TESIS DOCTORAL

REGISTRO DE CAMBIOS HEMODINÁMICOS RETROBULBARES MEDIANTE ECOGRAFÍA

DOPPLER COLOR TRAS TRATAMIENTO CON BRIMONIDINA –TIMOLOL EN PACIENTES

HIPERTENSOS OCULARESDepartamento de Cirugía

Universidad de Alcalá 2011

Directores: Dra. Gema Rebolleda Fernández Dr. Francisco J. Muñoz Negrete

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Glaucoma

Grupo de enfermedades neurodegenerativas

Daño estructural del NO Muerte lenta y progresiva de CGRs

Constituye la 2ª causa de ceguera en todo el mundo

Factores de riesgos (PIO elevada, miopía, AF...)

Medicación antiglaucomatosa: diana la PIO

Hipertensión ocular

PIO > 21 mmHg en ausencia de daño estructural del NO

Europa 5% población > 50 años presentan HTO

Tratamiento en función de factores de riesgo de conversión a glaucoma

Sin embargo Inestabilidad en la perfusión del NO La reducción del FSO como tal

Resultado de un proceso lesivo de origen multifactorial

NOG

Numerosos estudios clínicos han puesto de

manifiesto como el control de este factor de riesgo

reduce la probabilidad de desarrollar glaucoma

(OHTS, CNTGS,EMGT)

Principal factor de riesgoPIO

Podrían contribuir en gran medida al

desarrollo y/o progresión de la NOG

ETIOPATOGÉNIA DE LA NOG

Nicolela MT. J Glaucoma 1996;5:308-310. Kerr J. Am J Ophthalmol 2003;136:1106-113. Hafez. Am J Ophthalmol 2003;136:1022-31.

ETIOPATOGÉNIA DE LA NOG

- Se desconoce la naturaleza y causa exacta de la pérdida de CGs.

- Múltiples hipótesis (procesos celulares y tisulares)

Teoría mecánica

Teoría vascular

Aumento PIO

Abombamiento posterior lámina cribosa

Deflexión mecánica axones

Alteración flujo axoplásmico

Apoptosis

Falta aporte sanguíneo

Daño isquémico

Apoptosis

FACTORES QUE COMPROMETEN EL FSO

FSO= PPO / Resistencia

PPO= 2/3 PAM-PIO

Una correcta autorregulación debería compensar cambios en la PPO↑PIO↓TA PPO 25-60mmHg (Novack A.)

Disminución de la PPO Aumento de la PIO (HTO)Descenso de la PAM (Hipotensión sistémica)

Aumento resistencia Defecto autorregulación = Disregulación vascular - Disfunción autonómica - Disfunción endotelial

Flammer J, Orgul S, Costa VP, Orzalesi N, Krieglstein GK, Serra LM, Renard JP, Stefansson E. The impact of ocular blood flow in glaucoma. Prog Retin Eye Res 2002;21:359-393. Novack RL, Stefansson E, Hatchell DL. Intraocular pressure effects on optic nerve-head oxidative metabolism measured in vivo. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1990;228:128-133.

– Vasoconstricción vasos retinianos– Aumento prevalencia hemorragias NO– Niveles endotelina-1 elevados– Déficit autorregulación en GNT– Relación entre glaucoma y enfermedad periférica vaso espástica– Asimetría entre CV asociado a peor FSO

Cellini M. Optical coherence tomography, frequency-doubling technology, and colour Doppler imaging in ocular hypertension. Eye 2007;21:1071-1077. Fuchsjager-Mayrl G. Ocular blood flow and systemic blood pressure in patients with primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:834-839.

ALTERACIÓN EN EL FSO

GLAUCOMA

- Estudios recientes muestran cambios precoces en FSO

HIPERTENSIÓN OCULAR

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN DEL FSO

Flujo sanguíneo ocular pulsátil

Analizador de vasos retinianos

Flujometría láser doppler

Interferometría láser

Tonometría de contorno dinámico

Flujometría con láser speckle

Angiografía oftalmoscópica con láser escáner

Oximetría retiniana

ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR

Técnica no invasiva y relativamente sencilla

Estudio hemodinámico en tiempo real de los vasos sanguíneos retrobulbares

Independiente del tamaño pupilar y los medios ópticos

Buena reproducibilidad

ECUACIÓN DOPPLER

Harris A, Williamson TH, Martin B, Shoemaker JA, Sergott RC, Spaeth GL, Katz JL. Test/Retest reproducibility of color Doppler imaging assessment of blood flow velocity in orbital vessels. J Glaucoma 1995;4:281-286.

DFD=2 x (Fi/Vs) x VMFS x cos a

La onda incidente (Fi) y la reflejada (Fr) generan una variación de frecuencia (DFD) que es proporcional a la velocidad (VMFS) de los hematíes y al coseno de

ángulo (a) formado entre el haz ultrasónico y la dirección del flujo.

Utiliza tecnología últrasónica Se basa en imágenes obtenidas mediante el procesamiento de ecos reflejados

EFECTO DOPPLER

ECD

ANÁLISIS ESPECTRAL DE LA ONDA VELOCIMÉTRICA

Velocidad sistólica máxima (VSM)Velocidad diastólica final (VDF)

Velocidad de flujo - Flujo Q = V ∙ π r²

PourcellotIR = (VSM – VDF)/ VSM

ProporciónParámetro adimensional

Ángulo independiente

VSM VDF

Ángulo dependientes

• ↓VSM-VDF y ↑ IR en todas las arterias• GPAA, GNT y GPEX• Mayor afectación en GNT• Correlación con progresión y daño

perimétrico

ECOGRAFÍA DOPPLER EN GLAUCOMA

Kaiser HJ. Blood-flow velocities of the extraocular vessels in patients with high-tension and normal-tension primary open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 1997;123:320-327.Cellini M. Optical coherence tomography, frequency-doubling technology, and colour Doppler imaging in ocular hypertension. Eye (Lond) 2007;21:1071-1077. Akarsu C.Color Doppler imaging in ocular hypertension and open-angle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:125-129.

• Escasos estudios• Indicios de alteración precoz de los parámetros ..hemodinámicos retrobulbares (HTO vs Sanos)

ECOGRAFÍA DOPPLER E HIPERTENSIÓN OCULAR

HALLAZGOS HEMODINÁMICOS

↓ FSOPEstable FSOP

TimololBetaxolol

GPAACarenini 163

Sin efectoTimololSanosOruc162

Sin efectoTimololGPAASanos

Lubeck161

Sin efectoTimololGPAAGalassi158

↑IR de ACPC Timolol↓IR en ACR y ACPC Betaxolol

↓IR en ACR CarteololLevobunolol sin efecto

TimololBetaxololCarteolol

GPAAAltanYaycioglu137

↑VDF e ↓IR ACR en GPAASin efecto en HTO

TimololGPAAHTO

Bergstrand135

↑VSM ACR (3 fármacos)↑VDF ACR con Timolol y carteolol

Sin cambios en AO y ACPC

TimololBetaxololCarteolol

HTOSteigerwalt157

Sin efectoTimololGPAAHarris156

↑ACR y en ACPC con Betaxolol pero no con Timolol

BetaxololTimolol

GPAAEvans154

Sin efectoTimololGPAATrew151

Aumento flujo sanguíneo retinianoTimololSanosGrunwald141

Aumento flujo sanguíneo retinianoTimololSanosGrunwald148

Hallazgos significativosFármacoPacienteAutorFÁRMACOS HIPOTENSORES OCULARES Y FSO

Sin efectoBrimonidinaGPAACostagliola184

Aumento del FSOPBrimonidinaGPAAVetrugno180

Sin efectoBrimonidinaGPAAYu183

Sin efectoBrimonidinaGPAASimsek182

Sin efectoBrimonidinaGPAASponsel181

Sin efectoBrimonidinaHTO

GPAAInan177

Sin efectoBrimonidinaHTOSanos

JonescuCuypers179

Sin efectoBrimonidinaHTOSanos

Carlsson176

Sin efectoBrimonidinaHTOSanos

Lachkar175

Sin efectoBrimonidinaGPAASchmidt178

Hallazgos significativos

FármacoTipo de pacientes

Autor

Demostrado efecto ..hipotensor

NO existen estudios sobre ..su repercusión vascular

BRIMONIDINA-TIMOLOL

POBLACIONES DISTINTAS POBLACIONES DISTINTAS (SANOS/ENFERMOS)(SANOS/ENFERMOS)

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN VARIABLESMÉTODOS DE EXPLORACIÓN VARIABLESTIEMPOS DE TRATAMIENTO DISPARESTIEMPOS DE TRATAMIENTO DISPARES

JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS

El conocimiento de la existencia

Estudios hemodinámicos - Disrregulación vascular - Capacidad fármacos Tratamientos - ↓ PIO - Mejora FSO

Combinación fija Brimonidina- Timolol

- Efecto hipotensor limitado si alterase la hemodiámica ocular de forma negativa

Disregulación hemodinámica en el GPAA y GNT

JUSTIFICACIÓN

Correlación disregulación y la progresión del daño en el Cv

• La EDC permite obtener imágenes de los vasos retrobulbares, y estudiarlos hemodinámicamente en tiempo real de forma reproducible.

• El tratamiento con brimonidina-timolol en pacientes con HTO produce una mejoría del FSO registrado mediante EDC.

HIPOTÉSIS

OBJETIVOS

• Estudiar la reproducibilidad individual de las medidas realizadas mediante el ecógrafo Toshiba Aplio SSA-770A a nivel de la ACR, AO y de las ACPC en los pacientes hipertensos oculares reclutados.

• Analizar ecográficamente los parámetros hemodinámicos basales a nivel de la ACR y de la AO, en los pacientes hipertensos oculares que conforman la población de estudio.

• Analizar, mediante EDC, la influencia de la administración tópica de la combinación fija brimonidina- timolol sobre los parámetros hemodinámicos de la AO y de la ACR tras 3 meses de tratamiento.

OBJETIVOS

• Evaluar la posible correlación entre las características basales de los 30 pacientes hipertensos oculares estudiados (MAVC, edad, PIO, GCC, TAS, TAD, CFNR y DM) y los parámetros hemodinámicos de la AO y de la ACR antes de iniciar tratamiento.

• Evaluar el efecto de la administración tópica de la combinación fija brimonidina - timolol sobre la MAVC, GCC, PIO, CFNR, TAS, TAD y FC, tras 3 meses de tratamiento en pacientes con HTO.

• Analizar la posible correlación entre los parámetros hemodinámicos de la AO y de la ACR y, la MAVC, la PIO, el GCC, la FC, la TAD, la TAS y la CFNR de los pacientes tratados con la combinación fija brimonidina timolol, después de tres meses de tratamiento.

OBJETIVOS

PACIENTES Y MÉTODOS

Ensayo clínico fase IV, unicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.

Aprobado por el Comité Ético de Investigación del Hospital Ramón y Cajal y por la AEMPS [Eudra CT: 2008-001393-33].

Reclutamiento: 30 ojos con hipertensión ocular

• > 18 años• AVMC ≥ 20/30• PIO > 21 mmHg• Exploración normal del nervio ..óptico• Campos visuales normales ..en 2 ocasiones consecutivas

• Historia previa de láser o cirugía ocular• Oclusión de vasos retinianos o neuropatía óptica ...isquémica• PIO > 30 mmHg• Retinopatía diabética preproliferativa o ..proliferativa• Ametropías esféricas > 5D, astigmatismo > 3D• Patología cardiovascular• Tratamiento sistémico con β-bloqueantes, IECA o ..Calcio-antagonistas• Embarazo o lactancia

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Aleatorización simple en 2 grupos:• Brimonidina (0,2%)/timolol

(0,5%)• ClNa 0,9 %

• AVMC, biomicroscopía segmento anterior, PIO, gonioscopia y fondo de ojo

• Paquimetría ultrasónica

• Perimetría estática automática (Humphrey, 24-2)

• Tomografía de coherencia óptica (6) (Stratus OCT)

• Ecografía Doppler color (Toshiba Aplio SSA-770A )

• Registro de TAS, TAD y FC

EXPLORACIÓN BASAL

Decúbito supino-30ºNo aplicar presión ACPC: poco calibre y trayecto corto Corrección del ángulo 40-60° Análisis espectral de la onda velocimétricaResultado: media aritmética de 3 registros

EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA BASAL

MÉTODO ESTADÍSTICO

Prueba de Chi cuadrado: variables cualitativas

Prueba t de Student para muestras independientes: variables cuantitativas

Prueba de Mann-Whitney para variables independientes no paramétricas

Prueba de los signos de Wilcoxon comparar mediana de 2 muestras relacionadas (no paramétricas)

Prueba t de Student para muestras relacionadas comparar media de 2 muestras relacionadas (paramétricas)

Coeficiente de correlación intraclase: reproducibilidad

Coeficiente de correlación de Spearman: estudio de correlaciones

RESULTADOS y DISCUSIÓN

DATOS POBLACIONALES DE LOS PACIENTES INCLUIDOS

0,61†7/88/7Sexo (V/M)

0,32*99,75(9,86)108,24 (6,2)Grosor CFNR (µm)

0,19*1,22(0,52)1,32 (0,61)DM (dB)

0,43*79.1 (10.8)78.3 (11.2)TAD (mmHg)

0,32*144.8 (16.3)142.9 (14.1)TAS (mmHg)

0,27*71 (3.5)70.8 (2.4)FC (l/min)

0,59*576 (29.9)572.9 (30.3)Paquimetría (µm)

0,48*22.9 (1.8)23.0 (1.2)PIO (mmHg)

0,68*61.5 (12.3)63.1 (9.1)Edad (años)

0,69*0.90 (0.16)0.89 (0.11)MAVC

1*1515Nº Ojos

Media (DS) Media (DS)

PCloruro

sódico 0,9%Brimonidina

Timolol

Visita basal• 15 mujeres y 15 varones

• Raza caucásica

• 62,33 años (DE: 10,33) Rango: 42-82

• 14 ojos derechos y 16 izquierdos

No valoración reproducibilidad en sujetos con HTO

Técnica altamente reproducible

Mayor reproducibilidad AO vs ACR IR vs V VSM que VDF

Moderada reproducibilidad ACPC

0,63(0,51-0,70)12 IR

0,60(0,49-0,72)37VDF (cm/s)

0,61 (0,52-0,71)29VSM (cm/s)

ACPC Temporales

0,57(0,41-0,69)11 IR

0,59 (0,38-0,75)46VDF (cm/s)

0,62 (0,44-0,72)34VSM (cm/s)

ACPC Nasales

0,92 (0,83-0,95)8 IR

0,73 (0,58-0,80)36 VDF (cm/s)

0,74 (0,59-0,81)27VSM (cm/s)

Arteria central de la retina

0,91 (0,88-0,95)8 IR

0,80 (0,79-84)38VDF (cm/s)

0,83 (0,81-0,86)28VSM (cm/s)

Arteria Oftálmica

CCI % CV

REPRODUCIBILIDAD

ARTERIA CON PEOR REPRODUCIBILIDAD: ACPC

Baxter GM. J Ultrasound Med 1995Harris A. J Glaucoma 1995Nemeth J. J Clin Ultrasound 2002

MAYOR REPRODUCIBILIDAD EN LA AO

Baxter GM. J Ultrasound Med 1995Harris A. J Glaucoma 1995Matthiessen ET. Eye 2004Quaranta L. Ophthalmology 1997Schmetterer L. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998Nemeth J. J Clin Ultrasound 2002

Frente de onda mejor definido Mayor calibre y trayecto Velocidades sanguíneas más altas

PARAMETRO CON MAYOR RERPODUCIBILIDAD: IR

PARÁMETRO CON MENOR REPRODUCIBILIDAD: VDF

Nemeth J. J Clin Ultrasound 2002Baxter GM. J Ultrasound Med 1995Schmetterer L. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998

Adimensional Ángulo independiente

Influenciada por presión Peor definición frente de onda

Escasa longitud y tamaño: ángulo “q” Velocidades bajas: onda peor definida 6-20 arterias adyacentes

0,74 (0,52-0,80)0,72 (0,06)IR

4,15 (2,03-7,63)4,38 (1,58)VDF (cm/s)

18,53 (9,70-30,60)18,71 (5,09)VSM (cm/s)

ArteriaCentral de laRetina

0,74 (0,60-0,85)0,75 (0,06)IR

8,1 (4,30-20,00)10,15 (4,36)VDF(cm/s)

43,15 (24,12-77,77)46,46 (12,55)VSM (cm/s)

ArteriaOftálmica

Mediana (Rango)Media (DS)

0,22*0,74 (0,52-0,80)0,73 (0,66-0,78)IR

0,06*3,2 (2,03-7,63)4,43 (2,87-7,53)VDF(cm/s)

0,16*16,26 (9,7-23,87)20 (12,97-30,6)VSM(cm/s)

ArteriaCentral dela Retina

0,11*0,74 (0,71-0,83)0,72 (0,60-0,85)IR

0,95*7,76 (4,3-20)8,43 (5,3-18)VDF(cm/s)

0,06*48,56 (27,3-77,7)41,03 (24,1-63,43)VSM(cm/s)

ArteriaOftálmica

Mediana (Rango)Mediana (Rango)

P

Grupo Placebo(Cloruro Sódico

0,9%)Visita Basal

Grupo Tratamiento(Brimonidina/Timolol)

Visita Basal

ANÁLISIS DE LOS VALORES HEMODINÁMICOS RETROBULBARES

ANÁLISIS PARAMETROS RETROBULBARES

SIMILAR Nicolela MT. J Glaucoma 1996

MEJOR Akarsu C. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004

PEOR Bergstrand IC. Acta Ophthalmol Scand 2001

Edad similar 20 pacientes HTO

Menor edad

Mayor edad Enfermedades cardiovasculares

HTO

Edad – Flujo sanguíneo retrobulbarGuthoff RF. Arch Ophthalmol 1991

Greenfield DS. Ophthalmology 1995Williamson TH. Br J Ophthalmol 1995

0,620,75 (0,04)0,73 (0,08)0,0070,68 (0,06)0,72 (0,05)IR

0,14,05 (1,7)3,98 (1,6)0,085,04 (1,7)4,80 (1,4)VDF (cm/ s)

0,1718,47 (6,1)17,20 (4,7)0,1020 (5,3)20,22 (5,2)VSM (cm/ s)

ArteriaCentral dela Retina

0,180,76 (0,05)0,75 (0,04)0,090,70 (0,09)0,73 (0,07)IR

0,759,29 (5,4)10,47 (4,7)0,8710,24(10,4)10,83 (6,9)VDF (cm/ s)

0,4842,27(21,1)47,94(17,5)0,1640,83(20,2)43,95 (16,7)VSM (cm/ s)

ArteriaOftálmica

PPlacebo3er mes

Placebo Visita basal

PBrimonidina- Timolol3er mes

Brimonidina- TimololVisita basal

EFECTO DE LA COMBINACIÓN FIJA BRIMONIDINA-TIMOLOL SOBRE EL FSO

Descenso significativo IR de la ACR

Tendencia no significativa al alza de la VDF ACR

EFECTO DE LA COMBINACIÓN FIJA BRIMONIDINA-TIMOLOL SOBRE EL FSO

Mejoría FSO a nivel ACRIR basal de la ACR: 0,72 (0,05)

IR final de la ACR: 0,68 (0,06) P= 0,007

Resultado de uno o varios mecanismos

asociados

Vasodilatación timolol (acción sobre canales de calcio)Tan AY. J Glaucoma 2002;11:134-42Bergstrand IC. Acta Ophthalmol Scand 2001;79:455-461.Steigerwalt RD. J Ocul Pharmacol Ther 2001;17:537-544.Steigerwalt RD. Eye 1993;7:403-406.

Liberación de factores endoteliales relajantes (Brimonidina)Kent AR Ophthalmology 2001;108 (4):784-7Bockman CS. J Pharmacol Exp Ther 1993;267:1126-1133.

Descenso PIO=Mejora PPO (PPO=2/3 TA media-PIO)Bockman CS. J Pharmacol Exp Ther 1993;267:1126-1133.

INFLUENCIA DE LA PIO EN EL FSO

A

C

R

Findl controles sanosIncrementos artificiales de PIO

↓ VSM ↑ IR

Trible GPAATrabeculectomía

↑VDF ↓IR

Guthoff controles sanosIncrementos artificiales PIO

↓ VDF y VSM

Harris controles sanosIncremento artificiales PIO

↓ VDF y VSM ↑ IR

Tras cambios importantes de PIO la capacidad de autorregulación puede ser crítica en la ACR, permaneciendo inalterada en la AO

Findl O. Effects of changes in intraocular pressure on human ocular haemodynamics. Curr Eye Res 1997;16:1024-1029. Trible JR. Trabeculectomy is associated with retrobulbar hemodynamic changes.Ophthalmology 1994;101:340-351. Guthoff RF. Doppler ultrasonography of the ophthalmic and central retinal vessels. Arch Ophthalmol 1991;109:532-536.Harris A. Acute IOP elevation with scleral suction: effects on retrobulbar haemodynamics. Br J Ophthalmol 1996;80:1055-1059.

EFECTO DEL TRATAMIENTO BRIMONIDINA-TIMOLOL

PIO

21,6-22,3%Goñi

24,1-29,2%Sherwood

21,2-24,5%Arici

27,8%Konstas

22,3-26,8%Craven

Puerto 27,4%6,4 (2,66) mmHg

TA Y FC

Sin cambios significativo TAD y TAS

Descenso significativo FC 67,5 l/m (3,3lm) ↓ FC

Sherwood

Stewart

Garrison

Derick

Sherwood

↓ TA

Derick RJ. Ophthalmology 1997;104:131-6. Stewart WC. J Ocul Pharmacol Ther 1999;15:225-31. Dickstein K. Am J Ophthalmol 1996;121:367-71. Sherwood MB. Arch Ophthalmol 2006;124:1230-123. Craven ER. J Ocul Pharmacol Ther 2005;21:337-348. Goñi FJ. Eur J Ophthalmol 2005;15:581-590. Konstas AG. Eye 2008; 22:1391-1397.

EFECTO DEL TRATAMIENTO BRIMONIDINA-TIMOLOL

GCC y AV

No cambios significativos GCC ni AV

Análogos PGs ↓ GCCTimolol ↑GCCToxicidad corneal (B-T)

Noecker RJ GrubMHarasymowycz PJSchlote

Estabilidad en la CFNRCorto periodo seguimientoNo referencias publicadas

Schwartz: ↑CFNR (timolol)Tsai: ↓CFNR (timolol vs brimonidina)Rebolleda: ↓PIO sin cambios CFNR

CFNR

Schwartz B. Acta Ophthalmol Scand Suppl 1995;22-32. Tsai JC. J Ocul Pharmacol Ther 2005;21:475-482. Rebolleda G. Ophthalmology 2007;114:488-493. Schlote T. J Ocul Pharmacol Ther 2009;25:459-462. Harasymowycz PJ. Cornea 2007;26:34-41. Noecker RJ. Cornea 2004;23:490-496.

01(6,6%)Dificultad para ejercicio físico

02(13,3%)Decaimiento/ cansancio generalizado

02(13,3%)Sequedad Boca

01 (6,6%)Conjuntivitis Alérgica

1(6,6%)1 (6,6%)Picor/escozor ocular

02 (13,3%)HiperemiaConjuntival

PlaceboBrimonidina/Timolol

TOLERABILIDAD Y EFECTOS SECUNDARIOS

Sherwood

Niveles de alergia < en tratados con brimonidina-timolol vs brimonidina aislada > que con timolol aislado

AlvaradoOsborne

Pauta 3 v/día

La acción B-Bloqueante contrarresta la acción sobre el volumen celular de los alfa agonistas

Alvarado JA. Arch Ophthalmol 2007;125:717-718. Osborne SA. Eye 2005;19:129-137. Sherwood MB. Arch Ophthalmol 2006;124: 1230-1238.

0,53-0,580,06PIO

0,030,020,83 P

ACR

IRVDFVSMB-T

CORRELACIÓN ENTRE EL FSO Y PIO

PIO

Cada descenso de la PIO 2 mmHg descenso de 0,01 en el IR de la ACR

PIO↓ ↓ Resistencia vascular ACR ↑ VDF ACR↓ resistencia vascular ↑ más el FS diastólico

Se expresa como ↓ IR vascularIR= (VSM-VDF)/VSMA nivel de la ACR

Más influenciada ante cambios de PIO

Guthoff RF. Arch Ophthalmol 1991;109:532-536. Harris A. Br J Ophthalmol 1996;80:1055-1059. Findl O. Curr Eye Res 1997;16:1024-1029. Trible JR.Ophthalmology 1994;101:340-351.

0,11-0,690,22PIO

0,260,040,11 P

ACR

IRVDFVSMBasal

Si bien es cierto este aumento de FSO no puede ser medido mediante EDCVelocidad de flujo - Flujo

Q = V ∙ π r²

El descenso de PIO de 27,4%

↑ PPO (PPO=2/3PAM-PIO)

↑ FSO ya que la TA permaneció estable

La capacidad de autorregulación en la ACR en los humanos parece ser limitada y pudiera ser insuficiente para contrarrestar cambios importantes de PIO

CORRELACIÓN ENTRE EL FSO Y PIO

Guthoff RF. Arch Ophthalmol 1991;109:532-536. Findl O. Curr Eye Res 1997;16:1024-1029. Trible JR.Ophthalmology 1994;101:340-351 Harris A, B J Ophthalmol 1996;80:1055-1059

CORRELACIÓN ENTRE EL FSO Y FC

FC Pacientes tratados con Brimonidina-Timolol ↓ significativo FC

↓ significativo PIO

Tras tratamiento: ↓IR de la ACR ↓ FC insuficiente para manifestar cambios en los IR de ACR y AO (sin afectación vascular sistémica) El ↓ de la FC menor influencia sobre la hemodinámica retrobulbar que el ↓ PIO

0,010,890,270,040,660,49 P

-0,64-0,03-0,29-0,510,12-0,19FC

ACRAO

IRVDFVSMIRVDFVSM

> FC < IR

CORRELACIÓN ENTRE EL FSO Y EDAD

EDAD Pacientes con > edad Pacientes con > edad < VDF y > IR ACR< VDF y > IR ACR

> Edad < capacidad de autorregulación en el lecho vascular retiniano

Jeppesen P. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004

Resultados con EDC apoyan una alteración progresiva en la perfusión ocular a medida que el organismo envejece

Correlación Inversa entre Edad y VDF de ACR Directa entre Edad e IR de ACR

Correlación positiva entre edad e IR ACR

47,1años (17,6)Sanos Williamson

↓ velocidades ACR (9,9% por cada década) y ↑IR (4,9 % por cada década)

44.4 +/- 15.4 años

SanosGroh

Correlación inversa entre edad y VSM de la ACR

25.2+/-2.4 años 69.5+/-7.9 años

SanosGillies

A mayor edad: ↓VDF y VSM de AO 18-95 añosSanos Guthoff

A mayor edad: ↓VDF e ↑IR AO 23 añosSanos Harris

CorrelaciónEdadPacientesAutores

Harris A. Arch Ophthalmol 2000;118:1076-1080. Gillies WE. Aust N Z J Ophthalmol 1999;27:173-175. Groh MJ. Ophthalmology 1996;103:529-Williamson TH, Harris A. Surv Ophthalmol 1996;40:255-267. Guthoff RF. Arch Ophthalmol 1991;109:532-536.

CORRELACIÓN ENTRE EL FSO Y GCC

GCC

0,06*23,75 (1,21)22,25 (1,24)PIO basal

0,03*0,71 (0,03)0,73 (0,02)IR ACR

PGCC > 573 μmGCC < 573 μm

Los pacientes con córneas más delgadas presentaron peor flujo sanguíneo en la ACR

Lesk MR, Doyle A, Gherghel ,Stalmans: Correlación entre alteración FSO – Paquimetrías delgadas

> IR de la ACR < GCC

Lesk MR. Arch Ophthalmol 2006;124:1568-1572. Doyle A. Acta Ophthalmol Scand 2005;83:191-195. Gherghel D. Arch Ophthalmol 1999;117:1359-1362. Stalmans I. Eur J Ophthalmol 2009

CORRELACIÓN ENTRE EL FSO Y GCC

GCC

Corneas más finas, escleras más fina y láminas cribosas más fléxibles = daños axones adyacentes. Mohamed-Noor J. J Glaucoma 2009;18:32-36.

Los vasos sanguíneos de pacientes con paquimetrías finas pueden estar más lesionados lámina cribosa flexible. Lesk MR. Arch Ophthalmol 2006

Correlación grosor corneal-factores de riesgo cardiovasculares. Doyle A. Acta Ophthalmol Scand 2005

Posibilidad de que los pacientes con córneas más gruesas presenten una mejor autorregulación. Gherghel D. Arch Ophthalmol 1999. Stalmans I. Eur J Ophthalmol 2009

Diferencia de PIO reales por la influencia del GCC en la tonometría. Doughty MJ. Surv Ophthalmol 2000.

CONCLUSIONES