Repaso vascular per 2013

Repaso

Cirugía Vascular Periférica 2013

Obstrucción Arterial Aguda 6

Síntomas Obstruccion Arterial Aguda

•  Dolor (Pain)* •  Parálisis (Paralysis) * •  Parestesia (Paresthesia)* •  Palidez (Pallor)* •  Ausencia de pulsos palpables (Pulselessness)* •  *Cianosis •  *Flictenas •  *Rigidez muscular •  Gangrena

–  Pueden presentarse parcialmente.


Embolías Arteriales •  Cardiogénica: 90%

– Valvulopatía con dilatación auricular izquierda y fibrilación auricular.

– Trombo adherido a la pared ventricular izquierda, dañada por infarto del miocardio.

– Endocarditis bacteriana. – Prótesis valvulares cardíacas.


•  No cardiogénicas: – Trombo adherido a la pared aórtica

enferma (por ej.:aneurisma o ateroma ulcerado).

– Embolia Paradojal

Embolías Arteriales


Localización embolías perifericas

•  Bifurcacion Aórtica •  Bifurcacion Iliaca •  Bifurcacion Femoral •  Poplitea

Grado ( )

PRUEBA DE ALLEN

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Trombosis venosa profunda. Clínica

•  La mayoría de las TVP distales suelen ser asintomáHcas

•  Signos y síntomas: –  Dolor. –  Edema blando y con fóvea al principio del proceso. –  Calor local. –  Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema –  Circulación colateral: dilatación de venas superficiales. –  Cordón venoso palpable. –  Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla

al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º.

§  Sensibilidad y especificidad baja

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Trombosis venosa profunda. Modelo de Wells

Parámetro clínico Puntuación Cáncer activo 1 Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 1 Encamamiento reciente de más de 3 días o cirugía mayor en el último mes

1

Dolor en trayecto venoso profundo 1 Tumefacción en toda la extremidad inferior 1 Aumento del perímetro de la extremidad afectada > 3 cm 1 Edema con fóvea 1 Presencia de circulación venosa colateral superficial 1 Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -2 Probabilidad alta: > 3 puntos (75% tendrán TVP) Probabilidad intermedia:1-2 puntos (17% tendrán TVP) Probabilidad baja: 0 puntos (3% tendrán TVP)

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Trombosis venosa profunda. Estrategia diagnósHca

1.  Probabilidad clínica pretest según modelo de Wells.

2.  Dímero D •  Probabilidad clínica baja y un dímero D negaHvo permite

descartar la presencia de TVP.

3.  Eco-‐Doppler

•  La estrategia diagnósHca ideal en pacientes sintomáHcos consiste en la combinación de la probabilidad clínica, el dímero D y la ultrasonogra\a Doppler Grado de recomendación A.

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Trombosis venosa profunda. Tratamiento

•  ObjeHvo: –  Prevenir y tratar las posibles complicaciones como son la extensión del

coágulo, la embolia pulmonar aguda, disminuir el riesgo de trombosis recurrente y de complicaciones tardías como el síndrome postrombóHco, y la insuficiencia venosa crónica.

•  El tratamiento de elección es la an#coagulación: –  Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). –  Pentasacárido fondaparinux. –  Heparina no fraccionada (HNF). –  Seguidos de anHcoagulación oral con acecumarol o warfarina durante al

menos 3 meses. Grado de recomendación A.

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TVP. Otras medidas terapéuHcas •  Medias de compresión

–  Medias de compresión fuerte (30 mmHg) de forma ruHnaria para prevenir el síndrome postrombóHco. Comenzar antes del primer mes tras la trombosis y mantenerlas un mínimo de un año. Grado de recomendación A.

•  Movilización temprana –  El reposo no mejora la evolución de la TVP.

•  Filtros de vena cava inferior –  Contraindicaciones para la terapia anHcoagulante. –  Complicaciones de la terapia anHcoagulante. –  Tromboembolia recurrente a pesar de una adecuada anHcoagulación. Grado

de recomendación B. •  Fármacos fibrinolí=cos.

•  Tromboembolectomía.

Signo de Kaposi-‐ Stemmer

Linfedema •  Las dos enHdades difieren en su origen y sus caracterísHcas clínicas asimétricas del edema linfáHco.

•  El edema linfáHco se caracteriza por se indoloro, y usualmente no se acompaña de hematoma

•  Acompañado de edema pedio dorsal y erisipelas •  El signo de Kaposi-‐ Stemmer es posiHvo •  El edema linfáHco es rico en proteína y aumenta de la reducida capacidad del sistema linfáHco para transportar la proteína y los disHngue claramente del edema venoso

•  El edema venoso resulta de las varicosidades y es bajo en proteínas.

Lipedema •  Lipedema es un aumento de volumen de grasa en las piernas que es siempre simetrica , dolorosa y similar en las caderas , alcanza la cresta iliaca hasta los tobillos y siempre se acompaña de insuficiencia del sistema linfáHco

•  Hay dolor a la presión y aumento de la fragilidad vascular

•  Pulsos dorsales poco palpables •  Signo de Kaposi-‐Stemmer nega=vo •  Cambios simétricos similares se encuentra en los brazos en el 30 % de los pacientes

Lipedema

•  El lipedema esta estrictamente acompañada por incremento de fragilidad vascular produciendo hematomas subcutáneos y después pequeños moretones y una tendencia ortostaHca al edema linfáHco y doloroso

•  Según Herpertz debe realizarse una diferenciación clínica –  Lipohipertrofia: malfuncion indolora de la distribución de la grasa en

las extremidades.

Lipedema

•  Desproporción de extremidades y el tronco •  Restricción del lipedema a tobillos y muñecas (30%)

•  No toma ni pies ni manos ( diferencia de la adiposidad)

•  El lipedema es congénito •  Esta restringido a la mujer •  Y se encuentra al final de la tercera década de la vida

Síndrome de Mondor El Síndrome o enfermedad de Mondor, es una afeccion benigna de la mama; que puede aparecer tras la cirugia mamaria. Es mas frecuente en la mamoplasHa o mastopexia de aumento, aunque también puede aparecer tras la reducción de pecho, en la reconstrucción de mama, o en la corrección de la ginecomasHa.

El síndrome de Mondor •  El primer síntoma que suelen manifestar las pacientes,

aproximadamente a los dos o tres semanas de la cirugía, son molesHas o dolor en el torax; en este momento el cordón fibroso que caracteriza a la enfermedad de Mondor, suele ser ya facilmente palpable.

•  Las molesHas pueden aumentar, siendo mas evidentes cuando se tensa el cordón (al elevar los brazos). El máximo de molesHa se suele alcanzar entre el mes y medio y los dos meses, después poco a poco desaparece. En ocasiones el cordon fibrososo es palpable, pero la paciente no presenta ninguna molesHa.

TromboflebiHs superficial

•  Signos clínicos:

•  Eritema

•  Induración

•  Dolor a la palpación a lo largo de una vena superficial

•  Puede presentar en forma espontánea o después de un traumaHsmo o cateterizacion venosa

TromboflebiHs superficial •  Es una complicación de pacientes con venas varicosas

•  En pacientes embarazadas,

•  En el puerperio inmediato

•  En la enfermedad de Behcet: enfermedad rara autoinmune en que el sistema inmunitario ataca los capilares produciendo inflamación de los vasos sanguíneos vasculiHs, produce 3 síntomas: estomaHHs akosa, ulceras genitales y uveíHs , la causa es desconocida.

TromboflebiHs superficial

Tratamiento:

•  AnHinflamatorios no esteroideos

•  Calor local •  Elevación de la extremidad

•  Medias elásHcas

•  Colocación de vendaje en espiga •  Deambulación Temprana

INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA CLASIFICACION

•  Funcional *Claudicación •  Quirúrgica* Dolor isquémico de reposo * Ulcera no cicatrizable * Gangrena

Periodos

•  I. AsintomáHco •  II. Claudicación intermitente •  III. Dolor en reposo •  IV. Lesión

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

•  ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: que previenen o disminuyen la aparición de trombosis sobre zonas estenosadas.

•  Aspirina •  Clopidogrel (Plavyx o Iscover) •  Dipiridamol ( PersanHn) •  Ticlopidina (Ticlid)

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO VASODILATADORES?? •  Ginko biloba ( Vasodil o Tebonin) •  Nifedipino ( Adalat ) •  Nitroglicerina (Nitradisc) HEPARINIZACION •  Pretende evitar o controlar las trombosis agudas sobre estenosis crónica y habitualmente se usan en el hospital, si bien actualmente las Heparinas de Bajo Peso Molecular, podemos manejarlas en domicilio y se usará en casos seleccionados.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Cuando a pesar de todas estas medidas el enfermo entra en fase de claudicación cerrada (período IIb) debe comenzar a pensarse en esta posibilidad de tratamiento y remitir al enfermo a un centro con Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

A.   ENDOVASCULAR: •  AngioplasHa transluminal percutánea, endoprótesis. B. QUIRURGICO REVASCULARIZACION: •  Endarterectomía.

•  By Pass (injerto sintéHco o venoso).

•  By pass in situ HIPEREMIANTE

•  Simpatectomía lumbar.

ENDARTERECTOMÍA, CIRUGIA ENDOVASCULAR

CUADRO CLÍNICO IAA "   Palidez "   Pulsos Ausentes "   dolor "   Poiquilotermia "   Parestesias "   Parálisis

Insuficiencia arterial con cianosis y eritema 5 signos tempranos: A: Dolor B: Palidez C: Carencia de Pulso D: Paralisis E: Parestesias

Tromboembolia Pulmonar

Triada de Virchow: Se consHtuye por:

a.-‐ Estasis Venosa

b.-‐ Lesion del endotelio vascular.

c.-‐ Transtornos de la coagulación.


Sintomas:Los sintomas caracterísHcos son:

a.-‐ Disnea 80%

b.-‐ Taquipnea 60%

c.-‐ Dolor Toracico 70%

d.-‐ HemopHsis 40%


Signos Físicos:

a.-‐ Taquipnea.

b.-‐ Estertores.

c.-‐ Taquicardia con o sin arritmias.

d.-‐ Derrame pleural

Aumento del diámetro cardiaco: cardiomegalia, congesHón hiliar. Opacidad del tercio inferior del hemitorax derecho con borramiento del seno costodiafragmaHco derecho: derrame pleural y por encima opacidad no homogénea con broncograma aéreo: compromiso parenquimatoso.


Oligohemia: tambien llamada signo de Westermark puede ser local o general. Es local si la obstrucción se presenta en una arteria segmentaria o lobular; es general si la obstrucción se presenta en la arteria pulmonar principal.


HAP: El aumento del diametro de la arteria pulmonar principal o signo de Fleishner es un hallazgo valioso para el diagnósHco de TEP o bien la amputacion de la arteria pulmonar.


Angiogra\a de Sustracción Digital: ConsHtuye el estudio idoneo para el diagnósHco de TEP, ya que permite tener una imagen clara del árbol arterial pulmonar tanto en vasos sanguineos lobares, segmentarios o subsegmentarios; asi mismo permite medir la presión en la arteria pulmonar.


•  Es el “gold estándar” en el diagnosHco de TEP

•  Técnica: Se efectúa por inyección de contraste en la arteria pulmonar luego de la cateterizacion percutánea por vía femoral.

•  Signos angiograficos: Defecto de llenado o abrupta interrupción en el trayecto de una arteria grande o pequeña.


Alteraciones Electrocardiograficas:Las anormalidades en el ECG son:

a.-‐ Arritmias Supraventriculares.

b.-‐ P Pulmonale.

c.-‐ Sobrecarga de cavidades derechas.

d.-‐ Imagen S1 Q3 T3.


Heparina No Fraccionada

a.-‐ Dosis Inicial: 80u / Kg

b.-‐ Mantenimiento en Infusión: 18 u/kg/hr

Tiempo de control: TTP 1.5-‐2.5 veces/basal

Tiempo de administración: 10 dias


Duración del Tratamiento:

a.-‐ 1er evento, con factores de riesgo reversibles y menores a 60 años: 3-‐6 meses

b.-‐ 1er evento, con factores de riesgo reversibles y mayores a 60 años: 6-‐12 meses.

c.-‐ Eventos recurrentes, con factores de riesgo no reversibles: 12 meses o Hempo indefinido

ANEURISMAS POPLÍTEOS

•  Segunda localización más frecuente de los aneurismas

•  Hombres ancianos •  HTA •  Ateroesclerosis •  Uni o bilaterales

Clínica:

•  AsintomáHcos cuando son pequeños •  Dolor localizado •  Edema por compresión venosa •  Claudicación y malestar indefinido (compresión neural)

•  Aumento de volumen •  PulsáHl

DiagnósHco

•  USG – Localización – Extensión – Presencia de trombos

•  Arteriogra\a: – Circulación distal al aneurisma

Tratamiento

•  Quirúrgico para los sintomáHcos.

•  Ligadura proximal y distal –  Seguida de bypass: forma laterolateral o termino terminal

•  Safena interna (o dacrón)

Fístulas arteriovenosas

•  En forma frecuente, el saco del seudoaneurisma consHtuye una parte de la \stula arteriovenosa. En caso de exisHr dos venas que acompañan a la arteria, los tres vasos pueden verse envueltos en la lesión; la arteria proximal a la \stula se dilata, al igual que las venas compromeHdas, que aparecen dilatadas y tortuosas.

Fistulas caroHdocavernosas

Repaso vascular per 2013

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