UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINADIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADOS EN MEDICINA FAMILIAR

RELACIÓN DE LA OBESIDAD CON EL DESARROLLO DE HIPERCAPNIA

Y APNEAS NOCTURNAS EN DECÚBITO SUPINO

TESIS

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:

ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

PRESENTA:

CHRISTIAN ALEJANDRO ACEVEDO AMBRIZ

ASESOR DE TESIS:

DRA AMERICA SANCHEZ MEDINA, NEUMÓLOGO

UNIDAD MÉDICA AMBULATORIA, HGZ 83

CO-ASESOR DE TESIS:

M. PSICOTERAPIA FAMILIAR PAULA CHACÓN VALLADARES

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 80

Número de Registro ante el Comité de Ética e Investigación: R-2018- 1602-033

MORELIA MICHOACÁN, MÉXICO FEBRERO 2021

UNAM – Dirección General de Bibliotecas

Tesis Digitales

Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©

PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).

El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADOS EN MEDICINA FAMILIAR

RELACIÓN DE LA OBESIDAD CON EL DESARROLLO DE HIPERCAPNIA Y

APNEAS NOCTURNAS EN DECÚBITO SUPINO

TESIS

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:

ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

PRESENTA:

CHRISTIAN ALEJANDRO ACEVEDO AMBRIZ

ASESOR DE TESIS:

DRA AMERICA SANCHEZ MEDINA, NEUMÓLOGO

UNIDAD MÉDICA AMBULATORIA, HGZ 83

CO-ASESOR DE TESIS:

M. PSICOTERAPIA FAMILIAR PAULA CHACÓN VALLADARES

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 80

Número de Registro ante el Comité de Ética e Investigación: R-2018- 1602-033

MORELIA MICHOACÁN, MÉXICO FEBRERO 2021

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN REGIONAL EN MICHOACÁN

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO.80

Dr. Juan Gabriel Paredes Saralegui

Coordinador de Planeación y Enlace Institucional

Dr. Cleto Álvarez Aguilar

Coordinador Auxiliar Médico de Investigación en Salud

Dra. Wendy Lea Chacón Pizano

Coordinador Auxiliar Médico de Educación en Salud

Dr. Salvador Zavala Cervantes

Director de la Unidad de Medicina Familiar No. 80

Dr. Gerardo Muñoz Cortés

Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud

Dra. Laura Miriam Pérez Flores

Profesora Titular de la Residencia de Medicina Familiar

Universidad Nacional Autónoma de México

Dr. Juan José Mazón Ramírez

Jefe de la Subdivisión de Medicina Familiar de la UNAM

División de Estudios de Posgrado

Dr. Isaías Hernández Torres

Coordinador de la especialidad de Medicina Familiar

División de Estudios de Posgrado

Dr. Geovanni López Ortiz

Coordinador de Investigación de la Subdivisión de Medicina Familiar

División de estudios de Posgrado

AGRADECIMIENTOS

Es para mí muy grato el utilizar este espacio para expresar mis agradecimientos por la

participación de institución y personas que sin ellas me fuera sido imposible haber llevado a

cabo esta responsabilidad.

Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a la Dra. América Sánchez Medina por

aceptarme en esta tesis bajo su dirección. Sus ideas, su orientación, conocimiento han sido

vital para el trabajo que se realizó en colaboración.

Debo agradecer especialmente a la Dra. Paula Chacón Valladares por su participación

activa, por su asesoramiento insistente y rigoroso que sin ello no hubiera sido concluido

este trabajo. Su disponibilidad y experiencia en trabajo de investigación fue indispensable

en nuestro proyecto de investigación.

A los químicos y técnicos quienes de manera atenta y amable participaron en las lecturas de

Gasometrías.

A todos los partícipes e integrantes del Grupo INFRA haciendo posible el llevar a cabo

poligrafías. Gracias por su amabilidad.

Finalmente quiero agradecer al Instituto Mexicano del Seguro social por su acción

financiera y por lograr formarme como médico especialista en Medicina Familiar.

DEDICATORIA

A mis padres

Gracias a mis padres que soy un reflejo a lo que soy. Gratifico a Agustín Acevedo López y

a Angélica Ambriz Rojas por su ofrecimiento en el apoyarme en todas mis decisiones. El

esfuerzo y las metas alcanzadas reflejan la dedicación y el amor hacia mi persona.

A mi esposa

Sin la persona que me ha acompañado en más de 10 años, el orientarme y apoyarme

siempre impulsando en mis proyectos. Gracias Rocío Jacqueline Ayala Carrillo por estar a

mi lado siempre cuanto te necesito.

A mi hija

Por ser el reflejo de lo que soy. Por animarme con una simple sonrisa y ser el estímulo para

seguir adelante, te amo Aimí Alexandra Acevedo Ayala. Siempre será por y para ti el

objetivo de mi existir.

A dios

Por permitirme respirar, el valorar la grandeza inexplicable que a pesar de luchar contra

corriente siempre me sorprende con lo inexplicable.

ÍNDICE

I. RESUMEN ................................................................................................................. 1

II. ABSTRACT ............................................................................................................... 2

III. ABREVIATURAS ..................................................................................................... 3

IV. GLOSARIO ............................................................................................................... 4

V. RELACIÓN DE TABLAS Y FIGURAS ................................................................... 8

VI. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 9

VII. MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 10

VIII. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................ 22

IX. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................... 23

X. HIPÓTESIS .............................................................................................................. 24

XI. OBJETIVOS ............................................................................................................ 25

XII. MATERIAL Y METODOS ..................................................................................... 26

XIII. RESULTADOS ........................................................................................................ 36

XIV. DISCUSIÓN ............................................................................................................ 44

XV. CONCLUSIONES ................................................................................................... 46

XVI. RECOMENDACIONES .......................................................................................... 46

XVII. BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 47

XVIII. ANEXOS ................................................................................................................. 50

1

I. RESUMEN

Relación de la Obesidad con el Desarrollo de Hipercapnia y Apneas Nocturnas en

Decúbito Supino en pacientes de la Unidad médica de atención ambulatoria

Acevedo Ambriz CA1, Sánchez Medina A

2, Chacón Valladares P

1 , Gómez Alonso C

3

1 Unidad de Medicina Familiar IMSS No 80

2 Unidad de Medicina Familiar 75 -Unidad Médica de atención Ambulatoria

3 Centro de investigación biomédica de Michoacán CIBIMI

Introducción: La obesidad está directamente relacionada con el efecto negativo en la

función respiratoria. Está ligada a problemas respiratorios subdiagnosticados como lo son el

síndrome de Hipoventilación del Obeso y Síndrome de Apneas Hipopneas obstructivas del

sueño lo que conlleva a mayor mortalidad cardiovascular. Objetivo: Determinar que la

obesidad influye en el desarrollo de hipercapnia y apneas durante el sueño en decúbito

supino. Material y métodos: Observacional, prospectivo, comparativo, longitudinal. Se

incluyeron a dos grupos de 14 pacientes en cada grupo, divididos en pacientes normopeso

y obesidad. Se determinó Gasometría diurna en sedestación. Se realizó nueva toma de

gasometría arterial al paciente en posición decúbito supino después de estar 20 minutos

acostado. Se registraron variables clínicas y antropométricas. Se aplicaron cuestionarios de

STOP Bang, escala de SACS y escala de Epworth. Se solicitó poligrafía. Resultados:

participaron 25 pacientes, 8 (32%) del sexo masculino y 17 (68%) del sexo femenino. La

frecuencia de hipercapnia fue del 4% (1 paciente obeso), sin embargo, si existió elevación

de la PaCO2 en relación con la posición del paciente al cambiarlo de sedestación al

decúbito supino (32.9 vs 34.0 mmHg respectivamente). Conclusiones: La posición de

decúbito supino aumenta de la PaCO2 en relación con la posición de sedestación, esto hace

que a través de detección oportuna en pacientes que tengan factores de riesgo se pueda

emplear PaCO2 en decúbito supino antes que aparezcan complicaciones. Solo un paciente

desarrolló hipercapnia por lo que no se integró diagnóstico de SHO, más sin embargo si

existió elevación de la PaCO2 al colocar al paciente en decúbito supino.

Palabras claves: Hipercapnia, Obesidad, Decúbito supino, PaCO2, Hipoventilación

alveolar del obeso, Apnea obstructiva del sueño.

2

II. ABSTRACT

Relationship of Obesity with the Development of Hypercapnia and Night Apneas in

Supine Position in patients of the medical unit of ambulatory care

Introduction: Obesity is related to the negative effect on respiratory function. It is linked to

underdiagnosed respiratory problems of importance such as Obesity Hypoventilation

Syndrome and Obstructive Hypopnea Sleep Apnea Syndrome. It is feasible that in the

supine position there is an alteration in the perfusion ventilation that causes hypercapnia

detecting in an earlier way. Objective: To determine that obesity influences the

development of hypercapnia and apnea during the supine position. Material and methods:

Observational Study. Two patient groups were included, divided into normal weight and

overweight / obese patients. First diurnal Gasometry in sedestation was determined.

Clinical variables were recorded and STOP Bang, SACS and Epworth scale questionnaires

were applied. After having rested for 20 minutes in the supine position, a second arterial

gasometry was performed and subsequent polygraphy was performed. Results: 25 patients

participated in our study, with a mean age of 45.5 years. 56% of patients were obese, 8%

overweight and 36% with normal weight. The frequency of hypercapnia in obese and

normal weight patients was 4%. There was an elevation of PaCO2 in relation to the

patient's position when changing it from sitting to supine position (32.9 vs 34.0 mmHg

respectively).

Conclusions: The supine position increases from PaCO2 in relation to the position of

sitting, this means that through timely detection in patients with risk factors, PaCO2 can be

used in supine position before complications appear.

Keywords: Hypercapnia, Obesity, Supine position, PaCO2, Alveolar hypoventilation of the

obese, Obstructive sleep apnea.

3

III. ABREVIATURAS

Cm Centímetros

CO2 Dióxido de carbono

CPAP Presión positiva continua de la vía aérea

CVF Capacidad vital forzada

ERAM Esfuerzos respiratorios asociados con microdespertares

ESD Excesiva somnolencia diurna

FEV1 Volumen espiratorio forzado al primer segundo

IAH Índice apneas hipopneas

IAR Índice de alteraciones respiratorias

Kg Kilogramo

m2 metro cuadrado

mmHg Milímetros de mercurio

OMS Organización mundial de la salud

PaCO2 Presión arterial de dióxido de carbono

PPC Presión positiva continua

SACS Sleep apnea clinical score

SAHOS Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño

SAOS Síndrome de apnea obstructiva del sueño

SHO Síndrome de hipoventilación del obeso

UMAA Unidad médica de atención ambulatoria

VRE Volumen de reserva espiratoria

4

IV. GLOSARIO

Apnea mixta Es un evento respiratorio que, habitualmente,

comienza con un componente central y termina

en un componente obstructivo

Apnea obstructiva

Reducción de más de 90% en el flujo aéreo, de

por lo menos 10 segundos de duración,

acompañado de esfuerzo (movimiento)

respiratorio. Ausencia o reducción > 90% de la

señal respiratoria (termistores, cánula nasal o

neumotacógrafo) de > 10 segundos de duración

en presencia de esfuerzo respiratorio detectado

por las bandas toracoabdominales

Circunferencia de cuello

Medición inmediatamente por encima de

cartílago cricoides en centímetros

Decúbito supino

Es una posición anatómica del cuerpo

humano que se caracteriza por: Posición corporal

acostado boca arriba, generalmente en un plano

paralelo al suelo. Cuello en posición neutra, con

mirada dirigida al cénit. Miembros superiores

extendidos pegados al tronco y con las palmas de

las manos hacia arriba. Extremidades inferiores

también extendidas con pies en flexión neutra y

punta de los dedos gordos hacia arriba

5

Esfuerzos respiratorios asociados a

microdespertares

Período > 10 segundos de incremento progresivo

del esfuerzo respiratorio (idealmente detectado

por un incremento progresivo de la presión

esofágica que acaba, con un microdespertar (no

hay una reducción evidente de la amplitud del

flujo –criterio de hipopneas-). También puede

detectarse por periodos cortos de limitación del

flujo –aplanamiento de la señal de la sonda nasal

o reducciones del sumatorio toracoabdominal

acompañados de un microdespertar

Hipercapnia

Elevación de la Presión arterial de bióxido de

carbono por encima de 45 mmHg

Hipopnea

Disminución del flujo respiratorio en por lo

menos 30%, de por lo menos 10 segundos de

duración y asociada con un alertamiento o

desaturación de 3% o más. Reducción discernible

(> 30% y < 90%) de la amplitud de la señal

respiratoria de > 10 segundos de duración o una

disminución notoria del sumatorio

toracoabdominal que se acompaña de una

desaturación (≥ 3%) y/o un microdespertar en el

Electroencefalograma

Hipoventilación

Es una respiración demasiado superficial o

demasiado lenta que no satisface las necesidades

del cuerpo. Esto ocasiona una acumulación de

ácido y muy poco oxígeno en la sangre.

6

Índice de alteraciones respiratorias

Suma del número de apneas e hipopneas (es el

parámetro más frecuentemente utilizado para

valorar la gravedad de los trastornos respiratorios

durante el sueño. Consiste en la suma del número

de apneas + hipopneas + ERAM por hora de

sueño (o por hora de registro si se usa una

poligrafía respiratoria)

Obesidad

Es un estado físico de excesiva grasa corporal de

gran prevalencia y curso crónico con una

etiología multifactorial y pluripatológica. La

Organización Mundial de la Salud (OMS) la

define de acuerdo a un Índice de Masa Corporal

(IMC) igual o superior a 30 kg/m2 en el adulto.

Perímetro abdominal

Es la circunferencia del abdomen, que se suele

medir a la altura de la cicatriz umbilical.

Presión arterial de bióxido de

carbón

Es la presión arterial de bióxido de carbono que

se encuentra en la sangre arterial que nos indica la

eficacia de la ventilación de la eliminación y

excreción pulmonar de bióxido de carbono y que

lo vamos a obtener por medio de gasometría. Su

unidad de medición es en milímetros de mercurio.

7

Síndrome de Apneas hipopneas del

sueño

Estado patológico pulmonar el cual se caracteriza

con un índice de alteraciones respiratorias mayor

a 5 más excesiva somnolencia diurna no

explicada por otras causas ó dos o más de los

siguientes (asfixias repetidas durante el sueño,

despertares recurrentes durante el sueño,

Percepción del sueño como no reparador ,

Cansancio y/o fatiga durante el día y/o

dificultades de concentración

Somnolencia diurna

Incapacidad de permanecer despierto y alerta

durante el período de vigilia, con episodios no

intencionados de somnolencia y/o sueño

8

V. RELACIÓN DE IMÁGENES, CUADROS, TABLAS Y FIGURAS

imagen 1 Mecanismos mediante los cuales la obesidad puede llevar a la

hipercapnia crónica

12

cuadro 1 Definiciones aceptadas de los principales eventos respiratorios y

recomendadas por el documento nacional de consenso sobre el

síndrome de apnea-hipopnea del sueño

18

cuadro 2 cuadro de descripción operativa de variables 31

TABLA DE RESULTADOS

Tabla I Edad media de los pacientes 37

Tabla II Relación entre presión arterial de bióxido de carbono(mmHg) en

decúbito supino con el sexo del paciente

38

Tabla III Comparación de PaCO2 en sedestación y decúbito supino 39

Tabla IV Prueba T y significancia para PaCO2 en sedestación y decúbito supino 39

Tabla V Frecuencia de pacientes y gravedad de apnea del sueño 41

Tabla VI Relación de cuestionario de STOP Bang con índice de alteraciones

respiratorias como predictor de apnea del sueño

42

FIGURAS

Figura 1 Distribución de pacientes por sexo 37

Figura 2 Frecuencia de pacientes con normopeso y obesidad 38

Figura 3 Media de circunferencia de cuello de acuerdo a la gravedad de apnea

del sueño

40

Figura 4 Media de índice de alteraciones respiratorias de acuerdo a gravedad 41

Figura 5 Frecuencia de somnolencia de pacientes usando cuestionario de

Epworth

43

9

VI. INTRODUCCIÓN

La obesidad es un problema a nivel mundial. México es uno de los países con mayores

tasas de prevalencia a nivel mundial con un 72.5 %.

La obesidad repercute en la mecánica ventilatoria. Por un lado, el aumento de peso hace

que disminuya la distensibilidad de la pared torácica, se incrementan las resistencias

elásticas del pulmón y caja torácica ocasionando un mayor trabajo respiratorio. Los

volúmenes pulmonares disminuidos junto con el aumento de tensión de la caja torácica

reducen el calibre de la vía aérea lo que aumenta su resistencia. Estos mecanismos son más

notorios en posición en decúbito supino debido a efectos de la gravedad haciendo que las

vísceras abdominales se proyecten sobre el diafragma y comprimen el tórax disminuyendo

los movimientos de los músculos respiratorios alterando volúmenes pulmonares y la

presencia de hipercapnia en decúbito supino.

La distribución del tejido es importante para la Hipoventilación alveolar donde tiende a ser

de distribución visceral, mientras que en la mujer es de distribución subcutánea.

La obesidad está directamente relacionada con el efecto negativo en la función respiratoria.

Está ligada a problemas respiratorios subdiagnosticados de relevancia importancia como lo

son el síndrome de Hipoventilación del Obeso y síndrome de apneas hipopneas obstructivas

del sueño lo que conlleva a mayor mortalidad cardiovascular porque el diagnóstico se

realiza en estadios más avanzados.

La realización de Gasometría arterial en pacientes en decúbito supino y la elevación de la

PaCO2 (Presión Arterial de Bióxido de Carbono), en un paciente con una previa gasometría

sin presencia de hipercapnia diurna en sedestación, demostraría la presencia de

hipoventilación alveolar del obeso en estadios tempranos de manera hipotéticamente.

El estudio de la presencia de apneas y somnolencia se realiza a través de cuestionarios ya

bien formulados con adecuada sensibilidad, así como la poligrafía cuando existe alta

sospecha de Apnea obstructiva del sueño que es un estudio confirmatorio.

10

VII. MARCO TEÓRICO

La obesidad es un estado físico de excesiva grasa corporal de gran prevalencia y curso

crónico con una etiología multifactorial y pluripatológica. La Organización Mundial de la

Salud (OMS) la define de acuerdo a un Índice de Masa Corporal (IMC) igual o superior a

30 kg/m2 en el adulto.

“De acuerdo con los datos de la Asociación Internacional de Estudios de la Obesidad se

estima que en la actualidad aproximadamente mil millones de adultos tienen sobrepeso y

otros 475 millones son obesos” (1)

Es una enfermedad compleja derivada entre la interrelación del ambiente y las

características propias del individuo, la cual resulta en múltiples comorbilidades que

disminuyen la calidad de vida (2)

México es uno de los países con mayor tasa de prevalencia de obesidad a nivel mundial.

La prevalencia para adultos de obesidad y sobrepeso en México es de 72.5%.

De acuerdo a la secretaria de salud en Michoacán existen 3 millones 45 mil 726 personas

que padecen obesidad y sobrepeso. La población infantil representa el 70 %. (3)

Con el incremento de las tasas de obesidad a nivel mundial han ido incrementando

patologías de carácter crónicas como son enfermedades cardiovasculares, neurológicas,

oncológicas, nefrológicas, pulmonares, etc.

La obesidad conlleva a alteraciones mecánicas ventilatorias y es uno de los principales

factores de riesgo para Síndrome de Apnea Hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) y

Síndrome de Hipoventilación del obeso (SHO) entre otros trastornos pulmonares.

Aunque la obesidad es el principal factor de riesgo para desarrollar apneas obstructivas del

sueño, no todos los pacientes obesos desarrollan apneas obstructivas del sueño, y existen

pacientes no obesos que también desarrollan apnea del sueño por lo que es importante

determinar otros factores que influyan en la patogénesis de esta enfermedad. (4)

11

Función Pulmonar y obesidad

La función pulmonar son las acciones que realiza el sistema pulmonar con la finalidad de

proporcionar oxígeno a la célula y retirar dióxido de carbono. “Las principales funciones de

la función pulmonar son 1) ventilación pulmonar, 2) intercambio de oxígeno y dióxido de

carbono entre alvéolos y sangre, 3) transporte de dióxido de carbono y oxígeno desde los

pulmones a tejidos y viceversa, 4) regulación de la ventilación.” (4)

La obesidad participa en la mecánica ventilatoria. Por un lado, el aumento de peso hace

que disminuya la distensibilidad de la pared torácica, se incrementan las resistencias

elásticas del pulmón y caja torácica ocasionando mayor trabajo respiratorio. Los volúmenes

pulmonares disminuidos junto con el aumento de tensión de la caja torácica reducen el

calibre de la vía aérea lo que aumenta su resistencia. Los pacientes obesos realizan una

respiración más rápida y superficial que los pacientes no obesos como método

compensativo del incremento de tejido graso en la pared torácica. También de esta manera

se aumentan los requerimientos ventilatorios. Otro cambio que se ve afectado en el paciente

obeso y que influye en la mecánica ventilatoria es a nivel muscular con una distensibilidad

e hipertrofia de la célula muscular secundaria a aumento de trabajo respiratorio. En algunos

pacientes obesos el control de la respiración aumentado altera el mecanismo de respuesta

del centro respiratorio a la hipercapnia y a la hipoxemia produciendo síndrome

hipoventilación-obesidad. No se sabe si esta alteración está dada por una alteración del

sueño, por alteración en el trabajo respiratorio o combinación de las dos. La ventilación

voluntaria máxima está disminuida en la obesidad debido a volúmenes pulmonares y

presiones inspiratorias disminuidas y a mayor hipercapnia. (5)

Así en el paciente obeso con hipoventilación o denominado síndrome de hipoventilación

por obesidad ocurren cambios en la mecánica respiratoria asociados a la obesidad

responsable de la hipoventilación diurna disminuyendo volúmenes pulmonares,

alteraciones en músculos respiratorios y reducción del compliance del sistema respiratorio

en comparación con el obeso eucápnico. Se ve afectado por otro lado la respuesta

ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia sugiriendo aumento de bicarbonato como

mecanismo compensatorio al aumento momentáneo de CO2 durante el sueño.

12

Otro mecanismo participante en el paciente con SHO es la influencia hormonal de la leptina

y el factor de crecimiento insulínico-1 en los cambios del control ventilatorio y la

hipercapnia diurna. Existen otras alteraciones sistémicas como inflamación sistémica,

disfunción endotelial que se asocian a una mayor tasa de mortalidad en comparación con

individuos con apnea eucápnica tratados con Presión positiva continua de la vía aérea

(CPAP) (6).

“Mecanismos mediante los cuales la obesidad puede llevar a la hipercapnia crónica” (7)

imagen 1 Mecanismos mediante los cuales la obesidad puede llevar a la hipercapnia crónica

13

Espirometría en pacientes Obesos

En pacientes con obesidad grado II la espirometría puede dar un patrón restrictivo con

reducción de la Capacidad Vital Forzada (CVF) y Volumen Espiratorio Forzado al primer

segundo (FEV1) y el cociente volumen espiratorio forzado al primer segundo/capacidad

vital forzada (FEV1/CVF) preservada o puede ser normal. Pacientes con obesidad mórbida

tienen limitación al flujo aéreo. (8,9)

Lazarus et al observaron que el IMC se asociaba directamente con el cociente FEV1/CVF

en todos los grupos etarios. Otros parámetros de obesidad central como son el cociente

cintura/cadera, grosor del pliegue subescapular se correlacionan con la CVF y FEV1

independientemente del IMC. Wehrmeister et al. En el año 2012 en un meta análisis

Demostró relación entre circunferencia abdominal con disminución de CVF y FEV1.

Nguyen y colaboradores observaron en sujetos con obesidad mórbida sometidos a cirugía

bariátrica que disminuyó CVF y FEV1 tras un periodo de un año. La obesidad abdominal

reduce el volumen de reserva espiratoria (VRE) secundario al comprimir los pulmones y así

alterando la función pulmonar.

En las personas con obesidad existe aumento importante de las presiones esofágica y

gástrica, en posición erecta y supina cuya finalidad es vencer la presión sobre el diafragma

al final de la espiración. Se atribuye a la transmisión de este aumento de la presión

intraabdominal a la respuesta torácica la reducción de la capacidad de reserva funcional y el

volumen de reserva espiratorio. Cuando el paciente está en posición supina se empeora esta

condición. Existe hipótesis que intervenciones a disminuir la presión intraabdominal

mejoraría patrones respiratorios durante el sueño, falta de aire, así como complicaciones

derivadas de estas alteraciones pulmonares. (10)

14

Hipercapnia y el decúbito supino

La producción de CO2 dado por la actividad metabólica celular se encuentra en niveles

estrechos (40+-5mmHg). Los valores por encima estos rangos se le denominan hipercapnia.

Existen estudios donde determinan que la hipercapnia induce la adipogénesis mediante

distintos mecanismos, concluyendo en un círculo vicioso en la participación de apnea del

sueño, hipoventilación alveolar del obeso, hipoventilación, hipercapnia, aumento de

adipogénesis, aumento de masa grasa, apnea del sueño, síndrome de hipoventilación del

obeso exacerbado (11).

El estudio de la Dra. Sánchez et al. Muestran cómo se incrementa la prevalencia de

hipercapnia en los pacientes con obesidad en decúbito supino en un 57% en estos sujetos

que tenían una PaCO2 diurna previa normal en sedestación. (12)

Así en el Síndrome de hipoventilación del obeso este mecanismo vicioso donde participan

cambios adaptativos en la fisiología respiratoria y cambios compensatorios metabólicos

que en último grado son nocivos. La hipercapnia diurna y la hipoxia empeoran la

respiración relacionada con el sueño haciendo un empeoramiento cónico y progresivo de la

enfermedad (13)

En un estudio de un hospital general en Madrid el 31% de los pacientes con IMC

hospitalizados por diversas causas presentaron hipoventilación, mientras que casi la mitad

de los pacientes por encima de un IMC por arriba de 50 presentaron hipercapnia diurna

(14).

Síndrome de Apnea Obstructiva Del Sueño Y Síndrome De Hipoventilación Alveolar

del Obeso

El SAHOS es un trastorno del sueño, de somnolencia excesiva subdiagnosticado el cual se

caracteriza por episodios repetitivos de obstrucción total (apnea) o parcial (hipopnea) de la

vía aérea superior durante el dormir (15).

El SAOS en una enfermedad con una prevalencia de 3%, relación hombre:mujer 2:1.

15

“Se estima que la prevalencia en la ciudad de México es de 2.2% en mujeres y 4.4% en

hombres” (15)

La prevalencia de SAHOS en pacientes obesos es mayor a 80% según datos del Instituto de

Ciencias Médicas y Nutrición. (16)

Pacientes con SAHOS acuden más a recibir atención médica que la población en general, lo

que origina mayores gastos económicos por hospitalización y complicaciones de la propia

patología

La apnea del sueño se correlaciona con muchas enfermedades y complicaciones donde es

subdiagnosticada. Se relaciona con enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial,

accidentes de tráfico, mala calidad de vida, depresión, padecimientos psiquiátricos,

hipertensión pulmonar, ictus cerebral. Debe ser considerado como un problema de salud

pública que debe tratarse su base.

Soylu, AC y cols demostraron que hombres con circunferencia de cuello mayor a 40 cm y

mujeres mayor a 36 cm es estadísticamente significativo el aumento del riesgo en padecer

apnea obstructiva del sueño (17)

Conforme más alto sea el IMC de un paciente mayor será la posibilidad y gravedad de

padecer Apnea del sueño. La mayoría de los pacientes obesos con hipercapnia diurna

tienen SAHOS (18)

El síndrome de hipoventilación del obeso se caracteriza por IMC mayor a 30, hipercapnia

diurna crónica sin causa conocida y alteraciones de la respiración durante el sueño. El SHO

es un diagnóstico excluyente, mientras el SAHOS se diagnostica habitualmente por

polisomnografía.

Koenig et al. Demostraron que en pacientes con Síndrome de hipoventilación del obeso

disminuye la distensibilidad de la caja torácica del 56 al 63%.

Existe la variable circunferencia del cuello donde estudios la asocian más al grupo de

síndrome de hipoventilación del obeso que a la apnea obstructiva del sueño pura. En cuanto

al índice cintura-cadera no existe diferencia entre el grupo de hipoventilación alveolar del

16

obeso y apnea obstructiva del sueño. La variable FEV1/CVF no es distinta para

hipoventilación alveolar del obeso y síndrome de apnea obstructiva del sueño.

La distribución de la grasa es importante en la fisiopatogenia de apnea del sueño e

hipoventilación alveolar del obeso. Pacientes con SAHOS y SHO presentan obesidad

central la mayoría de las veces, en comparación de paciente con apnea obstructiva del

sueño pura suelen presentar aumento de circunferencia de cuello y el índice cintura-cadera.

En pacientes Obesos el aumento de la elevación de PaCO2 va a depender de del balance de

la gravedad de los episodios obstructivos de la Vía aérea superior y la importancia de la

hipoventilación no apneica. De esta manera los pacientes obesos con hipercapnia se pueden

dividir en dos grupos: pacientes con coexistencia de SAHS (Síndrome de Apnea Hipopnea

del sueño) y sin presencia de SAHS, y se dejaría al paciente con Síndrome de

Hipoventilación del Obeso a aquel paciente donde el único mecanismo responsable de

hipoventilación es la obesidad.

Se ha propuesto modificar la denominación del SHO dirigiéndose a los siguientes términos:

hipoventilación vinculada a la obesidad, síndrome de hipoventilación del sueño o SHO sin

SAH.

“Apnea obstructiva: reducción de más de 90% en el flujo aéreo, de por lo menos 10

segundos de duración, acompañado de esfuerzo (movimiento) respiratorio.”.

“Hipopnea: disminución del flujo respiratorio en por lo menos 30%, de por lo menos 10

segundos de duración y asociada con un alertamiento o desaturación de 3% o más. Para

mejor definición de las hipopneas obstructivas, éstas se reconocerán si se acompañan de

ronquido, aplanamiento de curva de flujo o movimiento toracoabdominal paradójico”.

El índice de apneas-hipopneas se obtiene de la división del número de episodios de apneas

e hipopneas entre las horas de sueño. “Cuando al número total de apneas y de hipopneas se

le suma el número de ERAM (esfuerzos respiratorios asociados con microdespertares) y

esta suma se divide por el de horas de sueño, aparece el denominado índice de

alteraciones respiratorias (IAR).” (19) (cuadro 1)

17

Apnea obstructiva Ausencia o reducción > 90% de la señal

respiratoria (termistores, cánula nasal o

neumotacógrafo) de > 10 segundos de

duración en presencia de esfuerzo

respiratorio detectado por las bandas

toracoabdominales

Apnea mixta Es un evento respiratorio que,

habitualmente, comienza con un

componente central y termina en un

componente obstructivo

Hipopnea Reducción discernible (> 30% y < 90%) de

la amplitud de la señal respiratoria de > 10

segundos de duración o una disminución

notoria del sumatorio toracoabdominal que

se acompaña de una desaturación (≥ 3%) y/o

un microdespertar en el EEG

Esfuerzos respiratorios asociados a

microdespertares (ERAM)

Período > 10 segundos de incremento

progresivo del esfuerzo respiratorio

(idealmente detectado por un incremento

progresivo de la presión esofágica que

acaba, con un microdespertar (no hay una

reducción evidente de la amplitud del flujo –

criterio de hipopneas-). También puede

detectarse por periodos cortos de limitación

del flujo –aplanamiento de la señal de la

sonda nasal o reducciones del sumatorio

toracoabdominal acompañados de un

microdespertar)

18

índice de apneas hipopneas (IAH) índice de

alteración respiratoria (IAR

Suma del número de apneas e hipopneas (es

el parámetro más frecuentemente utilizado

para valorar la gravedad de los trastornos

respiratorios durante el sueño. Consiste en la

suma del número de apneas + hipopneas +

ERAM por hora de sueño (o por hora de

registro si se usa una poligrafía respiratoria).

El IAR se corresponde con el Respiratory

Disturbance Index (RDI) de la literatura

Definición de SAHS: SAHS = 1 + (A o B) 1. IAR > 5 asociado a uno de los

siguientes síntomas

A. Excesiva somnolencia diurna (ESD)

no explicada por otras causas

B. Dos o más de los siguientes

B1. Asfixias repetidas durante el

sueño

B2. Despertares recurrentes durante

el sueño

B3. Percepción del sueño como no

reparador

B4. Cansancio y/o fatiga durante el

día

B5. Dificultades de concentración

Definiciones aceptadas de los principales eventos respiratorios y recomendadas por

el Documento Nacional de Consenso sobre el síndrome de apnea-hipoapnea del

sueño (20)

cuadro 1 Definiciones aceptadas de los principales eventos respiratorios y recomendadas por el Documento

Nacional de Consenso sobre el síndrome de apnea-hipoapnea del sueño

19

Fisiopatología de SAHOS

En el SAHOS la obstrucción ocurre a nivel de la faringe por ser una estructura anatómica

carente de cartílago y tejido óseo lo que la hace susceptible al colapso. La inestabilidad de

la faringe va a ser el origen anatómico que va a dar una serie de eventos fisiopatológicos

donde van a participar la hipoxemia intermitente secundaria al flujo aéreo, posteriormente

cambios en la presión intratorácica y finalmente microdespertares que caracterizaran a la

enfermedad.

Los pacientes que tienen hipoventilación alveolar del obeso pueden tener niveles normales

de PaCO2 o inclusive por debajo de parámetros durante hiperventilación voluntaria, lo que

alteraciones solamente en la mecánica respiratoria no explican la hipoventilación de estos

sujetos. Existen alteraciones hipercápnicas como hipoxémicas en el control respiratorio de

estos pacientes.

Diagnóstico de SAHOS

Para sospecha de SAHOS dentro de la Anamnesis se encuentran los Factores de riesgo que

son la obesidad (considerado principal factor de riesgo), Sexo masculino, insuficiencia

cardiaca, hipertensión arterial, arritmia cardiaca, Diabetes mellitus tipo 2, antecedentes de

eventos cardiovasculares (21). Otros factores de riesgo son uso de sustancias sedantes,

alcohol, tabaco, el dormir en decúbito supino.

La obesidad es un factor de riesgo modificable para padecer SAHS. Existe correlación

lineal en cuanto el incremento de peso y la probabilidad de aumentar SAHS del 50%, aun

así, lo más importante es la distribución anatómica de ese tejido graso (aumenta el

incremento en la obesidad central, evaluada por medio de la circunferencia del cuello). (22)

Los síntomas que se deben investigar y que la mayoría de los pacientes tienen son ronquido

y somnolencia diurna.

La presencia de somnolencia puede medirse mediante métodos subjetivos u objetivos. Un

método subjetivo muy utilizado es el cuestionario de Epworth el cual consiste en ocho

20

ítems con cuatro posibles respuestas ponderando de 0-3 cada posible respuesta; una

puntuación por arriba de 12 puntos indica somnolencia patológica.

Para realizar el diagnóstico de SAHOS el estándar es la polisomnografía, sin embargo

existen herramientas de predicción clínica con adecuada sensibilidad y utilidad de sospecha

diagnostica de enfermedad. La más utilizada es la escala (SACS) del inglés sleep Apnea

Clinical Score la cual evalúa circunferencia de cuello en centímetros, presencia de

hipertensión arterial sistémica, ronquido habitual, apneas presenciadas; se le da un puntaje a

cada una de estas variables y si tiene puntaje por encima de 48 puntos tiene alto riesgo de

padecer SAOS. La escala de STOP-Bang que valora el riesgo de predecir SAOS se basa en

8 preguntas, las cuales cada una de ellas da un valor. Toma en cuenta si paciente tiene

ronquidos, si tiene presencia de cansancio, si alguien lo ha observado, si es hipertenso, IMC

mayor a 35kg/m2, Edad mayor a 50 años, si la circunferencia de cuello es mayor a 43 cm

en sexo masculino o 41 en caso de sexo femenino y el Género masculino.

Existe controversia de cuantos números de IAR se requirieren para ser considerados como

patológicos, pero un IAR por arriba de 5 se considera anormal para la mayoría de los

autores. Un paciente sintomático (sobre todo la somnolencia diurna excesiva) sin patología

de base que se le adjudique la sintomatología, y con un índice de alteraciones respiratorias

alterado se confirma el diagnóstico de SAHOS.

El diagnostico se basa en polisomnografía y se considera que existe SAHOS cuando el

Índice de apnea hipopnea es mayor o igual a 15 en pacientes asintomáticos; mayor o igual a

5 cuando presentan síntomas sin explicarse. Se clasifica en leve IAH 5-15; moderado

mayor a 15-30 y severo mayor a 30.

Riesgos Asociados

Existe una interrelación epidemiológica entre SAHOS, obesidad, síndrome metabólico e

insulinorresistencia, comprobable el riesgo cardiovascular únicamente. Es difícil saber si

cada una de estas identidades el riesgo es independiente o se relaciona con un factor de

21

confusión. Probablemente tenga relación la causalidad entre SAHOS y distintos

componentes del síndrome metabólico. (23)

Existen estudios donde se mencionan que con una disminución de peso disminuyen los

IAH, reducción de incidencia de Diabetes mellitus tipo 2, mejora de control glucémico y

reducción de la hipertrigliceridemia. El riesgo de síndrome metabólico es 9 veces mayor en

presencia de SAOS. La prevalencia aumenta de SAOS conforme aumenta gravedad de

Síndrome metabólico. (23)

Tratamiento

El tratamiento óptimo para paciente es el uso de CPAP y que mejora parámetros clínicos,

disminuyen los episodios de apneas y tienen pocos o casi nulos efectos secundarios y son

reversibles. El uso de cirugía en pacientes con SAOS puede ser candidato en pacientes que

no toleren el uso de CPAP, aunque tienen indicaciones específicas.

El uso de CPAP mejora la función de los síntomas cuanto más grave es el SAOS. La

situación es más confusa en SAOS leves en quienes los estudios coinciden en señalar una

mejoría sintomática, pero con unos beneficios heterogéneos en cuanto a la somnolencia y

las funciones cognitivas. “los pacientes con SAHOS leve tienden a utilizar la PPC con una

escasa observancia; el 50% de ellos la abandonan al cabo de 3 años, pues los

inconvenientes les parecen mayores que los beneficios. Por tanto, hay que plantearse el

interés de la PPC en los pacientes con SAHOS leve.” (23)

En paciente con SAOS asintomáticos no se benefician en cuestión de mejorar los niveles de

hipertensión arterial y la somnolencia inadvertida con el uso de CPAP.

22

VIII. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La obesidad, repercute de manera negativa en el sistema respiratorio aumentando tasas de

patología respiratoria como el Síndrome de apnea obstructiva del sueño e hipoventilación

alveolar del obeso. Sin embargo, no es el único factor que interviene. Pacientes con IMC

dentro de parámetros normales pueden desarrollar apnea del sueño por lo que es importante

estudiar otros factores y cuáles son los de mayor interés. La prevalencia de Obesidad ha ido

en aumento a nivel mundial, siendo del 72.5% en México. SAOS es una patología

infradiagnosticada con una prevalencia en México de 3%, sin embargo, la prevalecía de

SAOHS en pacientes obesos es mayor al 80%. A pesar de estas cifras no se le da la

importancia que debe tener la depleción respiratoria secundaria a la obesidad porque estos

padecimientos son subdiagnosticados y repercuten en la calidad de vida del paciente y por

ende llegan a tener consecuencias cardiovasculares aumentando la morbimortalidad.

El estudio de gases mediante gasometría arterial además de la determinación o diagnóstico

de procesos patológicos en el paciente obeso es útil para determinar retención de PaCO2

que es signo de hipoventilación. Así al realizar la medición de PaCo2 en posición decúbito

supino en teoría aumenta los niveles PaC02 que sirve como parámetro para predecir de

manera oportuna diagnósticos nosológicos respiratorios como lo son Hipoventilación

alveolar del obeso y síndrome de Apneas Hipopneas como lo sugieren estudios no

concluyentes.

Pacientes que tengan obesidad, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, hipertensión

refractaria, diabetes mellitus tipo 2, arritmias, accidentes cerebrovasculares, hipertensión

pulmonar, enfermedades pulmonares con mayor deterioro gasométrico del esperado.

Existen estudios que demuestran que al colocar al paciente obeso en decúbito supino con

una PaCO2 en sedestación normal incrementó la PaCO2 originando hipercapnia al

colocarlo en posición decúbito supino, sin embargo no existen estudios en nuestra zona

geográfica que nos permitan valorar e investigar intencionalmente la presencia de apnea

del sueño, no hay estudios que hablen de esta situación por lo cual nos planteamos la

siguiente pregunta de investigación.

23

¿Cuál es la relación de la obesidad con el desarrollo de hipercapnia y apneas nocturnas en

decúbito supino?

IX. JUSTIFICACIÓN

Existen estudios donde se indica que la posición en decúbito supino aumenta la PaC02 en

pacientes con obesidad en comparación en posición sedestación o bipedestación lo que

repercute a nivel pulmonar. Dar la continuidad a estos estudios y realizar comparativa entre

pacientes con peso ideal y pacientes con obesidad podría dar parámetro de secuencia para

predecir alteraciones en la mecánica ventilatoria mediante gasometría arterial con la

detección de la PaCo2 y así poder realizar diagnóstico más precoz de patología respiratoria

disminuyendo complicaciones de gravedad en pacientes con alto riesgo de padecer apnea

del sueño.

Disminuir morbimortalidad de pacientes con diagnóstico de apneas del sueño y Síndrome

de hipoventilación del obeso mediante diagnóstico precoz.

La alta incidencia de SAOS y sus complicaciones y el no tener datos estadísticos en nuestra

región por ser subdiagnosticados hacen relevante el estudiar y realizar el estudio

demostrando que la obesidad repercute en la función pulmonar por consecuentes

complicaciones que podrían prevenirse.

El adelantarse como medida preventiva secundaria al uso de gasometría en pacientes con

obesidad para disminuir una de sus complicaciones como es la aparición de apnea del sueño

y el síndrome de hipoventilación del obeso hacen de este estudio factible.

Al disminuir la incidencia de SHO por detección precoz, disminuimos complicaciones

mismas de la hipercapnia que se pueden detectar en estos pacientes como lo son las

complicaciones cardiovasculares que son una de las principales causas de morbimortalidad,

hipertensión secundaria, entre otras.

24

X. HIPÓTESIS

El 60% de los pacientes con obesidad desarrollarán aumento de la PaCO2 al posicionarlos

en decúbito supino

25

XI. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

-Determinar que la obesidad influye en el aumento de PaCO2 y apneas nocturnas en

decúbito supino.

OBJETIVO ESPECIFICOS

-Determinar la presencia de hipercapnia a través de gasometría en pacientes obesos.

-Analizar la relación entra la circunferencia del cuello con el diagnóstico de SAHOS y/o

SHO.

-Cuantificar presencia y gravedad de somnolencia a través de cuestionario de Epworth.

-Analizar la probabilidad diagnóstica a través de escala STOP-BANG de acuerdo a

posibilidad de enfermedad.

-Determinar la relación de la posición del paciente entre sedestación y el decúbito supino

con la determinación de PaCO2 en gasometría arterial.

26

XII. MATERIAL Y METODOS

Tipo de estudio

Observacional, prospectivo, comparativo, longitudinal.

Población de estudio

Derechohabientes adscritos a Unidad Medicina Familiar 75(UMF 75) con Unidad Médica

de Atención Ambulatoria (UMAA)

UNIVERSO DE TRABAJO

Se incluyeron a pacientes que acudieron a consulta externa de Neumología de la UMAA y

se compilaron dos grupos de pacientes de acuerdo al IMC. El primer grupo incluyó

pacientes con un IMC igual a mayor a 30 kg/m2 categorizándolo como obesos y otro grupo

como pacientes con un IMC entre 18.5 a 24.9 kg/m2 categorizándolo como normopeso.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

El tamaño de la muestra se obtuvo mediante la fórmula de Diferencia de Proporciones.

Donde:

n=tamaño de la muestra estimado

Ζα = (α = 0.05) 1.96

Zβ = (β ≈ 0.10-0.20) ≈ –1.645, –0.84

π1 = proporción de pacientes grupo de obesos =0.6

π2 = proporción de pacientes grupo normopeso =0.1

π1– π2 = diferencia entre proporción de grupo de obesos – proporción de grupo normopeso,

que sea clínicamente significativa

27

Sustituyendo:

n=[ √ ( )( ) ( )√ ( ) ( )

0.6-0.1

n=[ √ ( ) ( )√

0.6-0.1

N=[1.96(0.6928)+(0.84)(0.57)]2 = [1.8279] 2= 13.3

0.5 0.5

14 pacientes por cada grupo

CRITERIOS DE SELECCIÓN.

CRITERIOS DE INCLUSION

Se incluyeron a todos aquellos pacientes obesos en un grupo y otro grupo a pacientes con

IMC entre 18.5-24.9 kg/m2 que acudieron a la consulta externa de Neumología

cumpliendo con las siguientes características:

1.- Pacientes del sexo femenino y masculino.

2.- Mayores de 18 años y menores de 65 años.

3.- PaCO2 dentro de parámetros normales determinada por gasometría.

4.- Que aceptaron participar en el estudio.

5.- Firma de consentimiento informado por parte del paciente.

CRITERIO DE NO INCLUSION

Alteraciones del sistema nervioso central, trauma del sistema nervioso central,

enfermedades cerebrovasculares, enfermedades congénitas o adquiridas del control central

de la respiración, mielomeningocele, lesiones traumáticas de la medula espinal.

28

Enfermedades neuromusculares; esclerosis lateral amniotrófica, atrofia muscular espinal,

polio y síndrome postpoliomielitis, hipotonía infantil congénita, síndrome de guillan- barre,

distrofia muscular, distrofia miotónica, parálisis del nervio frénico, miastenia gravis.

Enfermedades esqueléticas xifoescoliosis, deformidades de la pared torácica, toracoplastia.

Pacientes portadores de neuropatía crónica.

Pacientes con depresión, ansiedad e insomnio.

CRITERIOS DE ELIMINACION O DE EXCLUSION

Pacientes con gasometría venosa o no adecuada toma de gasometría.

Pacientes que no desearon seguir en el estudio.

VARIABLES

VARIABLES DEPENDIENTES

-Hipercapnia

Elevación anormal en la concentración de bióxido Carbono (Co2) en sangre arterial.

Elevación de la presión parcial de CO2 en sangre arterial superior a 45 mmHg.

Unidad de medición: mmHg.

-Presión arterial de bióxido de carbono (PaCO2).

Es la presión arterial de bióxido de carbono que se encuentra en la sangre arterial que nos

indica la eficacia de la ventilación de la eliminación y excreción pulmonar de bióxido de

carbono y que lo vamos a obtener por medio de gasometría.

Escala de medición: numérica discreta

Unidad de medición: milímetros de mercurio (mmHg).

29

VARIABLES INDEPENDIENTES

-Obesidad:

Definición conceptual: acumulación excesiva de grasa en el cuerpo; hipertrofia general del

tejido adiposo.

Grado I = 30- 34.9

Grado II = 35- 39.9

Grado III = > 40

Escala de medición: ordinal

Unidad de medición: grados.

-Decúbito supino:

Definición conceptual: es una posición anatómica del cuerpo humano, que se caracteriza

por la posición corporal acostado boca arriba, cuello en posición neutra con mirada dirigida

al centro, miembros superiores extendidos pegados al tronco y con la palma de las manos

dirigida hacia arriba, extremidades inferiores también extendidas con pies en flexión neutra

y punta de los dedos hacia arriba.

Escala de medición: nominal.

Unidad de medición: grados de horizontalización.

30

CUADRO DE DESCRIPCIÓN OPERATIVA DE VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN

CONCEPTUAL

DEFINICIÓN

OPERACIONAL

TIPO DE

VARIABLE

UNIDAD DE

MEDICIÓN

Presión

Arterial de

Bióxido de

Carbono

(PaCO2)

Hipercapnia

Presión Arterial

de Bióxido de

carbono que se

encuentra en la

sangre arterial

que nos indica la

Eficacia de la

ventilación de la

eliminación y

excreción

pulmonar de

bióxido de

carbono

Obtención por medio de

Gasometría de Arteria

radial.

Se determinará si existe

hipercapnia o no de acuerdo

a los siguientes parámetros.

1.Hipercapnia PaCO2 mayor

o igual a 45mmHg

2.Normocapnia PaC02 de

35-45mmHg

Cualitativo 1.Hipercapnia

2.Normocapnia

mmHg

Obesidad Acumulación

excesiva de

grasa en el

cuerpo;

hipertrofia

general del

tejido adiposo de

etiología

Multifactorial y

pluripatológica

Obtención a través de

fórmula aritmética

peso/talla2. De acuerdo al

resultado por IMC se

clasifica

1- Normopeso=IMC

menor o igual a 25

kg/m2

2- Obesidad= IMC

mayor o igual a 30

Cualitativo 1.Normopeso

2.Obesidad

Somnolencia

diurna

incapacidad de

permanecer

despierto y

alerta durante el

período de

vigilia, con

episodios no

intencionados de

somnolencia y/o

sueño

A través de la Escala de

Epworth y se clasificará de

acuerdo a puntaje obtenido

determinando lo siguiente:

1. Sin somnolencia diurna:

entre 0 y 6

2.tiene ligera somnolencia

diurna: entre 7 y 13

3.moderada somnolencia

diurna: entre 14 y 19

4. somnolencia diurna grave:

entre 20 y 24

Cualitativo 1.Sin

somnolencia

diurna

2.ligera

somnolencia

diurna

3. moderada

somnolencia

diurna

4.somnolencia

diurna grave

Edad Es el tiempo que

ha vivido una

persona al día de

realizarse el

estudio

Número de años cumplidos,

según fecha de nacimiento

Cuantitativa Años

Sexo Es la condición 1.Femenino: genero Cualitativa 1.Femenino

31

orgánica que

distingue al

hombre de la

mujer y puede

ser masculino o

femenino

gramatical propio de la

mujer

2.Masculino: Genero

gramatical propio del

hombre

2.Masculino

Índice de

alteraciones

respiratorias

(IAR)

Suma de apneas

+ hipopneas +

esfuerzos

respiratorios

asociados a

microdespertares

por hora de

sueño

Uso de Poligrafía

respiratoria intradomiciliaria

1.-IAR >5: patológico

2.-IAR<5: No patológico

cualitativo 1.-Patólogico

2.-No

patológico

Circunferencia

de cuello

Circunferencia

de cuello

inmediat

amente

por

encima

de

cartílago

cricoides

Por medio de uso de cinta

métrica proporcionara valor

numérico en centímetros

cuantitativo Cm

Cuestionario

para predecir

SAHOS

Cuestionario que

sirve para

predecir riesgo

de síndrome de

apnea

obstructiva de

sueño

A través de

cuestionario de STOP Bang

por medio de interrogatorio

de 8 preguntas y medición

de circunferencia de cuello

a) riesgo bajo: 0-2

b) riesgo intermedio:3-4

c) riesgo alto: 5-8

Cualitativo a)riesgo bajo

b)riesgo

intermedio

c)riesgo alto

Perímetro

Abdominal

Es la

circunferencia

del abdomen,

que se suele

medir a la altura

de la cicatriz

umbilical

Con uso de cinta métrica,

medición de circunferencia

de abdomen a través de

cicatriz umbilical

generando valor numérico

en centímetros

Cuantitativo Cm

cuadro 2 cuadro de descripción operativa de variables

32

DESCRIPCION OPERATIVA DEL ESTUDIO

Posterior a la aceptación del proyecto por parte del comité de ética e investigación en salud

se procedió a identificar a pacientes entre 18 y 65 años de edad de la consulta externa de la

Unidad Médica de Atención Ambulatoria (UMAA). El investigador principal acudió a la

UMAA turno matutino donde se invitaron a pacientes obesos y con normopeso a que

participaran en el estudio. Se les explicó en que consistió el estudio, se dió a firmar hoja de

consentimiento informado.

Las acciones a realizar por parte del investigador principal fueron solicitar número de

seguridad social, número telefónico y domicilio para cualquier duda o necesidad de

información. Después de ingreso a protocolo se clasificó en dos grupos de acuerdo a Índice

de masa corporal otorgando a un grupo como pacientes obesos y otro como pacientes con

normopeso, se llevó a cabo mediciones antropométricas de paciente, como peso, talla,

medición de circunferencia de cuello a través de cinta métrica, medición de perímetro

abdominal.

Se les aplicó escala de somnolencia de Epworth la cual es un cuestionario en el que el

paciente rellenó ocho ítems con cuatro posibles respuestas en cada una de las preguntas con

la posibilidad de sueño. Es una escala validada para SAOS cuyo objetivo es determinar la

presencia de somnolencia y es utilizada también en otros estados como narcolepsia e

hipersomnia idiopática.

Se realizó escala de SACS que tiene una sensibilidad y especificidad de 90% y 63%

respectivamente para el diagnóstico de SAOS. Se obtuvo mediante la circunferencia de

cuello en centímetros a la cual se le añade cuatro puntos en caso de que el paciente tenga

hipertensión arterial, se le suman tres unidades más si tiene ronquido habitual, y tres

unidades más por apneas presenciada interpretándose como baja, intermedia o alta

probabilidad diagnóstica.

Se aplicó la escala de STOP-Bang que valora el riesgo de predecir SAOS; Se basa en 8

preguntas, las cuales cada una de ellas da un valor. Toma en cuenta si paciente tiene

33

ronquidos, si tiene presencia cansancio, si alguien lo ha observado, si es hipertenso, IMC

mayor a 35kg/m2, edad mayor a 50 años, género masculino, si la circunferencia de cuello

es mayor a 43 cm en sexo masculino o 41 en caso de sexo femenino. Se interpretó de

acuerdo al puntaje obtenido de acuerdo a los siguientes valores para SAOS considerándolo

como riesgo leve con un puntaje entre 0-2, riesgo moderado con puntaje entre 3-4, y riesgo

alto entre 5-8.

Se otorgó a los dos grupos de pacientes solicitud para poligrafía respiratoria

(estudio simplificado confirmatorio del diagnóstico de síndrome de apneas hipopneas

obstructivas del sueño cuando existe alta sospecha de la enfermedad, que consiste en la

monitorización nocturna de la saturación de oxígeno, flujo oronasal y movimientos

respiratorios) con la finalidad de valorar si ésta es o no patológica de acuerdo al Índice de

Apneas Hipopneas.

Se citaron a los pacientes en el IMSS Hospital general Zona 83 para la toma de muestra de

sangre de arteria radial (gasometría arterial para valorar principalmente la PaCO2 como

índice predictivo para síndrome de apneas obstructivas del sueño) en bipedestación y otra

muestra se efectuó a los 20 minutos de haberse colocado al paciente en decúbito supino

previa test de Allen (la cual consiste en la compresión simultánea de las arterias radial y

cubital solicitando al paciente que abra y cierre el puño durante 10 veces). Al abrir la mano

aparece palidez de palma y dedos. Se libera compresión cubital (manteniendo compresión

radial) y en 15 segundos debe restablecerse la circulación y el color de la mano, de no

ocurrir esto se considera Test de Allen positivo y no se debe puncionar la arteria radial para

evitar isquemia de extremidad. A los que resultó Test de Allen negativo se efectuó toma de

muestra con correcta técnica llevando a cabo asepsia de la región radial del antebrazo;

localización de pulso de arteria radial posterior a ello punción de aguja de insulina con un

milímetro de heparina; las gasometrías se procedieron en un gasómetro.

Se realizó toma de Gasometría de arteria radial y se procedió a enviar a laboratorio del

IMSS Hospital General de zona 83. Se consideró como presencia de hipercapnia a la

elevación de la PaCO2 por encima de 39 mmHg o por encima a los recomendados por

laboratorio.

34

Se les ordenó solicitud para una Poligrafía respiratoria, que es en un estudio simplificado

confirmatorio y validado para el diagnóstico de síndrome de apneas hipopneas obstructivas

del sueño cuando existe alta sospecha de la enfermedad. Consiste en la monitorización

nocturna de la saturación de oxígeno, flujo oronasal y movimientos respiratorios. Tiene una

sensibilidad del 97% y una especificidad para SAHS usándola ampliamente como

diagnostico sustitutivo de la polisomnografia.

Se dió nueva cita al paciente cuando se obtuvieron los resultados y se hizo correlación de

los resultados de poligrafía con resultados gasométricos y variables antropométricas en

ambos grupos.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se analizó la distribución los datos numéricos con la prueba de shapiro-wilk.

La comparación de la PaCo2 entre el grupo con obesidad y normopeso se utilizó t de

student para muestras independientes o U de Maan Whitney. Se usó t de student para

muestras relacionadas o Wilcoxon para la comparación de la PaCo2 posterior al decúbito

supino.

Para la comparación de variables categóricas, se utilizó la prueba estadística de Chi

cuadrada.

Se habló de significancia estadística cuando exista una P valor <0.05.

Los datos se recopilaron en una base de datos realizada en el SPSS versión 23.0.

ASPECTOS ÉTICOS

Se llevó a cabo el estudio de acuerdo con los principios éticos que tienen su origen en la

declaración del Helsinki, reporte de Belmont, la ley General de Salud de la República

Mexicana y la normatividad del Instituto Mexicano del Seguro Social y que tienen

consistencia con las buenas prácticas clínicas y requerimientos regulatorios aplicables.

35

Se contempló como principio básico el respeto, dignidad de la persona, así como su

derecho de autonomía al tomar decisiones informadas, buscando siempre el beneficio del

paciente, respetando sus derechos de continuar en el estudio realizado o retirarse del

mismo, conforme su bienestar.

Información y consentimiento del paciente.

El investigador se aseguró que el participante reciba información adecuada verbal y escrita

acerca de la naturaleza, propósito y beneficios del estudio. También se les notificó que

están en libertad de no aceptar el estudio. A cada uno se les dio la oportunidad de hacer

preguntas y tiempo para su consideración, se otorgó al participante una copia de la

información, incluyendo la forma de consentimiento informado. El investigador principal

guardó el original.

RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES

RECURSOS HUMANOS

El investigador principal: Residente en Medicina Familiar, Christian Alejandro Acevedo

Ambriz realizó la recolección de datos, el muestreo y aplicación toma de muestra e

instrumentos de aplicación. La asesora Dra. América Sánchez Medina con especialidad en

Neumología aportará experiencia médica de su especialidad; a su vez apoyados de la co-

asesor de tesis: Dra. Paula Chacón Valladares en la parte metodológica y del Asesor

Estadístico: Matemático Carlos Gómez Alonso.

RECURSOS MATERIALES

Para la realización del protocolo, se requirió primeramente de hojas blancas de papel,

lápices, bolígrafos, copias fotostáticas de los anexos a aplicar, todo esto será proporcionado

por el investigador principal.

Se requirió solicitud de laboratorio, jeringa de insulina, heparina, algodón, alcohol, silla,

cinta métrica, báscula con estadímetro, camilla, sábana para camilla que es con lo que se

cuenta como parte de la atención que se le brinda al derechohabiente.

36

Estudio de poligrafía, estudio que se solicita a todo paciente con alta sospecha de Apnea

obstructiva del sueño.

XIII. RESULTADOS

En nuestro estudio participaron 25 pacientes, 8 (32%) del sexo masculino y 17 (68%) del

sexo femenino (figura 1). Con una media de edad de 45.5 años (26-64 años) (Tabla I). De

los cuales 14 (56%) pacientes tenían obesidad, 2(8 %) pacientes con sobrepeso y 9 (36 %)

con normopeso (Figura 2). La frecuencia de hipercapnia en pacientes obesos y con

normopeso fue del 4% (1 paciente obeso) (Tabla II); sin embargo, si existió una elevación

de la PaCO2 en relación con la posición del paciente al cambiarlo de sedestación al

decúbito supino (32.9 vs 34.0 mmHg respectivamente) (Tabla III, Tabla IV). La media de

circunferencia de cuello fue de 33.2 cm para los pacientes sin apnea de sueño (un total de 9

pacientes); 35.5 cm para pacientes con apnea del sueño leve (un total de 6 pacientes); 38.4

cm para pacientes con apnea del sueño moderado (5 pacientes) y una media de 46.3 cm

para pacientes con apnea del sueño grave (un total de 5 pacientes) (figura 3, tabla V). La

media de Índice de alteraciones respiratorias fue de 9.88 para apnea de sueño leve, 17.04

IAR para apnea de sueño moderado y de 53.48 IAR para apnea de sueño grave. (figura 4).

De los pacientes con resultado de poligrafía y que previamente se aplicó cuestionarios de

STOP-BANG para predecir riesgo de apnea del sueño, 9 de esos pacientes obtuvieron

riesgo alto (36%) diagnosticando apnea del sueño en todos ellos, 6 pacientes riesgo

intermedio (24%) diagnosticando apnea del sueño en 5; y 10 pacientes riesgo bajo (40%)

sólo diagnosticando apnea del sueño en 2 de ellos (tabla VI). De los 25 pacientes, el 52%

(13) obtuvo ligera somnolencia diurna, 20 % (5) moderada somnolencia diurna y 28% (7)

sin somnolencia diurna en cuestionario de Epworth (Figura 5).

37

figura 1 Distribución de Pacientes por Sexo

Tabla I Edad media de los pacientes

Estadísticos

Edad del paciente (años)

N Válido 25

Perdidos 0

Media 45.52

38

figura 2 Frecuencia de pacientes con normopeso y obesidad

Tabla II Relación entre presión arterial de bióxido de carbono(mmHg) en decúbito supino con el sexo del

paciente

Sexo del paciente

Total

Masculin

o Femenino

Presión Arterial de

bióxido de carbono

(mmHg) en decúbito

supino

hipercapnia 0 1 1

normocapnia

8 16 24

Total 8 17 25

IMC índice de masa corporal Kg/m2 kilogramo/metro cuadrado

mmHg= milímetros de mercurio

39

Tabla III Comparación PaCO2 en sedestación y decúbito supino

Estadísticas de muestras emparejadas

Media N

Desviación

estándar

Media de

error estándar

Par 1 Presión Arterial de

bióxido de carbono

(mmHg) diurna en

sedestación

32.9120 25 2.17875 .43575

Presión Arterial de

bióxido de carbono

(mmHg) en decúbito

supino

34.0320 25 2.52202 .50440

Tabla IV Prueba T y significancia para PaCO2 en sedestación y decúbito supino

Prueba de muestras emparejadas

Diferencias emparejadas

t gl

Sig.

(bilateral

)

Medi

a

Desviaci

ón

estándar

Media

de error

estándar

95% de intervalo de

confianza de la

diferencia

Inferior Superior

Par

1

Presión Arterial

de bióxido de

carbono

(mmHg) diurna

en sedestación

- Presión

Arterial de

bióxido de

carbono

(mmHg) en

decúbito supino

-

1.120

00

1.45631 .29126 -1.72113 -.51887 -

3.845 24 .001

mmHg= milímetros de mercurio

mmHg= milímetros de mercurio

40

figura 3 media de circunferencia de cuello de acuerdo a gravedad de apnea del sueño

cm= centímetros

41

figura 4 media de índice de alteraciones respiratorias de acuerdo a gravedad

Tabla V Frecuencia de pacientes y gravedad de apnea del sueño

Gravedad de apnea del sueño de acuerdo al índice de alteraciones respiratorias

del paciente

Frecuenc

ia

Porcenta

je

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

V

á

l

i

d

o

"sin apnea del sueño" 9 36.0 36.0 36.0

"apnea del sueño leve" 6 24.0 24.0 60.0

"apnea del sueño

moderado"

5 20.0 20.0 80.0

"apnea del sueño grave" 5 20.0 20.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

42

Tabla VI Relación de cuestionario de STOP Bang con índice de alteraciones respiratorias como predictor de

apnea del sueño

Tabla cruzada Cuestionario Stop Bang del paciente(pts)*Índice de alteraciones

respiratorias del paciente

Índice de alteraciones respiratorias del paciente

To

tal

3.

70

3.

90

4.

00

4.

20

6.

70

13.

00

13.

20

16.

20

17.

20

18.

40

45.

80

45.

90

51.

80

78.

00

Cuestion

ario

Stop

Bang del

paciente

(pts)

riesgo

bajo 1 1 2 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 10

riesgo

interm

edio

0 0 1 0 2 0 1 1 0 1 0 0 0 0 6

riesgo

alto 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 1 2 1 1 9

Total 1 1 3 4 3 2 1 2 2 1 1 2 1 1 25

43

figura 5 Frecuencia de somnolencia de pacientes usando cuestionarios de Epworth

44

XIV. DISCUSIÓN

La obesidad se encuentra asociada a Patologías respiratorias como lo son Hipoventilación

alveolar del obeso y Síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño.

En nuestro estudio solo un paciente presentó hipercapnia (4%) datos similares fueron

obtenidos por Rabec Claudio y colaboradores(24) donde demuestran que la hipoventilación

alveolar está presente en aproximadamente el 10% de los pacientes obesos, sin embargo si

existió elevación de la PaCO2 al colocar a pacientes al decúbito supino en pacientes

obesos(32.9 a 34.0 mmhHg) con un p<0.01. Datos similares fueron obtenidos por silvam

Sheiña et all (25), en su estudio que incluyeron a 98 pacientes con IMC por encima de 40

kg/m2 y en el estudio de la Dra Sanchez Medina et al(12). Donde los niveles hallados de

PacO2 en bipedestación fueron menores estadísticamente significativos que los obtenidos

en decúbito supino, 30.7 mmHg +-2.5 mmHg vs 35.6 +- 6.7 mmHg respectivamente

p<0.001.

Valoraciones antropométricas están relacionadas directamente con la obesidad y la

severidad para apnea del sueño como lo demuestra nuestro estudio. Se encontró mayor

correlación y peores resultados de poligrafía en pacientes con más de 43 cm de

circunferencia de cuello. Estudios similares muestran éstas diferencias significativas como

estudio de Garcia Reyes et al (25) en su estudio longitudinal prospectivo. Así la

circunferencia de cuello podríamos considerarla como factor predictivo y factor de riesgo

para SAHO con punto de cohorte de 43 cm como concluye en su estudio Garcia Reyes J.

et all(25) Con diferencia significativa p<0,05 mayor correlación y peores resultados en

parámetros de polisomnografías. En el estudio de Pinto Jose A. y cols(26). En su estudio

prospectivo descriptivo de 82 pacientes concluye que la circunferencia de cuello se

correlaciona más estrechamente con el IAH en los hombres, algo que en nuestro estudio el

sexo es indiferente al IAH.

45

Existen cuestionarios con distinta sensibilidad y especificidad para predecir apnea del

sueño. En un metaánalisis de revisión sistémica realizado por Nagappa Manesh (1), Liau

Pu (2), Wong Jean (

3), Auckley Deniss (

4), Krisnha Ramachandran(

5) (27) menciona que la

sensibilidad fue de 90% para detectar síndrome de apnea obstructiva del sueño leve, 94%

para apnea moderada, y 96 % para detectar apnea obstructiva grave(IAR 30). El valor

predictivo negativo fue de 46%, 75% y 90% respectivamente. La probabilidad de apnea del

sueño grave con un puntaje de STOP-BANG de 3 fue de 25%. En nuestro estudio es

similar a mayor puntaje a partir de 4 puntos mayor riesgo de padecer apnea de sueño en

relación con poligrafía.

46

XV. CONCLUSIONES

La posición de decúbito supino aumenta de la PaCO2 en relación con la posición de

sedestación, esto hacer que a través de detección oportuna en pacientes que tengan factores

de riesgo se pueda emplear PaCO2 en decúbito supino antes que aparezcan complicaciones.

La circunferencia de cuello se relaciona y es directamente proporcional a la cantidad de

índice de alteraciones respiratorias, porque se considera como un factor de riesgo

independiente para desarrollar apnea del sueño y SHO como se menciona en literatura.

Sólo un paciente del sexo femenino y con obesidad desarrollo hipercapnia.

XVI. RECOMENDACIONES

Nuestros resultados pudiesen ser controversiales debido a la cantidad de número de

pacientes sometidos a estudio, se abre la puerta para demás investigadores para toma más

amplia de muestra y así nuestras observaciones puedan ser corroboradas.

47

XVII. BIBLIOGRAFIA

1. Dávila Torres J, Gonzalez izquierdo J, Barrera Cruz A. Panorama de la obesidad en

México. Rev Med Inst Mex. 2015;53(2):241–249.

2. Pliego Reyes C, Alcántar Ramírez J, Cárdenas Cejudo A, et al. Consenso

multidisciplinario de prevención , diagnóstico y tratamiento de la obesidad en el

varón joven y maduro. Rev Med Int Mex. 2015;31:414–43.

3. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016. México [Internet.

Cosultado el 1 de Mayo de 2018]. Disponible en:

https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/209093/ENSANUT

4. Hall JE. Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica. Décimo tercera edición.

Barcelona: Editorial El Sevier; 2016.

5. Carpio C, Santiago A, García de Lorenzo A, Álvarez Sala R. Función pulmonar y

obesidad. Nutr Hosp. 2014;30(5):1054–1062.

6. Piper A. Obesity hypoventilation syndrome: weighing in on therapy options. Rev

Chest. [internet]. 2015[citado 1 mayo 2018]. Disponible en:

http://dx.doi.org/10.1378/chest.15-0681

7. Nowbar S, Burkart M, Gonzales R, Fedorowicz A, Gozansky W, et al. Obesity

associated hypoventilation in hospitalized patients :prevalence, effects, and

outcome. Am J Med. 2004; 116:1-7.

8. García Arreola D, Alcántara Morales M. Obesidad : alteraciones fisiopatológicas y

su repercusión anestésica. Rev Mex Anestesiología. 2014;37(1):198–206.

9. Rodríguez Perdomo M, Hernández Cosido M, Fernández Abdel L, Carrero García

S, et al. Patrones de función pulmonar en pacientes obesos sometidos a cirugía

bariátrica. Cir Esp. 2017;95:648

10. Steier J, Lunt A, Hart N, Polkey M, et al. Observational study of the effect of

obesity on lung volumes. Respiratory Physiology. 2014; 0:1-8.

48

11. Kikuchi R, Tsuji T, Watanabe O, et al. Hypercapnia Accelerates Adipogenesis : A

Novel Role of High CO2 in Exacerbating Obesity. Am J Respir Cell an Mol Biol.

2017;57(5):570–80.

12. Sánchez Medina A, Sánchez Medina M. Obesidad y su implicación deletérea

respiratoria detectada a través de niveles de presión parcial de dióxido de carbono

(PaCO2) en decúbito supino. Gaceta Medica de Mexico. 2016;152: (5): 604-611.

13. Pierce A, Brown L. Obesity hypoventilation syndrome: current theories of

pathogenesis. Curr Opin. 2015;21(6):557–562.

14. Rabec C, Pilar de Lucas R, Veale D. Complicaciones respiratorias de la Obesidad.

Arch Bronconeumol. 2011;47(5):252–261.

15. González Juárez F. Diagnóstico y tratamiento en neumología. 2da Ed. México:

Universidad Valle de México. Editorial Moderno. 2016.

16. Morales Blanhir J, Valencia Flores M, Lozano O. El síndrome de apnea

obstructiva del sueño como factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y

su asociación con hipertensión pulmonar. Neumol Cir Torax. 2017; 76 (1):51-60.

17. Liu C, Chen M, Yue H. The relationship between obstructive sleep apnea and

obesity hypoventilation syndrome: a systematic review and meta- analysis.

Oncotarget. 2017;8(54):93168–93178.

18. Olson A, Zwillich C. The obesity hypoventilation syndrome. AJM Med.

2005;118:(9)948–956.

19. Sala Walther A, Casan Clara P, Rodriguez de Castro F, Rodríguez Hermosa J,

Villena Garrido V. Neumologia clínica. 2da Edición. Barcelona España: El Sevier,

editor; 2017.

20. Lloberes Patricia, Durán cantolla Joaquín, Martínez García Miguel Ángel et al.

Diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch

Bronconeumol. 2011; 47:378.

49

21. Hernández Marín L, Herrera J. Protocolo para el síndrome de apnea hipopnea

obstructiva del sueño en adultos Recomendaciones actuales. Repert Med Cir.

2017;26(1):9-16.

22. Campos Rodríguez F, Reyes Núñez N, Hilares Vera J, Santos Moreno J. Síndrome

de apneas-hipopneas durante el sueño. En: Manual de diagnóstico y terapéutica en

neumología. 3ra edición. Neumosur. 2017; 407-418. 2018;

23. Ouayoun M. Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño del adulto. EMC.

2015;44(4):1–19.

24. Rabec C, de Lucas R. Respiratory complications of obesity. Arch

Bronconeumol.2011;(5):252-61.

25. Silvam Sheila, et al. Obesity Hypoventilation Syndrome: Early Detection of

Nocturnal-Only Hypercapnia in an Obese Population. Journal of clinical. 2018;

14(9).

26. García Reyes J, Rodríguez González A, Emilio Solis J. Relación entre la

circunferencia del cuello y parámetros polisomnográficos en pacientes con

síndrome con síndrome de apnea obstructiva del sueño. Acorl. 2014; 42(1): 18-22.

27. Pinto José A, Ballester de Mello Godoy L, Pinto Brandao V. Antrhropometric data

as predictors of Obstructive Sleep Apnea severity. Braz J Otorhinolaryngol. 2011;

77(4) :516-21.

28. Nagappa Manesh , Liau Pu , Wong Jean , Auckley Deniss. Validation of the STOP-

Bang Questionnaire as a Screening Tool for Obstructive Sleep Apnea among

Different Populations: A systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE. 2015.

50

XVIII. ANEXOS

ANEXO I

51

ANEXO II

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES Marzo-

septiembre

2018

Octubre

2018-

marzo

2019

Abril 2019-

septiembre 2019

Octubre

2019-abril

2020

Mayo 2020 Octubre

2020

Anteproyecto X

Registro en CLIES x

Reclutamiento de

pacientes

x X

Recolección de datos x x X

Toma de muestras x x x

Análisis e

interpretación

x

Conclusiones x x

Elaboración de

informe

x

Presentación x

52

ANEXO III

CONSENTIMIENTO INFORMADO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

HOSPITAL GENERAL REGIONAL N°1

Morelia, Mich, a ___de____________________del 201_.

RELACIÓN DE LA OBESIDAD CON EL DESARROLLO DE HIPERCAPNIA Y

APNEAS NOCTURNAS EN DECÚBITO SUPINO

Número de Registro ante la Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en

Salud del IMSS: R-2018- 1602-033

Justificación y Naturaleza del estudio.

La presencia de la elevación de un gas en su sangre arterial denominado bióxido de

Carbono por encima de valores normales (hipercapnia), aumenta problemas de salud y

enfermedades (entidades nosológicas) que incrementan la mortalidad en pacientes con

factores de riesgo. Es común determinar presencia de niveles normales de este gas a través

de un estudio denominado gasometría Arterial en posición sentada (sedestación) o de pie

(bipedestación) pero no acostados boca arriba (decúbito supino) donde asociado a la

obesidad es factible el aumento de acumulo de sustancias nocivas. Si se realiza la

determinación de Bióxido de carbono posterior al estar acostado 20 minutos (PaCo2 en

decúbito supino por medio de Gasometría Arterial) en pacientes con factores de riesgo para

enfermedad pulmonar que se presenta principalmente en pacientes obesos y roncadores

(SAOS) ó enfermedad pulmonar específicamente del obeso (SHO) se pudiera emitir un

juicio crítico predictivo para realizar detección oportuna de estas enfermedades al tomar

una muestra de sangre arterial que generalmente se toma de una arteria localizada en la

53

muñeca y detectar aumento de los niveles de PaCo2 en pacientes con previa PaCo2 diurna

normal

Procedimientos

Se me ha explicado de manera clara en que consiste el estudio, se dará seguimiento a mi

estado de salud el tiempo que dure el estudio. El investigador registrará en una hoja de

recolección datos generales, realizará una historia clínica y mediciones de variables para

poderlo clasificar en alguno de los dos grupos de acuerdo a índice de Masa Corporal

(resultado de una operación aritmética teniendo en cuenta su peso y su talla) se llevará a

cabo mediciones antropométricas, como la medición de su circunferencia de cuello,

perímetro de su abdomen. Se les realizará cuestionario con el objetico de que grado de

sueño o somnolencia tiene a través de escala de somnolencia de Epworth y cuestionarios

para predecir riesgo de enfermedad de apnea del sueño(STOP-Bang y escala de SACS) y se

le clasificará como riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto.

Se realizará estudios gasométricos y estudio de poligrafía.

Posibles riesgos y molestias

El investigador me ha comentado que con mi participación en este estudio generará un

riesgo leve, algunas de las molestias serán el sentir un pinchazo, y posiblemente un moretón

en el sitio de la toma de muestra, dolor local. Se puede llegar a presentar isquemia distal

con muy poco porcentaje

Posibles beneficios que recibiré al participar en el estudio

Conocerá datos de laboratorio, estado de somnolencia (sueño excesivo), que tanto riesgo

tiene de padecer enfermedades. Orientación para evitar enfermedades pulmonares

relacionadas con la obesidad (SAOS, SHO). Tratamiento precoz en caso de enfermedades

relacionadas con la obesidad (SAOS, SHO) para evitar complicaciones cardiovasculares y

disminuir mortalidad.

54

Información sobre resultados y alternativas de tratamiento:

El investigador responsable se ha comprometido a darme información acerca de los

resultados de los estudios de laboratorio y revisión clínica.

Participación o retiro

El Investigador Responsable se ha comprometido a responder cualquier pregunta y

aclararme cualquier duda que le plante del estudio y los cuestionarios que se le realicen.

El investigador responsable se ha comprometido a proporcionarme la información, aunque

esta pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo.

Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo

considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto.

Privacidad y Confidencialidad

El investigador responsable me ha dado seguridad de que no se me identificará en las

presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados

con mi privacidad serán manejados en forma confidencial

Beneficios al término del estudio

Los beneficios al término del estudio que tendré será el estar informado de los resultados de

los estudios realizados y probablemente un mejor conocimiento acerca de mi enfermedad,

lo cual puede redundar en un mejor control, disminuyendo complicaciones, recibir

tratamiento y mejorar calidad de vida.En caso de contar con enfermedad tener

conocimiento que es lo que puede condicionarme la enfermedad para así realizar medidas

preventivas

55

PERSONAL DE CONTACTO EN CASO DE DUDAS O ACLARACIONES

Si tiene preguntas o quiere hablar con alguien sobre este estudio de investigación puede

comunicarse de 8:00 a 14:00 horas, de lunes a viernes con el Dr. Christian Alejandro

Acevedo Ambriz al teléfono 4626016733, o con la Dra. América Sánchez Medina al

teléfono 4433656856 ó con la Dra. Paula Chacón Valladares.

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse con la

Dra. Anel Gómez García, Presidenta del Comité Local de Ética en investigación CLEIS

16028. O a la Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida

Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores.

México CP 06720. Teléfono (55) 56276900 extensión 21230, Correo electrónico

comisión.etica@imss.gob.mx.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Se me ha explicado con claridad en qué consiste este estudio, además he leído (o alguien

me ha leído) el contenido de este formato de consentimiento. Se me han dado la

oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas a mi

satisfacción. Se me ha dado una copia de este formato.

Al firmar este formato estoy de acuerdo en participar en la investigación que aquí se

describe.

_____________________ ________________________

Nombre y firma del paciente Investigador responsable

TESTIGOS

______________________ _________________________

56

Nombre y firma Nombre y firma

ANEXO IV

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Paciente _____________________ NSS________________________

Sexo: M_______ F___________

Consultorio _________ Turno ________

Dirección _____________________________________ Teléfono___________

PESO TENSION

ARTERIAL

TALLA CIRCUNFERENCIA

DE CUELLO

IMC IAR (ÍNDICE DE

ALTERACIONES

RESPIRATORIAS)

PaCO2 diurno PUNTAJE ESCALA

SACS

PaCo2 decúbito PUNTAJE

CUESTIONARIO

STOP Bang

PUNTAJE ESCALA

EPWORTH

PERIMETRO

ABDOMINAL

57

ANEXO V

Cuestionario de Somnolencia Diurna de Epworth

Nombre:…………………………………………. Fecha:………...Edad:…..

Este cuestionario pretende valorar la facilidad para amodorrarse o quedarse dormido en

Cada una de las diferentes situaciones. Aunque no haya vivido alguna de estas situaciones

Recientemente, intente imaginar cómo le habría afectado.

Situación Probabilidad de que le dé sueño

1.- Sentado y leyendo

a) Nunca tengo sueño (0)

b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)

c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)

d) Alta probabilidad de tener sueño (3)

2.- Viendo la TV

a) Nunca tengo sueño (0)

b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)

c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)

d) Alta probabilidad de tener sueño (3)

3.- Sentado, inactivo en un lugar público (ejemplo: cine, teatro, conferencia, etc.)

a) Nunca tengo sueño (0)

b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)

c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)

d) Alta probabilidad de tener sueño (3)

4.- Como pasajero de un coche en un viaje de 1 hora sin paradas (

a) Nunca tengo sueño (0)

b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)

c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)

d) Alta probabilidad de tener sueño (3)

58

5.- Estirado para descansar al mediodía cuando las circunstancias lo permiten

a) Nunca tengo sueño (0)

b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)

c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)

d) Alta probabilidad de tener sueño (3)

6.- Sentado y hablando con otra persona

a) Nunca tengo sueño (0)

b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)

c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)

d) Alta probabilidad de tener sueño (3)

7.- Sentado tranquilamente después de una comida sin alcohol

a) Nunca tengo sueño (0)

b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)

c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)

d) Alta probabilidad de tener sueño (3)

8.- En un coche, estando parado por el tránsito unos minutos (ejemplo: semáforo,

retención,)

a) Nunca tengo sueño (0)

b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)

c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)

d) Alta probabilidad de tener sueño (3)

Asigne los siguientes puntos a cada situación:

0 puntos --------Nunca….

1 Punto………..Ligera…

2 Puntos………Moderada…

3 Puntos……….Alta…

59

ANEXO VI

Cuestionario STOP-Bang actualizado

¿Ronquidos?

Sí No ¿Ronca fuerte (tan fuerte que se escucha a través de puertas cerradas o su

pareja

lo codea por roncar de noche)?

¿Cansado/a?

Sí No ¿Se siente con frecuencia cansado, fatigado o somnoliento durante el día (por

ejemplo, se queda dormido mientras conduce o habla con alguien)?

¿Lo observaron?

Sí No ¿Alguien lo observó dejar de respirar o ahogarse/quedarse sin aliento mientras

dormía?

¿Presión?

Sí No ¿Tiene o está recibiendo tratamiento para la presión arterial alta?

IMC

Sí No ¿Presenta un Índice de masa corporal de más de 35 kg/m2?

60

Edad

Sí No ¿Tiene más de 50 años?

¿El tamaño de su cuello es grande? (Medido alrededor de cartílago cricoides)

Sí No. Si es hombre, ¿la circunferencia del cuello mide 43 cm o más?

Sí No. Si es mujer, ¿el cuello de su camisa mide 16 in/41 cm o más?

Sí No ¿Su sexo es masculino?

Criterios de calificación:

STOP-BANG (US-spa) 21MAY2015 FINAL

Para la población en general

Bajo riesgo de AOS (Apnea Obstructiva del Sueño): Sí 0-2 preguntas

Riesgo intermedio de AOS (Apnea Obstructiva del Sueño): Sí 3-4 preguntas

Alto riesgo de AOS (Apnea Obstructiva del Sueño): Sí 5-8 preguntas

o si respondió “sí” a 2 o más de las primeras 4 preguntas y es del sexo masculino

o si respondió “sí” a 2 o más de las primeras 4 preguntas y su IMC es de más de 35 kg/m2

o si respondió “sí” a 2 o más de las primeras 4 preguntas y la circunferencia de su cuello es:

(17 in/43 cm en hombres, 16 in/41 cm en mujeres)

Propiedad de University Health Network. Para obtener mayor información:

www.stopbang.ca

61