Rehabilitación   funcional   y   estética   de   zona   edéntula   anterior  superior   utilizando   implante   endóseo   con   dos   coronas  ferulizadas   y   póntico   ovoide   en   cantilever,   reporte   de   Caso  Clínico.  

Dr.  Iván  Navarro  H.,  Especialista  en  Implantología  Oral  Universidad  de  Miami  

Dr.  Christian  Brenes  V.,  Graduado  del  XIII  Curso  de  Implantología  Oral  ULACIT  

 

Introducción  

La   zona   anterior   superior   mejor   conocida   como   la   zona   estética   es   la   que  representa   el   mayor   reto   para   el   odontólogo   restaurador   debido   a   las  expectativas   del   paciente.   Realizar   restauraciones   implanto   soportadas   que  devuelvan   la   función     y   la   estética   al   mismo   tiempo   muchas   veces   resulta  imposible.  La  preservación  y  reproducción  de  la  arquitectura  gingival  alrededor  de  implantes  dentales  es  un  verdadero  desafío,  ya  que  esta  requiere  de  un  plan  de  tratamiento  adecuado,  consideración  de  múltiples  factores  propios  de  la  zona  a  restaurar  y  un  manejo  especial  durante  y  después  de  la  cirugía.      

El   propósito   del   presente   artículo   es   el   de   reportar   casos   debidamente  seleccionados   en   los   cuales   se   decidió   la   rehabilitación   de   dos   piezas   dentales  mediante   la   utilización   de   un   implante   largo   y   dos   coronas   ferulizadas   con   la  utilización  de  póntico  ovoide  en   cantilever,   se  discuten   las  diferentes  variables  requeridas   para   poder   llevar   a   cabo   la   rehabilitación   y   la   técnica   quirúrgica   y  restaurativa   adecuada,   con   el   fin   de   obtener   resultados   estéticos   mas  predecibles.    

Antecedentes    

El   póntico   ovoide   fue   primeramente   descrito   por   Dewey   y   Zugsmith   en   1933,  aunque  ha   sido  hasta   las  últimas  décadas   cuando   se   le  ha  dado   la   importancia  estética,   debido   a   que   anteriormente   se   contraindicaba     la   extensión   de   los  pónticos   hacia   los   rebordes   alveolares   post-­‐extracción   según   estudios  anecdóticos  realizados  por  Reichenbach  desde  1928.    Brill  usó  por  años  pónticos  extendidos   de   porcelana   realizados   en   puentes,   post   extracción   de   piezas  dentales   con   resultados   clínicos   buenos.   Los   hallazgos   revelaron   durante   la  experimentación   que   había   una   tendencia   del   epitelio   a   cubrir   la   herida   y   el  margen   del   póntico   no   solo   en   los   alveólos   post   extracción   sino   también   sino  también  en  alveólos  vacíos  siguiente  a  las  extracciones.    

Stein  fue  el  primero  en  comprobar  que  el  efecto  del  hilo  dental  sobre  los  tejidos  adyacentes  al  póntico  podían  disminuir  la  inflamación  y  deterioro  de  los  tejidos  blandos  adyacentes.      

Numerosos  artículos  hacen  referencia  a  la  pasividad  en  contacto  que  deberían  de  tener  los  pónticos  con  respecto  al  reborde  residual.  Sin  embargo  datos  recientes  indican   que   el   contacto   activo   podría   ser   mejor,   Tripodakis   y   Constantinides  evaluaron   la   respuesta   del   tejido   a   la   presión   de   pónticos   convexos,   datos  clínicos  e  histológicos  refieren  que    la  presión  con  pónticos  debidamente  pulidos  

y  un  buen  control  de  placa  no   induce  a   la   inflamación  del   tejido  adyacente,   sin  embargo   sin   una   correcta   higiene   la   inflamación   es   inevitable.   Así   mismo,  Zitzmann   realizó   estudios   histológicos   en   los   cuales   evaluaba   la   mucosa   del  reborde  alveolar  adyacente  a  pónticos  ovoides  en  un  estudio  de  seguimiento  de  1  año,  y  demostró  que  estos  lugares  no  estaban  asociados  a  signos  de  inflamación.    

Belser   y   cols,   notaron   que   los   tejidos   suaves   alrededor   de   implantes   dentales  únicos  son  predecibles  debido  al  soporte  de  los  tejidos  de  los  dientes  adyacentes,  pero   los   tejidos   alrededor   de   múltiples   implantes   usualmente   son  comprometidos.    

 

Marco  teórico    

La  restauración  de   la  zona  anterior   superior  con   implantes  es  uno  de   los   retos  mas  grandes  en  odontología.  El  restaurador  debe  evaluar  factores  tales  como  la  edad   del   paciente,   sus   expectativas   estéticas,   tiempo   para   la   realización   del  tratamiento,   posibles   consecuencias,   dientes   adyacentes,   arquitectura   gingival,  espacio  interoclusal,  línea  de  la  sonrisa,  espacio  mesio  distal,  cantidad  y  calidad  de  hueso,  tejidos  blandos,  costo  del  tratamiento,  entre  otros.  En  el  momento  de  diseñar   el   póntico   se   deben   de   tener   en   cuenta   factores   como   el   perfil   de  emergencia,  la  estética  y  el  acceso  a  la  higiene.  Según  el  glosario  de  la  Academia  de  prostodoncia  el  termino  póntico  se  define  como  “diente  artificial  unido  a  una  prótesis   fija,   el   cual   remplaza   a   un   diente   natural,   restaura   su   función,   y  usualmente  rellena  el  espacio  que  ocupaba  la  corona  clínica”.    

Ha   sido   importante   la   consideración   de   la   comparación   diente   implante   en  cuanto   a   duración   del   tratamiento,   el   pronóstico   de   los   dientes   adyacentes   es  mucho  mayor  con  implantes  que  con  cualquier  otra  opción,  Priest  indicó  que  los  dientes  adyacentes  a  implantes  tienen  menos  caries,  menor  riesgo  endodóntico,  menos  sensibilidad,  y  menos  retención  de  placa.  Hay  muchas  indicaciones  para  el  reemplazo  de  dientes  anteriores  con   implantes,   las  causas  mas  comunes  son   la  perdida   de   un   incisivo   por   trauma,   o   ausencia   producto   de   una   agenesia,  mas  comúnmente  dado  a  nivel  de  laterales  maxilares.  En  el  campo  de  la  implantología  actualmente   no   es   suficiente   con   considerar   conseguir   oseointegración  solamente,   sino   que   se   deben   respetar   los   contextos   biológicos   de   tejidos  alrededor   del   implante.     Se   han   considerado   varios   parámetro   para   una  restauración  estética  anterior  sana:  

Tarnow  y  cols.  Midieron  la  distancia  entre  el  contacto  interproximal  de  las  piezas  hasta  la  cresta  osea  interproxal  observando  que  de  3-­‐5  mm  la  papila  interdental  siempre  recubre  el  espacio,  a  los  6  mm  la  papila  estaba  ausente  en  un  45%,  a  los  7mm  en  75%.    

Otro   factor   a   considerar   es   la   cantidad   y   calidad   del   hueso   disponible   para   la  inserción   del   implante   debido   a   que   influirá   directamente   en   el   tamaño   del  implante,  tejidos  blandos,  angulación  y  profundidad  del  implante.  El  tejido  duro  debe  ser  lo  mas  aproximado  a  lo  ideal  para  obtener  estética  en  la  restauración.    

 

Contorno  del  tejido  blando    

A  la  hora  de   la  evaluación  para   la  colocación  del   implante  dental  es  obligatorio  observar   detenidamente   la   distancia   cresta-­‐implante   radiograficamente   o  idealmente  con  exámenes  mediante  Cone  Beam  y  de  esta  manera  evaluar  como  se   encuentran   la   arquitectura   de   los   tejidos   duros   los   cuales   determinarán   la  arquitectura  gingival  y  por  ende   la  estética.  Si  se  observan  defectos  óseos  en  el  área  donde  se  colocará  el  implante  se  deberá  de  realizar  correcciones  mediante  injertos  y  membranas.      

 

El   póntico   ovoide   ha   sido   sugerido   para   la   restauración   de   piezas   como   el  póntico   que   mejor   imita   el   perfil   de   emergencia   de   las   piezas   naturales  previendo  mejor  estética  a  la  restauración  final.  Se  debe  tener  en  cuenta  además  la  gran  dificultad  para  poder  conservar  el  hueso   inter  proximal  en   los  casos  en  donde  se  colocan   implantes  adyacentes  en   la  zona  anterior  superior  sin  que  se  afecte  la  papila  inter  proximal  y  sin  dejar  el  síndrome  de  triángulo  negro.  

 

 Fig.   1   diferentes   tipos   de   pónticos   utilizados   sobre   reborde   alveolar:   A.   Póntico   en   silla   de  montar.  B.      

Por  otro  lado,  los  implantes  dentales  están  sujetos  a  cargas  oclusales  cuando  son  puestos  en  función,  las  fuerzas  periorales  de  músculos,  lengua,  carrillos  y  hábitos  parafuncionales   pueden   influir   en   pequeñas   pero   frecuentes   fuerzas.   Estas  fuerzas   pueden   ser   modificadas   según   la   edad,   sexo,   grado   de   edentulismo   y  localización   dentro   de   la   cavidad   oral.     Los   puntos   de   contacto   en   la  rehabilitación   protésica     influye   directamente   sobre   los   componentes  distribuidos   alrededor   del   sistema   de   implantes.   Es   obligatorio   para   el  odontólogo   visualizar   cada   contacto   oclusal   para   no   sobrecargar   el   sistema   de  

implante,   lo   cual   podría   terminar   en   el   fracaso   y   pérdida   del  mismo   debido   a  cargas  prematuras.  Las   fuerzas  distribuidas  sobre   los   implantes  son  raramente  distribuidas  solamente  sobre  el  eje  longitudinal.    

 

 

 

 

 

Fuerza  de  hueso  humano  cortical  Tipo  de  fuerza   Fuerza  (MPa)   Dirección  

 Compresiva  

193   Longitudinal  173   30  grados  fuera  del  eje  133   60  grados  fuera  del  eje  

 Tensión  

133    100    60    

Torsión   68   Torsión  Reilly.  DT,  Burstein,  AH.  The  elastic  and  ultimate  properties  of  compact  bone  tissue,   J.  Biomech  8:393,  1975.    

 

Largo  de  Cantilevers  

En  el  área  de  implantología  se  ha  contraindicado  el  uso  de  cantilevers  o  pónticos  voladizos   debido   a   las   fuerzas   nocivas   que   pueden   ejercer   sobre   el   implante,  especialmente   por   las   fuerzas   de   torción   sobre   el   implante.   Por   ejemplo   en   el  caso   de   las   prótesis   híbridas   según   Misch,   la   longitud   del   cantilever   distal   es  determinada   por   la   cantidad   de   estrés   aplicado   al   sistema.   El   estrés   causado  hacia  un  sistema  de  implante  se  define  según  la  formula  introducida  por  Misch:              

S=F/A  

Donde  S  es  igual  a  estrés  de  área  dado  en  pascales,  F  es  fuerza  dada  en  newtons,  y   A   es   área   dada   en   metros   cuadrados.   El   estrés   causado   al   implante   y   sus  alrededores   biológicos   comprometen   la   longevidad   del   tratamiento.     La  magnitud   de   la   fuerza   puede   ser   reducida     controlando   variables   tales   como  largo   del   cantilever,   largo   de   las   coronas   y   hábitos   parafuncionales,   como   por  ejemplo  el  bruxismo  severo,  el  cual  contraindica  el  uso  de  cantilevers.    

Ciertos   casos   ameritan   un   análisis   exhaustivo,   por   ejemplo   en   lugares   donde  faltan  dos  piezas  dentales  y  el  espacio  disponible  para  colocar  los  implantes  solo  permite  la  colocación  de  uno.  Se  debe  analizar  obligatoriamente  que  la  oclusión  permita   llevar  a  cabo  casos  de  este   tipo.    El   largo  y   forma  del  póntico  debe  ser  determinado   por   la   fonética,   la   estética   y   los   requerimientos   oclusales   en  céntrica,   protrusivo   y   movimientos   laterales.   El   ancho   es   determinado   por   el  espacio  mesio   distal   hacia   las   piezas   adyacentes   con   un   apropiado   festoneado  

gingival   que   asegure   estética   y   acceso   a   la   higiene.   El   largo   y   forma   apical   del  póntico   es   determinado   por   el   complejo   hueso   y   tejido   blando,   la   estética,   la  proximidad   al   tejido,   y   prevención   de   la   impactación   de   restos   alimenticios   o  placa  bacteriana.    

 

Caso  Clínico    

El   caso   clínico   es   de   un   paciente   masculino   de   19   años   con   antecedentes   de  ausencia  congénita  de  canino  y  lateral  superiores  derechos,  se  realiza  un  estudio  con  Cone  Beam  y  encerado  diagnóstico.  Se  determina  que  el  espacio  mesio  distal  es  insuficiente  para  colocar  2  implantes,  los  mismos  comprometerían  la  estética  y  posiblemente  los  mismos  implantes,  por  lo  que  se  decide  realizar  la  colocación  de   un   implante   en   zona   de   canino   para   luego,   en   la   rehabilitación   colocar   un  puente  de  2  unidades  con  la  pieza  lateral  superior  derecha  en  cantilever.  

     

   Fig  1-­‐2  y  3  se  observa  la  Radiografía  panorámica  preoperatoria  y  la  vistas  clínicas  con  la  guía  quirúrgica.  

       Figs.  4  y  5  Incisión  y  osteotomía  utilizando  la  guía  quirúrgica  y  osteótomos.  

     

Figs.  6  y  7  Osteotomía  finalizada  y  colocación  de  un  implante  dental  Zimmer  TSV4B16  4.1  X  16  mm.  

       

Figs  8  y  9  Vista  oclusal  de  la  posición  final  de  implante  y  sutura  final  de  caso  

 Fig.  10  Radiografía  Panorámica  de  control  post-­‐operatoria  

 

Figs.  11  y  12  Cirugía  de  segunda  fase  utilizando  el  perforador  de  tejido  tissue  punch.  

     Figs.  13  y  14  Colocación  del  boton  de  sanado  Zimmer  THC54  

     

Figs.  15  y  16  Fabricación  del  modelo  de  yeso  y  de  tejido  suave  modificado,  además  de  poste  definitivo  utilizando  un  poste  UCLA  Zimmer  HLA3G,  y  coronas  de  metal  porcelana,  modificando  a  póntico  ovoide  la  pieza  lateral  superior  derecha.  

       

Figs.  17  y  18  Colocación  del  poste  definitivo  en  boca  torqueado  a  30  Newtons,  se  realiza  modificación  del  tejido  suave  para  que  el  póntico  ovoide  presione  y  dirija  la  encía.  

 

Figs.  19  y  20  Cementado  final  con  Ionómero  de  vidrio  y  control  de  los  tejidos  suaves  a  1  mes.  

   

Figs.  21  y  22  Control  a  los  6  meses  de  la  cementación  de  las  coronas  

Discusión  

Definitivamente  el  plan  de  tratamiento  protésico  es  fundamental  para  el  éxito  de  cada  caso  de  rehabilitación,  si  iniciamos  con  un  encerado  diagnóstico,  fácilmente  podemos  determinar  el  espacio  disponible  en  sentido  mesi-­‐dista  e   interoclusal,  además  del  tamaño  de  los  dientes  a  reponer  en  el  área  edéntula.  Con  la  ayuda  de  la  tomografía  computarizada  o  Cone  Beam,  realizamos  las  mediciones  del  caso  y  podemos  determinar  que  no  podemos  colocar   los  dos  implantes  en  posición  de  canino   y   lateral   superior   derecho,   esto   debido   a   que   no   existe   el   espacio   de   3  milímetros  entre  implantes  necesarios,  sin  esa  distancia  requerida  en  definitiva  ocasionaría   una   pérdida   del   tejido   óseo   interproximal   entre   lateral   y   canino  desembocando   en   una   zona   sin   papila   con   un   triangulo   negro,   dando   como  resultado  una  mala  estética  del  caso.  Por  el  contario,  se  planificó  la  colocación  de  un  implante  en  zona  del  canino  con  un  cantilever  mesial  para  reponer  el  lateral,  el   mismo,   será   de   forma   ovoide   y   a   la   hora   de   la   cementación   se   realizará   la  modificación  del  tejido  gingival  y  la  compresión  de  los  tejidos  para  optimizar  la  arquitectura  gingival.    

Conclusiones  

Aunque  dentro   de   los   parámetros   de   la   restaurativa   con   implantes   se   debe   de  seleccionar   con   cautela   el   uso   de   cantilevers,   el   uso   de   pónticos   en   lugar   de  implantes  contiguos  puede  contribuir  a   la  estética,  disminuyendo  la  posibilidad  de  encontrar  un  síndrome  de  triángulos  negros  en  la  zona  anterior  superior.  Se  puede   lograr   siguiendo   el   protocolo   de   un   buen   planeamiento   del   caso,   guía  

quirúrgica,   preservación   alveolar,   buena   técnica   quirúrgica,   adecuados   perfiles  de  emergencia  del  poste  y  de  las  coronas.      

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografía    

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