Dr: Arturo Orduz López

Diabetólogo- Pie Diabético - Epidemiólogo

Especialista en Docencia Universitaria

Coordinador Clínica de pie diabético y salvamento de

la extremidad

Docente U Bosque – Fundación Santa Fe de Bogotá

REHABILITACION EN PIE DIABETICO

No tengo conflicto de interés

PREGUNTA ?

EL PIE DIABETICO ES

1- Un diabético con neuropatía

2- Una uña encarnada

3- Un hongo en el pie

4- Una ulcera del pie

5- Todas las anteriores

DOS TIPOS DE PACIENTES

PIE DIABETICO EN RIESGO

PIE DIABETICO ULCERADO

PROBLEMAS DEL PIE

MUCHOS DIABETICOS

MAL CONTROLADOS

NO EXAMINADOS

EXAMINADOS MAL

COMPLEJOS

COSTOSOS

En el presente

ACCIONES CON EL PIE

PREVENCION PRIMARIA

AUTOCONTROL DEL PACIENTE

EQUIPOS DE SALUD

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

PAPEL DE LA ENFERMERA

En el futuro

1

2

5

3

6

4

7

8

9

10

10 elementos de la consulta en diabetes

Nutrición

Actividad física

Control del peso

Educación

Control de tensión arterial y lípidos

Control de glucosa

Diagnostico de complicaciones macro vasculares

Diagnostico de complicaciones micro vasculares

Diagnostico pie diabético en riesgo

Diagnostico y prevención de PATOLOGIAS ASOCIADAS

Aspecto Psicológico del paciente su familia

Prevención de riesgo c/v

Dx precoz

Seguimiento

Vascular Neurológico Ortopédico Infeccioso

COMPONENTES DEL PIE DIABETICO

• Inflamación Vascular

• Alteración Neurológica

• Trastorno Ortopédico

• Infección Facilitada

• Problema metabólico y nutricional

International Working Group on Diabetic Foot- WGDF - 2011

HTA

Cigarrillo Stress

Resistencia

a la insulina

Diabetes

Tipo 2

Factores de Riesgo de aterosclerosis en diabetes

Obesidad

Abdominal

Alcohol

Sedentarismo

Colesterol

Edad Sexo Genética Tiempo de Diabetes

LDL

APO B 100

APADTADOR

RECEPTOR

LDL

LDL

LDL

Lípidos Monocitos

PQM FNT Alfa IL 1

Expresan moléculas de adhesión

GLUCOSA

HIPERTENSION ARTERIAL

FNT Alfa IL 1 Ag 2 – IL 6

Monocitos

Macrofago

Celula espumosa

Metaloproteinasas

HDL

Oxidacion de LDl

FNT K Beta

IL6 PCR

Disminucion de ON

Induce produccion de factores tisulares PAI 1

Vasculopatía

• Piel lisa y brillante

• Sin vellos

• Engrosamiento ungueal

• Úlcera no cicatriza

• Mala perfusión

• Necrosis

International Working Group on Diabetic Foot- WGDF - 2011

Clasificación de Fontaine

• Grado 1 : Asintomático

• Grado 2 a: Claudica a mas de 150mts

• Grado 2 b :Claudica a menos de 150 mts

• Gado 3 : Dolor en reposo

• Gado4: Perdida de tejido

Ulcera o gangena

International Working Group on Diabetic Foot- WGDF - 2011

Pulsos

Presión tobillo

ITB

Presión dedo

IDB

Registro Onda

PTCO2

(-)

(+)

Palpar

Escuchar

Medir

Índice

Confirmar

Interrogatorio

Que hacer si no tengo los elementos

Diagnostico clínico Evaluación de los pies

Clasificación de Fontaine

1- Asintomatico

2 a : Dolor a mas de 150 mts

2 b: Dolor a menos de 150 mts

3- Dolor en reposo

4- Perdida de tejido ulcera o gangrena

Neuropatía diabética 1.Fibras sensitivas:

A. Asintomática: • Disminución de sensibilidad

B.Sintomática: – Quemante

– Lancinante

– Parestesias

– Entumecimiento

2.Fibras motoras – Debilidad muscular

– Atrofia

3.Fibras autonómicas – Pies secos y fisurados

– Alteración multiorgánica ej. Disfunción eréctil, gastroparesia, arritmias cardíacas, infección urinaria,etc

Guias COLPEDIS 2009

• Instrumento – monofilamento 10 g

• Sitios de aplicación – IWGDF*

Kumar S et al. Diabetes Res Clin Pract 13: 63-68, 1991

* Practical Guidelines – International Consensus, 1999

* 2004

Monofilamento de Semmens Weinstein

International Working Group on Diabetic Foot- WGDF - 2011

Es difícil ??

Hay maneras mas simples

SENSIBILIDAD VIBRATORIA

128 Hz

X

International Working Group on Diabetic Foot- WGDF - 2011

Instrumentos

Diagnostico oportuno

Autonómico Sensitiva Motora

Diagnostico clínico Evaluación de los pies

Tss

• Dolor quemante

• Dolor cortante

• Dolor tipo adormecimiento

• Dolor tipo parestesias

Que hacer si no tengo los elementos

16.08.2004 01.03.2005 7 months

18.09.2006 22 months

Rocker Bottom Foot

OSM P. Winkler, Bâle

Charcot

Examen Externo- Inspección Palpación

Podoscopio

Elementos de prevención en riesgo de pie diabético

• Tiempo de diabetes

• Control metabólico

• Síntomas neurológicos

• Signos neurológicos

• Síntomas y signos vasculares

• Deformidades

• Focos de infección

• Antecedente de ulcera, amputación, Charcot

Pie Risk 1- Cuánto tiempo lleva de diabético? < 10 años 1 punto 10 – 20 años 2 puntos > 20 años 3 puntos

2- Valor de ultima hba1c 7- 9 1 punto 9 – 11 2 puntos >11 3 puntos

3- Síntomas neuróticos: Dolor, ardor , hormigueo, parestesias . <de dos síntomas 1 punto 2 a 4 síntomas 2 puntos 1 moderado a severo 3 puntos

4- Examen clínico de la neuropatía-Monofilamento Positivo en un sitio 1 punto Positivo en mas de dos sitios 2 puntos Anestesia o pie de charcot 3 puntos

5- Examen vascular Pedios ausentes sin claudicación 1 punto Pedios ausentes con claudicación 2 puntos Pedios ausentes con dolor en reposo 3 puntos

6- Deformidades - callos ; dedos , hallux Menos de dos lesiones 1 punto Dos a tres 2 puntos Mas de tres 3 puntos

7- Alteraciones infecciosas Un foco 1 punto Dos focos 2 puntos Mas de dos 3 puntos

8- Antecedente de ulcera , amputación menor o Charcot 5 puntos

Riesgo leve 0- 9 puntos Riesgo moderado 10- 18 puntos Riesgo alto mayor de 18 puntos

Orduz A, Tique C, Stephens I, Risk, una herramienta Para la prevención del pie diabético. E ndocrinologia, diabetes y metabolismo, Vol 3 ,Numero 1, pag 25-3 marzo2 016

Resultados

Orduz A, Tique C, Stephens I, González A, Barengo N, Tamayo D. Pie Risk, una herramienta Para la prevención del pie diabético. Endocrinologia, diabetes y metabolismo, Vol 3 ,Numero 1, pag 25-34 , marzo 2016

Resultados

• Sensibilidad: 100%

• Especificidad: 73.43%

• Valor predictor positivo: 78.8%

• Valor predictor negativo: 100%

• LR+: 3.76

• LR-: 0

• Área bajo la curva ROC: 0.9924

Orduz A, Tique C, Stephens I, González A, Barengo N, Tamayo D. Pie Risk, una herramienta Para la prevención del pie diabético. Endocrinologia, diabetes y metabolismo, Vol 3 ,Numero 1, pag 25-34 , marzo 2016

Pero son todos iguales?

Que debemos hacer ??

Primer Objetivo : clasificar , pronosticar , seguimiento

Segundo Objetivo: tratar la infección Diagnosticar tratar la eap

Desbridamiento revascularizar

Tercer objetivo Cicatrizar Prevención de nuevas lesiones

Clínica de heridas

Educación Manejo en equipo

Con el pie ulcerado

Grado/ Estadío 0 I II III

A Pre o post. Ulceración Cicatrizada

Lesión superficial, sin afectar tendones o hueso

Lesión que afecta tendón ó cápsula

Lesión que afecta hueso o articulación

B Infección Infección Infección Infección

C Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia

D Isquemia mas infección

Isquemia mas infección

Isquemia mas infección

Isquemia mas infección

IWGDF

P Perfusión ??

E Extensión ??

D Profundidad ??

I Infección ??

S Sensibilidad ??

=1 =1 C

Clasificación de San Elián

Anatómico Agravante Afección Tisular

1-LOCALIZACION 4- ISQUEMIA 8- PROFUNDIDAD

2- ASPECTO TOPOGRAFICO

5- INFECCION 9- AREA

3- # ZONAS AFECTADAS

6- EDEMA

7- NEUROPATIA

10- FASE DE CICATRIZACION

1- Digitos 2- Metatarso 3- Tarso

1- Dorsal o plantar 2- Lateral 3- Dos o mas

1- Una 2- Dos 3- Todo el pie

1- Leve 2- Moderada

3- Grave

1- Leve 2- Moderada 3- Grave

1- Localizado a las zonas 2- Unilateral ascendente 3- Bilateral secundario

1- Inicial 2- Moderada 3- NOAD- Charcot

1- Superficial 2-Profundidad Parcial 3- Total

1- Pequeña < 10 2- Mediana 10-40 3- Grande > 40

1- Epitelización 2- Granulación 3- Inflamación

6- 30 puntos

¿Cómo reconocer la variabilidad?

1- 1 2- 3 3-1

4- 3 5- 3 6- 1 7- 3

8- 1 9- 1 10- 3

= 20 PUNTOS GRADO III

Grado/ Estadío 0 I II III

A Pre o post. Ulceración Cicatrizada

Lesión superficial, sin afectar tendones o hueso

Lesión que afecta tendón ó cápsula

Lesión que afecta hueso o articulación

B Infección Infección Infección Infección

C Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia

D Isquemia mas infección

Isquemia mas infección

Isquemia mas infección

Isquemia mas infección

IWGDF

P Perfusión ??

E Extensión ??

D Profundidad ??

I Infección ??

S Sensibilidad ??

=1 =1 C

ALTO RIESGO DE AMPUTACION

Puntaje final____________ grado__________ Grado Gravedad Puntaje. Pronostico. I Leve < 10 Bueno para cicatrización exitosa y evitar amputación. (Éxito: 9/10) II Moderado 11 a 20 Amenaza de pérdida parcial del pie. Pronostico relacionado a una terapéutica correcta con buena respuesta biológica del paciente. (Éxito: 7/10) III Grave 21-30 Amenaza la extremidad y la vida. Resultado independiente del uso de una terapéutica correcta por mala respuesta biológica. (Éxito: 3/10) PLAN FINAL:

1

3 2

4

5

Modelo de atención

• El proceso en el que interactúan los diferentes componentes del servicio (escenarios de atención, tipos de servicios, disciplinas del conocimiento), a lo largo de la atención en salud , y que involucra al paciente como participe de dicho proceso , con el fin de obtener los mejores resultados con los recursos disponibles

Gracias

arturoorduzl@hotmail.com

YouTube: Arturo Orduz López Educación en diabetes