Presentacin de PowerPoint

VILLEGAS DAVIRN, SERGIOMR1 MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN2015

MANEJO INTEGRAL DEL AMPUTADO TRANSFEMORAL

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDOESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POSGRADORESIDENTADO MDICO EN MEDICINA DE REHABILITACINSede: HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SABOGAL SOLOGURENROTACIN: REHABILITACIN DE AMPUTADOS

1EpidemiolgicosEtiolgicosClnicos (nivel de amputacin, escalas funcionales)Protsicos (Tipos de encajes, rodillas y pies)Avances (Osteointegracin, sistemas binicos)

2CONSIDERAR ASPECTOS:AMPUTACINProcedimiento quirrgico que consiste en la remocin, extirpacin o reseccin de parte o la totalidadde una extremidad a travs de una o ms estructuras seas, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. Cuando se efecta a travs de una interlnea articular se denomina desarticulado.

Tipos de amputacin:

Emergente Programada. Primaria (traumtica) Secundaria (quirrgica) Abierta Cerrada. Trans Desarticulado.

Etiologa Traumticas Accidentes Conflictos blicos Minas antipersonalesNo traumticasDisvasculares (Diabetes mellitus / Enf. vascular perifrica). Infecciosas (Gangrena gaseosa / Osteomielitis crnica). Neoplsicas (Tumores seos/partes blandas). Otras (Amputaciones congnitas).

Aspectos estadsticos

Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra - 1985)Aspectos estadsticos

Aspectos estadsticos

Segmento amputado (Extremidad superior/inferior) Lateralidad (Extremidad superior) Problemas concomitantes (EVP, DVC, dficit sensorial) Nivel de amputacin

Consideraciones diagnsticas

Nivel de amputaccinNiveles de Amputacin: MMII

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN

Consideraciones especficas Amp. disvascular: Tener en cuenta el status vascular de la extremidad contralateral (Doppler, ndice isqumico y la resistencia CV al esfuerzo (ergometra modificada) Dilema esencial en amp. disvasculares es la factibilidad de preservar la rodilla anatmica. Amputados BK: Mejor registro de Rehabilitacin protsica; cerca del 60% de casos usaron prtesis; en contraste con el 40% de amp. AK (Warren & Record)

Pernot, Winnubst et al. "Amputees in Limberg: incidence, morbidity & mortality, prosthetic supply, care utilisation and functional level after one year" Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000 La amputacin de MI, c/s prtesis, produce un gasto extra de energa durante la marcha. El caminar con muletas requiere ms energa que caminar con una prtesis. Diversos estudios han sealado que conforme el nivel de amputacin asciende: El costo energtico se incrementa. Eficiencia de la marcha disminuye. El consumo de oxgeno permanece igual debido a que el amputado enlentece su actividad.

Gasto energtico Nivel de AmputacinGasto energtico Nivel de Amputacin Amp.TT unilateral aumenta la produccin de energa en un 25-50% respecto al sujeto normal. Amp. TF unilateral la incrementa en un 65-100% sobre la media normal. Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre el nivel medio (Waters & et al). La longitud del mun en el Amp. TT no afecta ni la velocidad de la marcha ni el consumo de oxgeno.

Aspectos clnicosCriterios de DiagnsticoAntecedentes Patolgicos ( HTA, DM, Dislipidemia, ....) Quirrgicos Protsicos

Valoracin Clnico- Protsica Caractersticas intrnsecas del mun. Caractersticas de la extremidad contralateral. Caractersticas de las otras extremidades. Evaluacin protsica (esttica dinmica) Alineamiento protsico y anlisis de la marcha.ASW 2005Aspectos clnicos

? Edema? Cicatriz? Sensibilidad? Fuerza de los msculos del TroncoASW 2005Son muy importantes para decidir qu tipo de encaje e interfase a utilizar en cada caso.Para el diseo del encaje se debe tener en cuenta:Longitud del mun. Nivel adecuado y estableEstado de la piel. Posicin y particularidades de la cicatriz operatoria.Caractersticas de las partes blandas (TCSC). Mioplasta adecuadaBiselado correcto de los segmentos seos distalesAusencia de edemas y neuromasROM de la articulacin suprayacente conservados.Fuerza muscular del muon adecuada.Caractersticas del munMuon ideal: Asintomtico y funcional.

Enfermedad arterial Pobre retorno venoso- Desrdenes asociados Diabetes- Enfermedad realRetardo cicatrizacin

Infeccin

Tejido cicatricial

Dificultades de adaptacinDificultades de adaptacin

Puntos de presin

Lesiones del muon

Vendaje inadecuado- Trauma o ciruga Problemas articulares Falla d bomba muscular

Disbalance de la presin intersticialEDEMADolorRetardo de la RehabilitacinConsideraciones acerca del munConsideraciones Diagnsticas Segmento amputado (MS/MI) Nivel de amputacin Clasificacin anatmica de Oxford Clasificacin topogrfica de Schwartz Cdigo Internacional (CIE 10) Cdigo Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (ICIDH) Categoras protsicas. Categora I : Protetizable. Categora II : Protetizacin posible. Categora III : No protetizable.Aspectos clnicos Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicacin personal - 1990)

PARAMETROS

CATEGORIAIIICATEGORIAIICATEGORIAICategorizacin Protsica

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIOAMPUTADOMF&RMdico FisiatraEquipo MultidisciplinarioTFTOTSPsPROGRAMA INTEGRAL: METASENTRENAMIENTO PREPROTESICO (EPPI)ENTRENAMIENTO PROTESICO (EP)RPProtesistaDiagnsticoPronsticoOBJETIVOS DE LA REHABILITACINBrindar entrenamiento pre-protsico integral (EPPI) al amputado nivel funcional adecuado.Lograr una protetizacin eficiente logro de su independencia en AVD o marcha funcional.Facilitar una adecuada adaptacin psicolgica y una ptima integracin sociolaboral. Prevenir las posibles complicaciones en la extremidad contralateral, especialmente en amputaciones de gnesis disvascular.

Entrenamiento preprotsico integral (EPPI)

Apoyo psicolgico: se le explicar al paciente el porqu del acto quirrgico, nivel de amputacin elegido, que actividades podr realizar una vez amputado y proporcionarle encuentros con otros amputados. Compensar patologas de base: diabetes mellitus, hipertensin arterial, movilidad en general, cardiopatas, anemia, etc. Ejercicios generales:dirigidos a precisar o corregir contracturas, mejorar fuerza, fortalecedores de tronco, miembros superiores, miembro sano y para aumentar la movilidad articular y fuerza en el miembro que se va a amputar. Ejercicios Respiratorios:para mejorar dinmica respiratoria y evitar futurascomplicaciones. TTO PREOPERATORIOEPPI I

EPPI II

Cuidados posturales

EPPI III

EPPI IV

Entrenamiento Protsico (E.P.)EP I

EP II

EP III

EP IV

Clasificacin de Pohjolainen Clase I : Marcha con prtesis y sin otra ayuda tcnica. Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad de bastn en el exterior.Clase III : Interior: Prtesis y 1 bastn. Exterior: 2 bastones o SR.Clase IV : Interior: Prtesis y 2 bastones o andador: Exterior: SR.Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Exterior: SR. Clase VI : Marcha con bastones pero sin prtesis. Clase VII : Se desplaza nicamente en SR.Niveles funcionalesNivel Funcional 0 :Pac. que no tiene la capacidad de deambular o trasladarse con seguridad (c/s ayuda) y una prtesis no mejorar su calidad de vida o su movilidad. Nivel funcional 1 : Pac. que tiene la capacidad o el potencial suficiente para utilizar una prtesis q le permite trasladarse o caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija. Nivel funcional 2 : Pac. con capacidad para efectuar marcha con potencial suficiente para superar las barreras ambientales: esca- leras y superficies irregulares.Nivel funcional 3 : Pac. con capacidad para realizar marcha con una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la la mayora de las barreras arquitectnicas, y tiene una actividad vocacional, teraputica o fsica que demanda el uso de una prtesis ms all de la simple deambulacin.Nivel funcional 4 : Pac. tiene la capacidad suficiente para efectuar una marcha con prtesis que supera las habilidades bsicas, y pre- senta un nivel de energa y stress propios de la demanda caractersti- ca del nio, adulto activo o atleta.

43Factores relacionados a la Marcha Factores del paciente Condiciones intrnsecas del mun. Procesos de comorbilidad. Tolerancia al esfuerzo. Entrenamiento pre-protsico previo. Inicio de la confeccin protsica. Factores de la prtesis Adecuada adaptacin del encaje. Optimo alineamiento esttico-dinmico. Tipo de prtesis y componentes. Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicacin personal - 2003)

Prescripcin protsica

Egipto1000-600 A.C.La pierna falsa de Capua(Bronce)Italia 300 A.C.http://news.nationalgeographic.com/news/2007/07/070727-egypt-toe.html

Protsica: Evolucin

Protsica: Evolucin

Prottica: Tecnologa de Avanzada

Prottica: Tecnologa de Avanzada

ASW 2005Consideraciones protsicas Necesidades cosmticas (forma, textura, color) para la aceptacin de la prtesis. Necesidades funcionales: El soporte y la ambulacin son considerados de suma importancia. Un dispositivo protsico debe proveer: 1. Estabilidad, no solamente en la posicin esttica sino tambin en todas las fases de la dinmica de la marcha. 2. Suavidad de accin : Balance muscular. 3. Mnimo gasto energtico: Adaptacin y alineamiento. 4. Control de cadencia: - Velocidad: Long. del paso - Npasos/minuto.

Prtesis de Miembro InferiorLa protetizacin del miembro inferior tiene como objetivos: Suplir la morfologa anatmica de los miembros inferiores Facilitar la funcin global para la postura bpeda (bipedestacin) y la ejecucin de la marcha (locomocin) Con los avances tecnolgicos, la invencin de nuevos materiales y el auxilio de la informtica (software especializado) se ha logrado desarrollar sistemas protsicos muy sofisticados que brindan una marcha armnica y funcional, sin descuidar el aspecto cosmtico inherente. Tipos de prtesisSegn nivel de amputacin:Hemipelvectomia. Prtesis arriba de rodilla (AK = Transfemoral), bajo rodilla (BK = Transtibial). Desarticulados (cadera, rodilla, tobillo = Syme). Amputaciones parciales de pie (Chopart, Pirogoff-Ricard y Lisfranc). Segn material constitutivo: Convencionales (standard) Modulares Segn caractersticas estructurales:Endoprtesis (prtesis articulares: rodilla - cadera) Exoprtesis (prtesis de miembros: superiores - inferiores)

Prottica: Tipos de exoprtesis

Exoskeletal Construction(Crustacean)Componentes P.M.I.SuspensinEncajeArticulaciones Pie SACH Pie articulado Pies acumuladores de energa

DispositivosTerminales

Prtesis transtibiales (BK)Prtesis transfemorales (AK)A. Diseo endoesqueltico. B. Diseo exoesqueltico.C. Diseo endoesqueltico. D. Diseo exoesqueltico.Prtesis Modulares para Adulto

Simple AxisMultiple AxisSACHSAFESTEN

Componentes Protsicos Etiologa de la amputacin. Nivel de amputacin. Caractersticas del mun. Edad. Estado mental. Deseo y expectativas del paciente. Nivel de actividad del paciente. Descripcin detallada del puesto de trabajo. Ubicacin de la vivienda. Actividades extra-laborales.Consideraciones para la Prescripcin ProtsicaEsta informacin orientacin acerca del tipo de prtesis y componentes que constituirn la prtesis..Bowker JH. The art of prosthesis prescription. In Atlas of amputations and limb deficiences, surgical, prosthetic, and rehabilitation principles. American Academy of Orthopaedic Surgeons.Third edition. 2004 62 Nivel de Amputacin Nivel de Motivacin Nivel de Actividad Peso Cosmesis Disponibilidad CostoCriterios de PrescripcinArce C. (2012): Comunicacin personal

Componentes segn nivel de actividad

NivelesCapacidadIndicacin Nivel 0No ambuladorNo prtesis Nivel 1Ambulador domiciliario limitado o ilimitadoPie SACHPie eje simple Nivel 2Ambulador comunitario limitadoQuilla Flexible/Rotacin axial Nivel 3Ambulador comunitario activoRespuesta dinmica Nivel 4Nio, atleta o adulto activoTodos tipo de pies (cubiertos)Niveles de ActividadCONTRAINDICACIONES

ASWRodillaPieEncajeProttica: A-TF

OSTEOINTEGRACINFijacin directa de la prtesis al mun eliminando el encajeFenmeno biofsico: unin a nivel molecular de un material metlico (titanio) con un material orgnico (hueso)

ANTECEDENTES Per Ingar Branemark (1952)- Suecia .Implante de titanio para estudiar el FS en los huesos de los conejos.Implante adherido al hueso al final del experimento.1960 1er implante en hueso humano.1970 Implantacin protsica de piezas dentales.1990 utilizada en una paciente amputada.

TECNICA QUIRRGICAAnclaje dentro del canal medular del muon seo. 1era intervencin : base del implante ( tornillo hueco de titanio roscado).6 meses: unin entre el implante y hueso

TECNICA QUIRRGICA2da intervencin : tornillo roscado macizo de titanio que se fija a la base de titanio que se coloco anteriormente.La porcin distal del implante queda fuera de la piel.Exterior: prtesis ortopdica.2 meses: cargas sobre el implante.

CAMBIOS MOLECULARESTitanio: activacin de osteoblastos y osteoclastos ( remodelar el hueso)Capa de xido de titanio ( inerte a la corrosin)Perxido de titanio ( desactiva las clulas inflamatorias)

VENTAJASFijacin estable de la prtesis al muon.No problemas de suspensin de la prtesis ( no vlvulas, no cinturones)No necesario el encaje.Prtesis se quita y se coloca con mayor facilidadSedestacin ms cmodaMejora la osteopercepacin del usuario, las presiones y fuerzas que se producen en el pie protsico: informacin sensitiva

DESVENTAJASRiesgo de infeccionesRiesgo de fracturasProceso de integracin: 18 meses(osteointegracin + rehabilitacin)Higiene meticulosa del muon.Costo es alto ( 70.000 euros)

INDICACIONESContraindicacin de prtesis convencionalInfeccin recurrentes de la pielMuones sensibles y dolorososUlceracin repetitiva en las zonas de contacto con el encajeCambios frecuentes en el volumen del muon.

CONTRAINDICACIONESAnatoma atpica del esqueletoNios.OsteoporosisEnfermedades sistmicas: DM, enfermedades vasculares Alteraciones mentales

REHABILITACINProceso de rehabilitacinProgresin de la carga y fortalecimiento del muonDuracin: 10 meses.

REHABILITACINDescarga: dispositivo conectorInicio: 2 meses despus de la 2da intervencinPrtesis corta de aprendizaje.10 kg / semanaCarga axial directa usando un piln corto6 meses: descarga completa

REHABILITACINOsteopercepcinSensaciones tctiles a travs de la prtesisCrecimiento nervioso en el hueso remodelado ?Marcha: natural y segura

!GRACIASGrfico139262813585241477917

S78.0S78.1S88.0S88.1S98.0S98.1Z89.5Z89.6Z89.7Z89.9Codigo CIE 10N casosHNGAI-DMRSERVICIO APARATO LOCOMOTOR (AA4)PROG. AMPUTADOS - MIEMBROS INFERIORES 2007-2008

BPADIR200720082007-2008TOTALS78.022S78.015S78.02S78.039S78.1110S78.1144S78.11S78.13S78.14S78.1262S78.92S78.92S78.91S88.07S88.01S88.08S88.157S88.171S88.13S88.14S88.1135S88.91S98.06S98.02S98.08S98.14S98.11S98.15S98.211S98.223S98.4S98.42S98.42Z89.417Z89.414Z89.590Z89.5144Z89.54Z89.53Z89.5241Z89.6194Z89.6269Z89.62Z89.64Z89.68Z89.6477Z89.748Z89.72Z89.71Z89.740Z89.791Z89.95Z89.91Z89.91Z89.917Z89.97n=1273Rel. AK/BK DisvascularRel. AK/BK Traumtica1.981.94NivelTraumaticas%Disvasculares%AK26219.447735.4BK13510.024117.9n= 13481348

BPADIR

S78.0S78.1S88.0S88.1S98.0S98.1Z89.5Z89.6Z89.7Z89.9Codigo CIE 10N casosSERVICIO APARATO LOCOMOTOR (AA4)PROG. AMPUTADOS - MIEMBROS INFERIORES 2007-2008

N= 1348