Reparación y regeneración Tratamiento quirúrgico … · del cartílago y lesiones de la médula...

Volumen VII - Número 4/2009

Artrosis cervical

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

Volumen VIII - Número 1/2010

Reparación y regeneración del cartílago articular:

fundamentos y técnicas quirúrgicas


Volumen X - Número 1/2012

Tratamiento quirúrgico de la estenosis de canal lumbar


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Arthros


DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COmITÉ EDITORIAl

Juan Carlos monllau GarcíaJefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Cáceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Vall d'Hebron. Barcelona

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de ReumatologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico

Universidad de Arizona. Tucson. USA

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SumarioTratamiento quirúrgico de la estenosis

de canal lumbar

Arthros

Artículo de revisión

Tratamiento quirúrgico de la estenosis de canal lumbar 5

Bibliografia comentada

La osteoartritis radiográfica y el dolor son predictores independientes de la pérdida de cartílago: un estudio prospectivo Intern Med J. 21

Efectos de un programa de mejora de la función motora en el alivio de la osteoartritis de rodilla Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 22

Artroplastia femoropatelar comparada a artroplastia total de rodilla en pacientes con osteoartritis aislada femoropatelar Am J Orthop (Belle Mead NJ). 23

Tratamiento conservador basado en la evidencia y personalizado de la osteoartritis de rodilla y cadera: entre el conocimiento y la acción Scand J Rheumatol. 24

La expresión de RANK y OPG en los varios grados del cartílago con osteoartritis Rheumatol Int. 25

El efecto de la glucosamina en el metabolismo de la glucosa en humanos: una revisión sistemática de la literatura Osteoarthritis Cartilage. 26

Estudio abierto de larga duración sobre el uso de tanezumab en el dolor de la rodilla con osteoartritis de moderada a grave Osteoarthritis Cartilage. 27

La meniscectomía como factor de riesgo en la osteoartritis de rodilla: una revisión sistemática Br Med Bull. 28

Asociación entre los niveles plasmáticos de vitamina D y la osteoartritis radiográfica de la mano Rheumatol Int. 29

El daño del cartílago articular en la rodilla con osteoartritis: ensayo multicéntrico con análisis de la reproducibilidad de la imagen con biomarcadores con imagen de RM en ACRIN-PA 4001 Radiology. 30

La fuerza muscular del muslo, la capacidad funcional y la función autoevaluada en pacientes con alto riesgo de osteoartritis de rodilla comparados con controles Arthritis Care Res (Hoboken). 31

El sulfato de condroitina reduce tanto la pérdida de volumen del cartílago y lesiones de la médula ósea en pacientes con osteoartritis de rodilla a partir de los 6 primeros meses después del inicio de la terapia: un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo piloto de uso de la RM Ann Rheum Dis. 32

Tratamiento quirúrgico de la estenosis de canal lumbarH. MHaidli HaMdan y J.a. lorenzo rivero

resumen

La estenosis espinal es una enfermedad común degenerativa que afecta la columna lumbar, principalmente en los ancianos. El dolor lumbar y el dolor en las piernas, el entumecimiento y la debilidad subjetiva causa una importante discapacidad en estos pacientes, y su limitación para caminar les lleva a menudo a buscar tratamiento. Con el continuo envejecimiento de la población, el aumento de las tasas de cirugía de columna y los recursos sanitarios limitados implican que la necesidad de tratamientos basados en la evidencia en cirugía de columna nunca ha sido más apremiante. Estudios recientes han ayudado a aclarar el papel de la cirugía en el tratamiento del paciente con estenosis lumbar. Los síntomas de la estenosis lumbar son de evolución lenta, y la mayoría de los pacientes pueden someterse a un ensayo del tratamiento conservador. Muchos pacientes con síntomas leves o moderados experimentan pocos cambios en el tiempo. En los pacientes con síntomas graves o en aquellos en los que el tratamiento conservador ha fracasado, la laminectomía quirúrgica generalmente ofrece un rendimiento del 60 al 70% de resultados exitosos, que ha demostrado ser superior al tratamiento conservador. Algunos estudios sugieren un modesto deterioro de los resultados quirúrgicos a través del tiempo, pero la satisfacción subjetiva del paciente parece que sigue siendo alta. La descompresión amplia y multisegmentaria lumbar, así como las estenosis degenerativas con listesis, precisan artrodesis instrumentada para estabilizar la columna vertebral. Se espera que los estudios futuros aclaren, con mayor detalle, el papel de los dispositivos interespinosos en el tratamiento de la estenosis. La comunicación eficaz y una toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente van a proporcionar unos resultados óptimos para el paciente con estenosis espinal lumbar.

Palabras clave: Estenosis lumbar. Lumbalgia. Descompresión. Laminectomía. Artrodesis lumbar.

Unidad de Patología del Raquis Hospital Universitario de Gran Canarias Dr. Negrín Las Palmas de Gran Canaria

Artículo de revisión

6 Arthros

InTroduccIón

La estenosis del canal lumbar es una situación patológica de la columna consistente en una dis-minución del calibre normal del canal vertebral. La estenosis puede provocar un estrechamiento del saco dural con compresión de las raíces ner-viosas. La etiología más frecuente es la degene-rativa, también puede ser debida a la alteración del desarrollo del canal raquídeo o congénita.

El cirujano holandés Verbiest1 fue el primero en describir el síndrome clínico de la estenosis es-pinal en un artículo clásico en 1954. Verbiest describió los signos y síntomas típicos de la es-tenosis, incluyendo la claudicación intermitente en siete pacientes. El cuadro clínico característi-co consiste en aparición de dolor, seguido de hormigueos e incluso pérdida de fuerza en las piernas, tras caminar una cierta distancia. Con el tiempo, esta distancia que es posible caminar antes de aparecer el dolor se va acortando. Las manifestaciones funcionales secundarias a una estenosis del canal lumbar pueden alterar, a ve-ces de modo considerable, la calidad de vida de los pacientes2.

Con la disponibilidad de técnicas de imagen mo-derna, la estenosis lumbar es cada vez más re-conocida como una causa de dolor lumbar y de radiculopatía en pacientes ancianos3. La esteno-sis puede ser central o lateral, afectando los recesos laterales como consecuencia de las al-teraciones degenerativas que afectan al disco intervertebral, hipertrofias facetarias, cápsulas ar-ticulares y la aparición de osteófitos.

Los pacientes con progresión de sus síntomas o con dolor que no respondan al tratamiento mé-dico, rehabilitador o a diferentes infiltraciones facetarias o epidurales tienen la alternativa de la cirugía, siempre y cuando las circunstancias mé-dicas del paciente lo permitan. El tratamiento quirúrgico de la estenosis espinal se ha incre-mentado en los Estados Unidos (EE.UU.) por ocho entre 1979 y 1992, en concreto, de 7,8 a 61 procedimientos por cada 100.000 personas en el grupo de mayores de 65 años de edad4.

HIsTorIA nATurAl

La falta de estudios prospectivos longitudinales que documenten el curso clínico de la enfermedad

en los pacientes no tratados hace que sea difícil obtener una imagen clara de la historia natural de la estenosis. Johnsson, et al.5 pre-sentaron un estudio sobre 32 casos observa-dos durante 49 meses. Encontraron que un 15% de los pacientes mejora, el 70% se man-tuvo sin cambios y el 15% se deterioró a los cuatro años según la escala visual analógica. En la exploración física el 41% mejoró, el 41% se mantuvo sin cambios y el 18% empeoró. Los autores concluyeron que la observación parece ser una importante alternativa al trata-miento quirúrgico y la progresión grave era poco probable.

El Maine Lumbar Spine Study6 fue un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional en una cohorte de 67 casos tratados quirúrgica-mente y 52 tratados de forma conservadora con cuatro años de seguimiento. Los pacientes tratados quirúrgicamente presentaban síntomas más graves debido a que la elección del trata-miento fue determinada por el médico y el paciente en la práctica clínica habitual. La sa-tisfacción del paciente a los cuatro años de tratamiento fue significativamente más alta en el grupo con tratamiento quirúrgico (63%) en com-paración con el tratamiento no quirúrgico (42%), incluso después del ajuste para otros predictores independientes de los resultados. El beneficio relativo de la cirugía se redujo, sin embargo, con el paso del tiempo, mientras que los resultados de los pacientes tratados sin cirugía mejoraron modestamente y se mantuvo estable a lo largo de cuatro años. Los autores indicaron que la posible convergencia de los resultados solo podría determinarse después de la evaluación a más largo plazo2.

Amundsen, et al.7 llevaron a cabo un estudio prospectivo de 10 años de seguimiento en una cohorte de 100 pacientes, de los cuales 19 casos con síntomas graves fueron tratados quirúrgica-mente y 50 casos con síntomas moderados sín-tomas fueron tratados sin cirugía. Solo un tercio de los casos (31) fueron asignados al azar entre quirúrgico (n = 13) y no quirúrgico (n = 18) dentro del grupo de tratamiento. Los pacientes tratados quirúrgicamente tuvieron mejores re-sultados. De los 68 casos con la intención de tratar conservadoramente, había 20 que fueron sometidos a una intervención quirúrgica, debido a deterioro clínico, entre los 3 y los 27 meses (mediana 3,5 meses) de seguimiento. Durante los últimos seis años del seguimiento no se obser-varon alteraciones significativas en ambos gru-pos. De hecho, los resultados en los restantes


48 casos del grupo con tratamiento conservador fue bueno en más del 70% a los 10 años del seguimiento.

La historia natural de la estenosis lumbar se resume en que un 15% de los casos mejoran con el tiempo y un 30% se deterioran durante los primeros 2-3 años de seguimiento, por lo que requieren intervención quirúrgica. El resto de los casos, el 45%, mantienen su estatus a largo plazo.

oPcIones de TrATAmIenTo

Los pacientes con estenosis lumbar pueden ser tratados de forma conservadora o quirúrgica, me-diante descompresión aislada o mediante des-compresión y fusión con o sin instrumentación8. La extensión de la descompresión puede variar desde un procedimiento limitado, como un solo nivel con una laminotomía unilateral para la compresión radicular, o una facetectomía me-dial o total, para la estenosis del receso lateral, o bien mediante a una laminectomía bilateral a varios niveles con facetectomías y foraminoto-mías bilaterales, en caso de estenosis graves de canal central y de recesos laterales. El alcance de la fusión puede implicar una fusión selectiva de un segmento aislado con inestabilidad, o todos los segmentos de estenosis que requieren des-compresión, o una fusión amplia desde la co-lumna torácica baja hasta la charnela lumbo-sacra o la pelvis, cuando se asocia con una escoliosis degenerativa. La estrategia de trata-miento, por lo tanto, depende de la gravedad de los síntomas clínicos, el tipo de estenosis, el grado de estenosis y cualquier inestabilidad aso-ciada o deformidad.

IndIcAcIones y conTrAIndIcAcIones de lA cIrugíA

El tratamiento quirúrgico está indicado en pa-cientes que no han logrado una evolución sa-tisfactoria con el tratamiento conservador, défi-cit neurológico progresivo, limitación funcional persistente y tienen una estenosis lumbar de-mostrable como causa de sus síntomas8. Debi-do a que no es probable que los pacientes con dolor lumbar predominante se alivien con la cirugía descompresiva, el dolor lumbar aislado

no es un fuerte indicador de tratamiento qui-rúrgico9,10. Excepto en presencia de un déficit neurológico progresivo, la cirugía para la este-nosis lumbar es un procedimiento electivo y la cirugía tardía no empeora el resultado. La ma-yoría de los pacientes con estenosis lumbar acuden para consejo médico por el dolor, por la limitación de la actividad física y por la dis-minución de la calidad de vida. Atlas, et al.11 encontraron que solo el 32% de los pacientes de su cohorte tratados de forma conservadora esta-rían satisfechos si tuvieran que pasar el resto de sus vidas con el nivel actual de los síntomas. No hay contraindicaciones absolutas de pacientes con estenosis lumbar.

evAluAcIón PreoPerATorIA

Un exacto diagnóstico anatómico del genera-dor del dolor es la clave para el éxito después de la cirugía. La decisión para la extensión de la cirugía, descompresión unilateral o bilateral, el número de niveles y la necesidad de fusión dependen de la identificación correcta de la lo-calización de la estenosis, así como de la ines-tabilidad. Una apropiada evaluación médica preoperatoria y psicológica es fundamental, so-bre todo en los ancianos con múltiples comor-bilidades.

Los estudios de imagen deberían comenzar con estudios radiográficos normales, que pueden mostrar signos de degeneración discal, la dis-minución de altura del disco, osteófitos, hiper-trofia facetaría y espondilolistesis degenerativa. La estenosis congénita se puede diagnosticar al observar pedículos cortos en las vistas late-rales y estrechez de la distancia interpedicular en la proyección anteroposterior. Las proyec-ciones anteroposterior y lateral en bipedestación pueden demostrar la escoliosis, y las proyeccio-nes en flexión-extensión lateral un segmento inestable.

Los cortes axiales de tomografía computarizada (TC) son útiles para diagnosticar el grado y la locali-zación de la estenosis con más precisión. El ca-nal central y los recesos laterales son claramente visibles. Es importante tener en cuenta las limi-taciones de la TC. La visualización de los tejidos blandos es, en general, insuficiente. La morfolo-gía del canal puede ser diferente en compara-ción con la bipedestación o la postura sentada. El valor de la TC es mucho mayor cuando se

8 Arthros

combina con un mielograma12. La estenosis cen-tral y de recesos laterales se visualiza con ma-yor claridad. A menudo, en pacientes ancianos con marcapasos u otro metal implantado que contraindiquen la resonancia magnética (RM), la TC-mielografía es el único estudio de imagen fiable antes de la cirugía8.

En la mayoría de los casos la RM es fundamental13. Este es un estudio no invasivo, permite la visua-lización de los tejidos blandos y también la vi-gilancia de la columna completa. El canal óseo, sin embargo, se observa mejor en una TC. La RM y la TC con contraste son comparables en su capacidad para demostrar la estenosis del canal vertebral, pero la RM es más sensible para de-mostrar la degeneración del disco.

Los estudios de potenciales evocados somatosen-soriales a menudo son más útiles y más sensibles que el electromiograma (EMG) para identificar los niveles de compresión de raíces nerviosas, lo que indica el nivel de la estenosis sintomática. Pero también tiene una alta tasa de falsos positi-vos. Estas pruebas diagnósticas siempre se deben relacionar con los estudios de imagen. En pre-sencia de varios niveles de estenosis con predo-minio de síntomas radiculares, puede ser difícil identificar el nivel de la generación de los sínto-mas. El bloqueo selectivo de la raíz nerviosa puede ayudar a identificar la fuente del dolor y, además, puede proporcionar al menos alivio temporal del dolor cuando se combina con este-roides14.

TrATAmIenTo quIrúrgIco

Los objetivos de la cirugía son el alivio del dolor, el aumento de la movilidad y la prevención o mejoría del déficit neurológico. Una descompre-sión completa de todos los nervios implicados y la preservación de la estabilidad de la columna son fundamentales para prevenir el fracaso de la cirugía2,8.

Las claves para evitar la inestabilidad iatro-génica son: la preservación de la integridad de la articulación facetaria y la protección de la pars articularis. Si para una descompresión ade-cuada es obligado la escisión de las facetas, las articulaciones o de la pars, puede ser necesario añadir una fusión ósea. La anestesia espinal puede ser adecuada para la descompresión ha-bitual que requiere menos de dos horas de tiem-po quirúrgico. Este tipo de anestesia reduce al

mínimo las complicaciones pulmonares postope-ratorias.

Para el uso de la bomba de compresión secuen-cial es mandatorio el empleo de la profilaxis antibiótica intraoperatoria y las medias neumáti-cas antiembólicas para prevenir la trombosis ve-nosa profunda de miembros inferiores.

El paciente debe ser colocado en la mesa de operaciones con la protección adecuada de los puntos de presión. El abdomen debe colgar li-bremente para reducir la presión intraabdominal. El extremo de la cabeza debe estar elevado du-rante la cirugía prolongada para prevenir el ede-ma facial y evitar la presión de los ojos.

TécnIcA quIrúrgIcA

La técnica quirúrgica necesaria para el trata-miento de la estenosis lumbar depende de: la localización de la estenosis, el número de seg-mentos estenóticos a tratar y la evaluación in-traoperatoria de la estabilidad vertebral. Otros factores relacionados incluyen la existencia de: espondilolistesis degenerativa, pacientes con cirugía lumbar previa, inestabilidad iatro-génica y deformidades asociadas, escoliosis o cifosis.

Lee, et al.15 clasificaron la estenosis espinal se-gún la anatomía patológica y el tipo de descom-presión quirúrgica indicada. La clasificación ana-tómica divide la estenosis en central, lateral o global (Fig. 1). Esta clasificaron puede ser de gran ayuda para la descompresión quirúrgica.

El canal espinal lateral se divide en tres zonas: la zona de entrada, la zona media y la zona de salida. La zona de entrada es la parte más cra-neal, que se encuentra medial o por debajo de la carilla articular superior; la zona media se encuentra debajo de la pars interarticularis, par-te de la lámina y por debajo del pedículo; la zona de salida es la que rodea el agujero inter-vertebral.

Hansraj, et al.16,17 sugirieron una clasificación terapéutica de la estenosis lumbar degenerativa en estenosis lumbar simple y estenosis lumbar compleja, en base a su experiencia con 157 casos intervenidos quirúrgicamente de estenosis lum-bar. Se definió una estenosis lumbar simple como aquella estenosis degenerativa sin evidencia ra-diográfica de inestabilidad, con menos de grado I de espondilolistesis degenerativa, menos de 20º


de escoliosis degenerativa y sin cirugía previa. Estos pacientes pueden ser tratados con cirugía de descompresión solamente. La estenosis lumbar compleja, por el contrario, se define como aque-llos casos asociados con espondilolistesis dege-nerativa superior a grado I, o la escoliosis de-generativa con curva superior a 20º, o evidencia radiográfica postoperatoria de inestabilidad o estenosis poslaminectomía. Estos casos suelen necesitar descompresión y fusión con o sin ins-trumentación.

La estenosis de canal central es tratada median-te descompresión con una laminectomía lumbar en el segmento estenótico (Fig. 2). La apófisis espinosa y la lámina son expuestas, pero sin incluir las carillas articulares. La descompresión debe comenzar fuera del área de máxima este-nosis y debe llevarse a cabo en dirección desde caudal a craneal. La lámina se puede eliminar de forma segura hasta la porción más medial de las facetas articulares. Los tejidos blandos uni-dos a las láminas y espacios interlaminares son completamente eliminados mediante un cureta (cucharilla) y una pinza de disco (gubia del disco). El ligamento amarillo se inserta cerca de la mitad distal de la lámina superior a la cuarta parte proximal de la lámina inferior18. Después de la laminectomía parcial, el liga-mento amarillo es resecado con un laminotomo o gubia de Kerrison. Se debe tener cuidado en preservar la pars. La descompresión se com-pleta tras la comprobación de la salida de la raíz nerviosa con un palpador o una sonda de punta de bola. Si todavía hay una compresión

significativa de la duramadre o el receso lateral está estrecho, está indicada una mayor descom-presión en dirección lateral, que por lo general requiere la resección de la porción medial de las faceta articular superior. Según Verbiest1, en muchos casos de estenosis del canal lumbar re-intervenidos la resección del receso lateral es insuficiente.

Cuando la estenosis se limita al canal lateral, la raíz nerviosa puede ser descomprimida por lami-notomía unilateral. La columna vertebral es abor-dada por incisión en la línea media, pero solo se expone el lado sintomático. La naturaleza del procedimiento de descompresión depende de la localización de la estenosis.

Estenosis lateral de la zona de entrada: la des-compresión de la zona de entrada requiere facetectomía medial. La resección parcial del

Figura 2. Laminectomía total lumbar, donde se observa la descompresión central del saco dural.

Figura 1. Tomografía computarizada de estenosis global a nivel L4-L5.

10 Arthros

margen medial de la carilla articular superior es necesaria. Hasta el 50% de la articulación face-taria se puede quitar sin comprometer significa-tivamente la estabilidad. Después de la descom-presión óptima, la raíz nerviosa debe ser capaz de ser desplazada con facilidad y el conducto radicular debe permitir el libre paso de un pal-pador15 (Fig. 3).

Estenosis de la zona media: el ganglio de la raíz dorsal, que es la parte más gruesa y más sensible a la presión de una raíz nerviosa, se encuentra en esta área. La estenosis ósea en esta área se observa generalmente en asociación con esteno-sis aguda del canal central o de la zona de salida o entrada. La descompresión parcial puede lograrse mediante la eliminación de la mitad anterior de la faceta superior y la lámina con un osteótomo (Fig. 3). La facetectomía to-tal y la extirpación de la pars aseguran una descompresión más completa, pero desestabiliza

el segmento, lo que requiere la estabilización y la fusión15.

Estenosis de la zona de salida: la estenosis de la zona de salida puede ser causada por osteó-fitos de la hipertrofia facetaria u osteófitos dis-cales. Por ejemplo, la raíz de L4 puede ser comprometida por la hipertrófica faceta articular superior de L5, o por formaciones osteofíticas del disco L4-L5. Un enfoque conservador para descomprimir la raíz nerviosa en esta zona puede implicar facetectomía medial y/o exére-sis de la cresta osteofítica del disco con un escoplo de hueso15.

Raramente la estenosis podría localizarse más allá de la zona de salida. Esta estenosis puede abordarse mejor mediante la disección de los músculos paravertebrales, descrita por Wiltse19. La descompresión se puede hacer por abordaje desde extraforaminal lateral a medial. La rama

Figura 3. Extensión de la descompresión para la estenosis de la zona de entrada. Zona media y zona de salida. A: antes de la descompresión. B: después de la descompresión, se verifica el paso libre de la raíz con un palpador.

A B


perforante posterior de la arteria lumbar se ubica inmediatamente lateral a la articulación facetaria y se debe cauterizar. La raíz nerviosa debe ser descomprimida mediante la eliminación parcial de la apófisis transversa, que forma parte del pedículo, y osteófitos de las articulaciones face-tarias (Fig. 4).

ProcedImIenTos de descomPresIón mínImAmenTe InvAsIvos

Los procedimientos de descompresión míni-mamente invasivos han tenido protagonismo notorio durante la última década. Estos pue-den ser:

– Múltiples laminotomías.

– Laminoplastia expansiva lumbar.

– Laminoplastia de distracción.

– Descompresión a través de un abordaje endos-cópico.

– Dispositivos de distracción de apófisis espi-nosas.

múltiples laminotomías

Las múltiples laminotomías están indicadas en algunos casos de estenosis radiculares bilatera-les moderadas, como alternativa a laminecto-mía y la preservación de las estructuras de la línea media20. Las laminotomías bilaterales en al menos dos o tres niveles requieren de un

mayor tiempo quirúrgico que la laminectomía total en igual número de niveles. Las lamino-tomías múltiples pueden estar asociadas con menor incidencia de inestabilidad postopera-toria. Las laminotomías múltiples pueden es-tar indicadas para los casos leves-moderados de estenosis degenerativa. Esta técnica no está indicada para los pacientes con estenosis aguda degenerativa o marcada espondilolistesis dege-nerativa20.

laminoplastia expansiva lumbar

Tsuji, et al.21 presentaron la laminoplastia lum-bar expansiva, un procedimiento que a menudo se realiza en la columna cervical. El objetivo era preservar la estabilidad, especialmente en jóve-nes activos. Matsui, et al.22 recogieron 27 pa-cientes con la laminoplastia lumbar expansiva con técnica open-door, que permite tanto la des-compresión como conseguir los efectos de esta-bilización. Se observó un 80% de resultados buenos o excelentes en un seguimiento prome-dio de 5,6 años. Solo un caso requirió cirugía adicional mediante discectomía del nivel caudal adyacente.

laminoplastia de distracción

O’Leary y McCance23 lograron una técnica de modificación de la laminectomía rutina que per-mite la descompresión del canal lumbar con máxi-ma conservación del hueso. La técnica consiste en la aplicación de una fuerza de tracción, jun-to con un laminoplastia parcial, que permite la

Figura 4. Tratamiento de la estenosis más allá de la zona de salida.

12 Arthros

eliminación del 20% de la faceta medial y un tercio de la lámina.

descompresión a través de un abordaje endoscópico

Kleeman, et al.24 describen una técnica similar al de una microdiscectomía endoscópica. En una serie prospectiva de 54 casos consecutivos, los autores presentaron resultados buenos o excelentes en el 96% de los pacientes a los cuatro años. No hay progresión del deslizamiento aun en presencia de espondilolistesis degenerativa preoperatoria.

dispositivos de distracción de apófisis espinosas

Varios implantes espinales de distracción de apó-fisis espinosas se han descrito en la literatura reciente. Estos incluyen X-Stop, Wallis, DIAM, Coflex, Aperius, etc. El mecanismo de acción de estos dispositivos es distraer las apófisis es-pinosas de la estenosis del segmento afectado y esencialmente mantenerlas en flexión, que es la postura más cómoda en los pacientes con la columna vertebral estenótica. La descompre-sión es indirecta. El ligamento amarillo hipertro-fiado se estira y el segmento se distrae (Fig. 5). La mayoría de estos procedimientos se realizan bajo anestesia local y sedación, y actualmente están recomendados en personas mayores o pa-cientes con enfermedades concomitantes que

contraindiquen una cirugía de descompresión convencional. No hay resultados a largo plazo para estos dispositivos.

Para algunos autores los resultados de la laminec-tomía descompresiva lumbar son buenos y exce-lentes en un 85% de los casos25. Verbiest, et al.26 revisaron 91 de sus casos con 20 años de segui-miento e informaron de un completo alivio de los síntomas preoperatorios en un 68% de los pacientes tratados. Hansraj, et al.16 informaron de un 95% de satisfacción de los pacientes de los 103 casos tratados con descompresión solo para la estenosis lumbar típica. Solo cuatro pa-cientes requirieron cirugía de revisión durante el primer año, pero no existieron cirugías de revi-sión adicional desde los cinco años seguimiento. En un estudio prospectivo, Atlas, et al.27 informa-ron de un 63% de satisfacción del paciente a los cuatro años, el beneficio de la cirugía se redujo con el tiempo. Katz, et al.28 recogieron un dete-rioro progresivo de los buenos resultados inicia-les, con un 23% que requieren cirugía de revi-sión entre los 7 y 10 años de seguimiento. En un estudio posterior, estos autores encontraron que la propia evaluación del paciente de su salud y la comorbilidad preoperatoria fueron los más po-derosos predictores de un buen resultado des-pués de la cirugía. En un reciente metaanálisis se encontró que la cirugía menos invasiva era el procedimiento que podría obtener los mejores resultados si se realizó un diagnóstico correcto y la operación se llevó a cabo en los primeros años de la enfermedad29.

Figura 5. Implante lumbar interespinoso tipo Aperius.


El género femenino28,30,31, la compensación o litigio30, el bloqueo diagnóstico preoperatorio de la raíz nerviosa negativo30, la cirugía pre-via32, la obesidad y fumar33 han sido descritos como predictores de mala evolución después de la cirugía.

IndIcAcIones PArA lA InsTrumenTAcIón

Los objetivos principales de la instrumenta-ción son la corrección de las deformidades, estabilizar la columna vertebral y mejorar la tasa de fusión. Fischgrund, et al., en un estu-dio sobre espondilolistesis degenerativas34, establecen claramente que la instrumentación mejora la tasa de fusión pero no cambia el re-sultado clínico. La incidencia de pseudoartrosis tras fusión posterolateral aumenta con el número de niveles fusionados. Las tasas de pseudoartrosis reportadas son del 10, 15-20 y 25-33% para 1, 2 y 3 niveles fusionados, respectivamente. Ade-más, la inestabilidad translacional o angular tam-bién aumenta la tasa de pseudoartrosis. Las indi-caciones para la adición de instrumentación después de la descompresión y fusión para la estenosis lumbar son las siguientes: la correc-ción de una deformidad flexible o progresiva, la fusión de dos o más segmentos de movimiento, la estenosis espinal recurrentes con espondilo-listesis y la presencia de inestabilidad transla-cional o angular.

Aunque no parece haber consenso en qué tipo de estenosis lumbar se beneficia de la descom-presión (si el tratamiento no quirúrgico no ha fracasado), las recomendaciones para la fusión o estabilización son menos claras. Los objeti-vos para la fusión son el alivio del dolor lum-bar y la eliminación de la inestabilidad. Los objetivos para la estabilización son promover la fusión y corrección de las deformidades de la presencia de escoliosis o listesis. En general, la fusión con o sin implantes se recomienda para las siguientes condiciones asociadas: espondilo-listesis degenerativa, inestabilidad iatrogénica y escoliosis o cifosis degenerativa.

espondilolistesis degenerativa

En el pasado, la descompresión solo era el trata-miento quirúrgico tradicional para la espondilo-listesis degenerativa. En 1985, Lombardi, et al.35 informaron en una revisión de un selecto grupo

de 47 casos tratados quirúrgicamente que no tenían litigios o intervención quirúrgica previa. Los resultados fueron buenos o excelentes des-pués de la descompresión en solo el 33% de los casos de facetectomía total, el 80% de los casos con la preservación de la facetas y el 90% de los casos adicionales de fusión posterolateral intertransversa.

Un estudio prospectivo aleatorio sobre el papel de la fusión no estuvo disponible hasta 1991, cuando Herkowitz y Kurz recogieron 50 casos de estenosis lumbar con espondilolistesis dege-nerativa25. Este estudio mostró resultados signi-ficativamente mejores en el grupo en el que había artrodesis concomitante. Aunque la tasa de pseudoartrosis fue del 36% en los pacientes que se sometieron a la fusión, los resultados clínicos eran buenos o excelentes en todos los pacientes de este grupo. Se pensó que, incluso con pseudoartrosis, una restricción del movi-miento era suficiente para obtener un beneficio similar a una fusión sólida. Posteriormente, otros estudios por los demás han justificado este re-sultado28,36,37. La fusión puede prevenir reeste-nosis. Postacchini y Cinotti37 revisaron 16 casos de espondilolistesis degenerativas de 40 casos de estenosis lumbar, con una media de seguimien-to de 8,6 años. En un total de seis casos había descompresión solo y 10 tenían una artrodesis agregada. El grupo de descompresión solo tenía recrecimiento de más hueso y unos resultados significativamente más pobres que el grupo de artrodesis.

¿Es necesario fusionar todos los segmentos con descompresión?38. En un estudio prospectivo y aleatorizado en 45 pacientes con estenosis lum-bar sin inestabilidad, sometidos a descompresión sola, descompresión con fusión selectiva o des-compresión con la fusión de todos los segmen-tos, Grob, et al.39 no encontraron diferencias en los resultados entre los grupos. Llegaron a la conclusión de que la artrodesis no estaba justifi-cada en ausencia de inestabilidad radiográfica-mente demostrada (Fig. 6).

Numerosos estudios han abordado esta cuestión sin llegar a un consenso. Las cuestiones son si la instrumentación mejora la tasa de fusión y si mejora el resultado clínico. En un estudio prospectivo y aleatorizado en 124 pacientes (incluyendo 56 con espondilolistesis degene-rativa o ístmica), Zdeblick40 informó de una mayor tasa de fusión en el grupo instrumentado. Posteriormente, Bridwell, et al.41 informaron so-bre 44 pacientes que se sometieron a la fusión

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después de la descompresión de la estenosis degenerativa con espondilolistesis. Se compara-ron tres grupos: uno de descompresión, otro de descompresión y fusión sin instrumentar y un tercero de fusión instrumentada. El grupo de ins-trumentación mostró una tasa de fusión mucho más alta, un mejor resultado funcional y una mejoría en la restauración de la alineación sagi-tal comparada con el grupo de instrumentados (87 vs 30%, respectivamente). Por último, en 1994, Mardjetko, et al.42, en un metaanálisis de la literatura entre 1970 y 1993, revisaron 25 estudios sobre la espondilolistesis degene-rativa. Encontraron un 69% de resultados satis-factorios en el grupo de no fusión en compara-ción con el 90% en el grupo de fusión, que fue estadísticamente significativa. Yuan, et al.43 pu-blicaron un estudio de cohorte histórico, en un total de 2.684 pacientes con espondilolistesis degenerativa, con un 81% de los pacientes tra-tados mediante fijación con tornillos pediculares. Ellos observaron una tasa significativamente ma-yor de fusión y más rápida en el grupo de instru-mentación y, además, que se encuentran unos mejores resultados clínicos. En 1996, Fischgrund, et al.34 realizaron un estudio prospectivo aleato-rizado y controlado comparando laminectomía descompresiva y artrodesis con o sin instrumen-tación en la espondilolistesis lumbar degenerati-va. En el estudio participan 35 casos con instru-mentación con tornillos pediculares y 33 sin la

misma, después de una descompresión de un solo nivel. Después de un mínimo de 24 meses de seguimiento, se encontró una tasa de fusión del 83% en el grupo instrumentado frente a una tasa del 45% en el grupo no instrumentado, pero no hubo diferencia significativa en el resultado clínico. Llegaron a la conclusión de que la ins-trumentación mejora la tasa de fusión, pero no cambia el resultado clínico.

Un intento de reducción de la listesis es atrayen-te, ya que mejora la alineación sagital, reduce el trayecto y la tensión de la raíz nerviosa, y dismi-nuye la tensión en la masa de fusión ósea pos-terior. Es técnicamente difícil, sin embargo, este gesto quirúrgico está asociado a complicacio-nes y con frecuencia se necesita de un segmen-to adicional de la fusión para lograr estabilidad biomecánica. Montgomery y Fischgrund44 eva-luaron prospectivamente la reducción pasiva en una serie de pacientes con espondilolistesis de-generativa sometidos a laminectomía descom-presiva y fusión. Encontraron una disminución promedio en el porcentaje de listesis en un 24% en la radiografía intraoperatoria en decúbito prono, en comparación con listesis preopera-toria en la radiografía. La reducción obtenida con el decúbito prono evita la necesidad de fusionar un nivel extra y también reduce el ries-go de complicaciones asociadas a la maniobra de reducción.

Figura 6. Rayos X anteroposterior (A) y lateral (B) de laminectomía amplia con inestabilidad. Rayos X lateral (c) del pa-ciente tras una artrodesis posterior instrumentada.

A cB


Inestabilidad iatrogénica

El grado exacto de la inestabilidad generada por una facetectomía es incierto, pero la opinión imperante sostiene que menos de la mitad de ambas facetas, o la totalidad de una faceta en un nivel determinado, puede ser tolerado sin inesta-bilidad significativa45. Abumi, et al.46 han demos-trado en un estudio biomecánico en cadáver que la eliminación de más del 50% de cada articulación facetaria llevó a un movimiento demasiado importante del segmento de movi-miento. Por lo tanto, cuando se retira más del 50% de la faceta, en cada lado, porque es ne-cesario para una descompresión adecuada, se indica una fusión instrumentada. Clínicamente, la inestabilidad después de la descompresión es poco común. Hazlett y Kinnard47 recogieron en 33 pacientes sometidos a escisiones facetarías unilateral o bilateral que la mayoría de estos pacientes también fueron sometidos a discecto-mía. Solo cuatro pacientes presentaron signos de inestabilidad. White y Wiltse48 solo tienen una incidencia del 2% de espondilolistesis posdes-compresión en 182 pacientes. Robertson, et al., en un estudio de 33 pacientes, creen que el de-sarrollo de espondilolistesis postoperatoria está relacionada con la orientación de la faceta y dimensiones de la misma, en lugar de la cantidad absoluta eliminada de la articulación. También hizo hincapié en los efectos estabilizantes de la disminución de la altura del disco y la presencia de osteófitos.

Se sugiere la fusión instrumentada para la reci-diva de la estenosis en un nivel previamente descomprimido porque una mayor exéresis de las articulaciones es necesaria para la descom-presión adecuada de los pacientes reestenóti-cos17,32,48. La estenosis del segmento adyacente se ha informado que ocurre aproximadamente en un 42% en un seguimiento a largo plazo en un estudio de la fusión lumbar por Lehman, et al. 49. Whitecloud, et al.50 encontraron, en un estudio de 14 pacientes con estenosis de niveles adya-centes, tratados con descompresión y fusión, una tasa de pseudoartrosis del 80% con la fu-sión no instrumentados en comparación con solo el 17% con la instrumentación. Patel y Herkowitz, et al.51 examinaron 42 casos que requirieron de cirugía por estenosis del nivel ad-yacente, y encontraron que los síntomas de la estenosis del segmento adyacente se desarro-lla con mayor frecuencia, y en un periodo anterior, cuando la cirugía inicial conlleva ins-trumentación en comparación con las fusiones no instrumentadas. De los 42 casos revisados,

12 tenían una fusión de instrumentados en la operación inicial y se desarrolló la estenosis del segmento adyacente a un promedio de 143 me-ses, en comparación con 30 casos con instru-mentación primaria, que desarrollaron síntomas en un promedio de 62 meses. La estenosis del segmento adyacente se encontró que era más frecuente en el segmento proximal, así 20 este-nosis se desarrollaron en un nivel proximal, tres estenosis se desarrollaron en la parte distal y una estenosis, a ambos niveles adyacentes.

A pesar de que todos estos casos tenían des-compresión en la segunda operación, 33 de los 42 casos requirieron de extensión de la fusión a nivel adyacente. Los autores recomendaron que, en ausencia de inestabilidad y cuando no es necesaria una excisión importante de las facetas, la estenosis por encima de una fusión anterior puede ser tratada con descompresión sola; de lo contrario, se recomienda la instru-mentación.

La estenosis recurrente también puede ser pro-ducida por hipertrofia laminar. Postacchini y Cinotti20 informaron de algún grado de regene-ración ósea en el 88% de casos tratados con laminectomía o laminotomía con o sin fusión en 40 pacientes. Informaron de reestenosis sintomá-tica en hasta un 40% de casos con un grado moderado o grave de regeneración ósea.

La incidencia de hernia de disco conjuntamente con estenosis espinal se ha informado como de un 5 a 25%25,52. En la mayoría de los casos, una verdadera hernia discal en este grupo represen-ta una hernia extruida o un fragmento discal libre, que suele ubicarse en el foramen, y que puede ser fácilmente retirado en el momento de la descompresión. La extirpación radical del disco puede llevar a una espondilolistesis iatro-génica, ya que desestabiliza la columna anterior, además de la descompresión posterior, y por lo tanto no se recomienda53, sobre todo si no se realiza fusión.

escoliosis y cifosis degenerativa

El objetivo de la cirugía es descomprimir los elementos nerviosos, así como estabilizar y ali-near la columna vertebral, tanto como sea po-sible54. Aunque hay un consenso sobre la des-compresión, la necesidad de la alineación y de la fusión no está claramente establecida. Parece que no todos los casos de escoliosis degenerati-va son inestables o progresivas, y no todos ellos requieren de fusión. La descompresión aislada

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puede aliviar la claudicación y los síntomas radi-culares solamente, y puede ser adecuada cuando la curva es rígida y cuando la corrección de la deformidad no se contempla.

Las indicaciones para la fusión son: una curva flexible, una curva grande o progresiva, una curva dolorosa con dolor axial, la presencia de listesis en la radiografía lateral y un desequili-brio sagital con la pérdida de la lordosis lumbar. En los pacientes con síntomas radiculares en la concavidad de la curva, la facetectomía por sí sola no puede tener éxito, la raíz puede ser comprimida entre los pedículos y la corrección parcial de la deformidad con la instrumenta-ción está indicada para abrir el foramen neural48. La escoliosis lumbar degenerativa es de dos tipos distintos: el tipo I es una típica escoliosis lumbar degenerativa primaria con poca o ningu-na rotación asociada; el tipo II son los cambios degenerativos superpuestos a una escoliosis pre-existente, y se asocia con una mayor rotación, deformidad y mayor pérdida de la lordosis. La deformidad tipo I a menudo se puede tratar con una instrumentación, ya que la instrumentación más larga para la reconstitución plano sagital puede ser necesaria para el tratamiento de la deformidad tipo II54.

evIdencIAs soBre el TrATAmIenTo quIrúrgIco de lA esTenosIs lumBAr

La literatura sobre el tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar ha mostrado una evolución des-de las series de casos no controlados a ensayos prospectivos y aleatorizados que comparaban el tratamiento quirúrgico con el tratamiento conser-vador55.

Verbiest1 describió por primera vez la presenta-ción clínica y los hallazgos radiográficos de la estenosis lumbar en su trabajo inédito en 1954. Publicó sus resultados del tratamiento quirúrgi-co de 147 pacientes en 197726 e informó de que aproximadamente dos tercios mejoraron de sus síntomas de ciática o claudicación intermitente, pero el lumbago a menudo persiste. Varias series de casos sobre el tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar se publicaron entre los años 1970 y 1980, con tasas de éxito similares basadas en la evaluación del cirujano, antes de los estudios con técnicas de evaluación más estandarizados, que surgieron en la década de 1990.

Johnsson, et al.5,56 realizaron una importante contribución a la literatura de la estenosis en 1992 al describir la historia natural de la enfer-medad. En estudios anteriores rara vez se recogía la evolución clínica de los pacientes con esteno-sis que fueron tratados con la observación, y muchos cirujanos tuvieron la creencia de que la historia natural era sombría. Los investigadores concluyeron que la observación es una opción de tratamiento razonable para la estenosis lum-bar y que el deterioro neurológico importante es raro.

Katz, et al.20 publicaron dos informes, en los que sugerían que las tasas de éxito iniciales de lami-nectomía lumbar podrían deteriorarse con el tiempo. Estos investigadores estudiaron retros-pectivamente 88 pacientes, todos ellos someti-dos a laminectomía lumbar desde 1983 hasta 1986 por un solo cirujano. Con un promedio de cuatro años de seguimiento, el 57% mostró resultados clínicos aceptables, el 30% refería dolor residual y el 46% todavía no podía cami-nar dos bloques. Los investigadores identifica-ron la coexistencia de enfermedades, especial-mente en las extremidades inferiores, como la artrosis de cadera o de rodilla, como el más fuerte de los factores de riesgo para la obtención de pobres resultados clínicos. Un posterior estu-dio de la misma cohorte de ocho años de segui-miento38 mostró que el 23% requirió reopera-ción, el 33% refería dolor lumbar grave y más del 80% todavía tenía importantes limitaciones para caminar. A pesar de estos resultados decep-cionantes, el 75% de los pacientes estaban sub-jetivamente satisfechos con su cirugía y el 82% se sometería a la operación de nuevo si pudiera volver atrás en el tiempo. En total, 22 pacientes tenían una espondilolistesis preoperatoria, y solo 8 de estos 22 se sometió a cirugía de fusión concomitante.

Otros estudios retrospectivos con mayor tamaño muestral de pacientes y criterios de resultados clínicos más objetivos fueron publicados en la década de 1990. Herno, et al.32 examinaron es-pecíficamente si los resultados clínicos de lami-nectomía se deterioraban con el tiempo. Estos investigadores siguieron una cohorte de 119 pa-cientes sometidos a laminectomía y mostraron que entre el séptimo y el décimo tercer año de seguimiento, la media del Oswestry Disability Index (ODI), la puntuación pasó de 34,5 a 30,2, lo que sugiere un deterioro significativo en el seguimiento a largo plazo. Airaksinen, et al.57

estudiaron la serie más grande hasta la fecha de pacientes sometidos a laminectomía lumbar


en 1997 (438 pacientes) y encontraron una tasa de éxito global del 62% a los 4,3 años de segui-miento. Este estudio encontró que la diabetes preoperatoria, la artrosis de cadera o fractura vertebral previa predijeron pobres resultados, cuanto más grave fuera la estenosis en los es-tudios radiológicos, ello predecía mejores re-sultados clínicos. Cornefjord, et al.58 publica-ron los resultados de siete años de seguimiento demostrando una vez más el 65% de satisfac-ción subjetiva del paciente, aunque este estudio incluye un 61% de pacientes sometidos a la artrodesis simultánea. La capacidad de caminar mejoró en la mayoría de los pacientes, un 64% tenía la posibilidad de caminar más de 1 km en el seguimiento. Johnsson, et al.59 realizaron el primer estudio de una cohorte prospectiva si-guiendo a 105 pacientes sometidos a laminec-tomía y la evaluación de sus resultados a los cuatro meses, dos y cinco años después de la cirugía. Estos investigadores encontraron exce-lentes resultados en el 63, 67 y 52%, respecti-vamente, de los pacientes en estos momentos, observando un cierto deterioro de los resultados con el tiempo. La tasa de reintervención del 18% a los cinco años fue similar a los obtenidos por Katz, et al.28.

En la década actual, los estudios han comenzado a comparar directamente los resultados del tra-tamiento quirúrgico con tratamiento no quirúrgi-co. El Lumbar Spine Maine Study fue un estudio observacional prospectivo de una cohorte de 81 pacientes tratados quirúrgicamente con lami-nectomía y 67 pacientes que fueron tratados con el tratamiento conservador habitual. Atlas, et al.6,7

publicaron los resultados de estos pacientes en tres informes separados a 1, 4 y 8-10 años de seguimiento.

El grupo de Atlas encuentra que el síntoma pre-dominante, bien el dolor de espalda o dolor en las piernas, mejora significativamente en el 55% de los pacientes tratados quirúrgicamente a un año, en comparación con el 28% de los pacien-tes tratados sin cirugía. El estudio utilizó la ca-lidad estandarizada relacionada con la salud de las medidas de la calidad de vida y encontró que la puntuación del test de Roland-Morris y el short form 36 (SF-36) también fueron supe-riores en el grupo con tratamiento quirúrgico, incluso después de controlar por las diferencias de base en la discapacidad en los dos grupos. La relativa superioridad del tratamiento quirúr-gico disminuyó un poco entre los 4 y 10 años los puntos de tiempo, pero a los 10 años, los pacien-tes tratados quirúrgicamente siguen notificando

mejores puntajes de dolor en la pierna y el estado funcional de reserva específica. Amund-sen, et al.60, Mariconda, et al.61 y Athiviraham y Yen62 realizaron todos estudios prospectivos publicados, no aleatorios o al azar parcial que mostraron resultados superiores en los pacien-tes tratados quirúrgicamente en comparación con los pacientes que recibieron tratamiento conservador.

Malmivaara, et al.63 publicó los resultados del primer ensayo controlado y aleatorizado que compara el tratamiento quirúrgico y conservador para la estenosis lumbar. En total, 50 pacientes fueron aleatorizados al tratamiento quirúrgico y 44 pacientes al tratamiento no quirúrgico. Los investigadores compararon la mejora de ODI, la intensidad del dolor lumbar y el dolor en las piernas, la intensidad y la capacidad de caminar, a intervalos regulares de dos años. La mejoría en el ODI, el dolor lumbar y el dolor en las piernas fueron mayores en los pacientes tratados quirúr-gicamente, aunque la capacidad de caminar no fue diferente entre los dos grupos. El grupo qui-rúrgico fue mixto e incluyó 10 fusiones postero-lateral instrumentadas.

El estudio SPORT64 (Spine Patient Outcomes Research Trial) representa un paso significativo en la evaluación de los tratamientos quirúrgicos para la columna lumbar. Fue concebido como un esfuerzo para evaluar la eficacia de la aten-ción quirúrgica versus no quirúrgica para tres de las condiciones más comunes tratadas qui-rúrgicamente de la columna lumbar: la hernia discal, la estenosis lumbar y la espondilolistesis degenerativa65.

El SPORT fue un estudio prospectivo, multicén-trico y financiado por el Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas en EE.UU., que se realizó en 13 centros multidis-ciplinares de la columna vertebral en 11 esta-dos con la Facultad de Medicina de Dartmouth, que actuó como centro coordinador. El SPORT, en realidad, consistió en tres estudios separados concurrentes prospectivos para la hernia de disco intervertebral, la estenosis lumbar y la espondi-lolistesis degenerativa.

Una característica de diseño único del SPORT era que los pacientes que eran elegibles para el estudio, pero que no dieron su consentimiento a la aleatorización, se inscribieron en una co-horte observacional, en la que el paciente ele-gía el tratamiento (quirúrgico vs no quirúrgico), pero fueron seguidos exactamente de la misma manera que los pacientes asignados al azar. Un

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inconveniente significativo de los ensayos alea-torios de los tratamientos quirúrgicos es la poten-cia de la muestra de pacientes a diferencia de los pacientes tratados para una misma condición. La inclusión de un estudio observacional de cohor-tes permitió a los investigadores probar si existen diferencias sistemáticas en el tipo y gravedad de la enfermedad para los pacientes que dieron su consentimiento para su asignación al azar. Este método permite algunas conclusiones que deben extraerse de los resultados del estudio y también permite la combinación de la rama aleatoria y la observacional del estudio en un análisis «como un tratamiento», y por lo tanto, aumentar el ta-maño de la muestra y el poder estadístico del estudio65.

Los investigadores concluyeron que en la es-tenosis lumbar, los pacientes tratados con ci-rugía mostraron una mayor mejoría en el do-lor, función y satisfacción, así como en las medidas generales de calidad de vida (SF-36) e índices de discapacidad (ODI), que los pa-cientes que fueron manejados con tratamiento conservador.

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Radiographic osteoarthritis and pain are independent predictors of knee cartilage loss: a prospective studyla osteoartritis radiográfica y el dolor son predictores independientes de la pérdida de cartílago: un estudio prospectivoSaunders J, Ding C, Cicuttini F, Jones G

Intern Med J. 2011. [Epub ahead of print]

Objetivos: Hay controversia sobre si el dolor y la artrosis radiográfica predicen la pérdida de cartílago. La intención del estudio es describir la relación entre la osteoartritis radiográfica de rodilla (ROA), el dolor de rodilla y la pérdida de cartílago.

métodos: Estudiamos sujetos, seleccionados aleatoriamente, al inicio y aproximadamente 2,9 años después (n = 399). La presencia de ROA fue valorada al inicio con una radiografía anteroposterior en semiflexión, utilizando el atlas OARSI para los osteófitos (OP) y la disminu-ción del espacio articular (joint space narrowing [JSN]). El dolor se valoró con la escala del Cuestionario Western Ontario y McMaster de osteoartritis (WOMAC). Se determinaron los volúmenes de los cartílagos medio y lateral me-diante resonancia magnética (RM) en los dos momentos.

Resultados: En el análisis de prevalencia, los volúmenes tanto del cartílago tibial medial como

Bibliografía comentadaPor el dr. vicente torrente Segarra Servicio de reuMatología HoSPital general de HoSPitalet, Barcelona

del lateral eran menores en aquellos en los que había ROA. La presencia de ROA medial pre-dijo una pérdida de cartílago tibial medio (3,2 [SD 5,6] vs 1,9% [SD 5,3] pa), mientras que la presencia de ROA lateral predijo tanto una pérdida de cartílago medial (4,0 [SD 6,0] vs 2,2% [SD 5,3] pa) como lateral (3,5 [SD 5,8] vs 1,6% [SD 4,2] pa), (todos p < 0,05). En el análisis multivariable, la situación tanto medial como lateral del JSN y los OP tuvieron diferen-te grado de responsabilidad en la pérdida de cartílago tibial en ambas localizaciones. El dolor fue un predictor independiente de la pérdida de cartílago lateral, pero no medial, tras tener en cuenta el ROA.

Conclusiones: Los sujetos con ROA (ya sea JSN o OP) y, en menor grado los sujetos con dolor perdieron cartílago más rápido y de forma más aguda que los sujetos sin ROA, y cuanto más grave era la ROA mayor era la pérdida. Estos hallazgos tienen implicaciones para el diseño de ensayos clínicos.

Comentario: Este trabajo nos indica que una vez se instaura la osteoartritis (OA) en la rodilla, esta presenta una evolución rápida e ineludible. Se conoce el carácter progresivo de la OA, pero en este caso se refleja la suposición de que a mayor afectación, mayor rapidez de progresión. En los estadios más avanzados, la progresión es más rápida, lo que refuerza la importancia de conocer el diagnóstico cuanto antes mejor, en etapas más iniciales, y así poder interferir en la historia natural de la enfermedad cuando tengamos terapias que permitan parar o frenar la evolución. Así pues, cuanto antes diagnostiquemos la OA de rodilla, antes debemos iniciar tratamientos condroprotectores (condroitín sulfato, diacereína) para minimizar la progresión.

22 Arthros

Effects of a motor function improvement program on alleviation of knee osteoarthritisEfectos de un programa de mejora de la función motora en el alivio de la osteoartritis de rodillaObuchi S, Kojima M, Arai T, Kojima N, Shiba Y, Kawai H

Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 2010;47(6):611-6

Objetivos: El propósito de este estudio era el desarrollo de un nuevo programa de ejercicios para ancianos con dolor de rodilla, y evaluar los efectos del mismo.

métodos: Los participantes del presente estu-dio fueron 37 ancianos de la población general (75 ± 7 años) con dolor de rodilla que estaban viviendo en Tokio. Se entrenó a los participan-tes para hacer un ejercicio consistente en cami-nar con pesos sujetos a sus tobillos, junto a un ejercicio para desarrollar su habilidad para re-conocer el dolor de un modo objetivo, en una cita semanal, con entrenamiento en días alternos en domicilio. Las medidas de este estudio fueron: tiempo de pie a la pata coja (sobre una pierna), alcance funcional (functional reach [FR]), tiempo de pie y en marcha, tiempo en andar 5 m, fuerza

de extensión de la rodilla, cuestionario Short Form 36 (SF-36) sobre calidad de vida relacio-nada con la salud (QOL) y la Medida Japonesa de Osteoartritis en la Rodilla (JKOM).

Resultados: Las puntuaciones totales de JKOM descendieron significativamente (p < 0,01). Cada dominio de las JKOM disminuyó de un modo significativo (p < 0,05). Además, tanto la fuerza de extensión de rodilla como la FR aumentaron de un modo significativo (p < 0,01). Las puntuaciones de las subescalas de SF-36, función física, el rol físico, el rol emocional y la salud mental mejo-raron significativamente (p < 0,05).

Conclusiones: Los actuales resultados sugieren que el nuevo programa presentado en este estudio reduce el dolor de rodilla y mejora la actividad de los participantes.

Comentario: Los pacientes con OA de rodilla padecen dolor tanto en fases iniciales como avanzadas de la enfermedad. La población anciana es más susceptible de padecer esta enfermedad y su consiguiente sedentarismo, con la automática pérdida de la independencia y de la calidad de vida. Este estudio demuestra la mejoría alcanzable únicamente con ejercicio físico dirigido, lo que conlleva una menor tasa de efectos secundarios por uso de fármacos y, a su vez, un mayor autoconvencimiento para los pacientes de poder realizar una vida más independiente a pesar de sus limitaciones físicas.

Bibliografía comentada 23

Patellofemoral arthroplasty versus total knee arthroplasty in patients with isolated patellofemoral osteoarthritisArtroplastia femoropatelar comparada a artroplastia total de rodilla en pacientes con osteoartritis aislada femoropatelarDahm DL, Al-Rayashi W, Dajani K, Shah JP, Levy BA, Stuart MJ

Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2010;39(10):487-91

Objetivos: Identificamos a todos los pacientes de nuestra institución que recibieron como tra-tamiento artroplastia femoropatelar (PFA) o artroplastia total de rodilla (TKA) para su OA femoropatelar (OAPA) aislada entre enero de 2003 y diciembre de 2005.

métodos: En total, 25 pacientes con PFA y 22 pacientes con TKA cumplieron con los cri-terios de inclusión. La media de edad fue de 60 y 69 años, respectivamente (p = 0,01). El tiempo medio de seguimiento fue de 29 meses (rango: de 24 a 49 meses) en el grupo con PFA y de 27 meses (rango: de 24 a 33 meses) en el grupo con TKA.

Resultados: Las puntuaciones medias con el Sistema de Puntuación Clínica de la Sociedad de Rodilla (Knee Society Clinical Rating System)

postoperatorias fue de 89 en la cohorte de PFA y de 90 en la cohorte de TKA. La media de puntuaciones UCLA fue de 6,6 y 4,2, respecti-vamente, (p < 0,0001). La pérdida media de sangre (p = 0,03) y la estancia media en el hos-pital (p = 0,001) fue significativamente menor en los pacientes con PFA. El análisis con regre-sión lineal mostró que la pérdida de sangre, la estancia hospitalaria y los resultados funcionales no se vieron afectados por la edad, como variable independiente. No hubo complicaciones signifi-cativas en el grupo de PFA. Hubo una trombosis venosa profunda en el grupo de TKA.

Conclusiones: Concluimos que los resultados clínicos del rendimiento de la PFA son compa-rables a los de la TKA como tratamiento de la OAPA aislada y puede ser una opción menos invasiva para este subgrupo de pacientes.

Comentario: Dentro de las posibles variantes técnicas en la cirugía de reemplazo en OA de rodilla, se ofrecen la TKA y la PFA. En este trabajo se sugiere la posibilidad de una menor tasa de anemización y días de ingreso en hospital con la técnica de PFA. Así pues, dada la buena evolución de los pacientes y los resultados en cuanto a eficacia, parece más recomendable el uso de la PFA, que se presume como una técnica con una menor necesidad de estancia en el hospital. Esto implicaría un menor riesgo de complicaciones intrahospitalarias, así como de infecciones nosocomiales.

24 Arthros

Evidence-based tailored conservative treatment of knee and hip osteoarthritis: between knowing and doingTratamiento conservador basado en la evidencia y personalizado de la osteoartritis de rodilla y cadera: entre el conocimiento y la acciónSnijders G, Den Broeder A, Van Riel P, et al.

Scand J Rheumatol. 2011;40(3):225-231. Epub 2011 Jan 25.

Objetivos: Los datos disponibles acerca de la eficacia de las intervenciones conservadoras com-binadas recomendadas por las guías de tratamien-to de la OA de rodilla/cadera son insuficientes. Los objetivos de este estudio de cohortes obser-vacional fueron: estimar los resultados de un protocolo de tratamiento conservador multimodal a medida basado en la evidencia de 12 semanas para pacientes con OA de rodilla/cadera, e iden-tificar los predictores de respuesta.

métodos: Tras obtener los datos de las inter-venciones previas relacionadas con OA, el tra-tamiento multimodal se ofreció a aquellos pacientes con OA de rodilla/cadera en un hospital de día es-pecializado. El tratamiento analgésico se ajustó utilizando una escala de evaluación numérica (NRS) para el dolor, con el objetivo de NRS ≤ 4. Se valoraron las siguientes medidas: la proporción de pacientes con criterios de respuesta satisfac-torios en la Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials/Osteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI) y

la proporción de pacientes con dolor con NRS ≤ 4 tras 12 semanas.

Resultados: Se incluyeron un total de 183 pa-cientes de entre 299. Los criterios de respuesta OMERACT-OARSI fueron satisfactorios a las 12 semanas en el 47% de los pacientes inclui-dos; en el 39% de los pacientes el dolor fue de NRS ≤ 4. El único predictor de respuesta inde-pendiente fue el número de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La mayoría de los pacientes no estuvieron expuestos de un modo adecuado a las modalidades de tratamiento conservador para su OA de rodilla y/o cadera en el pasado (81%).

Conclusiones: El tratamiento conservador multi-modal basado en la evidencia utilizando un proto-colo estandarizado para tratar la OA de rodilla/ca-dera es viable y de éxito en el 47% de los pacientes. En general, la respuesta no se puede predecir. Las opciones recomendadas de tratamiento básico conservador de primera línea no se han utilizado adecuadamente antes de derivar a una asistencia secundaria en la gran mayoría de los pacientes.

Comentario: Hoy en día, cuando la optimización de los recursos es básica para conseguir los mejores resultados dados los conocimientos científicos disponibles, es necesario utilizar los mismos de la forma más adecuada. Este trabajo sugiere que en una gran proporción de casos con OA de rodilla y cadera, los pacientes no reciben la mejor de las opciones terapéuticas desde su inicio. El tratamiento de las enfermedades más prevalentes implica a todos los estamentos, y debemos educar y tratar bien a nuestros pacientes ya en etapas iniciales. Esto concierne a los especialistas de atención primaria, y al equipo multidisciplinar de primer, segundo y tercer nivel. Con ello, el grado de satisfacción del paciente mejoraría, y también la sensación de fracaso terapéutico.


The expression of RANKl and OPG in the various grades of osteoarthritic cartilagela expresión de RANK y OPG en los varios grados del cartílago con osteoartritisUpton AR, Holding CA, Dharmapatni AA, Haynes DR

Rheumatol Int. 2011. [Epub ahead of print]

Objetivos: El objetivo del estudio era determinar si la expresión en el cartílago de las moléculas de la regulación ósea como el activador de recep-tores del ligando del factor nuclear kB (RANKL) y osteoprotegerina (OPG) varía en los diferentes grados de osteoartritis (OA).

métodos: Las muestras de cartílago se obtuvie-ron de 30 pacientes sometidos a un recambio articular total de rodilla/cadera. Las secciones de tejido se tiñeron con safranina O y fueron graduadas. Entonces se procedió a la tinción in-munohistoquímica, y se evaluaron los niveles de expresión de RANKL y OPG utilizando un sis-tema de valoración semicuantitativo. Además, los niveles codificados de ARN mensajero (ARNm) para RANKL y OPG se determinaron mediante la técnica real-time reverse transcrip-tion-polymerase chain reaction (RT-PCR).

Resultados: Encontramos que la expresión de la proteína RANKL, la expresión de ARNm y la ratio de RANKL: el ARNm de OPG era mayor en el

cartílago de grado II, en comparación con el car-tílago de grado 0 (p < 0,05). El RANKL en el cartílago de grado II apareció intensamente teñi-do de un modo predominante en la región pericelular de las zonas medias y profundas, así como en la matriz de la zona superficial. La expresión del ARNm de OPG era mayor en el grado de cartílago III, en comparación con el grado 0 (p < 0,05). El cartílago y el hueso subcondral están en contacto estrecho, por lo que las proteínas solubles producidas en el cartílago son susceptibles de moverse de un compartimento a otro.

Conclusiones: Nuestro hallazgo del aumento de la expresión del RANKL en el cartílago de grado II con OA puede explicar el incremento del recambio óseo verificado en el hueso subcon-dral de pacientes con OA. Los cambios vistos en los diferentes grados de tejido también pueden indicar que este efecto ocurre durante los estadios tempranos del desarrollo de la OA.

Comentario: Desde el campo de la osteoporosis, cada vez conocemos mejor el funcionamiento de la cadena RANK-RANKL-OPG. Dado que su mayor expresión se da en el hueso, es de entender que si el problema de la OA radica en el hueso subcondral, como se destaca en los últimos estudios, este sistema podría tener alguna implicación. El efecto deletéreo del RANKL en el hueso trabecular en la osteoporosis parece trasladarse en las etapas iniciales de la OA. Esto podría favorecer la aparición de nuevos tratamientos que frenaran el mecanismo fisiopatológico de la OA en etapas iniciales.

26 Arthros

The effect of glucosamine on glucose metabolism in humans: a systematic review of the literatureEl efecto de la glucosamina en el metabolismo de la glucosa en humanos: una revisión sistemática de la literaturaDostrovsky NR, Towheed TE, Hudson RW, Anastassiades TP

Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(4):375-80. Epub 2011 Jan 18

Objetivos: La glucosamina se utiliza común-mente en el tratamiento de la OA. Está dispo-nible tanto como fórmula magistral como en preparado farmacéutico. Existe interés en los experimentos con animales en los que la gluco-samina puede alterar el metabolismo de la glucosa mediante una vía biosintética de la hexosamina. El objetivo de esta revisión sistemática es de-terminar si la glucosamina exógena afecta ne-gativamente al metabolismo de la glucosa en humanos.

métodos: Se hizo una búsqueda entre la litera-tura publicada en lengua inglesa en Medline, Embase y EBM Reviews (1950-febrero de 2009). Las bibliografías de los textos seleccionados se revisaron manualmente para referencias adicionales. Dos revisores analizaron de modo independiente estudios de calidad y contenido utilizando una forma estandarizada de extracción de datos.

Resultados: Se incluyeron 11 estudios. Seis de estos estudios eran ensayos controlados

aleatorizados y los cinco restantes eran estudios prospectivos con o sin controles. Cuatro de los estudios mostraban una disminución de la sen-sibilidad a la insulina o un incremento de la glucosa rápida en sujetos que estaban toman-do glucosamina. Tres de estos eran estudios clí-nicos que utilizaban glucosamina oral. Aquellos estudios que incluían sujetos que al inicio mos-traban una tolerancia disminuida a la insulina (intolerancia a la insulina) o resistencia a la in-sulina tenían más tendencia a detectar un efecto sobre el metabolismo de la glucosa que aquellos estudios sin dichos sujetos.

Conclusiones: Los estudios clínicos, incluyen-do los tres en los que se utilizaba la glucosami-na vía oral, han mostrado evidencia cruzada sobre el efecto de la glucosamina exógena en el metabolismo de la glucosa en humanos. Por tanto, se necesitan muchos estudios, particular-mente aquellos que incluyen sujetos de alto riesgo de sufrir impedimentos en la homeosta-sis de la glucosa, antes de hacer una conclusión definitiva.

Comentario: Cuando utilizamos tratamientos crónicos como los aceptados para el tratamiento de la OA, también hay que conocer los posibles efectos secundarios. El uso de analgésicos a menudo comporta determinados efectos secundarios bien conocidos que limitan su indicación. En cuanto a los condroprotectores, el uso de sulfato de glucosamina podría estar relacionado a complicaciones metabólicas relacionadas con la glucosa e insulina. Mientras que nuevos estudios descarten una relación directa clara con la resistencia a la insulina, sería relativamente prudente utilizar condroitín sulfato y/o diacereína en pacientes en los que coexista la diabetes y la OA.


Objetivos: Este estudio fue diseñado para eva-luar la seguridad y la efectividad a largo plazo de dosis repetidas del anticuerpo humanizado del factor de crecimiento antineuronal, tanezumab, durante un régimen abierto de pacientes con dolor en rodilla con OA.

métodos: Estudio multicéntrico en fase II, abier-to, con una extensión multidosis de un ensayo clínico aleatorizado previo. Todos los pacientes (n = 281) recibieron una inyección de 50 µg/kg de tanezumab en los días 1 y 56, con las subsi-guientes dosis administradas en intervalos de ocho semanas (hasta recibir un total de ocho inyecciones). La finalización de este primer proceso del estudio fue seguro. Las evaluacio-nes de la efectividad incluyen en su conjunto el dolor de rodilla, el índice con subescalas para la artrosis de WOMAC y la evaluación global del sujeto (SGA) de su respuesta a la terapia en una escala análoga visual de 0-100 puntos.

Resultados: La administración repetida de ta-nezumab tuvo una baja incidencia de efectos adversos (EA) (7,5%). El índice de acontecimien-tos adversos graves fue bajo (2,8%) y ninguno

se consideró relacionado con el tratamiento. Se informó de algunos EA en forma de sensación anormal periférica; nueve pacientes refirieron hipoestesia (3,2%), parestesia en siete pacientes (2,5%), e hiperestesia, neuropatía periférica y al-teración sensorial se recogieron cada una en un paciente (0,4% por cada uno). La mayoría de los EA con sensación anormal periférica se clasifi-caron como de carácter medio (95%) y la mayo-ría (65%) se resolvieron antes de terminar el estudio. En la octava semana, el dolor de rodilla y la SGA en conjunto mejoraron desde el inicio en una media (± error estándar) de –12,8 (± 1,78) y 8,0 (± 1,66), respectivamente. Se observaron mejoras similares en las subescalas WOMAC.

Conclusiones: Las inyecciones repetidas de ta-nezumab en pacientes con OA de rodilla mode-rada-grave proporcionó un alivio continuo del dolor y una mejora funcional con una baja in-cidencia de EA. Estudios adicionales para defi-nir la eficacia y la duración de la reducción del dolor, para proporcionar una evaluación más completa de la seguridad a largo plazo, están garantizados.

long-term open-label study of tanezumab for moderate to severe osteoarthritic knee painEstudio abierto de larga duración sobre el uso de tanezumab en el dolor de la rodilla con osteoartritis de moderada a graveSchnitzer TJ, Lane NE, Birbara C, Smith MD, Simpson SL, Brown MT

Osteoarthritis Cartilage. 2011. [Epub ahead of print]

Comentario: En este ensayo clínico se muestra la eficacia de una nueva molécula antiálgica. Este anticuerpo de fácil administración y de una periodicidad aceptable sería un muy buen coadyuvante del tratamiento de la OA de rodilla. A pesar de todo, la inexperiencia de su uso y la ausencia de un mecanismo de acción fisiopatológico no recomiendan su uso en monoterapia. Asimismo, recientes datos sugieren una posible mayor progresión de la OA de los pacientes tratados con tanezumab debido a la analgesia experimentada, lo que podría conllevar a un mayor desgaste por sobreuso de la articulación afecta. Esto último deberá ser confirmado más adelante, pero su uso podría quedar limitado a etapas finales de la OA de rodilla.

28 Arthros

meniscectomy as a risk factor for knee osteoarthritis: a systematic reviewla meniscectomía como factor de riesgo en la osteoartritis de rodilla: una revisión sistemáticaPapalia R, Del Buono A, Osti L, Denaro V, Maffulli N

Br Med Bull. 2011. [Epub ahead of print]

factores de riesgo responsables del desarrollo postoperatorio de la OA de rodilla.

Conclusiones: Existe una necesidad de una escala clínica y de imagen estandarizada y va-lidada para mejorar la definición de la OA de rodilla postoperatoria que permita una compa-ración de resultados de los diferentes estudios más fácil y fiable. Deberían presentarse aque-llos ensayos clínicos controlados y aleatoriza-dos que muestren resultados clínicos y resul-tados con imágenes asociadas en pacientes sometidos a procedimientos mínimamente inva-sivos de artroscopia y sutura meniscal. Al com-parar los hallazgos encontrados en pacientes sometidos a artroscopia parcial y a meniscecto-mía abierta, se detectó una baja incidencia de OA de rodilla en su evolución tras la artrosco-pia. La cantidad de menisco extraído es el factor predictivo más importante para el desarrollo de la OA. Los procedimientos mínimamente inva-sivos parecen reducir la incidencia a largo plazo de cambios osteoartríticos en la rodilla, compa-rados con aquellos procedimientos artroscópicos más invasivos o abiertos.

Objetivos: Esta revisión define los factores de riesgo reconocidos como responsables del desa-rrollo de OA de rodilla tras el manejo quirúrgico de las lesiones de menisco.

métodos: Hemos realizado una búsqueda en la literatura utilizando Medline, Ovid, Cochrane y Google Scholar usando las palabras clave: «lesiones de menisco» (meniscal tears), «me-niscectomía» (meniscectomy), «osteoartritis» (osteoarthritis), «complicaciones» (complica-tions) y «factores de riesgo» (risk factors).

Resultados: Se identificaron 32 estudios publi-cados. A largo plazo, se desarrolla OA en las rodillas de los pacientes sometidos a inter-vención quirúrgica por lesiones de menisco. La puntuación en metodología de Coleman mostró una gran heterogeneidad en términos de características de los pacientes y de la valora-ción de resultados. La cantidad de menisco ex-traído, la duración de los síntomas preoperato-rios y la meniscectomía lateral muestran una fuerte asociación, estadísticamente significa-tiva, con el comienzo de la OA de rodilla. No hemos encontrado hallazgos que definan los

Comentario: Las lesiones de menisco son una causa importante de gonalgia en población joven sin OA concomitante. Está establecido que su reparación mediante extirpación puede favorecer la aparición de enfermedad degenerativa del cartílago. Esta revisión nos muestra los diferentes trabajos evaluados que estudian la presencia de OA de rodilla tras cirugía meniscal. Se detectó una menor presencia de OA en aquellos pacientes tratados con cirugías menos invasivas (artroscopia, sutura meniscal), comparado con las meniscectomías abiertas o cirugías más agresivas (extirpación meniscal). La mayor preservación de cartílago fue sinónimo de menor progresión hacia la OA. Así pues, en los casos en que esté indicada una meniscectomía, esta deberá ser, preferiblemente, parcial o vía artroscópica para minimizar los efectos negativos sobre el cartílago articular.


Association between circulatory levels of vitamin D and radiographic hand osteoarthritisAsociación entre los niveles plasmáticos de vitamina D y la osteoartritis radiográfica de la manoKalichman L, Kobyliansky E

Rheumatol Int. 2011. [Epub ahead of print]

Objetivos: El objetivo es evaluar la asociación entre los niveles séricos de vitamina D y la prevalencia y gravedad de la OA de mano ra-diográfica.

métodos: La población a estudio fueron chuva-sianos (91 hombres con una media de edad de 46,24 años [20-75] y 99 mujeres con una me-dia de edad de 44,94 años [18-74]). La OA de 14 articulaciones se evaluó utilizando la escala Kellgren y Lawrence’s (K-L) y la puntuación de los osteófitos (OP). Se utilizaron los siguientes cuatro resultados: dos índices del número de articulaciones afectadas (Num-KL y Num-OP), que representan la gravedad de la OA de mano, y dos índices sobre la presencia de al menos una articulación afectada (índices dicotómicos) (Dich-KL y Dich-OP). Se evaluó el nivel de vitamina D (25(OH)D) mediante radioinmu-noensayo. Los análisis estadísticos incluyeron regresiones lineales y logísticas y ANOVA uni-direccional.

Resultados: Los modelos de regresión lineal mostraron una asociación no significativa entre los niveles plasmáticos de vitamina D y Num-KL (p = 0,781) o Num-OP (p = 0,338). Los modelos de regresión logística mostraron resultados simi-lares: Dich-KL, (0,935 [0,864, 1,011]; p = 0,093) y Dich-OP, (0,966 [0,896, 1,043]; p = 0,378). Los resultados de ANOVA unidireccional mos-traron diferencias por edad, sexo y Num-KL ajustados al índice de masa ósea (BMI) entre indi-viduos con niveles normales de vitamina D y aque-llos con una deficiencia de vitamina D (F = 0,023; p = 0,878). Se obtuvieron resultados similares cuando se compararon los resultados ajustados Num-OP (F = 1,553; p = 0,214).

Conclusiones: Tras los ajustes de edad, sexo y BMI, no se encontró asociación entre los niveles séricos de vitamina D y la prevalencia y gravedad de la OA radiográfica de mano evaluada mediante las escalas K-L o de pun-tuación de OP.

Comentario: Es relativamente bien conocido el efecto protector de la vitamina D ante acciones proinflamatorias y potencialmente deletéreas en distintos tejidos y órganos, como protector de la pérdida de masa ósea o protector de la aparición de la arteriosclerosis, entre otros. En este trabajo se ha intentado relacionar su posible acción protectora del cartílago articular, que no fue claramente demostrada, al menos a nivel de la OA de mano. Serán necesario estudios con mayor número de pacientes para corroborar estos datos, pero de momento el pilar básico del tratamiento de la OA de manos seguirá siendo el uso de terapia física y medidas rehabilitadoras, el ejercicio físico regular, los AINE y condroprotectores como condroitín sulfato, sulfato de glucosamina o diacereína.

30 Arthros

Knee articular cartilage damage in osteoarthritis: analysis of mR image biomarker reproducibility in ACRIN-PA 4001 multicenter trialEl daño del cartílago articular en la rodilla con osteoartritis: ensayo multicéntrico con análisis de la reproducibilidad de la imagen con biomarcadores con imagen de Rm en ACRIN-PA 4001Mosher TJ, Zhang Z, Reddy R, et al.

Radiology. 2011;258(3):832-42. Epub 2011 Jan 6

Objetivos: Determinar de un modo prospectivo la reproducibilidad de la RM cuantitativa con biomarcadores de imagen de la morfología y composición (tiempo de relajación transverso en sección rotada [T1-ρ], T2) del cartílago de la rodilla en un ensayo multicéntrico multiva-riable incluyendo pacientes con OA y sujetos control asintomáticos.

materiales y métodos: Este estudio se hizo de acuerdo a los HIPAA y fue aprobado por los comités de revisión institucional de los lugares participantes, con consentimiento informado por escrito obtenido de todos los participantes. En total, 50 sujetos de cinco lugares se clasificaron entre aquellos con articulaciones de rodilla nor-males (n = 18), OA leve (n = 16) o OA moderada (n = 16) acordes a las bases de las escalas K-L. Cada participante fue sometido a cuatro secuen-cias en exámenes 3-T de imagen de RM de rodilla con el uso del mismo aparato y con 2-63 días (media: 18 días) separando el primer examen del último. Se hicieron imágenes eco-génicas –de gradiente pesado– por excitación acuosa tridimensionales en T1, imagen en T1-ρ, y mapeado de cartílago en T2 en plano axial y co-ronal. La reproducibilidad de los biomarcadores

se determinó utilizando coeficientes de correla-ción intraclase (ICC) y coeficientes de variación de la raíz cuadrada media (RMS CV, expresados como porcentajes).

Resultados: Los biomarcadores morfométricos tuvieron una alta reproductibilidad, con ICC de 0,989 o mejores, y unos RMS CV menores del 4%. Las mayores diferencias entre los sujetos sanos y los pacientes a los que se había detec-tado radiográficamente OA en la rodilla fueron aquellos valores tomados en T1-ρ, pero los errores de precisión eran relativamente amplios. La reproductibilidad de los valores en T1-ρ fue mayor en el cartílago patelar adelgazado (rango ICC: 0,86-0,93; rango RMS CV: 14-18%) que en las articulaciones femorotibiales (rango ICC: 0,20-0,84; rango RMS CV: 7-19%). Se observó una mejora de la reproducibilidad de T2, con rangos de ICC desde 0,61 hasta 0,98 y rangos RMS CV desde 4 hasta 14%.

Conclusiones: Las medidas de la morfología del cartílago en imágenes de RM, T2 y T1-ρ patelar demostraron una reproducibilidad de moderada a excelente en una serie de ensayos clínicos.

Comentario: Una de las lagunas más importantes en la atención de la OA es la ausencia de métodos que diagnostiquen la enfermedad de forma precoz. La relevancia radica tanto en la posibilidad de mejorar las técnicas diagnósticas como la posibilidad de identificar pacientes con enfermedad inicial que sean susceptibles de estudio, o tratamiento precoz. Este estudio nos permite intuir una mejora en la imagen mostrada por RM incorporando biomarcadores. Esta novedad permitiría cuantificar el cartílago articular y medir su estructura de forma prospectiva, posiblemente dando información de la cantidad de cartílago perdida a lo largo del tiempo.


Thigh muscle strength, functional capacity, and self-reported function in patients at high risk of knee osteoarthritis compared with controlsla fuerza muscular del muslo, la capacidad funcional y la función autoevaluada en pacientes con alto riesgo de osteoartritis de rodilla comparados con controlesThorlund JB, Aagaard P, Roos EM

Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(9):1244-51

Objetivo: La fuerza muscular reducida es sugestiva de ser un factor de riesgo para la osteoartritis (OA) de rodilla. Los pacientes me-niscectomizados tienen un riesgo aumentado de desarrollar artrosis de rodilla. El objetivo de este estudio fue identificar reducciones en dife-rentes aspectos de la fuerza muscular así como disminución de la función de las extremidades inferiores, objetivamente medida y autorre-portada en pacientes que habían sido someti-dos a una meniscectomía comparados con los controles.

métodos: Treinta y un pacientes que habían sido sometidos a cirugía entre 2006-2007 (media ± desviación estándar [DE] edad 46 ± 6 años, media ± DE índice de masa corporal [IMC] 26 ± 4 kg/m2, y media ± DE poscirugía 21 ± 6 me-ses) y 31 controles de entre la población (media ± DE edad 46 ± 6 años y media ± DE IMC 26 ± 4 kg/m2) fueron examinados valorando la máxima fuerza muscular y la capacidad de fuerza de rápida iniciación, la distancia alcan-zada durante el test de salto a una pierna y el máximo número de flexiones de rodilla realiza-das en 30 s. La escala de daño de rodilla y de

resultados de OA (KOOS) se usó para deter-minar los resultados autoevaluados.

Resultados: No se detectaron diferencias en ninguna de las variables de fuerza muscular entre las piernas operadas y las no operadas (media ± DE contracción voluntaria máxima del cuádriceps de 2,80 ± 0,10 para las piernas ope-radas y 2,88 ± 0,10 para las piernas no opera-das), entre los pacientes y los controles (media ± DE par de 2,70 ± 0,09 Nm × kg–1 para los controles; p = 0,26 para el efecto principal de la pierna) o en la función objetivamente medida (p ≥ 0,27). Los pacientes registraron 10-26 pun-tos peores en las puntuaciones KOOS en las cinco subescalas (p < 0,001).

Conclusión: La fuerza muscular del muslo no se ve afectada en adultos de mediana edad tras 2 años de la resección de una rotura degenerativa. Nuestros hallazgos indican que otros factores, además de la fuerza muscular, son responsables de las limitaciones funcionales percibidas y sugieren que el entrenamiento para mejorar la fuerza muscular podría no ser suficiente para mejorar la función autoevaluada en pacientes con alto riesgo de OA.

Comentario: A pesar de que el ejercicio físico y la potenciación muscular pueden ser positivos para el tratamiento de la OA, este trabajo describe que esta terapia podría no ser beneficiosa para evitar la aparición de la OA en el futuro. Aun y así, también es posible objetivar que no existe disfunción muscular alguna tras la meniscectomía a los 2 años, por lo que la capacidad funcional no se vería alterada. Ante estos datos, no es desaconsejable el ejercicio físico para mantener un buen tono muscular que favoreciera la evolución en una hipotética OA de rodilla posterior.

32 Arthros

Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using mRIEl condroitín sulfato reduce tanto la pérdida de volumen del cartílago como las lesiones de la médula ósea en pacientes con osteoartritis de rodilla a partir de los 6 primeros meses después del inicio de la terapia: un estudio piloto aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo usando RmWildi LM, Raynauld JP, Martel-Pelletier J, et al.

Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):982-9

Objetivo: Determinar el efecto de condroitín sulfato (CS) en el tratamiento de la pérdida de cartílago articular, lesiones de médula ósea (LMO) en hueso subcondral, sinovitis y síntomas de la enfermedad en pacientes con osteoartritis de rodilla (OAR).

métodos: En este estudio piloto multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en OAR primaria, 69 pacientes con signos clí-nicos de sinovitis fueron incluidos para recibir 800 mg de CS o placebo. El tratamiento fue diario durante seis meses, seguido de una fase abierta de seis meses donde ambos grupos recibieron 800 mg diarios de CS. El volumen del cartílago y las LMO fueron evaluadas por resonancia magnética (RM) al inicio del estudio, basal, y a los 6 y 12 meses. El grosor de la membrana sinovial fue evaluado a nivel basal y a los seis meses.

Resultados: El grupo que recibió CS mostró una significativa menor pérdida de volumen de cartílago comparado con el grupo placebo ya a los seis meses del estudio para la rodilla en global (p = 0,030), compartimento lateral (p = 0,015) y meseta tibial (p = 0,002), que se mantenía a los 12 meses. Se obtuvieron menores LMO significativas en el grupo de CS a los 12 meses en el compartimento lateral (p = 0,035) y en el cóndilo femoral externo (p = 0,044).

Conclusiones: Condroitín sulfato redujo sig-nificativamente la pérdida de volumen de car-tílago en OAR a los seis meses y las LMO a los 12 meses. Estos hallazgos suponen un efecto protector articular del CS a nivel estructural y proporciona nueva información in vivo de los mecanismos de acción en la OAR.

Comentario: Desde el punto de vista del tratamiento de una enfermedad articular, uno de nuestros principales objetivos será evitar la destrucción de la articulación. A diferencia de la mayoría de estudios realizados con CS que valoran la eficacia sintomática de esta molécula, en este artículo se valora el efecto modificador de la enfermedad. En este estudio se demuestra que CS puede evitar la progresión radiológica de la OAR. Hay que entender la OAR como una enfermedad progresiva y que inexorablemente avanza, que podría verse frenada de forma significativa mediante el uso de CS a dosis habituales.

Condrosulf®

Condroitín sulfatoNOMBRE DEL MEDICAMENTO. Condrosulf 400 mg cápsulas duras. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula contiene: Condroitín sulfato, 400 mg. FORMA FARMACÉUTI-CA. Cápsula dura. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Condrosulf está indicado en el tratamiento sintomático de la artrosis. Posología y forma de administración: Adultos (incluyendo ancianos): La dosis recomendada de Condrosulf es de 800 mg /día por lo que se tomarán 2 cápsulas al día, preferiblemente en una sola toma (2 cápsulas a la vez) durante al menos 3 meses. No obstante, en pacientes con sintomatología in�amatoria importante, podrá iniciarse el tratamiento con una dosis de 1.200 mg (3 cápsulas al día en una sola toma o en dos tomas) durante las primeras 4 ó 6 semanas, para seguir con 800 mg hasta completar el período de administración de al menos 3 meses. Condrosulf se administrará como mínimo durante 3 meses tras los cuales se podrá realizar, dependiendo de la sintomatología del paciente, un período de descanso de 2 meses, dado el efecto remanente del producto, para posteriormente volver a reiniciar el tratamiento siguiendo el mismo ciclo. Niños y adolescentes: Condrosulf no está recomendado para uso en niños y adolescentes menores de 18 años, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y e�cacia. Insu�ciencia renal: Se dispone de experiencia limitada en la administración de Condrosulf en pacientes con insu�ciencia renal. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. Insu�ciencia hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insu�ciencia hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. Condrosulf puede tomarse antes, durante, o después de la comida. Es recomendable que los pacientes que suelan presentar intolerancia gástrica a los medicamentos en general lo tomen después de la comida. Las cápsulas deben tomarse sin masticar y con una cantidad su�ciente de líquido. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Insu�ciencia cardiaca y/o renal: En muy raras ocasiones (<1/10.000) en estos pacientes se ha descrito algún caso de edema y/o retención de agua. Este fenómeno, puede ser atribuido al efecto osmótico de condroitín sulfato. Insu�ciencia hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insu�ciencia hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. En toda la investigación clínica y la farmacovigilancia realizada a la dosis recomendada no se ha detectado ningún efecto a nivel plaquetar. No obstante, en rata y a dosis muy superiores a las recomendadas, 50 mg/kg/día (lo que equivaldría a 4.000 mg en humanos /día), se ha observado que puede existir una ligera actividad antiagregante plaquetaria, por lo que se tendrá en cuenta en casos de utilización concomitante con antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, dipiridamol, clopidrogel, ditazol, tri�usal y ticlopidina). Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios de interacciones. Embarazo y lactancia: Embarazo: No existen datos su�cientes sobre la utilización de condroitín sulfato en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insu�cientes para determinar las reacciones en el embarazo y/o desarrollo embrional, fetal o postnatal. Por tanto, Condrosulf no debe utilizarse durante el embarazo. Lactancia: No existe información disponible sobre la excreción de condroitín sulfato a través de la leche materna. Por ello, y debido a la falta de información de seguridad para el recién nacido, no se recomienda la utilización de Condrosulf durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas: A continuación se citan, clasi�cadas por órganos y sistemas, las reacciones adversas experimentadas con Condrosulf y catalogadas como “raras” (>1/10.000, a <1/1.000), que generalmente no requieren la suspensión del tratamiento, o “muy raras” (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Trastornos gastrointestinales: Raras: Náuseas, alteraciones gastrointestinales. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de adminis-tración: Muy raras: Edema, retención de agua. Trastornos del sistema inmunológico: Muy raras: Reacción de tipo alérgico. Sobredosis: No se han noti�cado casos de sobredosis. Basándonos en los resultados obtenidos de toxicidad aguda y crónica no son de esperar síntomas tóxicos, incluso tras una dosi�cación elevada. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes: Por cápsula: estearato de magnesio. Composición de la cápsula: gelatina, dióxido de titanio, amarillo de quinoleína (E-104), indigotina (E-132). Incompatibilidades: No aplicable. Periodo de validez: 4 años. Precauciones especiales de conservación: Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase: blísteres de aluminio-PVDC envasados en estuches conteniendo 60 cápsulas. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. ANGELINI FARMACÉUTICA, S.A. C. Osi, 7 08034 Barcelona. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Condrosulf 400 mg cápsulas duras, nº de Registro: 64.547. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Febrero 2002. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Noviembre 2010. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.es). PRESENTACIÓN y PVP. Condrosulf 400 cápsulas, caja con 60 cápsulas, PVP IVA 19,37 €. Coste tratamiento/día, 0,64 €. MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA. INCLUIDO EN LA SEGURIDAD SOCIAL. APORTACIÓN NORMAL.

Reparación y regeneración Tratamiento quirúrgico … · del cartílago y lesiones de la médula...

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