Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano

Rehabilitación de las lesionesosteoligamentosas de los dedosde la mano

P. Terrade, J.-M. Ovieve, B. Chapin-Bouscarat

Para emprender la rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de lamano es necesario conocer las distintas lesiones y su tratamiento (sobre todo el tipo y laposición de inmovilización), evaluar y analizar los factores causales de la limitaciónfuncional y adaptar las movilizaciones, la fisioterapia y las ortesis según lascaracterísticas específicas de cada lesión. Esto permitirá instaurar un tratamientoadecuado y limitará el alcance de las complicaciones.© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rigidez; Traumatismos; Mano; Ortesis; Deslizamientos; Electroestimulación

Plan

¶ Introducción 1

¶ Tratamientos 1Tratamiento ortopédico 3Tratamiento quirúrgico 4

¶ Valoración diagnóstica kinesiterápica 5Dolor 5Trastornos tróficos 5Movilidad articular pasiva 5Movilidad articular activa analítica 7Movilidad activa global 7Fuerza 7Escalas funcionales 7

¶ Técnicas de rehabilitación 8Tratamiento de los dolores 8Tratamiento de los trastornos tróficos 9Recuperación de la movilidad cutánea 9Recuperación de la movilidad articular 10Recuperación de la movilidad tendinosa 10Fuerza muscular 11Ortesis 11Paciente 12

¶ Características de algunas lesiones específicas 12Avulsión pulpar 12Lesiones del dedo anular por un anillo 12Esguinces y luxaciones metacarpofalángicas 13Fracturas diafisarias de los metacarpianosde los dedos largos 13Fracturas de las metacarpofalángicas 13Fracturas diafisarias de F1 13Fracturas de la IFP 13Esguinces y luxaciones IFP 13Fracturas diafisarias de F2 y de la IFD 14Esguinces de la MF del pulgar 14Fractura de Bennett 14Fractura de Rolando 14Fracturas diafisarias del primer metacarpianoy de la F1 del pulgar 14Reimplantaciones 14Lesiones en la infancia 15

¶ Complicaciones 15Síndrome doloroso regional crónico (SDRC) de tipo 1 15Rigidez 15

¶ Tratamientos secundarios 15Artrólisis 15Artroplastias 16

¶ Conclusión 16

■ IntroducciónComúnmente se admite que la precocidad en

emprender la rehabilitación de la mano es esencial paralograr una recuperación óptima de la función y limitarlas secuelas a largo plazo. El conocimiento de losprotocolos de inmovilización, de las etapas de la cicatri-zación y de la aplicación correcta de las técnicas y susindicaciones constituyen los fundamentos de un trata-miento eficaz. La colaboración estrecha entre el cirujanoortopedista y el kinesiterapeuta también es un elementodeterminante.

Las alteraciones vasomotoras y propioceptivas dificul-tan la evolución del tratamiento; las secuelas principalesson la rigidez articular y las adherencias. Cualquiera quesea la complejidad de la lesión inicial, para el trata-miento kinesiterápico siempre deben tenerse en cuentalos deseos y las expectativas del paciente, así como sucontexto socioprofesional, deportivo y psicológico.

El objetivo de este artículo es aportar las herramientasnecesarias para:• instaurar un procedimiento de valoración y diagnós-

tico;• conocer los principios terapéuticos generales que

condicionan una evolución favorable;• aplicar las técnicas de rehabilitación de uso corriente;• distinguir las características de algunas lesiones

específicas.

■ TratamientosLos dedos de la mano, una estructura móvil por

excelencia [1] con distintos planos de deslizamiento

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1Kinesiterapia - Medicina física

(Fig. 1), no soportan bien la falta de movimientos. Lostratamientos deben contemplar la posibilidad de res-tringir la inmovilización y de instaurar una rehabilita-ción precoz [2]. La inmovilización no está desprovista deriesgos, por lo que debe ajustarse a algunas reglas:• la duración de la inmovilización debe ser mínima;• el tiempo de inmovilización no debe confundirse con

la fase de consolidación, es decir, el segmento afec-tado puede ser movilizado una vez que se produce lagranulación (por ejemplo, 3 semanas para la fracturadiafisaria de una falange);

• en general, no es necesario inmovilizar todas lasarticulaciones digitales para estabilizar una lesión;sólo debe inmovilizarse la articulación afectada parareducir el riesgo de adherencias tendinosas y derigidez articular. Sin embargo, si es necesaria unainmovilización completa de la mano, ésta debehacerse en posición «intrínseca plus» (Fig. 2):C muñeca en extensión de alrededor de 30° y pulgar

en antepulsión para evitar la retracción de laprimera comisura;

C metacarpofalángicas (MF) con 80° de flexión paraevitar la retracción de los ligamentos laterales, quese distienden en extensión;

C interfalángicas rectas para evitar el riesgo de retrac-ción del fibrocartílago glenoideo.

Esta posición «intrínseca plus» es inversa a la «intrín-seca minus» (Fig. 3) con MF en extensión e interfalán-gicas proximales (IFP) flexionadas, que a menudo seobserva tras un traumatismo, sobre todo si hay unedema considerable. Esta disposición espontánea de la

mano, con las MF en extensión y las IFP en flexión,facilita el desarrollo de una rigidez extremadamentedifícil de tratar [3]. Sin embargo, pueden ser necesariasalgunas inmovilizaciones «no funcionales», sobre todopara relajar una reparación tendinosa asociada a unafractura o para evitar un riesgo de desplazamiento(fractura del cuello del metacarpiano, MF posicionadasa 30°).

Cualquiera que sea el tratamiento, un elementofundamental es respetar la convergencia de la cadenadigital hacia el tubérculo del escafoides en el momentode la flexión. Un callo vicioso (angulado, con rotaciónaxial) expone al riesgo de dificultar la prensión alflexionar los dedos [4].

La angulación (de causa ósea y/o ligamentosa) en elplano frontal es inaceptable porque puede causar unsolapamiento de los dedos, tanto en extensión como enflexión (Fig. 4).

La rotación axial es el desplazamiento más inadver-tido. La inmovilización en extensión dificulta la mani-festación de este tipo de desplazamiento, que se revelaen flexión. Hay que prestar mucha atención al posicio-namiento del plano de la uña del dedo lesionado conrelación a los planos de las uñas de los dedosadyacentes.

Estos dos desplazamientos serán controlados por lasindactilización (Fig. 5) al dedo vecino en cuanto seaposible movilizar el dedo. Poco voluminosa y de fácilrealización, necesita dos tiras de esparadrapo adhesivo yextensible (o material termomoldeable) y un trozo decompresa entre los dos segmentos distales para evitar lamaceración. La sindactilia debe dejar libre los plieguesde flexión. Para solidarizar el 5.° dedo con el 4.°, lastiras deben colocarse de forma sesgada.

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4 5 6

Figura 1. Músculos motores y estructuras tendinosas. 1. Inte-róseos; 2. aparato extensor; 3. «correa» de los interóseos;4. lumbrical; 5. flexor superficial; 6. flexor profundo.

Figura 2. Posición intrínseca plus.

Figura 3. Posición intrínseca minus.

Figura 4. Solapamiento de los dedos por un callo vicioso enrotación.

Figura 5. Sindactilización.

E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano

2 Kinesiterapia - Medicina física

Tratamiento ortopédicoSe dirige preferentemente a las lesiones estables y con

poco desplazamiento. La inmovilización es reemplazadapor una sindactilia que permite mover el dedo de formaactiva por efecto de arrastre del dedo adyacente.

En las lesiones óseasEl tiempo de consolidación de las fracturas diafisarias

de las falanges es prolongado (4-8 semanas).Las fracturas diafisarias de la primera falange (F1) o

las fracturas de la MF se inmovilizan con una ortesis enmanopla, con la muñeca libre o inmovilizada [5] (Fig. 6)según el nivel y la estabilidad de la fractura. Las MF sedisponen a 70° de flexión y las IFP quedan libres, conmovilización en sindactilia para controlar la rotación delos dedos.

Las fracturas diafisarias de F2 y F3 y las fracturasarticulares de las IFP se tratan con una férula segmenta-ria palmar o dorsal, IFP o interfalángica distal (IFD)(Fig. 7). Las fracturas conminutas cerradas de las falan-ges, a menudo consecutivas a un aplastamiento y conun desplazamiento mínimo, justifican un tratamientoortopédico.

Para las fracturas poco o nada desplazadas de ladiáfisis o de la base de los metacarpianos, la inmovili-zación se consigue con una férula metacarpiana(2-3 semanas) (Fig. 8), que únicamente se indica con

objetivo antálgico, y una sindactilia. La consolidación sealcanza en unas 5 semanas. Las fracturas poco desplaza-das del cuello metacarpiano se inmovilizan medianteuna férula dorsal o palmar, con la muñeca en extensión(30°) y la MF en flexión (50°), durante 3 semanas comomáximo.

En las lesiones ligamentosasLos esguinces benignos (anterior o lateral) de las IFP

cicatrizan de manera espontánea; suele ser suficienteuna sindactilia durante 2 semanas, en ocasiones aso-ciada a automovilización y rehabilitación precoz [6].

Las luxaciones dorsales (Fig. 9) producen una lesiónde la placa palmar, que a veces se acompaña de arran-camiento de un pequeño fragmento óseo. Estas lesionesimponen limitar la extensión durante 3 semanas conuna férula IFP stop (Fig. 10) a 10° de flexión (con el finde facilitar la cicatrización del fibrocartílago glenoideo).Esta ortesis permite la flexión del dedo, el cual sesindactiliza al dedo vecino durante unos quince días.

Figura 6. Tratamiento ortopédico de fractura diafisaria establey poco desplazada de la F1.

Figura 7. Inmovilización segmentaria por fractura no despla-zada del cuello de la F1; la metacarpofalángica y la interfalángicadistal están libres.

Figura 8. Inmovilización por fractura diafisaria de un meta-carpiano.

Figura 9. Luxación dorsal de la interfalángica proximal.

Figura 10. Férula interfalángica proximal «stop».

Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10


Las luxaciones laterales son consecutivas a un trau-matismo lateral sobre un dedo en extensión; se lesionael fascículo principal del ligamento lateral, el ligamentoglenoideo (fascículo accesorio) y, parcialmente, elfibrocartílago glenoideo. Se inmoviliza casi en extensióndurante 15 días y luego se sustituye por unasindactilia [7].

Las luxaciones palmares de las IFP son más infrecuen-tes; asocian una lesión de la bandeleta media y la lesiónde uno o ambos ligamentos laterales. Imponen unainmovilización en extensión IFP mediante una férulasegmentaria (que deja libre MF e IFD) durante 6 sema-nas, debido a la lesión de la bandeleta media del tendónextensor.

En la MF del pulgar, los esguinces benignos (falta delaxitud en flexión y en extensión) se tratan durante15 días con una manopla de inmovilización del pulgaren posición de función, con la MF extendida y lainterfalángica (IF) libre (Fig. 11). Esta ortesis deberespetar la apertura comisural y corregir el valgo o elvaro.

Tratamiento quirúrgico

En las lesiones óseasEl objetivo de la osteosíntesis es estabilizar el foco de

fractura y permitir la movilización precoz en un sectorprotegido. La mayoría de las vías de acceso en lasfracturas de las falanges son laterales y el material esmínimamente invasivo, a manera de placa, clavo otornillo muy pequeños (Fig. 12), que permite efectuaruna reducción anatómica [8]. Por efecto de la cicatriza-ción tisular, el procedimiento quirúrgico provoca adhe-rencias que a menudo dejan algunas secuelas. Por logeneral, el tratamiento quirúrgico rara vez ofrece unresultado tan bueno como el de un tratamiento ortopé-dico bien conducido [9]. Sin embargo, algunas indicacio-nes son ineludibles; es el caso de las fracturas articulares,que exigen una reducción exacta para restablecer unasuperficie articular perfecta y evitar la artrosispostraumática.

En los metacarpianos, las indicaciones quirúrgicas sereservan para todas las fracturas inestables o muy

desplazadas de la diáfisis y en el cuello, para los trastor-nos de rotación o desplazamiento en flexión acusa-da [10]: más de 15° para el índice y más de 30° para el5.° dedo debido a la mayor movilidad en extensión delas articulaciones carpometacarpianas de los dos últimosdedos, lo que permite una mejor compensación de larigidez en flexión. La osteosíntesis es lícita en lasfracturas múltiples de los metacarpianos. El objetivo deltratamiento quirúrgico es restablecer la longitud y el ejedel metacarpiano.

Las fracturas articulares de las falanges, si estándesplazadas y rebasan el 20% de la superficie articular,son indicaciones de intervención (Fig. 13) [9]. En elpostoperatorio inmediato es necesario indicar una férulasegmentaria y/o una sindactilia. La férula segmentariade protección de la osteosíntesis sólo debe inmovilizaruna articulación digital, con el fin de no impedir lamovilización de las articulaciones vecinas y limitar elriesgo de rigidez. Puede retirarse en el transcurso de lassesiones de rehabilitación. Las fracturas articulares de labase de F2 plantean el problema de la impactación,difícil de reducir y, por tanto, fuente de rigidez secun-daria y de artrosis (Fig. 14).

Las fracturas diafisarias de F2, próximas a la articula-ción, pueden reducirse habitualmente gracias a laflexión de la IFP, pero esta posición de inmovilizacióndebe proscribirse a favor de un tratamiento quirúrgicoque permita efectuar una inmovilización en extensiónmenos rigidizante.

En las lesiones ligamentosas

Los esguinces graves del ligamento lateral cubital(LLC) de la MF del pulgar (Fig. 15) (laxitud > 25% dellado opuesto) necesitan una intervención quirúrgica [11]

porque la expansión dorsal del aductor puede interca-larse entre los dos fragmentos ligamentosos lesionados,lo cual impide la cicatrización espontánea [12] (Fig. 16).Después se inmoviliza durante 4-5 semanas con mano-pla para controlar el valgo de F1 y permitir la moviliza-ción de la articulación interfalángica, con lo que seevitan las adherencias del extensor largo del pulgar.

Las luxaciones graves de la IFP con inestabilidadnecesitan una sutura quirúrgica (Fig. 17) y una inmovi-lización segmentaria en extensión durante 15 días,seguida de rehabilitación.

Figura 11. Manopla por esguince metacarpofalángico be-nigno del pulgar.

Figura 12. Osteosíntesis con tornillo.

Figura 13. Fractura articular de la base de F2.

Figura 14. Impactación y destrucción cartilaginosa.



■ Valoración diagnósticakinesiterápica

Las distintas valoraciones permiten tener una ideaprecisa del estado de la mano, adaptar las técnicas a la

lesión y al paciente y controlar la evolución. La elecciónde algunos indicadores de la valoración depende de lalesión y de los problemas específicos que acarrea.

DolorEn las lesiones traumáticas de las cadenas digitales se

producen dolores de tipo:• inflamatorio: tumefacción, rubor, calor;• mecánico: dolor por estiramiento (cápsula, ligamen-

tos, tendón), compresión articular, presión en el sitiode la lesión, a nivel de las contracturas musculares;

• irritativo nervioso: dolor por roce o presión. Lashiperalgias y las disestesias, propias de las lesionesnerviosas periféricas, también pueden producirse trasla amputación distal de los dedos o a nivel de lascicatrices. Están provocadas por la ruptura o contu-sión de las fibras nerviosas o por la cobertura insufi-ciente del muñón óseo; son una causa de exclusióndel dedo.La evaluación del tipo, de la localización y de la

intensidad (mediante escala visual analógica) de losdolores permite instaurar técnicas analgésicas adecuadas.

Trastornos tróficosLa presencia de edema o de equimosis es un factor

que favorece la rigidez, las adherencias y los dolores porhiperpresión tisular. El tratamiento precoz permitereanudar la movilización al reducir las resistenciasinternas y los dolores.

El edema se evalúa midiendo con una cinta métricael perímetro de la zona afectada (Fig. 18) y, si fuesenecesario, se compara con el lado opuesto.

Movilidad articular pasivaLa evaluación cuantitativa implica la medición con

un goniómetro (Fig. 19) o un inclinómetro (Fig. 20). Sehan descrito varias puntuaciones, pero las más usadasen la mano son:• la de Merle D’Aubigné, puntuación angular en exten-

sión y en flexión, que en caso de déficit está prece-dida por el signo negativo;

Figura 15. Esguince grave con inestabilidad del ligamentolateral cubital de la metacarpofalángica del pulgar.

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Figura 16. Efecto Stener: el muñón del ligamento (1) estáreclinado por la «correa» de los interóseos, lo cual impide lacicatrización espontánea.

Figura 17. Esguince grave con inestabilidad.

Figura 18. Medida del perímetro del dedo.

Figura 19. Medida goniométrica del déficit de extensión in-terfalángica proximal.



• la de Muller y Builz, una puntuación de la extensióny la flexión en la que la posición de la cifra respectoal cero indica si es positiva o negativa.Ejemplo:

• una IFP presenta un déficit de extensión de 40° y unaflexión a 100° (Figs. 21 y 22): puntuación MerleD’Aubigné: -40°/100°; puntuación Muller Builz: 0/40°/100°;

• una IFP presenta una extensión normal y una flexiónlimitada a 60° (Figs. 23 y 24): puntuación MerleD’Aubigné: 0°/60°; puntuación Muller Builz: 0/0°/60°.En el pulgar:

• en la trapeciometacarpiana se evalúan los movimien-tos de flexión/extensión en el plano perpendicular ala uña y de antepulsión/retropulsión (o abducción/aducción) en el plano de la uña [13];

• además de la medida de las amplitudes de cadaarticulación, se justifica medir las posibilidades derotación de la columna del pulgar con el ángulo de

Bourrel (Fig. 25): cuantificación del ángulo entre losejes de las uñas del pulgar y del 4.° dedo en oposiciónpulpopulpar [14].La evaluación cualitativa incluye las posibilidades de

efectuar movimientos específicos, deslizamientos ante-roposteriores y laterales, bostezos, rotaciones y decoap-tación axial, en comparación con el lado opuesto. Laretracción de los ligamentos retinaculares oblicuos sedemuestra con la prueba de Haines: es positiva, es decir,con retracción, cuando la IFP se mantiene en extensióny la flexión pasiva de la IFD es imposible (Fig. 26) o estámuy limitada. La retracción de este ligamento puedeencontrarse en todos los casos de traumatismo de la IFP,

Figura 20. Medida con inclinómetro de la flexión metacarpo-falángica.

Figura 21. Déficit de extensión de 40°.

Figura 22. Flexión a 100°.

Figura 23. Extensión normal (0°).

Figura 24. Flexión limitada a 60°.

Figura 25. Ángulo de Bourrel.

Figura 26. Prueba de Haines.



sobre todo en los dedos en «ojal», en los que la defor-mación se fija debido a que su trayecto pasa por delantedel eje articular de la IFP y por detrás del de la IFD(Fig. 27).

Movilidad articular activa analíticaLa evaluación y puntuación de la movilidad activa de

cada articulación se efectúan con lo mismos sistemasque se usan para la movilidad pasiva, aunque debentenerse en cuenta dos particularidades.

Algunas articulaciones tienen una movilidad activaque depende de varios sistemas musculares, como laextensión de la IFP con los interóseos y el extensor delos dedos. En consecuencia, la eficacia de cada sistemadebe evaluarse en términos fisiológicos, es decir, deacuerdo con la posición de las otras articulaciones; laacción del extensor de los dedos sobre las IF es prepon-derante cuando la MF está flexionada y a la inversa.

A menudo se desarrollan adherencias del aparatoextensor a la altura del traumatismo o del foco defractura, en la cara dorsal de los metacarpianos o de lasfalanges. Las adherencias limitan el deslizamiento y elretroceso del aparato tendinoso durante la contracciónactiva. La extensión activa es deficitaria en una o másarticulaciones, mientras que la extensión pasiva esnormal (Fig. 28).

Movilidad activa global

Dedos largos

La movilidad global de los dedos, su flexión y exten-sión, depende de la calidad de los músculos motores, asícomo de las capacidades de deslizamiento distal pasivodel aparato tendinoso antagonista. Para la flexión globalde los dedos, el aparato extensor debe poder deslizarsey estirarse distalmente con el fin de permitir la flexiónsimultánea de las MF, IFP e IFD; hay que recordar quelas adherencias pueden limitar el deslizamiento y, enconsecuencia, obstaculizar la flexión global activa ypasiva (Fig. 29).

Medidas

Respecto a la flexión, la técnica de Boyes (Fig. 30)mide en centímetros la distancia entre extremidadesextremo del pulpejo del dedo y el pliegue palmar distal.En condiciones normales, este valor es igual a cero.

Respecto a la extensión, la evaluación se hace en eldorso de la mano, colocada plana sobre la mesa,midiendo la distancia uña-mesa.

Otra medición ampliamente utilizada internacional-mente es la escala TAM (Total Active Motion) [15], queconsiste en sumar los grados de flexión activa de las MF,IFP e IFD y restarle la suma de los posibles déficits deextensión de cada articulación. La cifra final permiteclasificar el resultado como excelente, bueno, regular ymalo en porcentaje del lado opuesto (Cuadro I).

Pulgar

La oposición se evalúa de forma típica con el métodode Kapandji [13], quien cifra de 0 a 10 las posibilidadesde que el pulpejo del pulgar entre en contacto con losotros dedos (Fig. 31).

FuerzaLa fuerza de prensión en el puño se evalúa de forma

global: la presión de los dedos largos se mide con undinamómetro de tipo Jamar (Fig. 32) y la pinza lateralpulgar/índice con el key-pinch (Fig. 33), siempre encomparación con el lado opuesto.

Escalas funcionalesEl único método internacional validado es el DASH

(Disabilities of Arm, Shoulder and Hand), cuestionariode autoevaluación de la capacidad funcional de losmiembros superiores. Son 30 preguntas, cada una deellas con un valor de 1 a 5, que el paciente escoge segúnla incapacidad creciente para llevar a cabo una tareadeterminada [16].

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Figura 27. Ligamento retinacular. 1. Oblicuo; 2. transverso.

Figura 28. Adherencias limitantes de la extensión activa.

Figura 29. Las adherencias dorsales pueden limitar el desliza-miento distal del extensor y, en consecuencia, la flexión global delos dedos.

Figura 30. Medida de la distancia pulpejo digital/pliegue pal-mar distal.

Cuadro I.Resultado Total Active Motion (TAM).

Excelente Bueno Regular Malo

100% 75-99% 75-50% <50%



El QUICK DASH es una forma más resumida.La evaluación de 400 puntos [17] se compone de

cuatro pruebas, cada una de 100 puntos referidos a unaserie de acciones que permiten evaluar la fuerza, eldesplazamiento de objetos y las actividades bimanua-les [18]. Aunque es largo (se tarda entre 30-45 minutosen realizarlo), sirve para evaluar la evolución funcionaldel tratamiento.

■ Técnicas de rehabilitaciónPara la rehabilitación de la mano, las técnicas son

simples e idénticas a las de las demás regiones. Aunquetodas pueden utilizarse, la dificultad reside en susmodalidades de aplicación.

Tratamiento de los doloresEl tratamiento kinesiterápico del dolor debe integrarse

a un doble contexto: el tratamiento global del pacientefrente al dolor (farmacológico, psicológico) y el de lafisiopatología del dolor.

Dolores inflamatorios

Son producto de la reacción inflamatoria postraumá-tica o postoperatoria.

El reposo relativo del segmento es el tratamientoprincipal. Consiste en la aplicación de una ortesis amedida de material termomoldeable o neopreno, quedebe respetar los principios del tratamiento y de lafisiopatología.

El masaje, de objetivo analgésico, se efectúa conmaniobras envolventes, lentas y suaves, basadas enpresiones transversales alternadas, bombeos articulares ydeslizamientos centrípetos. Pueden añadirse algunosproductos: gel, bálsamo, crema con aceites esenciales.

La aplicación de parches antiinflamatorios o deproductos como la arcilla verde, antiflogístico, tinturamadre de árnica o aceites esenciales se recomiendacomo tratamiento nocturno.

Fisioterapia: en traumatología osteoligamentosa de lamano, la crioterapia está indicada por sus efectos:• analgésicos, por medio del gate control system y la

reducción de la velocidad de conducción de las fibrasque transmiten la sensibilidad al dolor;

• vasomotores (vasoconstricción arterial y capilarprofunda). La temperatura cutánea debe ser inferior a15 °C y el tiempo de aplicación, de 10-20 minutos.La crioterapia gaseosa permite un descenso en frío

muy rápido [19] que produce un choque térmico convasodilatación reactiva profunda. Se produciría ciertoefecto inmediato sobre los fenómenos dolorosos y lasreacciones inflamatorias, aunque influye menos sobre lahemostasia o la reducción del edema.

Sin embargo, algunos pacientes no toleran el frío yreaccionan mejor al calor (bolsas de agua caliente,parafango, baños de agua caliente) (deben evitarse losprimeros días tras una cirugía o traumatismo).

La electroterapia se efectúa con:• corrientes de tipo Tens con una frecuencia de

50-100 Hz y una amplitud de impulsión inferior oigual a 100 µseg de baja intensidad [20];

• microcorrientes biológicas por normalización de losintercambios iónicos [21];

• corrientes de tipo endorfínico con una frecuencia de2-6 Hz y una amplitud de impulsión de 0,2-2 mseg deintensidad elevada [22, 23].

Dolores mecánicos

Son la consecuencia de estímulos nociceptivos produ-cidos por tensiones capsuloligamentosas y tendinosas,adherencias de los diversos planos de deslizamiento ycontracturas musculares. Producen una lesión articularque a su vez mantiene u origina alteraciones propiocep-tivas de los elementos periarticulares y musculotendino-sos. Esto explica la necesidad de efectuar una alineaciónarticular (cf infra).

El masaje consiste en presiones puntiformes axiales oen vibraciones sobre los ligamentos (ligamentos lateralesde las IFP, placa palmar de las MF) y en presionesdeslizadas o transversales sobre los interóseos en lapalma de la mano.

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Figura 31. Valoración de la oposición (según Kapandji).

Figura 32. Dinamómetro de tipo Jamar.

Figura 33. Pinza pulgar/índice lateral con el key-pinch.



La crioterapia se usa con preferencia en las lesionesarticulares agudas y/o recientes y en las contracturas. Latermoterapia se indica en las lesiones más antiguas.

Electroterapia: además de las técnicas citadas en elapartado de los dolores inflamatorios, se indican:• ondas mecánicas: vibraciones sonoras de 50-100 Hz y

amplitud inferior a 1 mm durante 20-40 minutos;tienen efectos analgésicos y de facilitación para larecuperación de la movilidad articular;

• ultrasonidos: en general se usan 3 MHz, dada lasituación superficial de los tejidos tratados. El modocontinuo o pulsado, en masaje o punto fijo, se escogesegún la localización y los efectos térmicos y/oanalgésicos que se buscan. Nosotros los reservamospara las lesiones de larga data y fibrosas, aunquepocos estudios confirman su eficacia;

• corrientes relajantes con una frecuencia de 1-2 Hz yamplitud de impulsiones de 250-350 µseg.

Dolores de amputaciónEn caso de hipersensibilidad consecutiva a una

amputación, una cicatriz dolorosa o una lesión nerviosa,se aplican masajes basados en el roce, maniobras dedeslizamiento, presiones puntiformes, golpeteos suaves ymovilización de la cicatriz. Las vibraciones sonoras, confrecuencias adaptadas a la evolución de los síntomas,parecen dar buenos resultados. La desensibilización: elmartilleo, las percusiones y la manipulación de materia-les distintos y cada vez más rugosos (algodón, seda,lentejas, arroz, arena, etc.) completan el arsenal tera-péutico [24] de estos trastornos.

Tratamiento de los trastornos tróficosEl edema se localiza con preferencia en el dorso de la

mano; las MF se colocan en extensión, de modo que lapiel se encuentra bajo tensión y la capacidad líquida esmáxima: es la posición de la mano negativa de Wat-son [25]. El tratamiento de este edema es prioritariodesde los primeros días para evitar la rigidez en exten-sión de las MF. El edema contiene proteínas en abun-dancia, que se transforman en colágeno; los depósitosde colágeno sustituyen a los planos de deslizamiento yfavorecen el desarrollo de una fibrosis retráctil, que a suvez es fuente de rigidez. El edema se controla con lastécnicas de masaje clásicas, pero sobre todo con conten-ción y movilizaciones. La compresión se opone a laexudación plasmática. Puede efectuarse muy precoz-mente mediante un apósito compresivo o vendajescohesivos (Fig. 34) que no reducen la movilidad de losdedos y se usan de forma permanente (se retiran para ellavado de las manos). La movilización controladaacelera el proceso de cicatrización tisular, mejorando laorganización estructural de los tejidos y sus propiedadesmecánicas. Excepto en caso de sutura vascular, serecomienda practicar varias veces al día las técnicas debombeo descritas por Moberg [26], que asocian movi-mientos de flexión-extensión activa de los dedos con el

miembro superior en abducción y la mano por encimade la cabeza. Si la movilización activa no resulta posible,se recomiendan las contracciones isométricas de losintrínsecos en situación de inmovilización. Estas técni-cas se asocian a la posición declive, que dispone lamano por encima del nivel del codo con ayuda de uncabestrillo o un cojín [27].

En caso de edema, el terapeuta debe usar una fuentede frío adecuada (gel preenfriado o bolsa de hielo) paraevitar una caída en frío demasiado rápida y el aumentoconsecutivo de la permeabilidad vascular. El tratamientodura unos 30 minutos y se practica interponiendo unasábana húmeda [28] para favorecer la entrada del frío.

Recuperación de la movilidad cutáneaLa piel dorsal de la mano es fina, flexible, móvil y

extensible. La movilidad y la extensibilidad permitenque se deslice por encima de los planos subyacentes(aponeurosis, tendones, articulaciones). Posee los recep-tores de los órganos de la sensibilidad y se relaciona conlos sistemas linfático y circulatorio. Estas propiedadespermiten la flexión completa de los dedos. El paso de laextensión a la flexión completa necesita un alarga-miento cutáneo de unos 30 mm a nivel del dedo medio.En las IFP, la flexión digital total induce un alarga-miento cutáneo de unos 10 mm. Por otra parte, segúnBrand [29], en caso de edema IFP y debido al alejamientodel revestimiento cutáneo con relación al eje de rota-ción, para 90° de flexión IFP son necesarios 19 mm dedeslizamiento (es decir, 9 mm más que en condicionesfisiológicas). Esto explica, entre otras cosas, la pérdida dela movilidad en flexión en los traumatismos IFP. Dadoque la remodelación cutánea (lesión, edema, vía deacceso, etc.) dura alrededor de 12-18 meses tras untraumatismo, es lícito proseguir un tratamiento pararecobrar las propiedades funcionales de la piel.

Las cicatrices pueden movilizarse desde los primerosdías aproximando los bordes y aplicando movimientoslongitudinales y transversales. Después de la cicatriza-ción y según el aspecto de la cicatriz, las diversastécnicas de masaje ayudan a restablecer la independen-cia cutánea sobre los planos subyacentes y a suavizaruna cicatriz. La depresoterapia (Fig. 35) permite enfocarmejor la zona cutánea afectada y hacer más eficaz lamovilización. La depresión también crea una hiperemiaque favorece los intercambios. Sin embargo, una inten-sidad muy fuerte puede determinar la formación deequimosis en la cicatriz. La regulación de la fuerza dedepresión y del tiempo de aplicación depende del efectoque se persigue, es decir, mera flexibilización y estira-miento o despegamiento completo de la piel respecto alas estructuras subyacentes.

También es posible aplicar placas de silicona (Fig. 36),mantenidas con tiras adhesivas, cuando las zonascicatrizales están fibrosadas o hipertróficas. El modo deacción no se conoce bien, pero la mejoría se produciríapor efecto de mecanismos de compresión ehidratación [30].

Figura 34. Vendaje compresivo para el edema.

Figura 35. Aparato de depresoterapia.



Recuperación de la movilidad articularCualesquiera que sean el tipo de lesión y el trata-

miento, las restricciones de la movilidad son productode:• la perturbación del «juego articular»;• los trastornos bioquímicos (circulatorio, linfático,

neurológico) y tróficos, dos elementos que estánestrechamente vinculados entre sí [31].La recuperación de la movilidad puede resumirse en

dos grandes rasgos: recobrar el equilibrio y estabilizar.La recuperación del equilibrio o alineación (Fig. 37)

consiste en recobrar los movimientos «menores» deljuego pasivo de una articulación. La pérdida de estosmovimientos (traslaciones anteroposteriores y laterales,bostezos laterales, rotación, decoaptación axial) generabloqueos o tensiones con falta de armonía. Esta alinea-ción se consigue con:• maniobras de deslizamiento de baja amplitud en los

distintos planos: desbloqueo;• un trabajo de modelado tisular por estiramiento de

las diversas estructuras periarticulares retraídas.La estabilización de la alineación articular se obtiene

con dos técnicas:• el fortalecimiento muscular con trabajo activo o

ejercicios de activación en los diversos recorridos quese dirigen a cada una de las estructuras estabilizadorasarticulares intrínsecas-extrínsecas o por electroestimu-lación;

• las contenciones flexibles o rígidas (tiras adhesivas) ylas ortesis digitales flexibles de neopreno (Fig. 38)que, además, ofrecen una protección añadida.En lo que se refiere a los traumatismos de los meta-

carpianos y de las MF, la remodelación del metacarpocon maniobras de deslizamiento anteroposterior, deseparación o de decoaptación permite restituir el juegocarpometacarpiano (Fig. 39).

Respecto a los traumatismos de F1 y F2 y de la IFP, lasecuela principal es la rigidez en flexión de la IFP. El

desarrollo de esta rigidez y la dificultad para remediarlase explican por la debilidad relativa de los elementosdorsales, sus adherencias, el bloqueo del fibrocartílagoglenoideo y la complejidad del juego articular (laterali-dad, traslación, rotación).

En caso de gran rigidez, la obtención del sectorfuncional de las diversas articulaciones es el objetivofundamental: a saber, 20-60° para las articulacionesmetacarpofalángicas de los dedos largos y 30-70° paralas IFP [32].

Recuperación de la movilidadtendinosa

Cada sector recuperado de forma pasiva debe traba-jarse en paralelo de modo activo.

Una de las singularidades de la movilidad activa de lamano reside en la amplitud del deslizamiento de lasestructuras tendinosas de los flexores y de los extenso-res. El mantenimiento o el restablecimiento de losdeslizamientos deben ser prioritarios.

El deslizamiento correcto sólo se consigue con eltrabajo activo, pero hay que tener en cuenta la fisiologíay actuar en cada segmento articular, como se ha vistoantes, sobre todos los componentes intrínsecos y extrín-secos de los aparatos flexores y extensores. Además, laaplicación de una sindactilia facilita la recuperación delos últimos grados de extensión mediante un trabajoactivo asistido, a menudo difícil de recuperar a raíz dela debilidad del aparato extensor con relación al sistemaflexor.

La electroestimulación simultánea con la contracciónactiva, además de su papel en la recuperación pasiva,ayuda a favorecer el deslizamiento y a volver a usar unsector recuperado de forma pasiva.

Las indicaciones más corrientes del trabajo electroac-tivo son:• la búsqueda de la flexión activa, que tiene como

objeto los dedos deficitarios (Fig. 40). La eficacia seapoya en la precisión de la colocación de los electro-dos en el antebrazo;

• la recuperación de la extensión activa IFP, respetandola preponderancia fisiológica de cada sistema, es decir,

Figura 36. Placa de silicona.

Figura 37. Ejemplo de movilización específica para recuperarla extensión de una interfalángica proximal; la toma moviliza-dora sobre la F2 ejerce una tracción axial e induce un desliza-miento posterior. El empuje sobre la cara anterior de la F2 debeaplicarse cerca del centro articular.

Figura 38. Ortesis de neopreno para estabilización yprotección.

Figura 39. Modelado del arco de los metacarpianos.



por una parte la electroestimulación de los interóseoscon posicionamiento en extensión MF (Fig. 41) y, porotra parte, de los extensores largos con posiciona-miento en flexión MF (Fig. 42);

• la recuperación de la flexión activa analítica de lasMF, con la electroestimulación de los interóseos.

Fuerza muscularEn la mano, la fuerza pura no es un elemento pre-

ponderante y no se debe buscar hasta que no se resta-blezcan las movilidades pasiva y activa, así como losdeslizamientos tendinosos. Una mano «fuerte» conmovilidad reducida no será funcional, pero una manomóvil puede fortalecerse de forma espontánea al reanu-darse las actividades y la rehabilitación. Sin embargo, enel deportista de alto nivel o en ciertas actividades, unalimitación de movilidad podría no ser un impedimentopara el uso de la mano.

OrtesisLas ortesis están ampliamente indicadas para las

lesiones de la mano. Hay que distinguir las ortesis dereposo o de inmovilización, que se usan fuera de lassesiones, y las ortesis cuyo objetivo es recuperar unamovilidad en flexión y/o en extensión, las cualesprolongan la recuperación articular después de las

sesiones. El kinesiterapeuta, aun cuando no ha confec-cionado él mismo la ortesis, debe ser capaz de verificarla eficacia de la misma: posicionamiento, punto deaplicación, dirección de la fuerza de tracción, comodi-dad. La fuerza de tracción y las modalidades de usodependen del dolor, del aspecto cutáneo y de las indi-caciones del cirujano. El principio es el de una tracciónsuave durante un período suficientemente largo [29].

Hay diversos tipos de ortesis de corrección que pue-den usarse en la mano:• estáticas progresivas mediante un posicionamiento

determinado y adaptado con regularidad (Fig. 43). Lasindicaciones de estas ortesis se reservan para los casosde intolerancias del sistema dinámico de tracción(dolor o intolerancia cutánea). La ortesis se vuelve amodelar cada cierto tiempo en función de las ganan-cias articulares (o de la reducción de los trastornostróficos);

• dinámicas, para ejercer una fuerza progresiva hacia unsector (Fig. 44). Según nuestra experiencia, las ortesisdinámicas producen mejores resultados. Tanto si seindican para recuperar una flexión o para una exten-sión, deben adaptarse perfectamente al tipo de limi-tación de la movilidad:C ortesis dinámicas analíticas cuando la causa de la

limitación es articular o periarticular a nivel de lalesión (Figs. 45 y 46);

Figura 40. Electroestimulación enfocada en la movilidad inter-falángica proximal y distal del 4.° y 5.° dedo.

Figura 41. Electroestimulación de los interóseos: limitación dela flexión metacarpofalángica para privilegiar su acción sobre lainterfalángica proximal.

Figura 42. Electroestimulación del extensor con la metacarpo-falángica flexionada para privilegiar la acción sobre la interfalán-gica proximal.

Figura 43. Ortesis estática: remodelación progresiva para re-cuperar la extensión.

Figura 44. Ortesis dinámica de extensión (cuerda de piano).

Figura 45. Ortesis dinámica de extensión interfalángica proxi-mal (plancha de extensión).



C ortesis dinámicas globales, que aplican la fuerzasobre varias articulaciones digitales cuando loscomponentes de limitación son adherencias tendi-nosas proximales en la palma o el dorso de lamano o rigideces en distintos sectores (Fig. 47).

Ortesis de neopreno

La confección de ortesis digitales circulares (Fig. 38)de neopreno también se usa para combatir el edema,corregir el déficit articular y proteger el sector afectado.La flexibilidad y la elasticidad del neopreno [33] permi-ten la adaptación al relieve anatómico en modo estáticoy dinámico, así como su uso prolongado. La ortesisdigital circular de corrección es la que se emplea conmás frecuencia. La añadidura de una hoja termomol-deable (Fig. 48) o una lámina pretensada de neoprenopermite ejercer un efecto de tracción [34].

PacienteEl resultado depende del compromiso del paciente,

quien debe efectuar varias veces al día en el domicilio losejercicios indicados por el terapeuta, que completarán eltratamiento iniciado en la sesión de rehabilitación con elfin de desarrollar las máximas capacidades funcionales.

Las actividades de fuerza o deportivas no deberíanreanudarse hasta que se produzca la cicatrizacióncompleta. Si no se respeta este plazo, por cuestionesdeportivas o profesionales, pueden aparecer secuelasmolestas desde el punto de vista funcional.

■ Características de algunaslesiones específicas

Avulsión pulparLas pérdidas de sustancia (Fig. 49) que afectan al

pulpejo de los dedos son muy frecuentes; los tratamien-tos, que dependen de la topografía de la lesión, seextienden de la cicatrización dirigida a los colgajos,pasando por los injertos de piel.

Los problemas posibles son:• durante la cicatrización, una tendencia a la rigidez en

flexión de la IFD;• después de la cicatrización:C piel cicatrizal gruesa y dura que no responde a los

imperativos de flexibilidad y maleabilidad necesa-rios para una buena prensión;

C hiperestesia de la pulpa;C sensibilidad «tosca».

Lesiones del dedo anular por un anillo(Fig. 50)

Incluyen diversas lesiones de gravedad variable [10]:• la simple laceración cutánea y venosa sin isquemia

arterial ni lesión nerviosa, que sólo necesita recupera-ción de las movilidades activas y pasivas, así comolibertad cutánea;

Figura 46. Ortesis dinámica de flexión analítica interfalángicaproximal. El contrapeso anterior impide la flexión de F1. El anilloprolongado por el elástico coloca la F2 en flexión.

Figura 47. Ortesis de flexión global del 3.° y 4.° dedo.

Figura 48. Añadido de una plancha de material termomoldea-ble sobre la ortesis digital circular.

Figura 49. Avulsión del pulpejo digital.

Figura 50. Lesión por anillo.



• la sección vascular completa, en la mayoría de loscasos asociada a lesiones nerviosas sin lesiones tendi-nosas y óseas. La rehabilitación se retrasa hasta que elcirujano esté seguro de que la vascularización se harestablecido bien. El kinesiterapeuta debe velar por elcalentamiento del segmento antes de emprender larehabilitación y por la prevención de la enfermedaddel frío;

• arrancamiento completo por la tracción violenta deun anillo. Estas lesiones plantean dificultades técnicasrelativas a la reimplantación. La rehabilitación es lapropia de las reimplantaciones.

Esguinces y luxacionesmetacarpofalángicas

La práctica de deportes con pelota (balonmano,baloncesto, balonvolea) o con patines suele ser respon-sable de estas lesiones [35].

Los esguinces benignos se tratan mediante sindactilia,movilización activa inmediata y fisioterapia.

Sólo se someten a intervención quirúrgica las luxa-ciones irreducibles o inestables tras reducción.

Las luxaciones dorsales fácilmente reducibles semovilizan de forma precoz con sindactilia y ortesis; laextensión se limita a -20° durante 3 semanas.

Las luxaciones dorsales reducidas por método quirúr-gico se inmovilizan en posición «intrínseca plus» conmuñeca libre durante 4 semanas.

En un primer momento, el problema de la rehabilita-ción es la prevención de la rigidez de las MF en exten-sión [30] y, más adelante, el de la recuperación de lamovilidad de la placa palmar por modelado y presión,además de la flexión-extensión. Si se han reparado unoo ambos planos ligamentosos laterales, la rehabilitacióntambién implica recuperar la estabilidad mediante eltrabajo sobre los interóseos.

Fracturas diafisariasde los metacarpianos de los dedoslargos

La rehabilitación específica puede resumirse en:• remodelación de la concavidad anterior del arco de

los metacarpianos y de las articulaciones carpometa-carpianas y metacarpofalángicas;

• liberación de las adherencias (frecuentes) de uno ovarios tendones extensores, que se manifiestan por undéficit de extensión activa y de flexión global de unoo más dedos;

• y, por último, fortalecimiento del sistema muscularintrínseco.

Fracturas de las metacarpofalángicasEl problema es la recuperación de la movilidad adap-

tativa de la articulación y de su estabilidad ante lasfuerzas que actúan sobre ella y los posibles efectos sobreel juego articular de las interfalángicas. La basculaciónde la cabeza del metacarpiano suele tolerarse bien si nose presentan problemas de rotación. La rehabilitación sedirige a compensar este defecto estructural, con unainsistencia especial en los movimientos articulares delateralidad y rotación para asegurar la convergencia delos dedos durante la flexión de las metacarpofalángicas.

En extensión, la relajación de los ligamentos lateralesaumenta las posibilidades de lateralidad y permite cogerobjetos voluminosos. La flexión mejora la congruenciay el bloqueo por tensión ligamentosa con disminuciónde los movimientos de lateralidad, así como la conver-gencia de las falanges para coger objetos pequeños.

Fracturas diafisarias de F1En caso de tratamiento ortopédico por inmovilización

de tipo Thomine, la rehabilitación reside en el mante-nimiento del deslizamiento del sistema extensor y en lamovilización activa de las IF, respetando el eje deflexión/extensión bajo control de la sindactilia. Elobjetivo no varía en caso de tratamiento quirúrgico,salvo indicación contraria del cirujano o en caso deconflicto con el material de osteosíntesis. La dificultadde la kinesiterapia reside en la recuperación de laextensión de la IFP.

Fracturas de la IFPMuy a menudo, estas fracturas desplazadas incluyen

un componente de inestabilidad articular, la mayoría delas veces dorsal, que termina produciendo rigidez y, alargo plazo, lesiones artrósicas.

La línea directriz supone armonizar el juego articulary recuperar la extensión. En cuanto a la movilidad, loesencial es recuperar el juego pasivo de lateralidad yrotación, en lo posible con equilibrio, evitando lasmaniobras muy intensas o prolongadas de presiónarticular y asociando con preferencia las maniobras decompresión. El mantenimiento de las movilidades de lasarticulaciones supra y subyacentes contribuye para talfin mediante el deslizamiento de las estructuras liga-mentosas y tendinosas. Con el propósito de lograr lamejor función posible, el kinesiterapeuta debe tratar decompensar el déficit de movilidad de la IFP con la MF yla IFD.

En caso de tratamiento con un fijador externo(Fig. 51), la rehabilitación empieza el 2.° día y elobjetivo es mantener el sector de movilidad permitidopor el montaje (Fig. 52).

Esguinces y luxaciones IFP [36]

En las lesiones ligamentosas de las IFP es fundamentaltratar los trastornos tróficos mediante un vendaje contiras adhesivas.

Las luxaciones más frecuentes son las dorsales (dorsa-lización de F2 sobre F1), que asocian una ruptura casicompleta de la placa palmar y los ligamentos laterales.La movilización de la IFP debe hacerse de inmediato,bajo protección de una férula «IFP stop». La inmoviliza-ción se modifica hasta obtener 0° hacia la 3.a semana yreducir el riesgo de rigidez en flexión.

Las luxaciones palmares son mucho más infrecuentes.Pueden asociarse a una lesión de la bandeleta media y

Figura 51. Ejemplo de fijador externo dinámico.



a una lesión más o menos completa de los ligamentoslaterales. En estas lesiones graves (con la bandeletamedia rota), la inmovilización dura 6 semanas enextensión estricta con la IFD libre. La férula se deja3 semanas si el aparato extensor está intacto [37]. Entodos los casos, la movilización de la IFD en flexión esfundamental para llevar el aparato extensor en sentidodistal [38] y permitir la relajación de la bandeleta media(Fig. 53). Además, esta maniobra genera el estiramientodel ligamento retinacular oblicuo, lo cual evita suretracción. Si persiste un déficit de extensión se confec-ciona una férula dinámica de extensión nocturna.

Fracturas diafisarias de F2 y de la IFDAunque a priori producirían menos consecuencias

sobre la movilidad del segmento digital, a menudo estasfracturas se deben a un aplastamiento y son sinónimosde trastornos tróficos, adherencias y rigidez. En la3.a semana se empieza con un trabajo activo liviano,aunque hay que recordar que el sector funcional que sebusca necesita menos movilidad de la IFD en flexión.

Esguinces de la MF del pulgarPueden producir secuelas funcionales considerables,

ya que asocian dolor e inestabilidad.Cualesquiera que sean el tratamiento y la duración de

la inmovilización, debe mantenerse la movilidad de lainterfalángica para prevenir la rigidez y favorecer eldeslizamiento del aparato extensor y de la expansión delaductor, en especial tras cirugía para limitar las adhe-rencias debajo de la cicatriz.

Después de la inmovilización deben recuperarse laflexión y la rotación axial de la MF. A menudo esnecesaria una ortesis dinámica de flexión analítica.

La fuerza de prensión es deficitaria durante muchotiempo. Se recomienda un vendaje de protección contira adhesiva cuando se reanude la práctica deportiva.

Fractura de Bennett (Fig. 54)

Es una fractura articular de la parte superomedial dela base del primer metacarpiano. La tendencia del

metacarpiano a subluxarse hacia arriba y afuera portracción del abductor largo del pulgar implica la necesi-dad de reducirlo y fijarlo (clavos o miniplaca). Laduración de la inmovilización es de 4-5 semanas. La IFdebe quedar libre y se movilizará con regularidad paraevitar la rigidez y preservar el deslizamiento de lossistemas tendinosos. La rehabilitación ulterior debeorientarse hacia la recuperación del movimiento globalde oposición y de los movimientos analíticos articulares,sobre todo de la trapeciometacarpiana en flexión/extensión y antepulsión/retropulsión. El trabajo pasivoespecífico de los deslizamientos de cada articulaciónfacilita la recuperación de la rotación automáticaasociada (componente pronador en flexión), necesariapara una oposición completa y a menudo deficitaria trasinmovilización. Las adherencias del aparato extensor enla cara dorsal de la trapeciometacarpiana y del metacar-piano o por debajo de la vía de acceso pueden limitarla extensión activa y la flexión completa de la columnadel pulgar. Además, la recuperación de la retropulsióncompleta de la columna del pulgar es necesaria parapoder colocar la mano plana.

Fractura de Rolando (Fig. 55)

Es una fractura articular de la base del primer meta-carpiano. El tratamiento es quirúrgico y la inmoviliza-ción dura unas 5 semanas. El protocolo de rehabili-tación es idéntico al de las fracturas de Bennett.

Fracturas diafisarias del primermetacarpiano y de la F1 del pulgar

El tratamiento es casi siempre ortopédico, con inmo-vilización segmentaria durante 3-5 semanas. En general,al pulgar se le aplican los mismos principios del trata-miento de las fracturas de los metacarpianos y lasfalanges de los dedos largos. La rehabilitación apunta arecuperar flexiones MF e IF comparables a las del ladoopuesto mediante movilizaciones específicas, desliza-mientos laterales y rotaciones, pero también a queambas articulaciones recuperen una extensión completa,necesaria para la apertura comisural máxima y la pren-sión de objetos voluminosos.

ReimplantacionesEl problema de las reimplantaciones de los dedos

(Fig. 56) es la asociación de lesiones de los flexores y losextensores; esto implica respetar un protocolo terapéu-tico que favorezca al sistema flexor [39].

Figura 52. Movilización con fijador externo.

3

2

1

Figura 53. La flexión interfalángica distal (1) aproxima lasbandeletas laterales y el aparato extensor en sentido distal (2); labandeleta media se relaja (3).

Figura 54. Fractura de Bennett.



El período entre el primer día y los 8-10 días siguien-tes está marcado por el control de la vitalidad delsegmento reimplantado y el mantenimiento de latroficidad. Una vez asegurada la vitalidad del segmento,se practican maniobras de drenaje y se enseña alpaciente a realizarlas él mismo. Entre este momento ylas 6-8 semanas, los sectores de movilidad se solicitan deforma progresiva en modo pasivo y activo, según lossegmentos que hayan sido autorizados por el cirujano yprivilegiando el aparato flexor. Aquí encuentra su mejorindicación la puesta en tensión de las estructuras porefecto de tenodesis. La dosificación de la tracciónimpuesta a cada sistema tendinoso es difícil de evaluary depende de la experiencia del terapeuta.

Es importante señalar que esta cirugía necesita unacortamiento óseo, que a su vez genera un problemaestético.

Lesiones en la infanciaA veces la inmovilización puede hacerse con yesos

circulares (niño menor de 10 años) con el propósito delimitar el riesgo de ablación de la inmovilización ycualquier movilidad. Los problemas de rigidez songlobalmente menores en el niño y la recuperación esmás rápida.

■ ComplicacionesEl conocimiento de las diversas complicaciones y sus

signos de alarma permite adaptar las técnicas de rehabi-litación y, en caso de necesidad, derivar el paciente alcirujano.

Síndrome doloroso regional crónico(SDRC) de tipo 1 (Fig. 57)

En las lesiones digitales es mucho menos frecuenteque en otras lesiones de la mano como, por ejemplo, lasfracturas de la extremidad inferior del radio. El diagnós-tico precoz es fundamental: debe llamar la atención lapersistencia de dolor y de trastornos tróficos fuera de loslímites del dedo afectado y durante un tiempo superioral habitual. Ante la duda, el paciente debe volver alortopedista para que éste evalúe la necesidad de indicarun tratamiento médico específico. La conducta consen-suada ante el SDRC de la mano es no interrumpir nireducir la rehabilitación, sino adaptarla. Hay queprivilegiar el tratamiento del dolor, de los trastornostróficos y el mantenimiento de las movilidades activa ypasiva sin provocar dolor, con el propósito de combatirla tendencia a la exclusión del segmento afectado.

RigidezLa rigidez [40] es la complicación principal de los

traumatismos de los dedos. Es el resultado de un pro-ceso de fibrosis y retracción de las estructuras periarti-culares por alteración del tejido conjuntivo [41]. Losfactores que agravan esta complicación son [42]:• la inmovilización;• los edemas y hematomas;• la inflamación derivada de las condiciones postrau-

máticas.Hay que estar alerta a la prevención desde el princi-

pio del tratamiento, con una conducta global quepermita la más pronta movilización posible [43], con unainmovilización (si es necesaria) en posición intrínseca,seguida de inmediato por el control de los trastornostróficos, del dolor que limita los movimientos y de lasreacciones inflamatorias.

■ Tratamientos secundarios

ArtrólisisLa aplicación debe ser inmediata, idealmente con dos

a tres sesiones diarias a raíz de los grandes riesgos derecidiva (Fig. 58). Los elementos fundamentales son:• la compresión (tira adhesiva);• la crioterapia;• las movilizaciones inmediatas, progresivas, pasivas y

activas, completadas con artromotor (Fig. 59);• la ortesis dinámica global o analítica en función de la

naturaleza de la rigidez;• y, por último, la electroestimulación de tipo amiotró-

fica de la musculatura afectada.Si está asociada una tenólisis y en función del estado

mecánico y vascular del tendón, la rehabilitación debetratar de conservar las amplitudes que se obtuvieron conla intervención.

Figura 55. Fractura conminuta epifisometafisaria de Rolando.

Figura 56. Reimplantaciones digitales: 3.° y 4.° dedos.

Figura 57. Síndrome doloroso regional crónico de tipo 1.



Artroplastias

Espaciador de tipo Swanson (Fig. 60)

La rehabilitación se apoya en el acompañamiento dela encapsulación del implante.

Este fenómeno se dinamiza con la movilizaciónregular pasiva y activa. La rehabilitación comienza en laprimera semana, en el sector de extensión (0°-30°). Laflexión ulterior se consigue conservando el sector deextensión activa.

Otras artroplastias

La conducta de la rehabilitación depende del tipo deprótesis y de la vía de acceso. En consecuencia, seefectúa según las indicaciones del cirujano.

En todos los casos deben evitarse las presiones consi-derables, en especial los movimientos de fuerza y lastorsiones.

Pueden esperarse buenos resultados sobre el dolor,pero no tanto sobre la movilidad: promedio de -20° a+60° según distintas series [44].

■ ConclusiónEn las lesiones traumáticas de las cadenas digitales no

existe correlación entre la magnitud de las lesiones y la

repercusión funcional, lo que justifica el control regulara cargo de un kinesiterapeuta con experiencia. Larehabilitación se basa esencialmente en el conocimientoy el respeto de algunos principios anatomofisiológicos yterapéuticos. Una de las dificultades reside en la justamedida entre el riesgo de maniobras excesivas queconducen a complicaciones y la ineficacia terapéuticageneradora de secuelas invalidantes. A pesar de la faltade validación de la mayoría de los protocolos kinesite-rápicos, las orientaciones y técnicas que se indican eneste artículo han sido objeto de un consenso entrevarios equipos de especialistas.

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Figura 58. Artrólisis de las metacarpofalángicas.

Figura 59. Movilización con artromotor.

Figura 60. Implante de Swanson.

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P. Terrade, kinésithérapeute, orthésiste ([email protected]).Institut de la main, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France.

J.-M. Ovieve, Cadre de santé kinésithérapeute, orthésiste.Centre de rééducation de la main, 12, rue Hermel, 75018 Paris, France.

B. Chapin-Bouscarat, Cadre supérieur kinésithérapeute, orthésiste.Service de médecine physique et de réadaptation, Groupe hospitalier Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex18, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Terrade P., Ovieve J.-M., Chapin-Bouscarat B. Rééducationdes lésions ostéoligamentaires des chaînes digitales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,26-220-D-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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