REUNIÓN DE LA SOCIEDAD EUSKALHERRIA DE MEDICINA FÍSICA Y

REHABILITACIÓN.

Sº. de Rehabilitación del Hospital Universitario de Álava

¿Qué sabemos sobre la rehabilitación del paciente

crítico?

Amaia San Sebastián Herrero

Fuentes de información

BASES DE DATOS: Cochrane UpToDate OVID(Embase) PeDRO Pubmed(Medline) Clínical Evidence

Fuentes de información

1. Revisiones:Physiotherapy in Intensive Care. An Updated Systemtic Review. September

2013.Intensive Care Unit.acquired weakness: implications for Physical Therapist

Manegement. December 2012.

Early Mobilization in the Intensive Care Unit: A systematic Review. March 2012.

Physiotherapy led early rehabilitation of the patient wuith critical illness. 2011.

Treatment of critical illness polyneuropathy and/or myopathy- a systematic review. 2010.

La réhabilitation précoce en réanimation: qels résultats? Revue de la littérature. 2012.

ICU-adquired weakness: what is preventing its rehabilitation in critically ill patients?2012.

Rééducation motrice dans le cadre d´un séjour en réanimation. Revue 2011.

Critical illness polyneuropathy (CIPNM); rehabilitation during critical illness. Therapeutic options in nursing to promote recovery. A review of the literature. 2010.

Critical Illness Neuromyopathy and the role of physical Therapy and Rehabilitation in Critically Ill Patients. 2012.

Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and the critical illness myopathy (review) 2009.

Fuentes de información

2. Recomndaciones:Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l

´adulte et l´enfant (électostimulation incluse) 2013.Physiotherapy for adult paients with critical illness: recommendations

of the European Society of Intensive Care Medicine Task force on Physiotherapy for critically ill patients. 2008.

3.Otros:Thecnology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients.2009.A prolife of european intensive care unit physiotherapists. 2000.

Guión

IntroducciónSituación de las UCI en EuropaTratamientoTécnicasCriterios ContraindicacionesEvidencia/beneficiosTratamientos coadyuvantesEscalasRecomendacionesConclusiones

Introducción

Largos períodos de inmovilización y cama acarrean debilidad muscular severa y atrofia muscular, discapacidad funcional y pérdida de calidad de vida.

Las complicaciones neuromusculares de la enfermedad crítica son comunes y pueden ser severas y persistentes (semanas o meses).

Existen limitadas intervenciones para prevenir o tratar la enfermedad crítica.

Minimizar la prolongada inmovilización durante la UCI puede prevenir el desarrollo de complicaciones neuromusculares.

RHB temprana=Prevención Intentar priorizar la RHB precoz con una

coordinación interdisciplinar, comunicación y trabajo en equipo.

Cochrane. Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy (review). 2009.

- Evidencia terapia intensiva con insulina.- Evidencia limitada sobre efecto no significativo de los corticoides.- No efecto claro de la RHB física.- Otras investigaciones deben ser realizadas en estudios controlados y

randomizados.

Treatement of critical polineuropahy and/or myopathy: a systematic review 2012

Terapia multimodal para maximizar funcionalidad- Terapia intensiva con insulina- Mínima sedación- Sugiere nueva evidencia sobre la fisoterapia temprana y

electroestimulación muscular

Introducción

Situación de la UCi en Europa

Cuestionario + carta Abril a junio 1996 Pregunta sobre características demográficas del hospital, papel del

fisoterapeuta y su grado de autonomía. 460 hospitales. 48% universitarios. 22% respuesta(España 0/20) Papel del fisioterapeuta 100% mobilizaciones; 98% terapia respiratoria; 90% Posicionamiento Europa fisoterapeuta realiza terapia respiratoria y rhb motora Europa 1 de 4 UCI no fisioterapeutas exclusivos. Número insuficiente ( Guía

de ESICM 1/12camas; American College CCMT fiso respiratorio 24h esencial) Conclusiones: - El papel del fisioterapeuta en Europa debe ser definido y

estandarizado. - Muchas UCis tiene insuficientes fisioterapeutas - Necesidad de más estudios

* A profile of european intensive care unit physiotherapists 2000

Literatura respalda la movilización temprana y la terapia física como intervención segura y efectiva que puede tener efectos beneficiosos e impacto significativo en los resultados funcionales.

RHB física juega un papel importante en la restauración de la función en pacientes con debilidad adquirida en UCI.

RHB es segura y sin riesgos o mínimos riesgos. Efectos indeseables poco frecuentes (4 al16%)y más

común: desaturación oxígeno (<88% o disminución >4%).

Importante la seguridad del paciente. Por tanto, valorar las consecuencias y reducir los riesgos.

Tratamiento

Tratamiento

Los programas deben ser seguros y fáciles de integrar en el protocolo de cuidados del paciente.

Áreas actividad (Physiotherathy for adult with critical illness: recommendations 2008)

-Desacondicionamiento físico-Complicaciones neuromusculares y musculoesqueléticas-Prevención(movilizaciones) + tto. Respiratorio.

Existen diferentes obstáculos/barreras para la realización de programas de RHB precoz en UCI: el entorno, los materiales y la sedación.

Sería interesante cambiar la estrategia de sedación:- Dexmedetomidina: nuevo agente/sedación+ analgesia. 2002 no comercializado en Europa - Sedación intermitente- No sedación.

Tratamiento

Historicamente se han pautado las movilizaciones pasivas para mantener el BA y prevenir contracturas.

No de forma rutinaria por falta de evidencia que respaldase la técnica.

Si en quemados; contracturas preexistentes y aumento de tono.

Sólo el 25% reciben tto físico (UCI-adquired weakness:What its RHb in critically ill patients?2012)

La rehabilitación precoz conlleva modificaciones de las constantes fisiológicas.

La RHB precoz es posible con ciertas precauciones y monitorización del paciente.

Precauciones previas: aumentar la FiO2 antes de iniciar el ejercicio.

Tratamiento

Movilización: movimientos planificados de manera secuencial. Realizados x fisioterapeuta y otros pueden ser delegados al equipo de

reanimación.

Es una actividad suficiente para provocar efectos fisiológicos que estimulan la ventilación, la perfusión periférica y central, la circulación, el metabolismo y el estado de conciencia.

Las movilizaciones están basadas en la tolerancia del paciente y su estabilización.

La progresión depende de las capacidades físicas del paciente, de el estado

clínico y de las constantes fisiológicas.

- Pasivo-activoasistido-activo-resistido- Decúbito supino-sedestación-bipedestación

Las sesiones deben ser preescritas y supervisadas por un médico.*Prise en charge de la mobilistion en réanimation, hez l´adulte et l´enfant.2013

Técnicas

Pasivas (Pacientes sedados o sin motricidad voluntaria).- Manuales de las extremidades con el fin de mantener el BA y prevenir las

retracciones.(10repeticiones/7días)- Verticalización en plano para facilitar la carga, prevenir retracción, mejorar la

fuerza muscular de EEII.- Cicloergómetro pasivo y aparatos para mantener la arquitectura del músculo y

disminuir la atrofia.- Electroestimulación.

Activas (Pacientes con estado de conciencia suficiente y motricidad voluntaria).

- Cicloergómetro activo. - Posición sentado pasiva o activa (cama-sofá; sofá) - Transferencia al sillón - El trabajo funcional (Equilibrio sentado; bipedestación, transferencias y

deambulación). - Electroestimulación en pacientes sedados o no. - Cuando la fuerza muscular lo permita colocar en bipedestación y después marcha - Deambulación con o sin andador - Refuerzo muscular - T.Ocupacional: participación en AVD y ejercicios para aumentar la independencia +

tareas funcionales

Técnicas

Protocolo Perme et Chandrashekar ( la RHB précoce en réanimation: quels résultas.2012)

Nivel1:- Movilización pasiva - Cuando el paciente está estable y colabora: ejercicios al borde de la

cama y trabajo de control de tronco.

Nivel2: - Deambulación con o sin ayuda y transferencias.

Nivel3: - Trabajo de resistencia con aumento progresivo de la intensidad y

distancia de marcha.

Nivel4 (ambulatorio): - En pacientes sin VM. Trabajo de fuerza y resistencia.

Criterios

Criterios para iniciar RHB física (Physical Therapy.2012)

- Estabilidad médica suficiente para acomodar los aumentos vasculares y demandas de oxígeno que acompañan al examen físico e intervención.

- Empezar pronto la movilización (24-48h) incluso en paciente sedado.

Criterios de inclusión: (La rhb précoce en réanimación: quels résultats?2012)

- 2010 Perme et Chandrashekar: Pacientes que responden a ordenes simples,en fase aguda, sin mulifallo pero debilidad muscular, limitación de la tolerancia a la actividad e incapacidad de marcha.

- Todos salvo situación aguda no controlada o riesgo yatrógeno. (Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adult el lénfant)

- Evaluación riesgo/beneficio antes de cada sesión.

Criterios

Criterios de no-inclusión (La rhb précoce en réanimación: quels résultats?2012):

Inestabilidad Alteración autonomía previa. Neurológicos: afectan a la participación activa, alteraciones

cognitivas. Respiratorios: FiO2 60%; PEP 10cmH2O; FR

35c/min;PaO2/FiO2 200mmHg Cardiovasculares: hipotensión ortoestática; uso de

vasopresores; alteracion de la coagulación; parada cardiorespiratoria;FC 130/min; PAS 180mmHg.

Otros: patologías neuromusculares; PIC elevada; obesidad morbida, traumatismo o cirugía de extremidades inferiores, del abdomen o tronco y la limitación de los cuidados.

Criterios

Criterios de parada de la sesión (la RHb précoce en réanimación:quels résultats?2012)

-FC > 130 l/min- PAS > 180mmHg.-PAD > 90mmHg.-FR > 35c/min.-SpO2 < 88%.

-Otros: arritmia no conocida; disnea intensa; dolor torácico; cianosis; asincromia paciente/ventilador, deseo del paciente.

Contraindicaciones

Cardioavasculares:-PAD < 65mmHg o > 120mmHg-PAS < 90mmHg o > 200mmHg-F.cardíaca <50 o >130 l/min-Arritmia-Patología cardiaca mayor-Tto vasopresor a dosis elevada o

pautado recientemente. Respiratorias:-PaO2/FiO2 < 250mmHg-SpO2< 90%-FiO2 >60%-PEEP > 10cmH2O-F.respiratoria > 35/minuto-Signos clínicos de distrés

respiratorio

Neurológicas:-PIntracraneal > 20mmHg

Ortopédicas:-Fractura inestable-Sospecha de fractura-Lesión medular inestable-Utilización de técnicas que

permitan respetar las normas postIQ descarga, amplitud articular

-TVP

Dermatológicas:-Lesiones severas

*Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adulte et l´enfant.2013

Contraindicaciones

Contraindicaciones de las técnicas de movilización pasiva:

- Manual: ortopédicas- Continua con cicloergémetro o apartos mecánico: Cardiovasculares,

respiratorias,neurológicas, ortopédicas, dermatológicas.- Verticalización en plano: cardiovasculares, respiratorias, neurológicas,

ortopédicas- Electoestimulación: ortopédicas, dermatológicas, estimulador cardiaco,

infección local, cáncer.

Contraindicaciones de las técnicas de movilización activa:

- Globales(activo-asistidas y activas): cardiovasculares- Trabajo activo contra resistencia (peso, elástico; manual): respiratorio,

neurológico- Con cicloergómetro: ortopédicas, dermatológicas- Trabajo funcionalidad (equilibrio sentado/depie, transferencias,

deambulación): agitación; RASS>2.- Electroestimulación: ortopédicas, dermatológicas, estimulador cardiaco,

infección local.*Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adult et l´enfant (électrostimulación incluse). 2013.

RHB

36 estudios clínicos evaluan las movilizaciones. 1990-2012. 3 RCT1. Grupo tto (movilizaciones+interrupción de la sedación)/grupo

con tto estandar/cuidados enfermería. 104 pacientes. VM 72h

- Significativo acortamiento de la duración del delirium y ventilación mecánica.

- De manera significativa más pacientes en el grupo de tto han conseguido una mayor independencia al alta del hospital.

2. Cicloergómetro/ movilizaciones. 90 pacientes.7 días. - Aumento significativo de la distancia recorrida en los 6minutos marcha.

- Aumento de la fuerza del Cuádriceps.3. Efecto de sedestación fuera de la cama 30min.en los músculos

respiratorios/ supino o semi-incorporado en cama. 34 pacientes. Chang at al.

- Sin diferencias significativas

* Physiotherapy in intensive Care. An Update Systematic Review. 2013.

RHB

2/5 estudios no randomizados: Grupo control/grupo tto: movilizaciones progresivas(ej.

Sedestación, bipedestación y marcha)- Mejora significativa de la habilidad funcional.- Disminución de los días de estancia en UCI y hospital.

- Winkelman et al: No diferencia significativa en la duración de la VM.- Yang et al: La progresiva movilización mejora el éxito del destete

* Physiotherapy in intensive Care. An Update Systematic Review. 2013.

RHB

Revisión de la literatura. 15 artículos: 1990-2010

Morris et al. Estudio prospectivo controlado 2008:

- Disminución de los días de encamamiento (5vs 11 días p0,001)- Disminución de los días de reanimación (5,5vs6,9 p=0,025)- Disminución de la duración total de la hospitalización (11,2 vs

14,5 p =0,06)

Schweicket et al. Estudio controlado y randomizado 2009:

- Disminución del número de días de ventilación mecánica.(21,1 vs 23,5 días p=0,05)

*La réhabilitation précoce en réanimation: quels résultats?2012.

RHB

RCT : 104 pacientes +VM. Ejercicios y movilización (F+TO) combinada con sedación interumpida. - Acortamiento tiempo de delirium (2vs4 días p=0.02)

- Más días libres de ventilación (23.5 vs 21.1 p<0,05)

- Mayor porcentaje de vuelta a la independencia funcional previa. (59 vs35% p=0,02)

Estudio controlado norandomizado: 330pacientes +VM. Valoración grupo multidisciplinar + protocolo de RHb precoz. - Disminución de los días en UCI (5 vs 6.9 p=0.025) y hospital (11.2 vs 14.5

p=0,006)

- Disminución de la duración de la VM (8.8vs10.2 p =0.16)

- Reducción de la mortalidad (12 vs 18% p=0.13)

*Critical Illness Neuromyopathy and the role of Physical therapy and RHB in Critically ill Patients 2011)

RHB precoz

Los resultados y beneficios son prometedores aunque con baja evidencia.

Esto confirma el papel del fisioterapeuta en UCI.

Se recomienda la integración de programas con el fin de mejorar el porvenir de estos pacientes.

Existe una fuerte evidencia que un programa estructurado y personalizado puede ayudar a la recuperación física y psicológica del paciente.

RHB precoz

No hay acuerdo gral o evidencia en cuanto a: intensidad, frecuencia, duración, dosis de actividad óptima, componentes efectivos.

2 Propuestas: - Programa 1 a3 sesiones al día /5 a 7 días semana.

Adaptada a la tolerancia del paciente (Prise en charge de la mobilisation précoce en rénimation, chez l´adulte el lénfant 2013)

- Recomendación Den and Perme and Chandrahekar: Corta duración y alta frecuencia (15 a30 minutos hasta 30/60 minutos/1o2veces/día; 5a7días/semana).(Intensive Care Unit-acquired Weakness: Implications for Physical therapist Management 2012).

Tratamientos coadyuvantes

Electroestimulación y cicloergómetro pueden ser utilizados como terapias adyuvantes en programas de RHB precoz,incluso con el paciente sedado.

Uso diario. (Physical Therapy 2012)

Pueden jugar un importante papel en la prevención y tto de las complicaciones neuromusculares.

Junto con las movilizaciones pueden jugar un papel importante en mantener la fuerza muscular y función de los pacientes en UCI.

Tratamientos codayuvantes

La Electroestimulación: - Produce contracciones pasivas que evitan el desarrollo de

atrofia muscular + debilidad y minimiza la pérdida de proteinas del músculo.

- Debe ser considerada en pacientes con alto riesgo de desarrollar debilidad .

Cicloergómetro pasivo (en paciente sedado) o activo: - Puede mantener el BA y la fuerza muscular. - Puede preservar la estructura del músculo - Puede implementer la fuerza y su función.

Requieren confirmación a través de estudios clínicos prospectivos.

Tratamientos coadyuvantes

Burtin et al. Estudio controlado y randomizadocicloergómetro +/- movilizaciones pasivas y activas. 90

pacientes.- Aumento significativo de la distancia recorrida en el test de los 6

minutos marcha. (196 vs 143 ms p<0.05)- Aumento significativo de la fuerza isométrica del Cuádriceps (1,83

N/kg vs 2,37 N/kg p< 0.001)

Porta et al. Estudio controlado y randomizado. RHBprecoz +/- bicicleta de brazo 20min. Pacientes +VM.- Disminución significtiva de la disnea y fatiga.- Aumento importante en la prueba de fuerza y resistencia

*La RHb précoce en réanimation: quels resultas?2012.

Tratamientos coadyuvantes

Electroestimulación1. RCT. Routsi at al. 52pacientes:

- Una significativa menor incidencia de la polineuropatía del PC

- Disminución del tiempo de destete.

2. RCT. Gruther et al. 33pacientes

+14 días: aumento significativo del grosor del músculo a las 4 semanas

3. RCT. Poulsen et al. - No diferencia significativa en el volumen del cuádriceps después

de 7 días.*Physiotherapy in intensive Care. An Update Systematic Review. 2013.

Tratmientos codyuvantes

RCT. 24 pacientes. Eficacia del EMS: sesiones 30minutos/28días. -Amento significatic¡vo de la fuerza muscular - Disminución de los día necesarios para pasar de la cama a la silla. - Mejora calidad de vida.

RCT. 140 pacientes/52 Eficacia en prevenir PNPC. 24/48h desde admisión. Sesiones 55minutos de electroestimulación. MRC. - 3PNPC grupo tto vs 11 grupo control.(puedeprevenir desarrollo)

- MRC más alto - Disminución días de UCI y disminución VM.

*Treatment of critical illness polyneuropathy and/or myopathy-a systematic review. 2009.

Tratamientos coadyuvantes

* Tecnology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients. 2009

Duración del impulso 200-400us;Frecuencia 5 a 50Hz; Intensidad 10 a 120mAAdaptar en función de la zona a estimular,objetivo, trabajo muscularbuscado y tolerancia del paciente.(prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation...)

Escalas

Sería interesante elaborar documentos para medir la progresión del paciente

Propuesta de escalas:MRC (test muscular manual) o dinamómetro (medir la fuerza en pacientes

despiertos)CAM-ICU (Confusion ASSesssment Method for the UCI for delirium and coma:

estado mental + delirium)

PIM y PEM (musculos respiratorios)

SF-36 (calidad vida)Score BADL (autonomía)

Test 6 minutos marchaFIM, Barthel (funcionalidad)

*Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l´adult et l´enfant (électrostimulación incluse). 2013.

*Early mobilizacion Mobilization in the Intensive Care Unit: A Systematic Review.2012.

RECOMENDACIONES

- Movilizaciones activas y pasivas y entrenemiento muscular instaurados pronto. NIVEL C.

- Posicionamiento, férulas, movilizaciones pasivas y estiramientos musculares deben ser usados para preservar la movilidad articular y la longitud del músculo esquelético en pacientes sin movilidad espontánea. NIVEL C.

- La electroestimulación puede ser instaurada en pacientes que no realizan movilizaciones espontáneas y con alto riesgo de disfunción musculoesquelética. NIVEL C.

- Técnicas como el posicionamiento, las movilizaciones pasivas y transferencias pueden realizarse por las enfermeras. NIVEL D.

- El fisioterapeuta se puede responsabilizar de implementar el plan de movilizaciones y la preescripción de ejercicio y de hacer las recomendaciones para la progresión de acuerdo con otros miembros del equipo. NIVEL D.

- El fisioterapeuta debe asegurar sesiones de tratamiento dirigidas a la inquietud y ansiedad asi como a los problemas psicológico. NIVEL D.

*Physiotherathy for adult with critical illness...2008

CONCLUSIONES

La RHB precoz es segura, sin riesgo y con pocos efectos indeseables (el + frecuente: desaturación de O2)

Se podría realizar todos los pacientes por los supuestos efectos beneficios (disminución días de ventilación, de estancia en UCI y hospital, mejor función, menos reingresos y menor mortalidad. )

Siempre que exista una estabilidad médica suficiente para acomodar los aumentos vasculares y demandas de oxígeno que acompañan al examen físico e intervención.

Importante evaluación previa a sesiones

Movilización precoz debe ser prioritaria. Empezar con las movilizaciones pasivas independientemente del nivel

de sedación. Pronto la movilización (24-48h).

Importante los criterios de parada de la sesión (la RHb précoce en

réanimación:quels résultats?2012): FC> 130; PAS> 180mmHg; PAD> 90mmHg; FR > 35c/min; SpO2 < 88%.

CONCLUSIONES

Interesante: la implicación de un equipo multidisciplinar para asegurar la eficacia y seguridad del tratamiento.

Parece que existe un beneficio conjunto de la movilización precoz y ausencia de tto sedante.

Por tanto sería interesante un cambio de mentalidad y favorecer la sedación mínima para permitir la movilización activa o interrumpir le sedación o limitar la sedación continua.

Habría que limitar el uso de benzodiacepinas y opioides y tratar el delirium.

Habría que limitar la exposición a los factores de riesgo(propofol, catecolaminas, corticoides, hipocalcemia, hipercalcemia, hipofosfatemia)

Existe poca cantidad de estudios y en consecuencia son necesarios otros para:

- Aumentar el nivel de evidenca - Definir las técnicas a utilizar, la intensidad y

frecuencia del tratamiento.- Determinar los pacientes en riesgo de desarrollar

debilidad.- Determinar estrategias para atenuar o tratar la

debilidad y priorizar la función.- Determinar el impacto económico.- Especificar el papel del fisioterapeuta en UCI.

CONCLUSIONES

ESKERRIK ASKO

Bibliografía

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