¿Cuál es la relación entre obesidad, diabetes e hipertensión con el

embarazo?

Dr. Alfredo Ramírez Cárdenas

• Prevalencia de hipertensión en México: 30%

• 15 millones de hipertensos entre los 20 y 69 años

• Incidencia de diabetes gestacional: 11%

• 2,577,214 nacimientos anuales

• Probabilidad de que estas mujeres presenten algún tipo de diabetes: >13%

• Pre-obesidad en mujeres: 73%

• Pre-obesidad en mujeres en edad reproductiva: >35%

Prevalencia

Factores de riesgo para

hipertensión

• Raza

• Obesidad

• Alcohol

• Sedentarismo

• Ingesta elevada de sal

• Tabaco

• Cafeína

• Ingesta de grasa saturadas

Leona C. Poon and Kypros H. Nicolaides, Early Prediction of Preeclampsia, Obstetrics and Gynecology International Volume 2014, Article ID 297397, 11 pages

Parikh, Pencina, Wang, Benjamin, Lanier, Levy, D'Agostino, Kannel, Vasan. 'A Risk Score for Predicting Near-Term Incidence of Hypertension: The

Framingham Heart Study', Annals of Internal Medicine 2008)

Factores de riesgo para

preeclampsia

• Síndrome anti-fosfolípidos

• Preeclampsia previa

• Diabetes insulino-dependiente

• Embarazo múltiple

• Nuliparidad

• Historia familiar de preeclampsia

• Obesidad

• Edad >40 años

• Hipertensión pre-existente

Factores de riesgo para

diabetes

• Pre-obesidad y obesidad

• Sedentarismo

• Intolerancia a la glucosa

• Glucosa alterada en ayuno

• Síndrome metabólico

• Hipertensión arterial

• Colesterol HDL bajo

• Hipertrigliceridemia

• Factores dietéticos

• Ambiente intrauterino

• Inflamación

Factores de riesgo para preeclampsia

Gen

Estadísticas de las asociaciones genes-

enfermedades [preeclampsia (PE), diabetes mellitus

(DM), diabetes gestacional (GD) y obesidad (Ob) con

el navegador HuGE]

Se muestra el número de asociaciones determinado

por los estudios casos y controles, basados en

familias y meta-análisis

Asociación molecular de los factores patogénicos

contribuyentes a preeclampsia

Diagrama de Venn demostrando las intersecciones de

las listas de genes asociadas con las enfermedades

analizadas (PE, DM, GD, Ob) de acuerdo al sistema ANDS

(A) y el estudio Vía (B)

GenesDiabetes

Sx. metabólicoObesidad

Hipertensión arterial

Predisposicióngenética

Mala adaptaciónInmunológica.

TH1.HLA-G

Placentaciónanormal

Isquemia placentaria

Estrés oxidativo

Hipertensión

Proteinuria

Eventos pregestacionales

Estadio 1. Antes de la sem.20 del embarazo

Estadio 2. Fase clínica, después de la semana 20

CitocinasAdrenomedulinaRadicales libres

sFlt-1Activación de

Polimorfonucleares.Ácido úrico

Lípidos peroxidadosNeuroquinina BIgG anti-AT1S-Endoglina

Daño endotelial

Historia clínica materna

• 37%. Preeclampsia temprana

• 29% Preeclampsia tardía

Edad materna

≥ 40 multípara

≥ 40 primípara

RR

1.96 (1.34-2.87)

1.68 (1.23-2.29)

Primigrávida 2.91 (1.28-6.61)

Preeclampsia previa 7.19 (5.85-8.83)

Antecedentes familiares (madre) 2.90 (1.70-4.93)

IMC ≥35 pre-gestacional 2.47 (1.66-3.67)

Embarazo gemelar 2.93 (2.04-4.21)

Condiciones médicas pre-existentes:

Diabetes mellitus tipo 1

Anticuerpos antifosfolípidos

3.56 (2.54-4.99)

9.72 (4.34-21-75)

Examen físico

IMC ≥35 en 1er. trimestre

PA sistólica ≥ 30 mm Hg

PA diastólica ≥80 mmHg

1.55 (1.28-1.88)

2.37 (1.78-3.15)

1.38 (1.01-1.87)

Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ. 2005 Mar 12;330.

J. Hum Hypertens 2010; 24:104-10.

BMJ 2011; 342:d1875

IMC. Índice de masa corporal, PA. Presión arterial; RR.

Riesgo relativo

Tamizaje de preeclampsia

• Toma de presión arterial

• PE temprana 50%

• PE tardía 35 %

Poon LC,. Hypertensive disorders in pregnancy: screening by systolic diastolic and mean arterial pressure at 11-13

weeks. Hypertens Pregnancy. 2010;30(1):93-107

Yu CK, Am J Obstet Gynecol. 2006Poon LC, Hypertension 2009Khalil A, Ultrasound Obstet Gynecol 2010

TA + Historia clínica + bioquímicos + USG

• PE temprana 90%

• PE tardía 60%

Detección precoz

11-14 semanas tamizaje

Aumento de riesgo para preeclampsia

Determinación de perfiles primarios que contribuyen

a un mayor riesgo

Riesgopersonal

Riesgo placentario

Riesgo cardiovascular

Riesgo metabólico

RiesgoPro-trombótico

Iniciar la terapia específica del perfil de riesgo a partir de las 16 semanas de gestación

Aspirina a dosis bajas

Aspirina a dosis bajas

Aspirina a dosis bajas.

Manejo temprano de la presión arterial

Aspirina a dosis bajas.

Control de peso.Pravastatina.Metformina

Aspirina a dosis bajas.Anticoagulante

especifico para la enfermedad.

Folatos para alta dosis de homocisteina

Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45: 119

Perfil de riesgo

• Aumento en la adiposidad

• -Alteración en la morfología de los adipocitos

• -Alteración en la señalización

• -Aumento en la ingesta calórica

• -Metilación de histonas y miRNA

Milagro FI, Campión J, García-Díaz DF, Goyenechea E, Paternain L, Martínez JA. High fat diet-induced obesity modifies the methylation pattern of leptin

promoter in rats. J Physiol Biochem 2009; 65: 1–9 Penfold, N.C., Ozanne, S.E., Developmental programming by maternal obesity in 2015: Outcomes,

mechanisms, and potential interventions, Horm. Behav. (2015),

Obesidad materna

Variable Pre-obesidad Obesidad

Diabetes gestacional RR = 2.13 (IC95% 1.52-2.98) RR = 2.85 (IC95% 2.01-4.04)

Hipertension gestacional RR = 2.01 (IC95% 1.27-3.19) RR = 4.79 (IC95% 3.13-7.32)

Preeclampsia RR = 3.16 (IC95% 1.12-8.91) RR = 8.80 (IC95% 3.46-22.40)

Oligohidramnios RR = 2.02 (IC95% 1.25-3.27)

Polihidramnios RR = 1.76 (IC95% 1.03-2.99)

Desgarros RR = 1.24 (IC95% 1.05-1.46)

Cesáreas RR = 1.36 (IC95% 1.14-1.63) RR = 1.84 (IC95% 1.53-2.22

Producto macrosómico RR = 2.00 (IC95% 1.56-2.56) RR = 2.74 (IC95% 2.12-3.54)

Obesidad

*Los cálculos asumen una ganancia en primer trimestre de entre 0.5 y 2 kg.

Institute of Medicine. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. 2009. National Academy Press Washington D.C.

IMC pregestacional Ganancia total

(kg)

Ganancia semanal

(2º y 3er trimestre)

Bajo peso

(IMC<18.5)

12.6 - 18.0 0.51 kg/sem

(0.44 – 0.58)

Peso normal

(IMC=18.5 – 24.9)

11.25 – 16 0.42 kg/sem

(0.35 – 0.50)

Sobrepeso

(IMC 25-29.9)

7 - 11.25 0.28 kg/sem

(0.23 – 0.33)

Obesidad

(IMC >30)

5 – 9 0.22 kg/sem

(0.17 – 0.27)

Adecuada ganancia de peso durante el embarazo

• Las complicaciones neonatales de pacientes

diabéticas dependen más del nivel glucémico que

del tipo de diabetes.

• El incremento del peso fetal está ligado a

organomegalia, principalmente el hígado, y al

depósito de grasa corporal que ocurre

predominantemente en el tercer trimestre.

Diabetes gestacional

Variable NDDG*

(O’ Sullivan)

ADA**

(Carpenter y Coustan)

IADPSG***

Sobrecarga de

glucosa

100 g 100 g 75 g 75 g

Basal mg/dL 105 95 95 92

1 hora 190 180 180 180

2 horas 165 155 155 153

3 horas 145 140 - -

* National Diabetes Diagnosis Group

** American Diabetes Association

*** International Association of Diabetes and Pregnancy

Study Groups

1 valor: ICHO’S

2 o más valores:

DMG

1 o más valores:

DMG

Criterios diagnósticos de diabetes

Arch.Argent.Pediatr 2004; 102(1) – Pablo Duran

Hipótesis de Barker

Michael G. Ross MD MPH, Mina Desai MSc PhD, May 01, 2013, Fetal programming and adult obesity

Hipótesis del fenotipo ahorrador

7 estudios de cohorte 1985-2006

(1,977 diabeticas)

• Con HbA1c >8.5

• Incremento del riesgo 3-5 veces en

la tasa de malformaciones

cardiovasculares

• Incremento de más de dos veces en

la tasa de DTN y anormalidades del

tracto urinario en hijos de diabéticas

Correa A, Gilboa SM, Besser LM, et al. Diabetes mellitus and birth defects. Am J Obstet Gynecol 2008;199:237.e1-237.e9

Defecto OR IC

Anencefalia 3.39 1.1 a 10.3

Espina bífida 0.75 0.17 a 3.2

Holoproscencefalia 6 0.72 a 49.76

Hidrocefalia 8.8 3.39-22.84

Defectos aislado no cardiaco 2.34 1.44 a 3.81

Paladar hendido 1.8 0.6-4.8

Defecto longitudinal de miembros 6.4 1.83-22.9

HDC 0.77 0.1-5.7

Onfalocele 1.45 0.19-11.3

Cardiopatía en general 4.64 2.87-7.51

múltiples defectos 10.7 6.23-18.6

Tetralogía 4.89 2.1-10.9

Defecto septal OR 12.36 (3.6 a 41) 12.36 3.6-41

CIV perimembranosa 2.89 1.2-6.5

Resultados perinatales

• Prevenir enfermedades crónicas no transmisibles desde antes de la concepción para

lograr generaciones más sanas.

• Mejorar el estado metabólico pregestacional a través de consultas preconcepcionales

donde se identifiquen factores que sean suceptible de intervención.

• Hemoglobina glicosilada (HbA1c) desde el primer trimestre con factores de riesgo.

Longtine MS, Nelson DM. Placental dysfunction and fetal programming: the importance of placental size, shape, histopathology, and molecular composition. Semin Reprod Med.

2011 May;29(3):187-96. doi: 10.1055/s-0031-1275515. Epub 2011 Jun 27. Review. PubMed PMID: 21710395; PubMed Central PMCID: PMC3682832. Penfold, N.C., Ozanne,

S.E., Developmental programming by maternal obesity in 2015: Outcomes, mechanisms, and potential interventions, Horm. Behav. (2015),

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