Dr: Arturo Orduz López
Diabetólogo- Pie Diabético - Epidemiólogo
Especialista en Docencia Universitaria
Coordinador Clínica de pie diabético y salvamento de
la extremidad
Docente U Bosque – Fundación Santa Fe de Bogotá
REHABILITACION EN PIE DIABETICO
No tengo conflicto de interés
PREGUNTA ?
EL PIE DIABETICO ES
1- Un diabético con neuropatía
2- Una uña encarnada
3- Un hongo en el pie
4- Una ulcera del pie
5- Todas las anteriores
PROBLEMAS DEL PIE
MUCHOS DIABETICOS
MAL CONTROLADOS
NO EXAMINADOS
EXAMINADOS MAL
COMPLEJOS
COSTOSOS
En el presente
ACCIONES CON EL PIE
PREVENCION PRIMARIA
AUTOCONTROL DEL PACIENTE
EQUIPOS DE SALUD
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
PAPEL DE LA ENFERMERA
En el futuro
1
2
5
3
6
4
7
8
9
10
10 elementos de la consulta en diabetes
Nutrición
Actividad física
Control del peso
Educación
Control de tensión arterial y lípidos
Control de glucosa
Diagnostico de complicaciones macro vasculares
Diagnostico de complicaciones micro vasculares
Diagnostico pie diabético en riesgo
Diagnostico y prevención de PATOLOGIAS ASOCIADAS
Aspecto Psicológico del paciente su familia
Prevención de riesgo c/v
Dx precoz
Seguimiento
Vascular Neurológico Ortopédico Infeccioso
COMPONENTES DEL PIE DIABETICO
• Inflamación Vascular
• Alteración Neurológica
• Trastorno Ortopédico
• Infección Facilitada
• Problema metabólico y nutricional
International Working Group on Diabetic Foot- WGDF - 2011
HTA
Cigarrillo Stress
Resistencia
a la insulina
Diabetes
Tipo 2
Factores de Riesgo de aterosclerosis en diabetes
Obesidad
Abdominal
Alcohol
Sedentarismo
Colesterol
Edad Sexo Genética Tiempo de Diabetes
LDL
APO B 100
APADTADOR
RECEPTOR
LDL
LDL
LDL
FNT Alfa IL 1 Ag 2 – IL 6
Monocitos
Macrofago
Celula espumosa
Metaloproteinasas
HDL
Oxidacion de LDl
FNT K Beta
IL6 PCR
Disminucion de ON
Induce produccion de factores tisulares PAI 1
Vasculopatía
• Piel lisa y brillante
• Sin vellos
• Engrosamiento ungueal
• Úlcera no cicatriza
• Mala perfusión
• Necrosis
International Working Group on Diabetic Foot- WGDF - 2011
Clasificación de Fontaine
• Grado 1 : Asintomático
• Grado 2 a: Claudica a mas de 150mts
• Grado 2 b :Claudica a menos de 150 mts
• Gado 3 : Dolor en reposo
• Gado4: Perdida de tejido
Ulcera o gangena
International Working Group on Diabetic Foot- WGDF - 2011
Pulsos
Presión tobillo
ITB
Presión dedo
IDB
Registro Onda
PTCO2
(-)
(+)
Palpar
Escuchar
Medir
Índice
Confirmar
Interrogatorio
Que hacer si no tengo los elementos
Diagnostico clínico Evaluación de los pies
Clasificación de Fontaine
1- Asintomatico
2 a : Dolor a mas de 150 mts
2 b: Dolor a menos de 150 mts
3- Dolor en reposo
4- Perdida de tejido ulcera o gangrena
Neuropatía diabética 1.Fibras sensitivas:
A. Asintomática: • Disminución de sensibilidad
B.Sintomática: – Quemante
– Lancinante
– Parestesias
– Entumecimiento
2.Fibras motoras – Debilidad muscular
– Atrofia
3.Fibras autonómicas – Pies secos y fisurados
– Alteración multiorgánica ej. Disfunción eréctil, gastroparesia, arritmias cardíacas, infección urinaria,etc
Guias COLPEDIS 2009
• Instrumento – monofilamento 10 g
• Sitios de aplicación – IWGDF*
Kumar S et al. Diabetes Res Clin Pract 13: 63-68, 1991
* Practical Guidelines – International Consensus, 1999
* 2004
Monofilamento de Semmens Weinstein
International Working Group on Diabetic Foot- WGDF - 2011
Es difícil ??
Diagnostico clínico Evaluación de los pies
Tss
• Dolor quemante
• Dolor cortante
• Dolor tipo adormecimiento
• Dolor tipo parestesias
Que hacer si no tengo los elementos
Elementos de prevención en riesgo de pie diabético
• Tiempo de diabetes
• Control metabólico
• Síntomas neurológicos
• Signos neurológicos
• Síntomas y signos vasculares
• Deformidades
• Focos de infección
• Antecedente de ulcera, amputación, Charcot
Pie Risk 1- Cuánto tiempo lleva de diabético? < 10 años 1 punto 10 – 20 años 2 puntos > 20 años 3 puntos
2- Valor de ultima hba1c 7- 9 1 punto 9 – 11 2 puntos >11 3 puntos
3- Síntomas neuróticos: Dolor, ardor , hormigueo, parestesias . <de dos síntomas 1 punto 2 a 4 síntomas 2 puntos 1 moderado a severo 3 puntos
4- Examen clínico de la neuropatía-Monofilamento Positivo en un sitio 1 punto Positivo en mas de dos sitios 2 puntos Anestesia o pie de charcot 3 puntos
5- Examen vascular Pedios ausentes sin claudicación 1 punto Pedios ausentes con claudicación 2 puntos Pedios ausentes con dolor en reposo 3 puntos
6- Deformidades - callos ; dedos , hallux Menos de dos lesiones 1 punto Dos a tres 2 puntos Mas de tres 3 puntos
7- Alteraciones infecciosas Un foco 1 punto Dos focos 2 puntos Mas de dos 3 puntos
8- Antecedente de ulcera , amputación menor o Charcot 5 puntos
Riesgo leve 0- 9 puntos Riesgo moderado 10- 18 puntos Riesgo alto mayor de 18 puntos
Orduz A, Tique C, Stephens I, Risk, una herramienta Para la prevención del pie diabético. E ndocrinologia, diabetes y metabolismo, Vol 3 ,Numero 1, pag 25-3 marzo2 016
Resultados
Orduz A, Tique C, Stephens I, González A, Barengo N, Tamayo D. Pie Risk, una herramienta Para la prevención del pie diabético. Endocrinologia, diabetes y metabolismo, Vol 3 ,Numero 1, pag 25-34 , marzo 2016
Resultados
• Sensibilidad: 100%
• Especificidad: 73.43%
• Valor predictor positivo: 78.8%
• Valor predictor negativo: 100%
• LR+: 3.76
• LR-: 0
• Área bajo la curva ROC: 0.9924
Orduz A, Tique C, Stephens I, González A, Barengo N, Tamayo D. Pie Risk, una herramienta Para la prevención del pie diabético. Endocrinologia, diabetes y metabolismo, Vol 3 ,Numero 1, pag 25-34 , marzo 2016
Que debemos hacer ??
Primer Objetivo : clasificar , pronosticar , seguimiento
Segundo Objetivo: tratar la infección Diagnosticar tratar la eap
Desbridamiento revascularizar
Tercer objetivo Cicatrizar Prevención de nuevas lesiones
Clínica de heridas
Educación Manejo en equipo
Con el pie ulcerado
Grado/ Estadío 0 I II III
A Pre o post. Ulceración Cicatrizada
Lesión superficial, sin afectar tendones o hueso
Lesión que afecta tendón ó cápsula
Lesión que afecta hueso o articulación
B Infección Infección Infección Infección
C Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia
D Isquemia mas infección
Isquemia mas infección
Isquemia mas infección
Isquemia mas infección
IWGDF
P Perfusión ??
E Extensión ??
D Profundidad ??
I Infección ??
S Sensibilidad ??
=1 =1 C
Clasificación de San Elián
Anatómico Agravante Afección Tisular
1-LOCALIZACION 4- ISQUEMIA 8- PROFUNDIDAD
2- ASPECTO TOPOGRAFICO
5- INFECCION 9- AREA
3- # ZONAS AFECTADAS
6- EDEMA
7- NEUROPATIA
10- FASE DE CICATRIZACION
1- Digitos 2- Metatarso 3- Tarso
1- Dorsal o plantar 2- Lateral 3- Dos o mas
1- Una 2- Dos 3- Todo el pie
1- Leve 2- Moderada
3- Grave
1- Leve 2- Moderada 3- Grave
1- Localizado a las zonas 2- Unilateral ascendente 3- Bilateral secundario
1- Inicial 2- Moderada 3- NOAD- Charcot
1- Superficial 2-Profundidad Parcial 3- Total
1- Pequeña < 10 2- Mediana 10-40 3- Grande > 40
1- Epitelización 2- Granulación 3- Inflamación
6- 30 puntos
1- 1 2- 3 3-1
4- 3 5- 3 6- 1 7- 3
8- 1 9- 1 10- 3
= 20 PUNTOS GRADO III
Grado/ Estadío 0 I II III
A Pre o post. Ulceración Cicatrizada
Lesión superficial, sin afectar tendones o hueso
Lesión que afecta tendón ó cápsula
Lesión que afecta hueso o articulación
B Infección Infección Infección Infección
C Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia
D Isquemia mas infección
Isquemia mas infección
Isquemia mas infección
Isquemia mas infección
IWGDF
P Perfusión ??
E Extensión ??
D Profundidad ??
I Infección ??
S Sensibilidad ??
=1 =1 C
ALTO RIESGO DE AMPUTACION
Puntaje final____________ grado__________ Grado Gravedad Puntaje. Pronostico. I Leve < 10 Bueno para cicatrización exitosa y evitar amputación. (Éxito: 9/10) II Moderado 11 a 20 Amenaza de pérdida parcial del pie. Pronostico relacionado a una terapéutica correcta con buena respuesta biológica del paciente. (Éxito: 7/10) III Grave 21-30 Amenaza la extremidad y la vida. Resultado independiente del uso de una terapéutica correcta por mala respuesta biológica. (Éxito: 3/10) PLAN FINAL:
1
3 2
4
5
Modelo de atención
• El proceso en el que interactúan los diferentes componentes del servicio (escenarios de atención, tipos de servicios, disciplinas del conocimiento), a lo largo de la atención en salud , y que involucra al paciente como participe de dicho proceso , con el fin de obtener los mejores resultados con los recursos disponibles