Registro de Accidente de Trabajo
2
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE T DATOS DEL EM PLEADOR PRINCIPAL: COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LASACTVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO Completar sólo si contratas ServIcios de intermediación o tercerización: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN,TERCERIZACIÓN,CONTRATISTA,SUBCONTRATISTA, OTROS: COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR DATOS DEL TRABAJADOR : APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: INV ESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DÍA MES A ÑO HORA DÍA MES A ÑO DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO ( De ser el caso): DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas ,que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al pres M EDIDAS CORRECTIV AS 1.- 2.- Insertar tantos renglones como sean necesarios . RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN Nom bre: Cargo: Nom bre: Cargo: RA ZÓN SOCIA L O DENOMINA CIÓN SOCIA L RUC DOMICILIO (Dirección,dis trito,departamento, provincia) N° TRABA ADORES A FILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR RAZÓN SOCIA LO DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR ÁREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDA D EN EL EMPLEO SEXO F/M TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO TIEMPO DE EXPERIE PUESTO DE TRABAJ FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE MARCAR CON ( X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MA RCA R CON ( X) GRA DO DEL A CCIDENTE INCA PA CITA NTE (DE SER EL CA SO) ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE INCAPACITANTE MORTAL TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE Describa sólo los hechos ,no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar : - Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo. - Declaración de testigos (deser el caso). - Procedimientos, planos, registros,entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso. DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
-
Upload
renzo-flores -
Category
Documents
-
view
15 -
download
7
Transcript of Registro de Accidente de Trabajo
page 1N REGISTRO:REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJODATOS DEL EM PLEADOR PRINCIPAL:RA ZN SOCIA L O DENOMINA CIN SOCIA LRUCDOMICILIO (Direccin,dis trito,departamento, provincia)TIPO DE A CTIVIDAD ECONMICAN TRA BAJADORESEN EL CENTRO LABORAL
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LASACTVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGON TRABA ADORESA FILIADOS AL SCTRN TRABAJADORESNO AFILIADOS AL SCTRNOMBRE DE LA A SEGURADORA
Completar slo si contratas ServIcios de intermediacin o tercerizacin:DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN,TERCERIZACIN,CONTRATISTA,SUBCONTRATISTA, OTROS:RAZN SOCIA LO DENOMINACIN SOCIALRUCDOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICAN TRA BA JA DORESEN EL CENTRO LA BORA L
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGON TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTRN TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTRNOMBRE DE LA A SEGURA DORA
DATOS DEL TRABAJADOR :APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:N DNI/CEEDA D
REAPUESTO DE TRABAJOANTIGEDA D EN EL EMPLEOSEXO F/MTURNO D/T/NTIPO DE CONTRATOTIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJON HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL ( Antes del ac cidente)
INV ESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOFECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTEFECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACINLUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTEDAMESA OHORADAMESA O
MARCAR CON ( X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJOMA RCA R CON ( X) GRA DO DEL A CCIDENTE INCA PA CITA NTE (DE SER EL CA SO)N DAS DE DESCANSO MDICON DE TRABAJADORES AFECTADOSACCIDENTE LEVEACCIDENTE INCAPACITANTEMORTALTOTAL TEMPORALPARCIAL TEMPORALPARCIAL PERMANENTETOTAL PERMANENTEDESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO ( De ser el caso):DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJODescriba slo los hechos ,no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.Adjuntar :- Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.- Declaracin de testigos (deser el caso).- Procedimientos, planos, registros,entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.
DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJOCada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas ,que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.
M EDIDAS CORRECTIV ASDESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVARESPONSABLEFECHA DE EJECUCINCompletar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada,pendiente, en ejecuc n)DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIV ARESPONSA BLEDAMESA OCompletar en la f ec ha de ejecuc in propues ta, el ESTA DO de la implementac in de la medida c orr ec tiv a ( realiz ada, pendiente, en ejec uc in)1.-2.-Insertar tantos renglones como sean necesarios .RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACINNom bre:Cargo:Fecha:Firm a:Nom bre:Cargo:Fecha:Firm a:
