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“RELACION ENTRE COMORBILIDADES, EDAD, GRAVEDAD INICIAL Y ETIOLOGIA EN PACIENTES INTERNADOS CON
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD”
Ileana PALMA(1),Teresita ROSENBAUM(1), Evangelina MEMBRIANI(1), Vanina GIOVINI(1), Paula PEYRANI(2), Timothy WIEMKEN(2), Julio RAMIREZ(2),
Carlos Marcelo LUNA(1)
1 Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires. Argentina. 2 Infectious Diseases, University of Louisville, KY, USA.
• La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las principales causa de muerte en los ancianos.
• Esta mayor incidencia y mortalidad de NAC es bien conocida, pero la controversia continúa sobre si éstas son una consecuencia del envejecimiento por sí mismo o el resultado de las enfermedades comórbidas, que se presentan cada vez más frecuentes a lo largo del envejecimiento de la población.
Welte T .Z Gerontol Geriatr . 2011; 44( 4): 221- 228.Marrie TJ . Clin Infect Dis . 2000 ; 31 ( 4 ): 1066 - 1078 .Torres A , et al. Semin Respir Infect . 1999 ; 14 ( 2 ): 173 - 183 . Venkatesan P , et al. Thorax . 1990 ; 45 ( 4 ): 254 - 258 .
• Valorar la severidad de la NAC es crucial para predecir resultados, decidir el sitio de cuidados, y seleccionar la terapia empírica adecuada.
• Desafortunadamente, los sistema de score pronósticos para NAC, tal como, Pneumonia Severity Index (PSI) y CRB-65, no han sido validados específicamente en mayores de 65 años, en quienes la valoración del riesgo de mortalidad podría no ser adecuada para predecir resultados.
Jokinen C, et al. Am J Epidemiol, 1993. 137: 977.Jokinen C, et al. Clin Infect Dis, 2001. 32:1141-1154.Froes F. Rev Port Pneumol, 2003. 9:187-94.Trotter CL, et al. Emerg Infect Dis, 2008. 14:727-733.
• Cilloniz y col., demostraron que las comorbilidades no fueron significativamente más frecuentes en los grupos de ancianos de 75 a 84 y ≥ 85 años, pero encontraron que la mortalidad fue significativamente diferente sugiriendo que las comorbilidades tuvieron un diferente impacto entre los grupos de ancianos con NAC.
• Ma y col. encontraron, en un análisis multivariado, que mientras el índice de comorbilidades de Charlson estuvo asociado a alta mortalidad, el incremento de la edad no, sugiriendo que la influencia de las comorbilidades podría ser más importante que la edad en ancianos con NAC.
Cillóniz C, et al. Chest, 2013. 144: 999-1007.Ma HM, et al.Age Ageing, 2011. 40: 736-41.
Objetivos
Evaluar el impacto de • las comorbilidades• la edad• la gravedad inicial • la presencia de patógenos de riesgo en el pronóstico en pacientes internados con
neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
Materiales y Métodos• Se realizó un análisis secundario de la base de datos del
Estudio retrospectivo CAPO (Estudio Internacional para evaluar el Manejo de los Pacientes Hospitalizados con NAC) realizado en 80 Hospitales de 17 países (EEUU, Europa, Latinoamérica, Asia y África) desde 1º de Junio del 2001 al 1º de Agosto del 2011
• Criterios de Inclusión: Pac. ≥ 18 a. que cumplían con los criterios de NAC.
NAC: nuevo infiltrado pulmonar (dentro de las 24 hs. de admisión), asociado con al menos uno de los siguientes criterios:
Tos (incremento ó aparición) Tº <35.8 ºC ó >37.8 ºC Leucocitosis ó leucopenia ó presencia de
neutrófilos inmaduros. Sin historia de hospitalización las 2 semanas previas a la
internación.
• La mortalidad se definió como la muerte por cualquier causa dentro de 28 días.
• Para identificar el impacto de la edad se definieron 3 grupos etarios: <65, 65–79 y 80 años.
• Se definió comorbilidad como la presencia de una enfermedad asociada, además de la NAC considerada como evento primario.
Se incluyeron a neoplasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad crónica renal, hepática ó cardíaca (incluye ICC, cardiopatía isquémica), diabetes mellitus (DM), enfermedad neurológica.
Se excluyeron pacientes en hemodiálisis o con VIH / SIDA.
• La gravedad inicial se evaluó con los scores CRB-65 y PSI.
Resultados7311 con diagnóstico de NACJunio 2001- Agosto de 2011
6624 4004 hombres - 67.4 18 años
687 excluídos 414 VIH + 267 diagnóstico confirmado o presuntivo H1N1 6 diagnóstico alternativo
< 65 añosn =2745
65-79 añosn = 2184
80 añosn = 1968
181 - 8.3%(29.5%)1
118 – 4.3% (19.2%)
315 – 16%(51.3%)*
Muertos 614 (9.6%) *p <0.001
< 65 (n=118) 65-79 (n=181) ≥ 80 (n=315) p value
Sexo masculino 70 (59.3) 17 (64.6) 157 (49.8)- 0.014
Ingreso a UCI 34 (28.8) 42 (23.2) 46 (14.6)- 0.002
ARM 38 (32.2) 55 (30.4) 62 (19.7)- 0.005
FC >125 lat/min 25 (21.2) 31 (17.1) 42 (13.3) 0.122
TA<90-60 mm Hg 50 (42.4) 80 (44.2) 146 (46.3) 0.738
Hematocrito < 30% 23 (19.5)+ 22 (12.2) 32 (10.2) 0.033
Na+ <130 16 (13.6) 14 (7.7) 26 (8.3) 0.173
Glucemia >250 7 (5.9) 20 (11) 30 (9.5) 0.322
BUN >30 31 (26.3) 79 (43.6) 156 (49.5) <0.001
PO2 < 60 mm hg 60 (50.8) 115 (63.5) 213 (67.6) 0.006
Nivel de conciencia alterado
221 (8.1) 297 (13.6) 479 (24.4) <0.001
Variables clínicas de gravedad
10
CHF
COPD
REN
DBT
Hepática
Cancer
ACV
Incidencia de comorbilidades con la edad
Comorbilidades y mortalidad
Variable < 65 (n=118) 65-79 (n=181 ≥ 80 (n=315) p valor
Pulmonar 16 (13.6) 59 (32.6) 93 (29.5) 0.001
Cardíaca 8 (6.8) 58 (32) 118 (37.5) <0.001
Cáncer 31 (26.3) 45 (24.9) 45 (14.3) 0.001
Enf. cerebral vascular
7 (5.9) 46 (25.4) 110 (34.9) <0.001
Renal 12 (10.2) 50 (27.6) 61 (19.4) <0.001
Diabetes 20 (16.9) 51 (28.2) 66 (21) 0.053
Hepàtica 16 (13.6) 11 (6.1) 6 (1.9) <0.001
Scores de gravedad inicial
Variable < 65 (n=118) 65-79 (n=181) ≥ 80 (n=315) p valor
CRB-65 Score
0
1
2
3
4
67 (56.8)+
39 (33)
11 (9.1)-
1 (1.1)-
0
59 (32.8)
47 (25.2)
40 (22.1)
32 (17.6)
4 (2.3)
77 (24.5)
69 (22)
94 (29.8)
31 (17.1)
20 (6.5)
<0.001
PSI 81.1 (79.9-82.4) 107.9 (106.6-109.2) 126.5 (125-127.8) 0.001
PSI CLASS
I
II
III
IV
V
0
14 (12.8)+
28 (25.7)+
44 (40.4)
23 (21.1)-
0
1 (0.6)
14 (7.8)
89 (38.3)
96 (53.3)
0
1 (0.3)-
8 (2.5)-
90 (28.6)
216 (68.6)+
<0.001
Estadía en días 8.9 (8.6-9.3) 10.5 (10.1-10.9) 10.7 (10.3-11.1) 0.001
Patógenos< 65
(n=2520)
65-79
(n=2151)
≥ 80 (n=1953)
p valor
Algún patógeno aislado
29% 25.7% 19.2%
St. pneumoniae 359 (49.2) 276 (49.9) 163 (43.5) NS
S. Aureus 85 (11.6) 86 (15.6) 66 (17.6) 0.015
Atípicos 106 (14.5) 38 (6.9) 19 (5.1) 0.002
BGN 47 (6.4) 45 (8.1) 58 (15.5) <0.001
Pseudomonas 35 (4.7) 40 (7.2) 28 (7.5) NS
Otros 182 (24.9) 125 (22.6) 84 (22.4) NS
14
Comorbilidades y patógenos identificados.
15
Comorbilidades y patógenos identificados.
16
Comorbilidades y patógenos identificados.
Patógenos y mortalidad
< 65
(n=118)
65-79
(n=181
≥ 80
(n=315)
p valor
S. Aureus 7 (5.9) 20 (11) 19 (6) 0.096
BGN 7 (5.9 6 (3.3) 13 (4.1) 0.559
Atipicos 1 (0.8) 3 (1.7) 2 (0.6) 0.531
St. Pneumonaie
15 (12.7) 25(13.8) 23 (7.3) 0.044
Otros 7 (5.9) 14 (7.7) 18 (5.7) 0.660
18
Incidencia de comorbilidades y mortalidad en los 3 grupos etarios y de acuerdo al número de comorbilidades.
*
*
* p<0.001Mortalidad para 2 comorbilidades Mortalidad para ≤1 comorbilidades
Mortalidad: análisis multivariado
OR IC
inferior
95%
superior
P valor
Edad 80 años 1.86 (1.54 - 2.24) <0.001
Presencia de 2 comorbilidades 1.46 (1.18 - 1.81) <0.001
Presencia de enf. cardíaca 1.21 (0.96 - 1.51) 0.095
Presencia de enf. neurológica 1.04 (0.83 - 1.31) 0.718
Conclusiones
Las comorbilidades tienen diferente incidencia e impacto en los distintos grupos etarios y tienen relación variable con la gravedad de la NAC.
La edad ≥ 80 a años y la presencia de 2 ó más comorbilidades se asociaron con peor evolución de la NAC.
En menores de 80 años, la edad mayor de 65 solo se asocia a mortalidad si tienen más de 2 comorbilidades.
Muchas gracias!!!