada para el ejercicio profesional de disciplinas que, como la odontología, evolucionan con gran celeridad. Mientras las autoridades políticas de este país no regulen adecuadamente esta formación, y la hagan imprescindible para mantenerse en el ejercicio profesional, es la responsabilidad individual de cada uno la que debe obligarnos a actualizarnos y formarnos continuamente.

Cuenta con SEPA y con Periodoncia Clínica para formarte, para mantenerte al día, para mantener la excelencia en la atención a los pacientes. Desde el sofá de tu casa. Y disfruta del espectáculo. Periodoncia Para Todos, Todos Para la Periodoncia.

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periodonciaclínica

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Edita:Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Dirección Editorial del Proyecto:Javier García

Diseño y Dirección de Arte:Juan Aís

Maquetación y preimpresión:El Estudio

Coordinación Editorial:Eva Castro

Coordinación Publicidad:Mónica Sala

Publicidad:revista@sepa.es

Impresión:Gráficas Ruiz

Precio España: 49 €

Los socios de SEPA reciben gratuitamente un ejemplar de Periodoncia Clínica.

Suscripción (anual: 3 números): 147 €

La cancelación de la suscripción debe comunicarse con dos meses de antelación a su renovación.

Precios de la revista impresa:

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NO socios SEPA: 147 €Instituciones: 147 €Estudiantes: Acceso gratuito online.

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Depósito Legal: M-4615-2015

ISSN 2386-9623

© Copyright de SEPA. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni total ni parcialmente, por cualquier medio electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin la autorización por escrito del titular del copyright. El editor no asume la responsabilidad de los manuscritos no autorizados. Todas las opiniones pertenecen a sus autores.

Director:

Directores Asociados:

Jorge Serrano

Ion Zabalegui

Comité Dirección Periodoncia Clínica:

Andrés Pascual

Laurence Adriaens

Mariano Sanz

Director invitado nº 4Regeneración periodontal multidisciplinar:

Junta DirectivaSEPA 2013-2016:

Presidente: David Herrera

Vicepresidente:Adrián Guerrero

Secretario: Antonio Bujaldón

Vocales:Regina Izquierdo Antonio Liñares Paula MatesanzMónica Vicario

Patronos FundaciónEspañola de Periodonciae Implantes Dentales

Junta Directiva SEPAPedro BullónRaúl CaffesseHéctor J. RodríguezMariano SanzNuria VallcorbaIon Zabalegui

Director ComitéCientífico SEPA:Miguel Carasol

DirectorPeriodoncia Clínica:Ion Zabalegui

DirectorCuida tus Encías:Jaime Alcaraz

Equipo de gestión SEPA:

Dirección Ejecutiva: Javier García

Coordinación:Marta AlcaydeEva CastroEugenia HuertaHelena de LaurentisMónica SalaSilvia Vecino

Comité Editorial Periodoncia Clínica:

Comité Editorial NacionalLuis Antonio AguirreRodrigo AndrésOlalla ArgibayEva BerroetaFernando Blanco-MorenoCristina CarralNeus CarrióAna EcheverríaRuth EstefaníaFrancisco José EnrileSebastián FabregesGerardo Gómez MorenoÓscar GonzálezFederico Hernández-AlfaroBerta LegidoAndrés LópezFrancesc MatasFrancisco MesaRafael NaranjoJuan PuchadesIsabel RamosVicente RíosSilvia RoldánVanessa RuizJuan RumeuIgnacio Sanz SánchezFabio Vignoletti

Comité Editorial InternacionalGil Alcoforado. Portugal.Sofía Aroca. FranciaRaul Caffesse. EE.UU.Leandro Chambrone. BrasilMoshe Goldstein. IsraelPhoebus Madianos. GreciaMaurizio Tonetti. ItaliaOtto Zuhr. Suiza

Autores:Sofia ArocaGustavo CabelloDino CalzavaraWill Giannobile David González Ronald Jung Ana Marcos Sergio MoranteCarlos López-Niñoles Gema Olmos Alberto Ortiz-VigónHector Rios Nerea SánchezMassimo de SanctisJavier SanzMariano SanzIgnacio Sanz MartínIgnacio Sanz Sánchez Daniel Thoma Fabio VignolettiIon Zabalegui

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SEGUNDO AÑO DE PERIODONCIA CLÍNICA.ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA.

Editorial

DESPUÉS DE UN AÑO DE ANDADURA, comenzamos este nuevo ciclo con la ilusión de haber cubierto las expectativas que Periodoncia Clínica ha generado entre los miembros de SEPA.

Este periplo ha sido posible gracias a la colaboración y el esfuerzo editorial de muchas personas, socios y amigos de SEPA, a los que tengo el honor de representar en esta revista.

Contamos con la fuerza de SEPA para seguir difundiendo el conocimiento a través de este vehículo que pretendemos que sea amable e informativo con el lector. Y queremos seguir contando contigo, facilitando el acceso a artículos y casos clínicos. Pronto se consolidará la plataforma digital que será más interactiva y permitirá tu presencia online.

Los temas que se van a mostrar este año se refieren a la regeneración periodontal, dirigido por el Dr. Mariano Sanz; tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal, bajo la dirección del Dr. José Nart; y para final de año, la Dra. Isabel Ramos coordinará el número con una visión actualizada de la relación periodoncia-ortodoncia.

Tengo la certeza de que estos nuevos números de Periodoncia Clínica ofrecerán al lector un amplio abanico de información ilustrado con las imágenes que nos permitirán disfrutar de los conocimientos actuales en la materia, y aplicarlos en la práctica clínica para el beneficio de nuestros pacientes.

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JORGE SERRANO, DIRECTOR ASOCIADO DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 4.

Presentación

ANTE LAS DISTINTAS ENFERMEDADES existen tres ámbitos de actuación, aunque este enfoque es relativamente simplista y no tiene en cuenta las distintas interacciones que se producen en muchas enfermedades:

Un primer nivel de actuación sería la prevención de la enfermedad, evitando que el agente causante entre en contacto con el sujeto o huésped.

Un segundo nivel sería el ámbito terapéutico mediante la eliminación del agente causante de la enfermedad en el huésped, de forma que se elimine o detenga la progresión de la enfermedad.

Y un tercer nivel de actuación sería la restauración y/o recuperación de los tejidos dañados por la enfermedad, de forma que el huésped se recupere de las secuelas producidas por la enfermedad. Se estaría hablando de la terapia reconstructiva.

En el caso de la enfermedad periodontal, el primer nivel sería el control del biofilm dental supragingival mediante el cepillado dental y de forma complementaria mediante su control químico. El segundo nivel de actuación sería el control del biofilm dental supra y subgingival mediante la terapia básica periodontal (tartrectomía, raspado y alisado radicular (RAR), eliminación de todos aquellos factores que puedan contribuir a la retención de los biofilms dentales (factores retentivos) y a la progresión de la enfermedad (tabaco, etc.), instrucción al paciente en técnicas de higiene oral, motivación del paciente en la realización de las técnicas de higiene oral). Y el tercer nivel de actuación estaría representado por todos aquellos procedimientos encaminados a restaurar los tejidos y estructuras perdidos por la enfermedad: Tratamiento periodontal regenerativo, tratamiento periodontal mucogingival o cirugía plástica periodontal, regeneración ósea y tratamiento implantológico.

En este número se procede a revisar los últimos avances en bioingeniería aplicados a la regeneración periodontal Sánchez (Sánchez y cols. 2016), cómo mejorar la estética de las restauraciones implantosoportadas mediante el uso de injertos autógenos de tejido conectivo (Sanz-Martín y cols. 2016) y cómo conseguir retos tan difíciles como la cobertura radicular de recesiones tipo III de Miller Vignoletti (Vignoletti y cols. 2016).

También se presentan casos clínicos ilustrativos de distintos procedimientos reconstructivos y cuáles han sido los factores decisivos para seleccionar las distintas técnicas quirúrgicas empleadas. Así, Calzavara (Calzavara y cols. 2016) presenta distintos casos de reconstrucción de la papila interdentaria; Ortiz-Vigón (Ortiz-Vigón y cols. 2016) expone procedimientos combinados para conseguir regeneración periodontal; González (González y cols. 2016) ilustra un caso en el que realiza regeneración ósea combinada con regeneración periodontal y, finalmente, Zabalegui (Zabalegui y cols. 2016) enseña cómo son de predecibles los resultados obtenidos mediante las distintas técnicas regenerativas a largo plazo.

Presentación

JORGE SERRANO, DIRECTOR ASOCIADO DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 4.

índice

REGENERACIÓN PERIODONTAL MULTIDISCIPLINAR

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Periodoncia Clínica

casos clínicos

Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casosDino Calzavara, Sergio Morante, Javier Sanz, Mariano Sanz

Regeneración periodontal mediante técnicas combinadas. Árbol de toma de decisionesAlberto Ortiz-Vigón, Ignacio Sanz Sánchez, Mariano Sanz

Eficacia del tratamiento regenerativo periodontal a largo plazo con el uso de proteínas derivadas del esmalte. Un caso de reentradaIon Zabalegui, Ana Marcos,

Regeneración ósea y periodontal, más allá del límite establecido, en el sector anterior superiorDavid González, Gustavo Cabello, Gema Olmos,

Carlos López-Niñoles

artículos de revisiónEstrategias de bioingeniería tisular en regeneración periodontalNerea Sánchez, Hector Rios, Will Giannobile, Mariano Sanz

Uso de injertos de tejido blando para mejorar los resultados estéticos en restauraciones sobre implantesIgnacio Sanz Martín, Ronald Jung, Daniel Thoma

Cobertura radicular en recesiones gingivales clases III de Miller. Técnicas quirúrgicas y eficacia clínica basada en la evidenciaFabio Vignoletti, Sofia Aroca, Massimo de Sanctis

artículos científicos deinterés para las empresas

conclusionesRegeneración periodontal multidisciplinarMariano Sanz

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01Periodoncia Clínica ‘Regeneración periodontal multidisciplinar’2016 / 4

periodonciaclínica

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casosclínicos

REGENERACIÓN PERIODONTAL MULTIDISCIPLINAR

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Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casosDino Calzavara, Sergio Morante, Javier Sanz, Mariano Sanz

Regeneración periodontal mediante técnicas combinadas. Árbol de toma de decisionesAlberto Ortiz-Vigón,Ignacio Sanz Sánchez, Mariano Sanz

Eficacia del tratamiento regenerativo periodontal a largo plazo con el uso de proteínas derivadas del esmalte. Un caso de reentradaIon Zabalegui, Ana Marcos

Regeneración ósea y periodontal, más allá del límite establecido, en el sector anterior superior David González, Gustavo Cabello, Gema Olmos, Carlos López-Niñoles

Información adicional y vídeosen la versión online

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Caso clínico

Dino Calzavara Sergio Morante Javier Sanz Mariano Sanz

ResumenSE PRESENTA UNA NUEVA TÉCNICA QUIRÚRGICA que tiene como objetivo el recubrimiento radicular con incremento de la papila interdentaria en casos mucogingivales complejos. La técnica consiste en la realización de un colgajo de desplazamiento coronal sin elevar la papila que presenta un defecto mucogingival. Se realiza una incisión en fondo de vestíbulo y se eleva el colgajo a través de esa incisión. A continuación, se introduce un injerto, previamente conformado, mediante un punto de sutura, a través de la incisión a fondo de vestíbulo para situarlo y asegurarlo debajo de la papila problemática y la recesión. Finalmente, el colgajo y el injerto se estabilizan mediante una sutura suspensoria que abraza el injerto y tracciona del complejo mucogingival en dirección coronal sin la necesidad de pinchar la papila.

InTRODuCCIÓnLA PÉRDIDA DE PAPILA INTERDENTARIA acompañada de recesión gingival localizada suele ser consecuencia de procesos traumáticos y/o infecciosos localizados que deja como secuela un importante defecto con consecuencias tanto funcionales como estéticas, ya que no solo afecta al aspecto estético, sino que frecuentemente resulta en una zona de difícil higiene y mantenimiento libre de placa y donde frecuentemente se acumulan alimentos.

Este tipo de lesiones ha sido categorizado por Miller en su clasificación (Miller 1985) como clases III y IV, ya que la recesión gingival localizada se acompaña de pérdida del tejido periodontal interdentario y, por lo tanto, de pérdida de la correspondiente papila. De acuerdo con esta clasificación, estas lesiones son de tratamiento complejo y poco predecible, no sólo en cuanto al porcentaje de cobertura radicular, sino también respecto a la reconstrucción de la papila interdentaria.

ABORDAJE APICAL Y PUNTO SUSPENSORIO PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE LA PAPILA INTERDENTAL: SERIE DE CASOS.DINO CALZAVARA, SERGIO MORANTE, JAVIER SANZ, MARIANO SANZ.

Dino Calzavara1, Sergio Morante2, Javier Sanz3, Mariano Sanz4

1. Licenciado en Odontología, Máster de Periodoncia e Implantes (Universidad Complutense de Madrid), profesor colaborador, Máster de Periodoncia e Implantes (Universidad Complutense de Madrid).

2. Licenciado en Odontología, Máster de Periodoncia e Implantes (Universidad Complutense de Madrid), profesor colaborador, Máster de Periodoncia e Implantes (Universidad Complutense de Madrid).

3. Licenciado en Odontología, Máster de Ciencias Odontológicas (Universidad Complutense de Madrid), alumno Máster de Periodoncia e Implantes (Universidad Complutense de Madrid).

4. Catedrático de Periodoncia (Universidad Complutense de Madrid), director Máster de Periodoncia e implantes de la Universidad Complutense de Madrid.

Correspondencia a:

Dino Calzavara dinclaz@hotmail.com

Agradecimiento:

A la doctora Ana Corrales, profesional a cargo del tratamiento ortodóncico de la paciente 1.

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01Periodoncia Clínica ‘Regeneración periodontal multidisciplinar’2016 / 4

En su etiología intervienen diversos factores, siendo la pérdida de tejido por enfermedad periodontal el principal factor causante, aunque no el único. Otros factores de carácter traumático pueden ser debidos al uso incorrecto de dispositivos de higiene interproximal o debido a restauraciones protésicas inadecuadas o incluso a una forma inadecuada de los contornos dentarios, ya que la posición del punto de contacto y su forma, así como la inclinación de las raíces tienen especial relevancia en la posición del tejido interpoximal (Tarnow y cols. 1992, Kurth y Kokich 2001). Todos estos factores pueden causar una pérdida de la papila y la creación de un espacio interdental abierto.

Puede ser tambien una complicación tras tratamientos de ortodoncia, llegándose a observar complicaciones mucogingivales en un 38% de los casos al final del tratamiento (Kurth y Kokich 2001).

Independientemente de la recesión gingival, existen distintas clasificaciones para categorizar las deficiencias de la papila interdentaria: unos autores (Nordland y Tarnow 1998) definen tres tipos de pérdida de tejido papilar según su gravedad y otros (Jemt 1997) definen la gravedad con un índice de 0 a 4 en función del porcentaje de relleno del espacio tronera.

En cuanto al tratamiento, se han descrito tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos, en función de la etiología del problema. Cuando el problema tiene un origen fundamentalmente traumático, se recomienda una reeducación de los hábitos de higiene interproximal del paciente. Si el problema es debido a la morfología de una restauración dental o de la anatomía del punto de contacto, una adecuada restauración puede solucionar el problema sin necesidad de recurrir a tratamientos más invasivos (Prato y cols. 2004, Blatz y cols. 1999).

No obstante, la mayoría de las veces, el problema de pérdida de papila requiere un tratamiento quirúrgico con el objetivo de tratar de reconstruir el tejido perdido. La utilización de injertos autólogos de tejido conectivo ha sido el método más frecuente para corregir las deficiencias de tejido blando, tanto para solucionar problemas de recesión como de falta de volumen (Langer y Calagna 1982, Zabalegui y cols. 1999). Sin embargo, la reconstrucción de la papila es un problema difícil de solucionar y tras la realización de estos procedimientos quirúrgicos el éxito suele ser parcial e impredecible. A lo largo de los años se han ido perfeccionando el manejo de los tejidos blandos utilizando técnicas de microcirugía (Belcher, 2001, Burkhardt y Lang, 2005) y los diseños de colgajos se han mejorado con el fin de preservar al máximo la vascularización de la papila y así tratar de preservar el tejido papilar, realizando incisiones bien por palatino (Takei y cols. 1985), por vestibular (Cortellini y cols. 1995), o a nivel medio interproximal preservando al máximo el tejido (Cortellini y cols. 1999). Sin embargo, estas técnicas dirigidas a la regeneración periodontal tratan de preservar la papila existente, pero difícilmente resuelven la reconstrucción de la papila perdida.

Se han descrito varias técnicas enfocadas a la reconstrucción de la papila en casos en los que se ha perdido. Se han propuesto el uso de colgajos palatinos rotados que tratan de recuperar la papila interdental (Beagle 1992) o la utilización de injertos que buscan reconstruir directamente el tejido papilar (Allen 2004), o bien combinado con un intento de recubrir la recesión gingival asociada (Francetti y cols. 2004). Con el objetivo de mejorar los resultados y preservar al máximo la vascularización de la papila, se han propuesto técnicas bilaminares en las que el acceso al lecho receptor se realiza por zonas alternativas al vértice de la papila. Se ha planteado un acceso latero-vestibular para la introducción del injerto de tejido conectivo, de tal forma que no se comprometa la vascularización a nivel del vértice de la papila (Carranza y Zogbi, 2011). Existen varias técnicas que abogan por la realización de una incisión en fondo de vestíbulo para la introducción del injerto de tejido conectivo sin elevar el colgajo de la papila (Nemcovsky 2001; Carnio 2004). Una modificación de esta técnica, propuesta por (Azzi y cols. 1999) está indicada en los casos más complejos asociados a recesiones clase IV de Miller donde no sólo se introduce un injerto de conectivo a través de una incisión en el fondo de vestíbulo, sino que además se moviliza el colgajo entero mediante una sutura de tracción coronal fijada en los puntos de contacto. También esos mismos autores han combinado esta técnica con un autoinjerto óseo en bloque para reconstruir el defecto óseo y, a continuación, se reconstruye el volumen de tejido blando (Azzi y cols. 2001).

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Caso clínicoDino Calzavara y Cols. Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casos

Sin embargo, estas técnicas comprometen la integridad del colgajo a nivel de la papila, ya que aplican el punto de sutura directamente sobre el tejido papilar y, por tanto, la máxima tensión afecta directamente al área que se pretende aumentar. Precisamente el objetivo de esta publicación es presentar una modificación de esta técnica quirúrgica que tiene como objetivo promover la reconstrucción de la papila y al mismo tiempo mejorar la predictibilidad del recubrimiento radicular en estas situaciones complejas.

Técnica quirúrgica.

Preparación preoperatoriaAntes de la realización de la cirugía, es necesario que los tejidos estén totalmente libres de inflamación, por lo que se deben realizar las sesiones de raspado y alisado radicular necesarias, junto con la adecuada motivación del paciente en higiene oral y en ocasiones con el uso adicional de aplicación de agentes antimicrobianos (digluconato de clorhexidina al 0,12%) en enjuagues durante cuatro semanas, hasta conseguir que los tejidos afectados estén completamente libres de inflamación.

Preparación del lecho receptor En primer lugar se debe realizar una incisión intrasulcular en los tejidos adyacentes a la zona a tratar, eliminando la inserción conectiva sin seccionar el tejido de la papila. Una vez liberada la porción intrasulcular, se debe realizar una incisión horizontal a nivel de fondo de vestíbulo en la localización que presenta la recesión gingival y pérdida de la papila asociada. A través de esta incisión sin descargas, se procede a elevar el colgajo a espesor total, incluida la papila, desde vestibular hasta palatino conectando con las incisiones intrasulculares, de tal forma que la papila afectada queda totalmente liberada de la cresta ósea subyacente y el colgajo queda liberado y móvil.

Una vez liberado el colgajo se procede a raspar y alisar exclusivamente la porción de raíz expuesta al medio oral de los dientes afectados. Primero, se realiza con cureta, y se finaliza con fresa diamantada de grano fino con abundante irrigación.

Obtención del injertoA continuación, se procede a la obtención de un injerto de tejido conectivo procedente del paladar. Este tejido conectivo debe ser lo más superficial posible.

Una vez obtenido, se debe dar forma al injerto, de tal forma que se cree una pestaña del tamaño y las medidas de la papila que será introducida debajo de la zona papilar y será anclada por palatino dando volumen a toda la zona de la papila. El resto del injerto será utilizado para recubrimiento radicular.

Sutura del injerto El injerto se debe introducir a través del acceso vestibular en fondo de vestíbulo, por lo que toda la sutura deberá pasar por esa zona. En primer lugar, el injerto se debe fijar a la zona palatina/lingual, con un punto en colchonero horizontal. Primero, se pincha epitelio-conectivo de la zona palatina/lingual a nivel de la base de la papila palatina, y se debe salir por el acceso vestibular. Después, se pincha el conectivo de la parte del injerto conformada para dar volumen a la papila. Tras ello se vuelve a introducir la aguja por el acceso vestibular y se pincha conectivo-epitelio en la base de la papila palatina para, de esta forma fijar el injerto en la posición crítica donde queremos aumentar volumen. Tras ello se debe fijar el otro extremo del injerto alrededor del diente cuya raíz se quiere recubrir, y fijarlo en palatino del espacio interproximal distal.

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01Periodoncia Clínica ‘Regeneración periodontal multidisciplinar’2016 / 4

Sutura suspensoriaUna vez el injerto está fijado, se procede a traccionar el complejo gingival colgajo-injerto a nivel de la papila hacia coronal para tratar de restaurar la papila inter-dentaria. Se debe introducir la aguja desde el palatino, en interproximal mesial de la papila problemática, sin pinchar el colgajo y en plano profundo (pegado a hueso, entre el injerto y el hueso). A continuación, se sale por el acceso vestibular (a nivel de fondo de vestíbulo), y se debe rodear el injerto sin pincharlo y volver a entrar por el acceso vestibular, pero esta vez en plano superficial, entre el injerto y el colgajo, sin pinchar ninguno de los dos. Se vuelve por el plano superficial y se sale por el margen gingival interproximal distovestibular, de tal forma que al anudar la sutura, el punto tracciona todo el complejo colgajo-injerto hacia coronal apoyándose en el punto de contacto. Al no penetrar ni en el colgajo ni en el injerto, se pueden realizar tantos puntos suspensorios como se crea necesario para obtener la tracción coronal suficiente. Esta sutura, sin embargo, no compromete ni la integridad ni la vascularización del colgajo ni del injerto, puesto que no atraviesa el colgajo y distribuye la tensión al estar apoyado en el injerto.

La incisión de acceso vestibular servirá para liberar la tensión de la tracción coronal, por lo que se debe evitar cerrarla por completo. Se pueden aproximar ligeramente los bordes con un punto de aproximación sin tensión o se puede dejar sin suturar para que la cicatrización sea por segunda intención.

Cuidados postoperatoriosEl paciente debe enjuagarse con digluconato de clorhexidina al 0,12% dos veces al día, y se le administra medicación analgésica y antiinfamatoria por vía oral a demanda. La zona operada no se debe cepillar durante el periodo de cicatrización. A partir de la segunda semana se puede empapar una gasa en clorhexidina y frotar la zona gentilmente para higienizarla. El paciente debe permanecer en reposo y tener una dieta blanda y fría el día de la cirugía y, posteriormente, abstenerse de realizar grandes esfuerzos o movimientos bruscos en las primeras semanas tras la cirugía.

CicatrizaciónLa sutura se debe retirar a las tres semanas y reinstaurar hábitos de cepillado con cepillo quirúrgico a partir de las cinco semanas.

PResenTaCIÓn De CasOsCaso IPaciente de género femenino, no fumadora, que tras el tratamiento de ortodoncia es remitida para el tratamiento de lesión mucogingival residual consistente en recesión gingival localizada de 4 mm en 21 y en la vertiente interproximal mesial del diente 22. Presenta además pérdida de inserción asociada a pérdida completa de la papila inter-dentaria entre 21 y 22 (Figura 1).

Figura 1.Situación inicial. Se observa recesión tipo IV de Miller, con pérdida de papila total.

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Caso clínico

Se clasifica la lesión como Tipo IV de Miller asociado a pérdida completa de la papila interdentaria. El objetivo del tratamiento será tratar de cubrir la recesión gingival en 21 y 22 y, al mismo tiempo, tratar de reconstruir la papila interdentaria para así poder satisfacer las demandas estéticas de la paciente.

Se decide realizar el procedimiento de colgajo de desplazamiento coronal con injerto subepitelial con un punto suspensorio con el objetivo de reconstruir parcialmente la papila perdida y recubrir la recesión (Figuras 2, 3 y 4).

Dino Calzavara y Cols. Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casos

Figura 2.Preparación del lecho a través de una incisión a fondo de vestíbulo.

Figura 3.Toma del injerto: conformación para dar soporte a la papila.

Figura 4.Sutura suspensoria.

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01Periodoncia Clínica ‘Regeneración periodontal multidisciplinar’2016 / 4

El paciente cesa el cepillado del área quirúrgica y se enjuaga con digluconato de clorhexidina al 0,12% debe ser junto a CPC al 0,05%, dos veces al día durante un mes. A las dos semanas se aprecia una cicatrización favorable tanto del tejido interproximal como del margen gingival libre de 21 y 22 y un cierto grado de inflamación (Figura 5). A los seis meses de cicatrización, el tejido interporximal presenta un ligero grado de contracción y a los diecisiete meses se aprecia el recubrimiento radicular y la regeneración parcial de la papila ausente, con morfología positiva, en vez de negativa como en la visita inicial (Figura 6). Desde la visita a las dos semanas se observa una contracción y ligera retracción en su resultado final. A lo largo del periodo de maduración se observa una mejoría en el resultado de regeneración papilar. Durante el periodo de evolución de seis a diecisiete meses se procedió a finalizar el tratamiento ortodóncico con pequeños movimientos radiculares favorables para el recrecimiento papilar, así como un ligero stripping.

Casos II, III y IVSe observan casos similares al descrito anteriormente, en los que existe una pérdida de papila de 4 mm de media, y recesiones de 4 mm de media. Todos los pacientes son no fumadores. Se aprecian dos recesiones clase III en el caso 2 en 31 (Figura 7) y en el caso 4 en 12 (Figura 13), y dos recesiones tipo IV, en el caso 3 en 41 y 31, respectivamente (Figura 10). Se realiza la preparación del lecho receptor con incisión a fondo de vestíbulo y separación del tejido interproximal a espesor completo desde vestibular hacia lingual en los tres casos. Se obtiene un injerto de tejido conectivo conformando una porción más estrecha que se asienta en el espacio interproximal desde vestibular hacia lingual y una porción más ancha que descansará sobre la superficie radicular únicamente en vestibular (Figuras 7, 10 y 13). La porción interproximal del injerto proporcionará la ganancia de altura de la papila (entre 1-2 mm según su grosor) y la porción vestibular es la que determinará el recubrimiento radicular. A continuación, se procede a la sutura del injerto con el punto suspensorio que permite desplazar coronalmente el nivel del margen gingival libre dejando cubierto en su totalidad la porción vestibular del injerto y al mismo tiempo este punto mantiene en una posición más coronal el tejido interproximal (Figuras 8, 11 y 14). A las dos semanas de cicatrización se aprecia una cicatrización favorable sin signos de segunda intención tanto en el margen gingival libre vestibular como en el tejido interproximal en los tres casos. Igual que en el caso 1 a las dos semanas es evidente un cierto grado de inflamación (Figura 11). A los diez meses en el caso 2 se aprecia un recubrimiento radicular completo y una ligera ganancia de altura del tejido interproximal y a los seis meses también en los casos 3 y 4 también se aprecia una evolución favorable (Figuras 8, 11 y 14).

Figura 5.Cicatrización dos semanas.

Figura 6.Cicatrización seis meses y cicatrización a los diecisiete meses.

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Caso clínicoAbordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casosDino Calzavara y Cols.

Figura 7.

Imagen preoperatoria; preparación del lecho receptor con incisión a fondo de vestíbulo y obtención y preparación del injerto del caso 2.

Figura 8.Sutura del injerto con punto suspensorio y cicatrización a las dos semanas del caso 2.

Figura 9.Caso 2 al principio y a los diez meses.

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01Periodoncia Clínica ‘Regeneración periodontal multidisciplinar’2016 / 4

Figura 10.Imagen preoperatoria; preparación del lecho receptor con incisión a fondo de vestíbulo y obtención y preparación del injerto del caso 3.

Figura 11.Evolución de la cicatrización del caso 3. Día de la cirugía, a las dos semanas y a los seis meses.

Figura 12.Caso 3 al principio y a los seis meses.

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Caso clínico

Figura 13.Imagen preoperatoria; preparación del lecho receptor con incisión a fondo de vestíbulo y obtención y preparación del injerto del caso 4.

Figura 14.Evolución de la cicatrización del caso 4. Día de la cirugía, a las dos semanas y a los seis meses.

Figura 15.Caso 4 al principio y a los seis meses.

Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casosDino Calzavara y Cols.

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01Periodoncia Clínica ‘Regeneración periodontal multidisciplinar’2016 / 4

Antes y después, casos I, II, III y IVDurante el periodo de cicatrización se aprecia una contracción de los tejidos, reduciéndose la ganancia de papila obtenida en el periodo de cicatrización temprana. No obstante se consigue una ganancia de papila de 2,5 mm de media y un recubrimiento del 80% de la recesión gingival localizada (Figuras 16, 9, 12 y 15).

DIsCusIÓnA LOS SEIS MESES DE LA REALIZACIÓN DEL ABORDAJE MUCOGINGIVAL respetando las papilas y asegurando la posición del colgajo con la sutura suspensoria, se observan resultados favorables en todos los casos. Además, en algunos casos, no sólo se aprecia que esta situación es estable hasta los diecisiete meses, sino que en ese periodo se observa una mejoría de la situación clínica, produciéndose un milímetro más de ganancia de papila (caso 1). Se aprecia una reconstrucción parcial de la papila en casos en los que ésta se encuentra ausente o con una pérdida severa. Así mismo, se observa un recubrimiento radicular casi completo de las recesiones asociadas a la pérdida de papila. Estos resultados similares a los obtenidos por otras técnicas propuestas anteriormente para este tipo de problemas como es el caso de Azzi y cols. 1999 en el que utiliza un injerto subpapilar y desplazamiento coronal del complejo injerto-colgajo. Sin embargo, la técnica propuesta en la presente publicación muestra el tratamiento de casos significativamente más comprometidos y con una cicatrización más favorable debido al hecho de que la sutura suspensoria respeta al máximo la integridad de los tejidos en el punto más crítico: la papila reconstruida. Este mismo grupo de autores presentan un caso extremo similar a los que se presentan en la presente publicación, obteniendo unos resultados excelentes; sin embargo, el enfoque terapéutico incluye la utilización de un injerto óseo autógeno, con la consiguiente complejidad técnica y la morbilidad por parte del paciente (Azzi y cols. 2001).

También se han presentado casos extremos con resultados excelentes resueltos con una técnica de injerto sin levantar la papila quirúrgica (Carnio 2004). Sin embargo, en este caso no se procede al desplazamiento coronal del complejo y se realizan varios procedimientos quirúrgicos para obtener los resultados deseados. El desplazamiento coronal del colgajo y el injerto puede suponer un trauma si se atraviesa la papila con la sutura, comprometiendo su cicatrización y su revascularización. La técnica propuesta evita el trauma sobre la papila facilitando su reposición coronal para maximizar los resultados reduciendo el número de intervenciones necesarias.

La técnica propuesta proporciona unos resultados favorables de reconstrucción papilar parcial y recubrimiento radicular en casos complejos mediante un procedimiento simple y con baja morbilidad.

Figura 16.Evolución de la cicatrización del caso 1. Situación inicial y periodo de evolución a los seis meses postratamiento y a los diecisiete meses postratamiento.

Caso clínico

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COnClusIOnesLA TÉCNICA DE REPOSICIÓN CORONAL con incisión a fondo de vestíbulo y sutura suspensoria proporciona unos resultados favorables en cuanto a la regeneración parcial de la papila perdida y el recubrimiento radicular en casos extremos. La sutura suspensoria proporciona una posición óptima del colgajo y del injerto, sin comprometer la vascularización.

Dino Calzavara y Cols. Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casos

LA TÉCNICA PROPUESTA ES UN PROCEDIMIENTO EFECTIVO para la reconstrucción parcial de la papila perdida en casos mucogingivales complejos. Mediante este procedimiento se procede al recubrimiento de la recesión gingival localizada que acompaña al defecto papilar. La ventaja característica de esta técnica es la utilización de una sutura suspensoria que favorece la reposición coronal del complejo colgajo-injerto sin comprometer la integridad de los tejidos a reconstruir y respetando la vascularización de estos. Esta técnica puede ser utilizada para todos los casos en los que haya defecto de papila asociado a recesión en los dientes adyacentes, siendo susceptibles defectos mucogingivales de Clase III y IV de Miller.

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ReFeRenCIas BIBlIOGRÁFICas

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