Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno

Rehabilitación de los trastornoscirculatorios de retorno

J.-C. Ferrandez, S. Theys, J.-Y. Bouchet

Los trastornos de la circulación de retorno están relacionados con una deficiencia delsistema venoso y/o linfático, que inicialmente lleva a la formación de edemas de diversostipos. Sus características clínicas son los elementos esenciales del análisis que debe hacerel kinesiterapeuta antes de emprender el tratamiento. El reconocimiento de las distintasformas clínicas permite establecer un protocolo de tratamiento para cada paciente. Losprincipios de la rehabilitación se apoyan en las técnicas de drenaje manual, presoterapiay vendajes. Las modalidades de aplicación se adaptan a cada caso y se vuelven a evaluardespués de la desaparición del edema. La descongestión se mantiene con medias decontención o un manguito. Las úlceras varicosas son una complicación de la insuficienciavenosa crónica. La rehabilitación también posibilita el cierre de las mismas. Otracompetencia del kinesiterapeuta es la prevención de la aparición o el agravamiento de lostrastornos circulatorios.© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Vena; Sistema linfático; Edema; Drenaje manual; Presoterapia; Vendaje

Plan

¶ Introducción 1

¶ Reseña histórica 1

¶ Nociones básicas 2Definición 2Fisiopatología 2

¶ Principios básicos de la descongestión físicade los edemas 3

¶ Técnicas 4Vendajes 4Técnicas gimnásticas 5Técnicas manuales 5Técnicas instrumentales 6

¶ Protocolos 6Prevención 6Formas constituidas 6Complicaciones e indicaciones específicas de rehabilitaciónde los trastornos de la circulación de retorno 8

¶ Conclusión 9

■ IntroducciónLas indicaciones principales de la kinesiterapia para

los trastornos circulatorios de retorno conciernen a losedemas de origen linfático (linfedema) o venoso (flebe-dema). A éstos se agregan sobre todo los edemas pos-traumáticos y posquirúrgicos. Distinguir unos de otroses primordial para la elaboración de un protocoloadecuado (Fig. 1).

La kinesiterapia contribuye a la prevención y eltratamiento de las formas constituidas o sus consecuen-cias. Las publicaciones sobre este asunto son numerosas.Sin embargo, es lamentable la falta de recomendacionesbasadas en un consenso genuino. En el ámbito venoso,dos informes recientes se refieren al tratamiento de lasúlceras [1, 2]. En ellos se resalta la falta de datos respectoa la importancia y los resultados de la kinesiterapia enel tratamiento de las úlceras y en las insuficienciasvenosas crónicas. La actualidad terapéutica relativa a loslinfedemas puede encontrarse en algunos estudiosrecientes [3-8]. En este caso, es igualmente difícil evaluarlas recomendaciones. Las causas principales son lavariabilidad de las definiciones, los criterios de valora-ción, el material y las técnicas utilizadas, así como lasmuestras reducidas o heterogéneas, más o menos repre-sentativas. Además, las recomendaciones se desprendensobre todo de acuerdos profesionales. Además, por faltade datos, tanto en los déficits venosos como linfáticos,el coste del tratamiento es imposible de calcular.

■ Reseña históricaLos conceptos de la circulación sanguínea no se

conocen desde siempre. Las ideas de Galeno predomi-naron hasta el siglo XVII. Según él, el corazón era ellugar del alma y no cumplía la función de motorsanguíneo, la cual se atribuía al hígado. Fue Harveyquien, en 1628, demostró que la bomba sanguínea erael corazón. En 1662, Aselli descubrió los conductosquilíferos y Pecquet, en 1649, estableció la conexión deéstos con la circulación sanguínea. La relación entre lasarterias y las venas a través de los capilares fue descu-bierta gracias al microscopio, en 1661, por Malpighi.

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1Kinesiterapia - Medicina física

.

■ Nociones básicas

DefiniciónLos trastornos de la circulación de retorno, suscepti-

bles de un tratamiento kinesiterapéutico, son el resul-tado de la alteración estructural y/o funcional de laarborescencia venosa y linfática.

La patología distingue los problemas del transporta-dor, el transportado y las estaciones de relevo.

FisiopatologíaLa etiología y la patogenia de los edemas venosos

o linfáticos tienen dos orígenes: la estasis o la hiperdis-tensión. La estasis resulta de una sobrecarga o unadisfunción microcirculatoria o bien de una hiperdisten-sibilidad (várices, hiperdisplasia, megalinfática). Lahiperdistensión deriva de un entorpecimiento delretorno sanguíneo o linfático. El obstáculo puede serintrínseco (trombo, obstrucción linfática) o extrínseco(escollo anatómico, tumor compresivo, callo óseo, etc.).También puede ser intencional (tratamiento del cáncer)

o accidental (traumatismo, vía de acceso de una cirugía).El bloqueo linfático más común es extenso y resulta dela exéresis de los ganglios linfáticos en el contexto deun tratamiento oncológico [9].

Origen venoso

Una vez constituida, la enfermedad trombótica sedivide en dos subgrupos en función de que el coágulo

Máximo en el segmento distalpero respeta el pie

Edema

Característica

Sistémico Síndrome venoso

Consistencia Blando Maleable RenitenteDe firme

a consistenteDe maleable

a duro

LinfáticoLipodistrofiapor retención

Type

Estasis Distensión

Mejoría con laelevación del miembro Total Total MínimaModerada

Pérdida progresivadel efecto

Dolor 0+

Progresivo duranteel día

++a la palpación++ 0

Trastornoscutáneos

Piel brillanteSin trastornos

tróficos

+Trastornos tróficos

++Trastornos tróficos

(zona de la polaina)Hipertrofia

Resiliencia Muy rápido Rápido NulaModerada Lento

Volumen +/++ + +/+++++ +/+++

BilateralidadAsimetría

+A veces

PosibleA menudo

+Mínima

PosiblePosible

Extensión Difuso y máximoen la periferia

Difuso con inclusiónde los dedos del pie, del pie,

de los dedos de la mano y la mano

Difusa, predominaen el tobillo pero

respeta el pie

Figura 1. Árbol de decisiones. Signos diferenciales de las principales clases de edema.

“ Puntos esenciales

Factores de la trombogénesis (tríada deVirchow, 1858)• Bioquímico (hipercoagulabilidad sanguínea)• Parietal (alteración conocida o desconocida delendotelio)• Hemodinámico (estasis sanguínea)

.9

.10

E – 26-560-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno

2 Kinesiterapia - Medicina física

sanguíneo persista o se disuelva. Si el trombo no sedisuelve, la consecuencia es un síndrome obstructivo. Silo hace de forma más o menos completa, se produceuna repermeabilización.

Síndrome obstructivo

Si la obstrucción venosa es completa, las venasproximales se distienden a causa de la hiperpresiónvenosa en decúbito (Fig. 2).

Repermeabilización

Resulta de la disolución más o menos completa deltrombo. Si el proceso es un poco tardío, las complica-ciones son más frecuentes (edema venolinfático, hipo-dermitis, úlceras, etc.). Durante algunos años, el tobilloy la pierna se hinchan a causa del edema, pero éstetodavía suele ser reversible por la noche en decúbito. En

una segunda fase, evoluciona hasta distribuirse en la«zona de la polaina», en forma de «botella de champáninvertida».

La presión que debe ejercerse en kinesiterapia escercana a la necesaria en las trombosis de larga data.

Origen linfático

Los linfedemas se presentan en dos formas: primariaso secundarias. Sea cual fuere su origen, la consecuenciade la disfunción microcirculatoria linfática es unadisminución de la reabsorción de las sustancias de altopeso molecular, que a su vez da origen a dos fenóme-nos: aumento de las moléculas de agua en el intersticioy proliferación de la fibrosis tisular. En el plano anató-mico, las vías linfáticas rectilíneas son gradualmentesustituidas por vías sinuosas. Así, los trayectos anatómi-cos normales van incurvándose hasta volverse realmentetortuosos. Las imágenes de las linfografías radiológicasdan testimonio de esta anarquía. La magnitud de talmetamorfosis es proporcional a la antigüedad dellinfedema. En paralelo, la función se degrada con eltranscurrir del tiempo. La capacidad de reabsorción y deevacuación se deteriora como corolario de la gravedaddel linfedema [11, 12]. El diámetro de los colectores estáaumentado. Las presiones linfáticas se modifican en loscolectores y en los linfáticos iniciales. Estas modificacio-nes se tienen en cuenta en la kinesiterapia, en especialpara la aplicación de las técnicas manuales.

El linfedema pasa por distintos estadios evolutivos.Según Brunner, los linfedemas evolucionan de formaprogresiva en cuatro estadios (Fig. 3). Por lo general, laevolución es lenta. La topografía y la extensión son muyvariables. Sin embargo, sea cual sea la progresión, aveces es difícil pronosticar a corto o largo plazo lareversibilidad del edema por efecto del tratamiento.

■ Principios básicosde la descongestión físicade los edemas

El objetivo principal del tratamiento de cualquieredema es la reabsorción del líquido remanente delsector intersticial hacia el compartimento vascular conel fin de procurar su evacuación. La reabsorción puedeefectuarse en el sitio del edema o bien éste puededesplazarse hacia un territorio vecino que facilite lareabsorción. El objetivo secundario es mantener elresultado obtenido el mayor tiempo posible.

Con esta idea, todas las técnicas que favorecen talesefectos pueden usarse sin distinción, por pocas que seanlas pruebas de su eficacia e inocuidad. Sus principios soncomunes y simples. Básicamente consisten en la aplica-ción de presión sobre el edema, la cual puede practi-carse desde el segmento proximal o distal del edema.

En cuanto a la presión que debe aplicarse, hay quetener presente que un edema es ante todo un volumenexcedente. Además, sea cual sea la técnica que seindique, la presión sólo expresa la fuerza que debe

Hiperpresión venosade decúbito dominante en el tobillo

Cabeza del trombo

Topografía

Alta

Antigüedadde la trombosis

Media

Hiperpresión venosade decúbito dominante en el tobillo

Baja

90 mmHg 60 mmHg 30 mmHg

60 mmHg

< 6 meses

> 6 meses 30 mmHg 0 mmHg

Figura 2. Árbol de decisiones. Valor de la hiperpresión venosa(HPV) en el tobillo en un paciente acostado en función de laantigüedad del trombo y de la topografía de la porción cranealde éste (según [10]).

Gradación de los linfedemas

Estadio 1

Infraclínico Edema reversible Edema irreversible Elefantiasis

Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4

Figura 3. Árbol de decisiones. Grada-ción de los estadios evolutivos de loslinfedemas.

“ Punto importante

La presión que debe ejercerse en kinesiterapia secalcula a partir de la hiperpresión venosa,estimada por la altura talón-cama necesaria parahacer desaparecer las venas dorsales del pie(1,3 cm de sangre = 1 mmHg).

.

.11

.

Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno ¶ E – 26-560-A-10


aplicarse para reducir un volumen de edema. También,cualquiera que sea la presión que se ejerce, en primerlugar hay que calmar al paciente y disipar sus temores.Las presiones sostenidas no perjudican el resultadoinmediato o final, ni impiden en absoluto que sevuelvan a indicar las presiones suaves. Una presiónsostenida (por oposición a las maniobras de golpecitos,palpar-rodar o vibratorias) no facilita en ningún caso ladegradación del potencial linfático. De esto a usarpresiones fuertes en todos los linfedemas, hay unmargen que constituye el dilema al cual se enfrenta elkinesiterapeuta.

De rutina, la práctica se basa en el tacto, el aspecto yla reversibilidad del edema (Fig. 4).

Con estas tres valoraciones, las fases del edemapueden agruparse en un algoritmo de decisión simple,eficaz para el kinesiterapeuta y provechoso para elpaciente. Las directivas técnicas pueden resumirse entres puntos (Cuadro I):• el primero es que, fuera de todo contexto doloroso, el

masaje alcance el edema de forma directa por suporción caudal mientras sea reversible o se mantengareducido y por su porción frontal cuando sea irrever-sible, voluminoso y duro;

• el segundo es que, fuera de una zona dolorosa, lapresión sea directamente proporcional a la consisten-cia del edema subyacente;

• el tercer y último punto autoriza la aplicación detracción cutánea en ausencia de dolor y de heridas envías de cicatrización o mórbidas (úlceras, gangrena).Se aplica de forma centrífuga sobre la zona edemati-zada o centrípeta en sentido distal a ésta o en unazona deshinchada [13].Respecto al segmento de miembro afectado, hay que

precisar algunos puntos. Por encima del borde superior(frontal), sólo el alejamiento de una masa de edema

justifica sobrepasarlo más allá de una zona a menudolimitada a 20 cm o a la primera cadena ganglionardistal. En los demás casos, las maniobras se orientanhacia la profundidad y en puntos específicos según laarticulación sometida a masaje. El límite inferior deltratamiento se define por la naturaleza del déficit: eltobillo en los flebedemas y el dorso del pie en loslinfedemas.

■ Técnicas

VendajesLos vendajes son indispensables para el tratamiento

de los edemas. El vocabulario utilizado para describir suscaracterísticas es variado y complejo [14]. Según laelección de los tejidos, pueden distinguirse dos familiasde vendas principales (Fig. 5). Una incluye todas lasvendas inextensibles o de estiramiento corto (<70%) y laotra las vendas de estiramiento medio (70-140%) o largo(>140%). Las vendas inextensibles o de estiramientocorto aplican sobre la extremidad una presión en reposoprácticamente nula, mientras que la presión aumenta deforma considerable con los movimientos activos. Lasvendas de estiramiento medio o largo aplican sobre laextremidad una presión en reposo que depende, entreotros factores, de su estiramiento previo. La intensidadde la presión varía con la resistencia de la venda alestiramiento y el número de capas yuxtapuestas. Lapresión depende del radio de curvatura de la sección delmiembro [15]. La elección del material y su modo deaplicación se ajustan a un árbol de decisiones específico,según el cual el vendaje sirve para reducir el edema opara finalizar la sesión (Fig. 6).

Criterios de selección de los parámetros del protocolo

Tacto

Consistenciade la

tumefacción

Profundidadde

la fóvea

Resilienciade la

tumefacción

Fuerza decompresión

Previsióndel resultado

Previsiónde la recidiva

Acceso al miembroy

fuerza de compresiónAcceso al miembro

Forma delmiembro

conservada

Miembroen forma de poste

Miembrodeformado

Sí No

Aspecto Reversibilidad

Figura 4. Árbol de decisiones. Criterios de selección de los parámetros del protocolo de kinesiterapia para la reabsorción física de losedemas.

Cuadro I.Directivas del protocolo de kinesiterapia.

Dolor y/o herida Localización y tipo de edema Consistencia Presión Progresión Tracción cutánea

No En sentido distal al edema Normal Suave Anterógrada Centrípeta

Zona deshinchada

Reversible Blanda Centrífuga

IrreversibleMaleable Moderada

Dura Sostenida Retrógrada

Tumefacción espongiforme Firme Suave Impulso de 20 cm

+

retrógrada

Ninguna

Sí Todos

..

.



Técnicas gimnásticasEl ejercicio físico debe practicarse con los vendajes

puestos o con medias de contención adecuadas paraoptimizar la bomba muscular y la reducción del edema.Para no superar las capacidades de los sistemas venosoy linfático ni aumentar la formación de linfa, lasdirectivas no apuntan de ningún modo a cualquier tipode musculación. En presencia de un edema crónico, eltrabajo ha de ser sumamente moderado y las recomen-daciones se ajustarán a las aptitudes del paciente. Eltrabajo es progresivo y el ritmo lento. La sístole muscu-lar puede ser de corta duración, pero la diástole debe serlarga. En el miembro inferior, el protocolo debe privile-giar la dorsiflexión de la rodilla. En el miembro superiorse privilegian los movimientos de pronosupinación, yaque la flexión-extensión del codo se produce de unaforma más espontánea.

Técnicas manualesEn las afecciones venosas, las técnicas manuales

pueden usarse en forma de roce y de presiones a modode «tampón secante» (drenaje manual [DM] o drenajelinfático manual). Al igual que en cualquier tipo deedema y de déficit linfático, deben proscribirse lasmaniobras de amasamiento, las percusiones y lasfricciones.

El efecto del masaje se verifica por la depleción de lasvenas superficiales. En un paciente varicoso, estotambién permite observar el reflujo venoso si la manio-bra se efectúa con rapidez y la presión se relaja brusca-mente al final del recorrido. Para evitar este efecto«yoyó», se recomiendan los masajes lentos. Los segmen-tos venosos distales deben estar llenos antes de relajar lapresión. En decúbito, la repleción venosa fisiológicaoscila entre 2-10 segundos según la extensión de la

Vendas

De estiramiento

Presión de reposo

< 70 %

Nulo Corto Medio(70 % - 140 %)

Largo(> 140 %)

> 70 %

Aumento de la presión intersticial

Mejoría de los parámetros circulatoriosvenosos y linfáticos

Ayuda a perfeccionarel resultado de la sesión

Presión de trabajo

Drenaje por la bomba muscular

Mantener el resultado de la sesión

Impedir una recidivaconsiderable del edema

Figura 5. Árbol de decisiones. Diferen-ciación de la acción de las vendas segúnsu estiramiento.

Modo de contención

Vendaje

Prescripción fisioterapéutica

Reductor De mantenimiento

Media de contención

Superposiciónde distintosmateriales

Una vendade estiramiento

< 70 %

Interposiciónde

acolchado

Una vendade estiramiento

> 70 %

Estándar A medida

- Edemas venosos- Edemas reversibles

Edemasdeformantes

Prescripciónmédica

Figura 6. Árbol de decisiones. Eleccióndel material según el protocolo terapéu-tico y el tipo de edema.



evacuación venosa. Así, la maniobra en «tampónsecante» puede reanudarse con rapidez. En cambio, elroce de la safena interna se hace lentamente: el desliza-miento manual desde la bóveda plantar hasta el trián-gulo de Scarpa se lleva a cabo en unos 10 segundos.

El masaje debe centrarse en las zonas afectadas. Enausencia de una úlcera varicosa activa, el masaje con-siste sobre todo en los roces. La orientación de lapresión siempre es centrípeta. En las afecciones venosasnunca deben aplicarse las presiones centrífugas ya queson antifisiológicas.

El DM puede asociarse a las vendas, pues los efectosse suman: las vendas aplican una presión constante quefacilita la reabsorción, mientras que el DM favorece lareabsorción en una zona bien precisa y estimula elperistaltismo de los linfangiones. El modo de acción delDM deriva de la aplicación conjunta de presión ytracción cutánea. El objetivo de la tracción es permitirel estiramiento de los filamentos de Leak, que comuni-can el linfático inicial con el tejido vecino. Los espaciosintercelulares se abren, lo cual permite el paso del aguay de las sustancias de alto peso molecular hacia el sectorlinfático. La repetición de las maniobras asegura elatrapamiento de estos elementos en el sector vascular. Ellíquido reabsorbido avanza por el árbol linfático ytransita por los precolectores hasta la zona de loscolectores, los cuales poseen en su capa media fibrillasmusculares que producen una contracción. La partesituada entre dos pares de válvulas, llamada por Mislinel linfangión, cumple una función de ventrículo ypermite la eyección de la linfa fuera de este espacio. Ellinfangión distal se llena y funciona a su vez.

Las modalidades de aplicación de la técnica varíansegún la consistencia del edema y las posibles modifica-ciones de los trayectos linfáticos. Si la aplicación de unapresión suave no se manifiesta por una modificación dela consistencia del edema, es necesario aumentar lapresión. La dirección de las maniobras se adapta tam-bién al trayecto de las vías subyacentes. Las modifica-ciones de los trayectos de los colectores, sobre todo enlos linfedemas de larga data, exigen cambiar la direcciónde los movimientos en «tampón secante». El efecto delDM sobre la reabsorción de las sustancias de alto pesomolecular se ha puesto de manifiesto mediante lalinfogammagrafía [16].

Técnicas instrumentalesLas técnicas instrumentales son numerosas, pero la

presoterapia neumática (PN) es la que más se usa [17]. LaPN ha sufrido y sufre todavía a causa de sus orígenes:una técnica concebida para la profilaxis de las trombosisvenosas profundas (TVP). Todavía hoy, pocas bombasresponden a las necesidades de la reabsorción de unedema. En presencia de un edema, es fundamental quela bomba alimente el mayor número de compartimen-tos. Las bombas de 3-5 salidas son muy a menudodecepcionantes. Sin embargo, la posibilidad de contarcon una presión decreciente (gradiente de presión) nosiempre conduce al resultado esperado. Al reducir lapresión poco a poco, se vuelve insuficiente para drenarel edema hasta la desembocadura de la vaina. El gra-diente de presión sólo tiene interés para los edemasreversibles o que sólo afectan los segmentos distales (pordebajo de la rodilla o el codo). Para el resto, las directi-vas son iguales que para el DM [18, 19]. La presión estásujeta a la consistencia del edema: el enfoque dependede su reversibilidad. Cuando el edema está deshinchadoal levantarse, el miembro debe tratarse de modo anteró-grado: la onda de presión sube desde la periferia. Encambio, si el edema no se deshincha con el merodrenaje postural nocturno, el tratamiento mejora aldisponer de un material que permita actuar de modo

retrógrado y empezar por la raíz del déficit. Una excep-ción es el tratamiento del flebedema, que siempre debehacerse de forma anterógrada.

Aparte de esto, se recomienda respetar las reglaselementales de higiene, ya que tanto si el déficit esvenoso o linfático, los tejidos periféricos son muyfrágiles y corren el riesgo de sufrir infecciones derepetición. Para prevenir la fragilización tisular, elmiembro debe cubrirse con un «jersey» tubular. Paraprevenir las infecciones, las botas o manguitos tubularesdeben limpiarse con tanta frecuencia como seanecesario.

■ Protocolos

PrevenciónLa prevención de los trastornos circulatorios de

retorno se lleva a cabo de dos maneras: por los cuidadosprodigados y por el aprendizaje de conceptos de auto-control del riesgo.

Los cuidados prodigados atañen a una sola situación:la TVP. La acción se asegura principalmente con la PN,que puede dejarse de forma permanente en el miembrode riesgo. La posición declive y las vendas compresivasreducen de forma continua la estasis en el centro de laluz de las venas, pero sin alcanzar a limpiar los nidosvalvulares como con la PN. La indicación del DM enespecial y de la kinesiterapia en general no se hademostrado en cuanto a la prevención de loslinfedemas.

Las medidas contra la aparición y/o el agravamientode un edema en los pacientes de riesgo consisten en laidentificación de las situaciones peligrosas (calor,obstrucción circulatoria, movilizaciones activas exagera-das, etc.). Sin embargo, hacen falta estudios quedemuestren la eficacia de tal procedimiento. En loslinfedemas, está demostrado que la infección agrava oinicia el trastorno. En el miembro superior, la determi-nación de la presión arterial y la colocación de torni-quetes antes de una inyección intravenosa estáncontraindicadas.

Formas constituidasEl tratamiento de los edemas en rehabilitación debe

ser específico, tanto en función de su causa como de lascaracterísticas del paciente. Sin embargo, el tratamientoincluye puntos comunes que varían ligeramente en cadacaso.

Edemas traumáticos y posquirúrgicos

La disminución del edema traumático a menudoocupa el primer plano entre las indicaciones de lassesiones iniciales de la rehabilitación funcional. El DMayuda a reducirlo, pero también a combatir el dolor yaumentar la confianza del paciente en su terapeuta. Suaplicación se ajusta a la localización, el dolor, la presen-cia de apósitos, cicatrices o de algún elemento deosteosíntesis. Las condiciones de asepsia exigen a vecesel uso de guantes. La colocación de un vendaje simple,si es posible, permite mantener el resultado entre lassesiones. Dado que el edema disminuye con rapidez, elDM se utiliza proporcionalmente menos con el correr delas sesiones. Los tratamientos individuales se vuelvenmás específicos mediante aplicaciones cortas efectuadas,por ejemplo, durante las fases de reposo.

Flebedemas y linfedemas (Fig. 7)

Insuficiencia venosa leve

El problema está envuelto en una bruma densapuesto que estas «piernas pesadas» no obedecen a

.



ninguna disfunción o anomalía actualmente medible.Sin embargo, hay que saber distinguirlas de las piernasinquietas o, peor, de la tan temida «celulitis». La kinesi-terapia recurre al DM y a la PN de baja presión. Lasecuencia debe ser regular al principio del tratamiento.Hay que rechazar las sesiones espaciadas a favor de unamodalidad de cuatro o cinco sesiones en la primerasemana. Esta frecuencia es la que garantiza la reversibi-lidad. Si persiste, debe reconsiderarse el origen del dolor.Unas diez sesiones suelen ser convenientes para estaafección, en la que el papel del kinesiterapeuta supera lamera aplicación del tratamiento. Aunque un mayorbienestar es el resultado más frecuente, una causavinculada a la actividad profesional tiende a persistir. Elterapeuta cumple un papel fundamental en la preven-ción, como consejero de salud, mediante la explicaciónde los efectos nefastos de la bipedestación sobre elretorno venoso y los métodos para evitarlos: la marchaartificial (elevaciones repetidas sobre las puntas de lospies) o los estiramientos del compartimento posterior dela pierna mediante flexión dorsal de la articulacióntibiotarsiana en el caso de una persona que debe perma-necer sentada frente a un escritorio. El estímulo deactividades deportivas para aumentar el tono de lapantorrilla, la elección de los tacones en la mujer, laelevación de los pies en la cama y el uso de medias decontención adecuadas representan la parte más impor-tante del mensaje del kinesiterapeuta.

La repetición de las sesiones para brindar estoscuidados permite asegurar la comprensión del paciente.La demostración reciente acerca de la validez del uso demedias corrientes permite que el paciente escoja las quele resultan más cómodas.

Linfedemas y flebedemas crónicos

La kinesiterapia es muy parecida en lo que se refiereal uso de técnicas de descongestión y a la necesidad dehacer un tratamiento en dos fases: al principio intensivoy luego de mantenimiento.

La elección entre tratamiento ambulatorio o conhospitalización depende de la decisión conjunta entre elmédico y el paciente. La hospitalización se indica encaso de edemas muy voluminosos, asociados a afeccio-nes concomitantes y cuando no se tiene a disposiciónun kinesiterapeuta con experiencia en técnicas de

descongestión. Este modo de tratamiento se prefieretambién ante la presencia de una forma clínica rebeldeal tratamiento ambulatorio. Fuera de estos casos, eltratamiento se lleva a cabo en la consulta. Esta opciónderiva de la difusión del tratamiento físico de losedemas, que permite emprenderlo de forma más precozque antes.

En ambulatorio, la garantía de una buena reabsorciónreside en la práctica de un tratamiento intensivodurante unos 15 días. El DM y la PN se asocian en cadasesión, tras la cual se aplica un vendaje que ha demantenerse hasta la sesión del día siguiente.

La PN se usa con la misma intención que el DM. Enla consulta, la sesión dura alrededor de 30 minutos,pero puede prolongarse según la dificultad que presentela reabsorción. En hospitalización supervisada, la sesiónpuede durar varias horas.

Los vendajes de descongestión son esenciales paramantener el resultado de una sesión y proseguir lareabsorción gracias al efecto de los movimientos. Lamarcha para los miembros inferiores o los ejerciciosespecíficos son los motores de la reactivación de lacirculación de retorno. Su aplicación depende de laextensión del edema. Las presiones de reposo o detrabajo se escogen en función de la textura del edema.Ante cualquier modificación de los parámetros clínicos,es conveniente ajustar el tipo de vendaje a medida queprogresa el tratamiento. Por ejemplo, para un linfedemaindurado, al inicio del tratamiento el vendaje tiene unapresión más elevada que al final, cuando el tono deledema ha disminuido.

Si hay zonas rebeldes a la reabsorción, el uso dematerial con relieves cúbicos (plots), esféricos (nido deabejas) o longitudinales (espaguetis) puede ayudar adesestructurarlos o abrirles una vía de drenaje.

Aún es demasiado pronto para sostener que estematerial ejerce un efecto «desfibrosante» en sentidohistológico. En cambio, es posible afirmar que la inten-sidad del signo de la fóvea da una idea acerca del gradode reabsorción que todavía puede alcanzarse.

Los fines de semana el vendaje debe usarse durante48 horas. Hay varias soluciones posibles. Los vendajesson reajustados por el propio paciente o un allegado si

Signos diferenciales

Piernas de estasis venosa

Edema progresivo

Pesadez

Localización fija

Aparición en posición sentadao bipedestación prolongada

Molestia progresiva

Mejoría con drenaje postural

Piernas inquietas

Edema posible

Sensaciones desagradables

Localización variable

Aparición en reposo

Molestia clara

Mejoría con movimientoso estiramientos

Figura 7. Árbol de decisiones. Signosdiferenciales entre piernas de estasis ypiernas sin reposo (piernas inquietas oimpacientes).



cumplen las condiciones de buena práctica (compre-hensión, facilidad, destreza, etc.). También puedeconfeccionarse un vendaje inamovible, que puedeconsistir en el mismo vendaje que se usa de lunes aviernes reforzado con tiras adhesivas o en otro tipo devendaje adhesivo. Se efectúa con vendas específicasfinas y tiene las ventajas de que no se deshace y setolera bien.

Complicaciones e indicacionesespecíficas de rehabilitaciónde los trastornos de la circulaciónde retorno

Infecciones

Las infecciones específicas de los territorios linfede-matosos son las linfangitis y las erisipelas. Las linfangitiscorresponden a infecciones tronculares de los colectores.Las erisipelas corresponden a una infección en placa deltejido subcutáneo. Las zonas rojas, calientes y enocasiones asociadas a una tumefacción, varían ensuperficie y extensión. La mayoría de las veces, losepisodios infecciosos se asocian a un aumento muyintenso de la temperatura central, con una fiebre quesupera los 39 °C.

Estos episodios infecciosos van seguidos por secuelascuyo punto común es un agravamiento del trastornolinfático. Ya sea debido a un engrosamiento exageradode las paredes que no permite una contracción eficaz oa que la luz de los linfáticos está disminuida o total-mente obstruida, en todos los casos se observa unadisminución de las capacidades de drenaje. Por tanto,también está afectado el drenaje de las bacterias: elriesgo de una nueva infección se agrava por la disminu-ción de la calidad del drenaje linfático. Se ha demos-trado que las maniobras kinesiterapéuticas dereabsorción disminuyen el riesgo infeccioso [20].

Hipertrofia

El déficit linfático puede provocar no sólo el desarro-llo de edemas, sino también un cambio estructural de lacapa adiposa y/o su engrosamiento [21]. La fase líquidapuede incluso transformarse en fase fibrosa. Durantemucho tiempo se consideró que el aumento de laconcentración proteínica intersticial era responsable dela proliferación de los fibroblastos. Esta teoría no esaceptada por todos los equipos, ya que algunos atribu-yen tal responsabilidad al ácido hialurónico [22]. Sea loque fuere, cabe señalar que el excedente de volumenapreciado mediante la valoración kinesiterapéutica no essólo indicio de la acumulación de líquido; al excedentelíquido se agregan una fase fibrosa y una fase adiposa.

Esta hipertrofia es firme y espongiforme (renitente):es posible deprimirla un poco, pero de inmediatorecobra su forma inicial sin dejar marca o signo de lafóvea. Es básicamente irreducible con los métodoskinesiterapéuticos. No se justifica aplicar métodos másagresivos. «Movilizar», «desfibrosar» o «romper» estosacúmulos no hacen otra cosa que exponer al riesgo deliberar los agentes patógenos. Para evitar las linfangitisy las erisipelas se busca combatir la dureza y el volumencon presiones altas y con técnicas de palpar-rodar omecánicas. La compresión debe ser suave (30 mmHg).

Trombosis venosa profunda

El peligro es el desprendimiento del coágulo o sufragmentación. El riesgo de embolización, todavía hoydemasiado a menudo letal, obliga a suspender cualquiertratamiento kinesiterapéutico. Esta recomendación seaplica tanto a las TVP confirmadas como a las presun-tivas, con una excepción: cuando el trombo se localiza

en la zona inguinal, puede intentar fraccionarse. Estadilaceración sólo debería hacerla un profesional aveza-do [23], bajo control visual (ecografía) y con la presenciamédica de un especialista que pueda intervenir ante elmenor problema.

Úlcera varicosa

Es una secuela grave de la insuficiencia venosa cró-nica y supone una indicación de kinesiterapia [24].Combinada con los cuidados de enfermería, permite elcierre de las úlceras con independencia de su gravedad.La lucha contra el aumento de la presión venosamediante vendajes adecuados [25], la movilización tisulardel tejido periulceroso, el DM, la movilización activa ylos ejercicios de calentamiento del tobillo son loselementos ineludibles del tratamiento [26]. Si se asociauna enfermedad general agravante, es necesario tratarla.

En presencia de una úlcera activa, puede aplicarse unDM suave sobre las vendas, a la altura de las úlceras. Nodebe hacerse ninguna tracción cutánea o maniobras deroce en asociación al masaje de una úlcera activa, unaúlcera cubierta por injertos «en pastilla» (injerto deDavis) o en «malla» o una úlcera recientemente cicatri-zada. El drenaje no debe localizarse en los bordes, yaque la epitelización es más veloz a partir de los islotesde piel residual que no entran en contacto con éstos.No debe ejercerse ninguna compresión manual o neu-mática sobre una úlcera cubierta por larvas vivas (tera-pia larval), pues se corre el riesgo de matarlas.

Complicaciones linfáticas precoces trascirugía de los ganglios axilares

La rehabilitación relativa a las modificaciones delsistema linfático tras una cirugía de los ganglios linfáti-cos ocupa un lugar aparte. La linfadenectomía axilar porcáncer de mama tiene una sintomatología singular. Elcuadro clínico se caracteriza por aparecer unos diez díasdespués de la cirugía. Se asocia una impotencia dolorosapara elevar el miembro superior y la aparición decordones lineales subcutáneos. Los cordones se demues-tran con facilidad y se provoca el dolor de inmediatocon el miembro en abducción, rotación externa yextensión del codo. Se han formulado distintas hipótesiscausales, pero actualmente sólo se considera el origenlinfático [27]. Las imágenes ecográficas con transductoresde alta frecuencia han demostrado el aspecto vascularde estas estructuras, que se mantienen permeablesmucho tiempo. Al extraerse los ganglios linfáticos secortan colectores cuya obliteración interrumpe el flujo

▲ Atención

Signos presuntivos de una TVP• Dolor en la pantorrilla con la presión o lamovilización del tobillo (signo de Homans).• Edema de la pantorrilla (signo de la fóvea).• Visualización de una red superficial másdesarrollada o más turgente que la del ladocontrario.• Hipertermia local.• Temperatura general superior a 38 °C y claraelevación de la frecuencia cardíaca (signo de lapancarta).La presencia de al menos dos de estos signos debehacer suspender la kinesiterapia y de inmediatocomunicar al médico la sospecha.

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linfático (linforrea). El cierre de la luz linfática, denomi-nado con un neologismo impropio pero práctico como«linfangiotrombosis» o «trombosis linfática superficial»,causa dilatación de los linfáticos. Una rehabilitaciónespecífica, que consiste en preservar estas estructurasanatómicas sin tratar de romperlas, ha demostrado sereficaz [28]. Un estiramiento suave, junto a masajes sobreel trayecto de los colectores, permite alcanzar mayoramplitud y, en consecuencia, la colocación de lospacientes sobre la mesa de radioterapia. Los masajesconsisten en las maniobras usuales en «tampón secante»del DM.

Edemas penoescrotales

La mayoría de las veces, los edemas penoescrotalesson secundarios a los tratamientos de los cánceres de lapróstata y los testículos. Su causa está relacionada conla cirugía linfática y la evolución de los efectos de laradioterapia o bien con una compresión vascular secun-daria. Se observan en pacientes cuyo pronóstico vitalestá a veces comprometido. El DM y los vendajesespecíficos producen resultados favorables, evaluados entérminos de dolor, molestias y volumen del edema [29].

La aplicación de las técnicas manuales de drenaje, PNy vendajes se decide según el aspecto clínico. Dado queéste evoluciona con la reabsorción, los modos de suaplicación cambian en consonancia. El resultado deltratamiento de reabsorción rara vez es previsible ydefinitivo. Sin embargo, depende de una buena distri-bución de la frecuencia de las sesiones. Para mantenerloes necesario usar a diario una media de contenciónadecuada. Con todo, muchos pacientes no la usan o lacolocan mal, con frecuencia por dificultades osteoarti-culares o por sobrepeso, lo cual puede resolverse con undispositivo calzador.

De lo antedicho se desprende la necesidad de estable-cer una valoración kinesiterapéutica, que debe evaluar lomejor posible el volumen de la hinchazón y la natura-leza del edema (consistencia y resiliencia), así como laproporción de edema reducible y de hipertrofia irredu-cible. Los parámetros se vuelven a medir a continuaciónpara juzgar mejor la evolución del caso (Fig. 8).

■ ConclusiónLa atención kinesiterapéutica de los trastornos de la

circulación implica su prevención y el tratamiento de suforma clínica. Los métodos disponibles son manuales oinstrumentales. Todos tienen en común la aplicación depresiones específicas que favorecen la función venolin-fática. Las técnicas se basan sobre todo en el trípode

«DM-PN-vendaje o media de contención». Las modali-dades de aplicación de estas técnicas se establecen apartir de una exploración física previa. La observaciónvisual y la palpación permiten determinar en cadasesión el protocolo de trabajo. Las modalidades puedenvariar en cada sesión y no hay un protocolo estándarpara todos los pacientes.

La atención kinesiterapéutica de los trastornos de lacirculación de retorno, en la que prevalece el trata-miento físico, produce muy buenos resultados sobre lareabsorción del edema y la calidad de vida. Sinembargo, las publicac iones no ofrecen un nivel deprueba científica suficiente para validarla. Todavía hacenfalta acuerdos profesionales para establecer una lista derecomendaciones de buena práctica.

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Protocolo de valoración y evolución

Valor absoluto y relativo (%)

Variación del miembro

Resiliencia

Consistencia Fibrosis oproliferación

tisular

Palpatoria Clínica

Elefantiasis

Edemairreversible

de forma espontánea

Edemareversible

Infraclínico oedema reducido

Intensidadde la tumefacción

Variaciónde los miembros

Figura 8. Árbol de decisio-nes. Protocolo de evaluacióny evolución (según Ramelet etal, Phlebology, 2008).

“ Punto importante

La diferenciación de las características y de laevolución del edema es la garantía de unakinesiterapia adecuada.

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J.-C. Ferrandez ([email protected]).Consultation de lymphologie, Institut Sainte-Catherine, BP 846, 84082 Avignon cedex 02, France.

S. Theys.Clinique universitaire Godinne, B-5530 Yvoir, Belgique.

J.-Y. Bouchet.Centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ferrandez J.-C., Theys S., Bouchet J.-Y. Rééducation destroubles circulatoires de retour. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-560-A-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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